Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

NEONATAL SEPS İ S. Yenido ğ an bakımındaki tüm gelişmelere ra ğ men neonatal sepsis yüksek mortaliteye sahiptir Hayatta kalan sepsisli yenido ğ anlarda.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "NEONATAL SEPS İ S. Yenido ğ an bakımındaki tüm gelişmelere ra ğ men neonatal sepsis yüksek mortaliteye sahiptir Hayatta kalan sepsisli yenido ğ anlarda."— Sunum transkripti:

1 NEONATAL SEPS İ S

2 Yenido ğ an bakımındaki tüm gelişmelere ra ğ men neonatal sepsis yüksek mortaliteye sahiptir Hayatta kalan sepsisli yenido ğ anlarda gelişen beyaz cevher hasarına ba ğ lı uzun dönem morbidite oranları yüksektir Neonatal sepsisin erken tanınıp do ğ ru tedavinin başlanması gerekmektedir Yenido ğ anlarda sepsisin klinik belirti ve bulguları nonspesifik olup, kullanılan tanısal teslerinde duyarlılı ğ ı düşüktür “sa ğ lıklı görünen” sepsis gelişimi için yüksek riskli yenido ğ anların belirlenmesi ve antimikrobiyal tedaviye ihtiyacı olmayan yenido ğ anların ayrımı klinisyenlerin pratikte karşılaştı ğ ı zorluklardır

3 NEONATAL SEPS İ S Erken başlangıçlı (<7 gün*) Geç başlangıçlı (≥ 7 gün – 1 ay ) Çok geç başlangıçlı (>1-3 ay) Antepartum risk faktörleri Sıklıkla vardırGenellikle yokturDe ğ işken TransmisyonVertikal; organizmalar sıklıkla annenin genital yollarından kazanılmıştır Vertikal veya postnatal çevreden Genellikle postnatal çevreden Klinik manifestasyon Fulminan gidiş, çoklu organ-sistem etkilenmesi, pnömoni yaygındır Akut veya subakut başlangıç, fokal enfeksiyon, menenjit sıktır Subakut başlangıç Mortalite%5-20%5Düşük Kaynak; Fanaroff A. Martin R. Neonatal-Perinatal Medicine 9 th ed. *National Institute of Child Health and Human Development and Vermont Oxford Networks tanımlarında erken başlangıçlı sepsis ilk 3 gün olarak tanımlanır

4 NEONATAL SEPS İ S ETYOLOJ İ K AJANLAR Organizma No (%) Erken başlangıçlı neonatal sepsis* Group B streptococcus 166(41) Escherichia coli 70(17) Viridans streptococci 67(16) Enterococcus species 16(4) Group D Streptococcus 12(3) Pseudomonas species 9(2) Di ğ er gram negatif enterik basiller 16(4) Di ğ er 37(9) Toplam 408(100) Geç başlangıçlı neonatal sepsis** Coagulase negative stapylococcus 629(48) Staphylococcus aureus 103(8) Candida albicans 76(6) Escherichia coli 64(5) Klepsiella 52(4) Candida parapsilosis 54(4) Enterococcus species 43(3) Pseudomonas 35(3) Group B streptococcus 30(2) Di ğ er bakteriler 197(15) Di ğ er mantarlar 30(2) Toplam 1313(100) *Hyde TB et all.Trends in incidence and antimirobial reistance of early onset sepsis. Pediatrics 110:690,2002. **Stoll BJ et all. Late onset sepsis in very low birth weight neonates: experience of the NICHD. Pediatrics 110:285, 2002.

5 KL İ N İ K BULGULAR Klinik belirti ve bulgular nonspesifik Genel: hipo-hipertermi, iyi görünmeme Gastrointestinal sistem: beslenme intoleransı, emmede azalma, abdominal distansiyon, kusma, diare, hepatomegali Kardiovasküler sistem: taşikardi, bradikardi, periferik dolaşım bozuklu ğ u, hipotansiyon Pulmoner sistem: takipne, apne, solunum distresi Santral sistem: letarji, irritabilite, huzursuzluk, tremor, hipotoni, hiporefleksi, fontanel bombeli ğ i, nöbet, Hematolojik sistem: solukluk, sarılık, peteşi, purpura, kanama Deri bulguları: beneklenme, raş,püstül, abse,omfolit, sklerem

6 ENFEKS İ YON pozitif kültür, doku boyası veya PCR ile klinik bulgular Herhangi bir patojenden kaynaklanan şüpheli veya kanıtlanmış enfeksiyon (pozitif kültür, doku boyası veya PCR ile) veya enfeksiyonla yüksek oranda ilişkili olabilecek klinik bulguların varlı ğ ıdır. Enfeksiyon kanıtları fizik muayenedeki pozitif bulgular, görüntüleme veya laboratuvar bulgularını içerir (steril vücut sıvılarında lökositlerin görülmesi, barsak perforasyonu, akci ğ er grafisinde pnömoni görünümü, peteşi-purpura tarzında döküntüler…). * Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6(1):2–8.

7 SIRS Aşa ğ ıdaki 4 ölçütten en az 2 tanesinin varlı ğ ı (en az bir tanesi anormal vücut sıcaklı ğ ı veya lökosit sayımı olmalıdır) Kor sıcaklık >38,5 C o veya <36 C o Taşikardi: Kalp hızının dış uyarı, ilaç kullanımı, a ğ rı gibi uyaranlar olmaksızın yaşa uygun de ğ erlerinin 2 SD üzerinde olması veya 0,5-4 saatlik zaman diliminde açıklanamayan persistan artışı; ya da Bradikardi: Ortalama kalp hızının dış vagal uyarılar, ilaç kullanımı veya konjenital kalp hastalı ğ ı olmaksızın yaşa uygun de ğ erlerine göre < 10 persentilde olması veya 0,5 saatlik zaman diliminde açıklanamayan persistan düşüşü Takipne: Ortalama solunum sayısının yaşa uygun de ğ erlere göre >2SD üzerinde olması veya altta yatan nöromuskuler hastalık, genel anestezi vb. neden olmaksızın akut olarak mekanik ventilasyon gereksinimi Lökosit sayımı: Yaşa göre artmış veya azalmış olması ya da immatur nötrofil oranının >%10 olması SIRS; Prematüre infantlar için Aşa ğ ıdaki 4 ölçütten en az 2 tanesinin varlı ğ ı (en az bir tanesi anormal vücut sıcaklı ğ ı veya lökosit sayımı olmalıdır) Kor sıcaklık >38,0 C o veya <36 C o Taşikardi: Kalp hızının dış uyarı, ilaç kullanımı, a ğ rı gibi uyaranlar olmaksızın yaşa uygun de ğ erlerinin 2 SD üzerinde olması veya 0,5-4 saatlik zaman diliminde açıklanamayan persistan artışı; ya da Bradikardi: Ortalama kalp hızının dış vagal uyarılar, ilaç kullanımı veya konjenital kalp hastalı ğ ı olmaksızın yaşa uygun de ğ erlerine göre < 10 persentilde olması veya açıklanamayan persistan bradikardi Takipne: Ortalama solunum sayısının yaşa uygun de ğ erlere göre >2SD üzerinde olması veya altta yatan nöromuskuler hastalık, genel anestezi vb. neden olmaksızın akut olarak mekanik ventilasyon gereksinimi Lökosit sayımı: Yaşa göre artmış veya azalmış olması ya da immatur/total nötrofil oranının >%20 olması veya CRP>10 mg/dL olması * Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6(1):2–8.

8 SEPS İ S SIRS kriterlerinin kanıtlanmış veya şüpheli enfeksiyon bulgularıyla birlikte olması * Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6(1):2–8.

9 YEN İ DO Ğ ANLARDA SEPS İ S TANISINDA KULLANILAN TANISAL KR İ TERLER* Klinik de ğ işkenler  Vucut ısısında düzensizlik ( 37,9 C)  Yaşa göre kalp hızı > 2 SD veya < 2 SD ( ≥180 /dk, ≤100 /dk)  Solunum hızı (>60/dk) ve inleme/retraksiyonlar veya desatürasyonun eşlik etmesi  Letarji /mental durum de ğ işikli ğ i  Beslenme intoleransı  Glukoz intoleransı (plazma glukoz > 10 mmol/l) *Haque KN. Definitions of bloodstream infection in the newborn. Pediatr Crit Care Med 2005

10 YEN İ DO Ğ ANLARDA SEPS İ S TANISINDA KULLANILAN TANISAL KR İ TERLER* Hemodinamik de ğ işkenler  Yaşa göre kan basıncının < 2 SD Sistolik kan basıncı < 50 mmHg ( yenido ğ an 1. gün) Sistolik kan basıncı < 65 mmHg (Yenido ğ an ≤1. ay) Doku perfüzyonuyla ilgili de ğ işkenler  Kapiller dolum zamanı > 3 sn  Plazma laktat > 3 mmol/l *Haque KN. Definitions of bloodstream infection in the newborn. Pediatr Crit Care Med 2005

11 YEN İ DO Ğ ANLARDA SEPS İ S TANISINDA KULLANILAN TANISAL KR İ TERLER* İ nflamatuar de ğ işkenler  Lökositoz ( >34 000/mm³)  Lökopeni (< 5000/mm³)  İ mmatür nötrofiller > %10  İ mmatür/total nötrofil oranı> 0,2  Trombositopeni < /mm³  CRP > 10 mg/dl veya normal de ğ erden >2 SD  Prokalsitonin > 8,1 mg/dl veya normal de ğ erden >2 SD  IL-6 veya IL-8 > 70 pg/ml  16 S rRNA gen PCR : pozitif *Haque KN. Definitions of bloodstream infection in the newborn. Pediatr Crit Care Med 2005

12 YEN İ DO Ğ ANLARDA SEPS İ S TANISINDA KULLANILAN TANISAL KR İ TERLER* SEPS İ S ; yukarıda bahsedilen tanısal kriterlerden ≥ 2 kriter ile birlikte “fetuste yangısal yanıt” FIRS tanı kriterlerinden ≥1 kriter varlı ğ ında tanımlanır FIRS ; fetal Inflamatuar yanıt sendromu *  Taşipneyle (> 60/dk ) birlikte inleme/retraksyonlar veya desatürasyon  Vucut ısı düzensizli ğ i (<36 C veya 37,9 C)  Kapiller dolum zamanı > 3 sn  Lökosit sayısı /mm³  CRP > 10mg/dl  IL-6 veya IL-8 > 70 pg/ml  16 srRNA gen PCR: pozitif *kriterlerden en az 2’sinin varlı ğ ı gerekir *Haque KN. Definitions of bloodstream infection in the newborn. Pediatr Crit Care Med 2005

13 *Haque KN. Definitions of bloodstream infection in the newborn. Pediatr Crit Care Med 2005

14 Tanımlar Ş İ DDETL İ SEPS İ S; hipotansiyon veya tek organ disfonksiyonu ile birlikte olan sepsis SEPT İ K ŞOK; sıvı resüsitasyonu ve inotropik destek gerektiren, taşikardi ve azalmış perfüzyon bulguları ile karakterize (periferik dolum zamanı > 3 sn, yaşa göre kan basıncı 3 mmol/l) olan a ğ ır sepsis tablosu MULT İ ORGAN D İ SFONKS İ YON SENDROMU; tam destek tedaviye ra ğ men çoklu organ yetmezli ğ i *Haque KN. Definitions of bloodstream infection in the newborn. Pediatr Crit Care Med 2005

15 ORGANLARA ÖZGÜ YETMEZL İ K KR İ TERLER İ * Kardiyovasküler disfonksiyon; prematüre infantlar için uyarlamalar 1 saatte >40 cc/kg izotonik intravenöz sıvı yüklemesine ra ğ men ( 10 cc/kg): Hipotansiyon: Yaşa göre 4sn) MAP <30 mmHg veya Vazoaktif ilaç kullanım gereksinimi (dopamin >5 μ /kg/dk veya herhangi bir dozda dobutamin veya epinefrin) veya Aşa ğ ıdakilerden ikisi ◦ Açıklanamayan metabolik asidoz: Baz açı ğ ı >5,0 mEq/L ◦ Arteriyel laktat düzeyinin normalin üst limitinin >2 kat üzerinde oluşu ◦ Oligüri: İ drar çıkışı <0,5 cc/kg/saat ◦ Kapiller dolum zamanı:>4 saniye ◦ Kor-periferik sıcaklık farkı ölçümü prematüre yenido ğ anlarda uygulanmaz Kardiyovasküler disfonksiyon 1 saatte >40 cc/kg izotonik intravenöz sıvı yüklemesine ra ğ men: Hipotansiyon: Yaşa gore <5persentil veya sistolik kan basıncının < 2SD altında olması veya Vazoaktif ilaç kullanım gereksinimi (dopamin veya >5 μ /kg/dk veya herhangibir dozda dobutamin, epinefrin veya norepinefrin) veya Aşa ğ ıdakilerden ikisi ◦ Açıklanamayan metabolik asidoz: Baz açı ğ ı >5,0 mEq/L ◦ Arteriyel laktat düzeyinin normalin üst limitinin >2 kat üzerinde oluşu ◦ Oligüri: İ drar çıkışı <0,5 cc/kg/saat ◦ Kapiller dolum zamanı:>5saniye ◦ Kor-periferik sıcaklık farkının >3 C o oluşu * Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6(1):2–8.

16 ORGANLARA ÖZGÜ YETMEZL İ K KR İ TERLER İ * Prematüre infantlar için uyarlamalar Akci ğ er; Aşırı oksijen kullanımı prematüre retinopatisi gibi komplikasyonlar açısından kısıtlanmalıdır. Paco 2 >65 torr veya bazal Paco 2 de ğ erinin 20 mm Hg üzerinde veya Fio 2 >50: Oksijen saturasyonunu >%92 tutmak için (< 32 haftalık pretermlerde %88) veya Elektif olmayan invazif veya non-invazif mekanik ventilasyon gereksinimi Nörolojik; Mental durumda akut de ğ işiklik g Hematolojik; Trombosit sayısı 2 Böbrek; Serum kreatinin de ğ erinin yaşa göre normal üst limitinin veya bazal de ğ erinin 2 kat üzerine çıkması Karaci ğ er; ALT de ğ erinin yaşa göre normal üst limitinin 2 katının üzerine çıkması i veya bazal de ğ erine göre %50 artış j Akci ğ er Pao 2 /Fio 2 65 torr veya bazal Paco 2 de ğ erinin 20 mm Hg üzerinde veya Fio 2 >50 :Oksijen saturasyonunu >%92 tutmak için veya Elektif olmayan invazif veya non-invazif mekanik ventilasyon gereksinimi Nörolojik ; Glaskow koma skoru>11 veya Glaskow koma skorunda başlangıca göre > 3 puan düşüşle birlikte akut mental de ğ işiklik Hematolojik ; Trombosit sayısı 2 Böbrek ; Serum kreatinin de ğ erinin yaşa göre normal üst limitinin veya bazal de ğ erinin 2 kat üzerine çıkması Karaci ğ er; Total bilirubin> 4 mg/dL (yenido ğ ana uygulanamaz) veya ALT de ğ erinin normal üst limitinin 2 katının üzerine çıkması * Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6(1):2–8.

17 Töllner sepsis skoru¹ ¹Töllner U. Early diagnosis of septicemia in the newborn. Clinical studies and sepsis Score. Eur J Pediatr 1982; 138: * 4 puan verilir Toplam puan 5-10 sepsis şüphesi, >10 sepsis

18 Neonatal sepsis ve septik şok gelişiminde risk faktörleri* Maternal faktörler  Maternal yaş >30  Prenatal bakımın olmayışı  Yüksek do ğ urganlık  Erken membran rüptürü (>6 saat)  Mekonyumla boyalı amnion sıvısı  Kötü kokulu amnion sıvısı  Erken do ğ um eylemi  Korioamnionit  Grup B streptokok rektovajinal kolonizasyonu  İ drar yolu enfeksiyonu  İ ntrapartum ateş  Çok sayıda prenatal steroid kürü veya tokolitik ajanlar  Uzamış invazif monitorizasyon *

19 Neonatal sepsis ve septik şok gelişiminde risk faktörleri* Do ğ um odası  Prematürite (<37 hafta )  Düşük do ğ um a ğ ırlı ğ ı ≤2500 gram  5. dakika Apgar skoru <5  Do ğ um odası resüsitasyonu  Erkek cinsiyet Neonatal  Vasküler kateterizasyon  Mekanik ventilasyon (CPAP veya endotrakeal tüp yoluyla)  Enteral beslenmeme  Gastrointestinal sistem patolojisi  İ laçlar (H2 blokörleri, proton pompa inhibitörleri, postnatal steroidler, sefelosporinler)  Nötropeni  Düşük serum IgG konsantrasyonu  Parenteral nutrisyon  Uzamış hastanede kalış süresi  Do ğ um kilosuna ulaşma süresinde gecikme

20 Korioamnionit “ koriyoamnionit” erken neonatal sepsis için en önemli risk faktörüdür Amniotik sıvı, membranlar, plesanta ve/veya desidua’yı etkileyen intraamnotik enfeksiyon “korioamnionit” olarak adlandırılır Korioamnionitin klinik tanısında temel kriter “maternal ateş” tir

21 Korioamnionit “korioamnionit” tanısında Maternal ateş (>38°C) ve aşa ğ ıdaki kriterlerden en az ikisi olmalıdır;  Maternal lökositoz > /mm³  Maternal taşikardi > 100/dk  Uterin hassasiyet ve/veya kötü kokulu amniotik sıvı Klinik korioamnionit insidensi ile gestasyon yaşı ters ilişkilidir

22 Hematolojik testler Nötropeni, nötrofil sayısındaki artış ile kıyaslandı ğ ında neonatal sepsis tanısında daha iyi bir indikatördür Total nötrofil sayısı gestasyon yaşı başta olmak üzere bir çok faktörden etkilenmektedir Geç pretem ve term yenido ğ anlarda nötropeninin belirlenmesinde en sık. Manroe ve ark referans aralıkları kullanılmaktadır (Do ğ umda <1800/mm³, saatte < 7800/mm³)

23 Yenido ğ anlarda Nötrofil İ ndeksleri (per mm³) Referans Aralıkları İ ndeksDo ğ um12 saat24 saat48 saat72 saat≥120 saat ANS , , INS≤1120≤1440<1280<800<500 I:T<0,16 <0,13 <0,12 ANS: Absolü Nötrofil Sayısı, INS: İ mmatür Nötrofil Sayısı, I:T: İ mmatür/Total Nötrofil sayısı oranı Manroe et all. The neonatal blood count in healt and disease. J Pediatr 95:89, 1979.

24 Hematolojik testler İ mmatür/Total (I/T) nötrofil oranı Neonatal sepsis tanısında en duyarlı nötrofil indeksidir Manroe BL ve ark. Term ve terme yakın yenido ğ anlarda do ğ um sonrası en yüksek I/T oranının üst sınırı 0,16 oldu ğ unu, postnatal yaşla birlikte azalarak 3. gün üst sınırı 0,12 oldu ğ unu bildirmişlerdir Schelonka ve ark*. term yenido ğ anlarda I/T oranının 90. persantil de ğ erini 0,27 bildirmişlerdir Lyold ve ark** <32 haftalık prematüre yenido ğ anların I/T oranı <0,22 oldu ğ unu bildirmişlerdir *Schelonka RL, Yoder BA, desJardins SE, Hall RB, Butler J. Peripheral leukocyte count and leukocyte indexes in healthy newborn term infants. J Pediatr. 1994;125(4):603–606 **Lloyd BW, Oto A. Normal values for mature and immature neutrophils in very preterm babies. Arch Dis Chi1982;57(3):233–235ld.

25 Hematolojik testler Schmutz ve ark gestasyon haftalar arasında referans aralıkları belirlemişlerdir Gestasyon haftalarına göre nötrofil sayılarının alt sınırları; Do ğ umda  >36 hafta 3500/mm³  Hafta 1000/mm³  <28 hafta 500/mm³ Pik de ğ erlerin görüldü ğ ü postnatal 6-8.saatte alt sınırlar  >36 hafta 7500/mm³  Hafta 3500/mm³  <28 hafta 1500/mm³ Schmutz N, Henry E, Jopling J, Christensen RD. Expected ranges for blood neutrophil concentrations of neonates: the Manroe and Mouzinho charts revisited. J Perinatol. 2008;28(4):275–281

26 VLBW* İ nfantlarda Absolü ve Total Nötrofil Sayıları için Önerilen Referans Aralıklar TOTAL NÖTROF İ L SAYILARI† YaşMinimumMaksimum Do ğ um saat220014, saat saat *Do ğ um a ğ ırlı ğ ı ≤1500 gr †Nötrofil/mm³ Mouzinho et all. Revised refrance ranges for circulating neutrophils in very-low-birth-weight infants. Pediatrics 94:76,1994.

27 Hematolojik testler Absolü immatür nötrofil sayısı da, total nötrofil sayısına benzer bir seyir göstererek postnatal 12. saatte pik düzeye ulaşır Absolü İ mmatür nötrofil sayısı do ğ umda maksimum 1100/mm³, postnatal 12 saatte maksimum 1500/mm³ Absolü immatür sayısının neonatal sepsis tanısında sensitivitesi ve pozitif prediktivitesi düşüktür

28 NÖTROF İ L SAYISINI ETK İ LEYEN KL İ N İ K FAKTÖRLER TOTAL NÖTROF İ L TOTAL İ MMATÜR NÖTROF İ L I:T ORANISÜRE MATERNAL H İ PERTANS İ YON ↓↓↓↓↑↑ 72 MATERNAL ATEŞ, SA Ğ LIKLI YEN İ DO Ğ AN ↑↑↑↑↑↑↑↑↑ 24 ≥6 saat intrapartum oksitosin ↑↑ ↑↑↑↑ 120 STRESL İ DO Ğ UM† ↑↑↑↑↑↑↑ 24 ASF İ KS İ (5 DAK İ KA APGAR SKORU<5) ↓ ∕ ↑↑ ↑↑↑↑↑ MEKONYUM ASP İ RASYON SENDROMU ↑↑↑↑↑↑↑↑↑ 72 PNÖMOTORAKS, KOMPL İ KE OLMAYAN RESPRATUAR D İ STRES SENDROMU ↑↑↑↑ 24 PRE İ VENTR İ KÜLER HEMORAJ İ ↓↓↓ ∕ ↑ ↑↑↑↑↑↑ 120 NÖBET ↑↑↑ ↑↑↑↑ 24 Uzun süreli a ğ lama (≥4 saat) ↑↑↑↑ 1 ASEMPTOMAT İ K H İ POGL İ SEM İ (≤30 MG/DL) ↑↑↑↑↑ 24 HEMOL İ T İ K HASTALIK ↓↓ ∕ ↑↑ ↑↑↑↑↑ 7-28 gün CERRAH İ ↑↑↑↑ ↑↑↑ 24 YÜKSEK RAKIM ↑↑↑↑ 06 †süre ≥18 saat, midforseps rotasyon, breech extraction, 10 dakikadan uzun süren 2.faz ↑ ; %0-25, ↑↑ ; %25-50, ↑↑↑ ;%50-75, ↑↑↑↑ ; % Infectious disease of the fetus and newborn infants, 6 th ed. 2006, p1210

29 Nötrofil Sayısını Etkilemeyen Klinik Faktörler  Cinsiyet  Irk  Maternal diyabetes mellitus  Do ğ um yöntemi*  Prematüre amnioreksis, anne afebril  Mekonyum boyalı do ğ um, akci ğ er hastalı ğ ı yoksa  Unkomplike Respratuar distress sendromu  Unkomplike Yenido ğ anın geçici taşipnesi  Hiperbilurubinemi, fizyolojik  Fototerapi  Kısa süren a ğ lama (≤ 3 dakika)  Diürinal varyasyon * Do ğ um sancısından 2-14 saat sonra sezeryan do ğ um ve vajinal do ğ umlarda kord kanı total nötrofil sayıları arasında fark yok fakat a ğ rısız sezeryan do ğ umda total nötrofil sayısı daha düşüktür Infectious Disease of the Fetus and Newborn İ nfant. 6 th ed. p1210

30 Hematolojik testler Hematolojik veriler birlikte de ğ erlendirildi ğ inde, neonatal sepsisi belirlemedeki pozitif prediktif de ğ erinin arttı ğ ı 1988 yılında Rodwell ve ark. Geliştirdi ğ i “hematolojik skorlama sistemi” ile gösterilmiştir

31 Hematolojik testler Rodwell RL, Leslie AL, Tudehope DI. Early diagnosis of neonatal sepsis using a hematologic scoring system. J Pediatr 1988;112(5):761–7.

32 HEMATOLOJ İ K SKOR Cutoff de ğ eri 3 ve üzerinde alındı ğ ında sensitivitesinde azalma olmadan kabul edilebilir spesifisite ve pozitif prediktif de ğ er elde edilmiştir. Negatif prediktif de ğ eri ise yüksektir Manroe BL, Weinberg AG, Rosenfeld CR et al. The neonatal blood count in health and Disease. J.Pediatr 1979;95(1):89-98

33 HEMATOLOJ İ K SKOR Postnatal ≤24 saatte hematolojik skor ≥3 olan pretermlerin 2/3 ünde, termlerin %90’nından fazlasında sepsis konfirme edilememiş, pozitif prediktif de ğ eri düşük bulunmuştur Manroe BL, Weinberg AG, Rosenfeld CR et al. The neonatal blood count in health and Disease. J.Pediatr 1979;95(1):89-98

34 HEMATOLOJ İ K SKOR Greenberg ve Yoder, 1-7. saatlerde de ğ erlendirilen hematolojik skorun saatler ile kıyaslandı ğ ında neonatal sepsis için sensitivitesi ve negatif prediktivitesinin daha düşük oldu ğ unu bulmuşlardır

35 Hematolojik testler referans aralıklar Monroe ve Ark. alınmıştır ≤5000/mm³, do ğ umda ≥25 000/mm³, postnatal saatler ≥30 000/mm³, 2. gün ≥21 000/mm³ ≥3+; vakualizasyon, toksik granülasyon veya döhle cisimci ğ i 0-4 arası skala. Zipursky A, Palko J, Milner R, et al. The hematology of bacterial infections in premature infants. Pediatrics 1976;57(6):839–53.

36 Akut faz reaktanları İ nfeksiyon, travma veya iskemi gibi inflamatuar uyaran, granülosit ve monositlerin marjinalizasyon, ekstravazasyon ve aktivasyonunu takiben IL-1 β, Il-6, TNF- α içeren pro inflamatuar sitokinleri salgılamalarına sebep olurlar Pro inflamatuar sitokinler çeşitli hepatik proteinlerin üretimini sitimüle eder ve bu proteinler Akut Faz Proteinleri olarak adlandırılır

37 İ nflamatuar uyaranlara akut faz reaktan yanıtının seyri Gabay C. Kushner I. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation. N Engl J Med 1999;340(6):448-4

38 C-reaktif protein Aktive granülositlerden salınan IL-6 yanıt olarak karaci ğ erde sentezlenir S. Pneumoniae, c-polisakkariti ile insolubl kompleks Serum düzeyi 6-8 saat içerisinde artar ve pik düzey 24 saat içerisinde oluşur CRP yanıtındaki tipik gecikmiş yanıt nedeniyle, do ğ umdan hemen sonra duyarlılı ğ ı düşüktür. Do ğ umdan 6-12 saat sonra düzeyinin belirlenmesi duyarlılı ğ ını dramatik olarak artırmaktadır

39 C-reaktif protein Benitz ve ark.* Do ğ umdan 8-24 saat sonra ve ilk örnekten 24 saat sonra alınan 2 normal CRP de ğ erinin kültür pozitif erken neonatal sepsis için negatif prediktif de ğ erinin %99,7 negatif olasılık oranının 0,15 oldu ğ unu bildirmişleridir *Benitz WE, Han MY, Madan A, Ramachandra P. Serial serum C-reactive protein levels in the diagnosis of neonatal infection. Pediatrics. 1998;102(4).

40 C-reaktif protein Yüksek CRP düzeylerinin normalizasyonunun monitörize edilmesi tedavi süresinin belirlenmesinde kullanılabilece ğ i bazı çalışmalarda gösterilmekle birlikte bu öneri için kanıtlar yetersizdir Ehl S, Gering B, Bartmann P, et al. C-reactive protein is a useful marker for guiding duration of antibiotic therapy in suspected neonatal bacterial infection. Pediatrics 1997;99(2):216–21.

41 C-reaktif protein Bakteriyel infeksiyonlar dışında bir çok durum CRP artışıyla ilişkilidir  Viral infeksiyonlar  Travmatik veya iskemik doku hasarı  Hemoliz  Mekonyum aspirasyonuna ba ğ lı pnömonitis

42 Prokalsitonin Karaci ğ er ve makrofajlar tarafından sentezlenir Bakteriyel ürünlerle temas sonrası 2 saat içerisinde serum seviyesi artmaya başlar ve 12 saat içerisinde pik yapar Prokalsitonin, C-reaktif preoteinden daha hızlı yanıt verdi ğ inden erken sepsis tanısında alternatif olabilece ğ i düşünülmekle birlikte,

43 Prokalsitonin Prokalsitonin seviyelerinin sa ğ lıklı infantlarda do ğ umdan sonra fizyolojik bir artış gösterdi ğ i ve saatte pik yaptı ğ ı ve daha sonra azaldı ğ ı gösterilmiştir Sachse C, Dressler F, Henkel E. Increased serum procalcitonin in newborn infants without infection. Clin Chem 1998;44(6 Pt 1):1343–4. prokalsitonin do ğ umdan sonraki ilk 48 saatteki 95. persantil de ğ erleri  Do ğ umda 0,7 ng/ml  24.saatte 20 ng/ml  48 saatte 2 ng/ml Chiesa C, Panero A, Rossi N, et al. Reliability of procalcitonin concentrations for the diagnosis of sepsis in critically ill neonates. Clin Infect Dis 1998;26(3):664–72.

44 Prokalsitonin Chiesa ve ark. prokalsitonin postnatal yaşa özgü referans de ğ erlerini kullandıkları çalışmada, erken neonatal sepsisin saptanması için sensitivitesini %92,6, spesifisitesini %97,5 Bununla birlikte yüksek Prokalsitonin seviyelerinin postnatal ilk 6 saatte sensitivitesi ise %50’dir Chiesa C, Pellegrini G, Panero A, et al. C-reactive protein, interleukin-6, and procalcitonin in the immediate postnatal period: influence of illness severity, risk status, antenatal and perinatal complications, and infection. Clin Chem 2003; 49(1):60–8.

45 Prokalsitonin Prematüre yenido ğ anlarda da prokalsitonin düzeylerinde do ğ um sonrası benzer bir artış görülür, yaklaşık 28. saatte pik düzeyler term yenido ğ anlarla kıyaslandı ğ ında daha düşüktür Turner D, Hammerman C, Rudensky B, et al. Procalcitonin in preterm infants during the first few days of life: introducing an age related nomogram. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91(4):F283–6. Resch ve ark. Postnatal 0-12 saatlik yenido ğ anlar arasında cutoff de ğ er 6 ng/ml alındı ğ ında duyarlılık %77, özgüllük %91 olarak bulmuşlardır Resch B, Gusenleitner W, Muller WD. Procalcitonin and interleukin-6 in the diagnosis of early-onset sepsis of the neonate. Acta Paediatr 2003;92(2):243–5.

46 Prokalsitonin Postnatal ilk saatlerdeki neonatal sepsis için düşük duyarlılı ğ ı Yaşa özgü farklı normal de ğ erlerin olması Erken neonatal sepsisi dışlayan veya do ğ rulayan optimal eşik de ğ erin tespit edilememiş olması Hasta yenido ğ anlarda bir çok non enfeksiyöz durumda artan prokalsitonin seviyeleri kullanımını kısıtlamaktadır  Respratuar distress sendromu  Hemodinamik instabilite  Asfiksi  İ ntrakranial hemoraji  Pnömotoraks  Resusitasyon

47 D İĞ ER TARAMA TESTLER İ Proinflamatuar sitokin düzeyleri; IL-1 β, IL- 6, IL-8, sIL2R, TNF- α (IL-6/IL-8 düzeyi > 70 pg/ml olması sepsis varlı ğ ını destekler) Nötrofillerde flowsitometrik olarak CD- 64 ve CD-11 ekspresyonunun gösterilmesi inflamatuar belirteçlerin kombinasyonuyla sepsis tanısında duyarlılık ve özgüllü ğ ün arttı ğ ı bir çok farklı çalışmada gösterilmiştir

48 Sepsis tarama testleri Genel olarak tüm sepsis tarama testlerinin pozitif prediktif de ğ eri düşük, negatif prediktif de ğ eri yüksektir. Sepsis tarama testleri “yüksek riskli” sa ğ lıklı görünen yenido ğ anların antimikrobiyal tedavisinin kesilmesi veya tedavi verilmemesine karar vermede de ğ erli olabilir* *Management of neonates With suspected or proven early onset bacterial sepsis Richard A. Polin and the COMM İ TTEE ON FETUS AND NEWBORN.2012

49 Kan Kültürü Sepsis tanısında “gold standart” Uygun dezenfeksiyon sonrası arteriyal veya venöz ponksiyon Yeni yerleştirilmiş intravenöz veya umblikal kateter 1-3 CFU/ml düşük bakteriyemili olguların saptanabilmesi için (neonatal sepsisli infantların yaklaşık 1/3) tek bir kan kültür şişesi için en az 1 ml örnek alınmalıdır Aerobik kültür Farklı bölgelerden, çok sayıda kültür önerilmemektedir Otomatik radiometrik yöntemle çalışılan kan kültüründe en erken 8 saat içerisinde üreme tespit edilebilir

50 Neonatal sepsis; kültürler Erken neonatal sepsis şüphesinde idrar kültürü alınması önerilmemektedir Gastrik aspiratın lökosit varlı ğ ı yönünden incelenmesi ve gram boyaması rutin çalışmalarda önerilmemektedir Aksiller, kasık, dış kulak yolundan alınan yüzeyel sürüntü kültürlerinin positif prediktif de ğ eri düşüktür Endotrakeal tüpün yerleştirilmesinden hemen sonra alınan trakeal aspiratın kültür ve gram boyaması rutin çalışmalarda önerilmemektedir

51 Lomber ponksiyon Erken neonatal sepsis şüphesi olan yenido ğ anlara lomber poksiyon yapılması tarışmalı olmakla birlikte Aşa ğ ıdaki durumların varlı ğ ında erken neonatal sepsiste lomber ponksiyon yapılması önerilmektedir*;  Pozitif kan kültürü  Klinik seyir veya laboratuar verileri kuvvetle bakteriyel sepsisi düşündürüyorsa  Antimikrobiyal tedavi altında kötüleşme *Management of neonates With suspected or proven early onset bacterial sepsis Richard A. Polin and the COMM İ TTEE ON FETUS AND NEWBORN.2012

52 D İĞ ER TANISAL TESTLER 16 S-rRNA PCR Prokaryotik organizmalara özgü ribozomal RNA’nın polimeraz zincir reaksiyonuyla tespiti Kan kültürün göre çok hızlı sonuç; yaklaşık 6 saat İ ntrapartum antibiyoterapi alan anne bebekleri gibi nonviyabl mikroorganizmaların tespit edilebilmesi Kültüre edilmeyen veya zor üretilen patojenlerin tespiti Kontaminasyon “false pozitif” sonuçlara sebep olan önemli bir problem

53 D İĞ ER TANISAL TESTLER 23 çalışmanın metaanalizde 16 S rRNA-PCR’ın neonatal sepsis tanısında sensitivitesinin %90 (%95 CI:0,78-,95), spesifisitesinin %96 (%95 CI:0,94-0,97) oldu ğ unu bildirilmiştir* * Pammi M et all. Molecular assays in the diagnosis of neonatal sepsis: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics 2011;128(4):

54 ŞÜPHEL İ ERKEN NEONATAL SEPS İ STE TEDAV İ Başlangıç tedavisi için genellikle Ampisilin ve Aminoglikozid kombinasyonu kullanılır Bu kombinasyon GBS ve L. Monocytogenes’e karşı sinberjistik etki sa ğ lar 3. kuşak sefalosporinler aminoglikozidlere alternatif olabilmekle birlikte  sefotaksime karşı hızlı gelişen direnç, özellikle Klepsiella  Aşırı/uzamış 3. kuşak sefalosporinler, invaziv Candidiazis riskini arttırır

55 Tedavi süreleri,  odak gösterilemeyen bakteriyemide genel olarak 10 gün  GBS atfedilen Komplike olmayan menenjitte 14 gün  GBS, di ğ er fokal enfeksiyonlarında (serebrit, osteomyelit, endokardit) daha uzun tedavi süreleri gerekmektedir  Gram negatif menenjit, minimum 21 gün veya negatif kültür sonucundan sonra 14 gün

56 Prematürite ve di ğ er risk faktörleri olan bir çok gebe ante-intrapartum antibiyotik tedavisi almakta Postnatal alınan kan kültürlerinde etken üretilememekte (false-negatif) Bu durumda tedavi süresi klinik durum ve risk faktörleri de ğ erlendirilerek, antimikrobiyal tedavi süreleri uzatılabilir

57 Cordero ve Ayers 1000 gr altı 695 yenido ğ anda negatif kan kültürüyle birlikte ortalama antibiyotik tedavi süresinin 5±3 gün oldu ğ unu bildirmişlerdir* Cotten ve ark. Süpheli erken neonatal sepsiste, kan kültürü negatif iken uzamış antibiyotik tedavisinin (>5 gün) geç başlangıçlı sepsis NEC ve ölüm riskini arttırdı ğ ını bildirmiştir** *Cordero L, Ayers LW. Duration of empiric antibiotics for suspected early-onset sepsis in extremely low birth weight infants. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24(9): 662–666 ** Cotten CM, Taylor S, Stoll B, et al; NICHD Neonatal Research Network. Prolonged duration of initial empirical antibiotic treatment is associated with increased rates of necrotizing enterocolitis and death for extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2009;123(1):58–66

58 Erken neonatal sepsis önleme stratejileri; intrapartum antimiktobiyal tedavi aşa ğ ıdaki durumlarda endikedir  Pozitif antenatal kültür veya moleküler test ile GBS saptanması (sancısız sezeryan do ğ um ve membran rüptürü olmaması dışında)  18 saat membran rüptürü, Maternal ateş >38 C  GBS bakteriürisi  İ nvaziv GBS hastalı ğ ı geçiren kardeş öyküsü

59 Sepsis için risk faktörleri olan <37 haftalık asemptomatik yenido ğ anların de ğ erlendirilmesi

60 Sepsis için risk faktörleri olan (korioamnionit) ≥37 haftalık asemptomatik yenido ğ anların de ğ erlendirilmesi

61 Sepsis için risk faktörleri olan (korioamnionit harici) ≥37 haftalık asemptomatik yenido ğ anların de ğ erlendirilmesi

62 SEPS İ S TEDAV İ Geç neonatal sepsis tedavisi;  Geç neonatal sepsisin menenjit ile birlikteli ğ i sıktır  Antibiyotik seçiminde BOS penetrasyonu iyi olmalıdır  Genellikle Ampisilin ve sefotaksim kombinasyonu ile başlangıç tedavisi önerilmektedir

63 SEPS İ S TEDAV İ Nazokomiyal kaynaklı enfeksiyonlarda, koagulaz negatif stafilakokkar (KNS), enterekoklar, gram negatif enterik bakteriler (ilaç resistan suşlar) ve funguslar sıklıkla rol oynar Tedavi seçiminde, izole edilen yaygın görülen nazokomiyal patojenlerin duyarlılık profili ve ilave risk faktörleri dikkate alınmalıdır

64 SEPS İ S TEDAV İ Sefotaksime karşı çok hızlı bakteriyel rezistans gelişti ğ i Virulan geç başlangıçlı patojenler; E.Coli dışı Enterobacteriaceae (%75), Pseudomonas spp (%46) sıklıkla sefotaksime dirençlidir Di ğ er sık görülen patojenlerden, Enterecoccus spp, Acinetobacter spp ve Listeria monocytogenes sefotaksim duyarlı de ğ ildir Nazokomiyal kaynaklı yenido ğ an sepsisinde Sefotaksim ampirik tedavi seçiminde yer almamalıdır* *Tripathi N et all. Antibiotic use and misuse in the neonatal intensive care unit. Clin Perinatol 2012;39:61-68

65 NEONATAL SEPS İ S ADJUVAN TEDAV İ LER William Tarnow-Mordi, Sourabh Dutta.Adjunctive İ mmunologic İ nterventions in Neonatal Sepsis. Clin Perinatol 2010:37;

66 NEONATAL SEPS İ S ADJUVAN TEDAV İ LER William Tarnow-Mordi, Sourabh Dutta.Adjunctive İ mmunologic İ nterventions in Neonatal Sepsis. Clin Perinatol 2010:37;

67 NEONATAL SEPS İ S ADJUVAN TEDAV İ LER William Tarnow-Mordi, Sourabh Dutta.Adjunctive İ mmunologic İ nterventions in Neonatal Sepsis. Clin Perinatol 2010:37;

68 Sepsis uzun dönem sonuçları VLBW infantlar erken neonatal sepsis ile birlikte artmış şiddetli İ VH veya PVL. Artan bronkopulmoner displazi sıklı ğ ı Hayatta kalan yenido ğ anlarda olumsuz uzun dönem sonuçlar açısından artmış risk; Nörogelişimsel gelişme gerilikleri, artan CP insidansı, kognitif fonksiyonlarda gerilik.


"NEONATAL SEPS İ S. Yenido ğ an bakımındaki tüm gelişmelere ra ğ men neonatal sepsis yüksek mortaliteye sahiptir Hayatta kalan sepsisli yenido ğ anlarda." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları