Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

KALBİN FİZİK MUAYENESİ: Prekordiyal Palpasyon. Prof Dr. Rasim Enar.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "KALBİN FİZİK MUAYENESİ: Prekordiyal Palpasyon. Prof Dr. Rasim Enar."— Sunum transkripti:

1 KALBİN FİZİK MUAYENESİ: Prekordiyal Palpasyon. Prof Dr. Rasim Enar

2

3 Prekordiyum ve kalbin spesifik odakları, bölgeleri ve çizgileri:

4 Prekordiyal Palpasyon: Kardiyak aktivitenin göğüs duvarı üzerinden saptanması ve değerlendirmesi. Apeks vurusu: SV serbest duvarının ve interventriküler septumunun eşzamanlı kasılması ile oluşur. Sağ ventrikül aktivitesi genellikle palpe edilemez. Hipertrofi ve dilate olmuş ventriküllerde, papasyonla saptanabilen anormal sistolik ve diyastolik olaylar meydana gelir (S 3 ve S 4 ). Prekordiyal hareketin dikkatle muayene edilmesi sonucunda kalbin büyüklüğü ve fonksiyonu hakkında önemli bilgiler sağlanabilir. Anatomik SV apeksi; palpe edilebilen impulsun biraz altında ve lateralindedir. bulunur. PMI (Point of Maksimum Impulse: maksimum vuru noktası ): Apeks vurusu eş anlamlı olması gerekmez. Fizyoloji: Apeks vurusu normalde erken sistolde SV’nin öne doğru hareketi sonucunda oluşmaktadır. 1) Ventrikül içi izovolumik basıncın yükselmesi SV’yi uzun ekseninde saatin tersi - yönünde döndürür; bu hareket sonucunda apeks yükselerek anteriyor göğüs duvarı ile temas eder. 2) Aort kapağının açılmasını takiben ejeksiyonun birinci yarısında SV göğüs duvarından uzaklaşır.

5 Diyastol sonu olaylar ve A dalgası normalde palpe edilmez Prekordiyal bölgenin muayenesi:  Hasta sırtüstü, veya toraksı 30 dereceden fazla yükselmiş pozisyonda yatırılmalı.  KV hastalık şüphesi kesinse ; soluna 45 – 60 derecede dönmeli, sol kolu başının üzerine almalı, sol kalp pozisyonu.

6 SV vurusunun komponentleri: Erken dışa doğru itiş; Bunu takiben sistolun son bölümünde retraksiyon (çekilme).  Kardiyak aktivite sadece sistolun ilk yarısında meydana gelir. Apeks vurusunun dışa doğru hareketi aort kapağın açılması ve ejeksiyonun başlaması ile rastlaşır veya hemen sonrasında meydana gelir.  Negatif retraksiyon dalgası, SV apeksinin geri çekilme hareketi; apeksin sistolde uzun eksende saat -yönünde rotasyonu ile meydana gelir. Retraksiyon dalgası görülebilir fakat hissedilemez. Diyastolik olaylar: Mid- diyastolik, SV hızlı doluşu (S 3 ). Geç- diyastolik,Sol atriyal kontraksiyon (S 4 ). Normalde palpe edilemezler. SV volum, basınç ve kompliyans değişikliklerinde bu olaylar SV tarafından göğüs duvarına iletilebilir. Sırtüstü yatar pozisyonda prekordiyal vurunun karakteristikleri: Yumuşak süreğen olmayan vurudur: Sistolun son 1/3’den önce sonlanan sistolik öne kareket. Lokalizasyonu: Midsternal çiginin cm içerisinde, sol 4-5. İKA’da bulunabilir. Palpe edilebilen alan: cm 2 ’den küçüktür ve sadece bir İKA’da saptanabilir. Diyastolik ve sağ ventrikül hareketleri normalde palpe edilmez. Yaşlılarda prekordiyal vuru tamamen kaybolabilir.

7 Palpasyonun amacı: Apikal vurunun değerlendirilmesi. Lokalizasyonu, Süresi, Büyüklüğü ve kuvveti, Şekli. Bunlara ilave; çekilme hareketi, sistolik ve diyastolik olaylar için göğsün inspeksiyonu kuraldır.

8 Sırtüstü pozisyon Sol-lateral Dekübitüs pozisyonu

9 Sağ ventrikül aktivitesi: Sağ Ventrikül, Sternum ve sol kostaların tam altındadır, göğüs duvarına SV’den daha yakındır. Aktivitesi normalde hissedilemez. Sebepleri: (a) duvarının ince (2 -3 cm), (b) sistolik basıncının düşük (zirvesi: mmHg) olması, (c) erken sistolde kalbin saatin tersi-yönünde rotasyonu ile ön göğüs duvarından uzaklaşması. Toraksın ön-arka çapı olan ince, zayıf çocuk ve gençlerde yumuşak sağ ventrikül aktivitesi hissesdilebilir: Bazı olgularda, Mid-inspiryumda subksifoidal palpasyon ile de palpe edilebilir. Sub-ksifoyid palpasyon: KOAH ve şişman hastalarda sağ ventrikül aktivitesinin aranması için gerekli olabilir. TR’de, sağ-alt göğüste palpe edilebilen ve görülebilen pulsasyonlar meydana getirebilir; sistoldeki sağ atriyum ekspansiyonunun yansıması. Karaciğerin inspirasyonda muayenesi: Her sistolde karaciğer pulsasyonu meydana gelir (“pulsatil karaciğer”); karaciğerin özellikleri: Büyümüş, üzeri düz, kenarı künt, ağrılı ve yumuşak, diüretik tedavi ile küçülür (“akordeon karaciğer”).

10

11 Sol ve sağ ventrikül aktivitelerinin kantitatif değerlendirilme ve derecelendirmesi: SV aktivitesi: +1: Parmak ucunu dolduran ve ancak hissedilebilen apeks vurusu. +2: Parmak ucunu dolduran ve kaldırıcı nitelikte vuru. 3+: Apeks vurusu daha geniş bir alandadır; avuç içinin tabanı ile palpe edilebilir; daha büyük amplitüdlü kaldırış ve iniş vardır. 4+: Apeks vurusu görülebilmekte ve muayene eden eli kaldırabilmekte. Sağ Ventrikül aktivitesi: 1+: Elle bu bölgedeki vurular ancak hissedilebilmekte. 2+: Muayene eden eli hafifce itiyor. 3+: Sistolik itiş görülebiliyor. 4+: Her sistolde sternumu yukarıya kaldırıyor.

12 Palpe edilebilen anormal prekordiyal vuruların anlamı: 1. SV hipertrofi ve/veya dilatasyonu: Apeks sola, sola- aşağıya yer değiştirir. 2. SV duvar hareket bozukluğu (SV infarktüsü; anteroseptal nebde,diskinezi, anevrizma). 3. HTA, SVH; Kuvvetli SA kasılması, hızlanmış diyastolik erken doluş. 4. Sağ ventrikül hipertrofi ve dilatasyonu: Apeks sola yer değiştirir. 5. Kuvvetli üfürümler, triller, kalp sesleri (S 1, A 2, P 2, ≥3/6 şiddeteki üfürümler). 6. PH: Dilate veya hiperkinetik pulmoner arter. Aort anevrizması, dilate aorta : Kalbin tabanında pulsasyon.. Kalp vurusunun hiçbir pozisyonda palpe edilememesi: Obezite, adaleli göğüs duvarı. Amfizem, “Fıçı göğüs”. Apikal ve SV hareketinin azaldığı KAH, ağır SV disfonksiyonu. Plevral ve perikardiyal efüzyon, konstriksiyon. >50 yaş. Kardiyomegali olmadan apeksin laterale doğru yer değiştirmesi: Skolyozun kaybolması, düz-sırt sendromu (dar A –P toraks çapı), normal kifozun kaybolması, pektus ekskavatum. Sağ plevral efüzyon, pnömotoraks, atelektazi, yoğun pulmoner fibroz. Sağ parasternal bölge: Sağ interkostal aralığın sternum ile kesiştiği noktada pulzasyon olmasının sebepleri: Genişlemiş innominat arterin nabzı. Yaşlı hipertansiflerde kuvvetlenmiş S 2 (A 2 ) ile dilate, tortüöz aorta. Valvüler AD’de, supraklaviküler çukurda ve boyuna yayılan haşin sistolik üfürüm ile tril bulunabilir. TR’de sağ atriyum genişemesi.

13 TRİL: Kalp hastalıklarında tril lokalizasyonu ve yayılımı ile prekordiyal pulsasyonlar: Üfürümün şiddeti yeterli ise (≥4/6) göğüs yüzeyinde hissedilebilir (= Tril). Tril lezyonun büyüklüğü ve şiddetinden bağımsız olarak, her zaman organik sebebi işaret eder. Valvüler AS: Tril sağ 2. İKA’dan, sağ klavikulaya yönelmiştir. MR: Apekste ve diffüz olarak sol prekordiyumda palpe edilir. VSD: Sol sternal kenardan sol prekordiyuma yönelir. MD: S1, PH gelişmişse P2, diyastolik apikal tril ve sağ ventrikül kaldırışı ile birlikte palpe edilebilir. Şiddetli göğüs ağrısı ile sternoklaviküler eklemde anormal pulsasyonlar: Aort disseksiyonu, erken bulgusu olabilir. Pulmoner odakta anormal pulsasyonlar: Yükselmiş pulmoner basınç ve akım hızı; PH, PS; tril,le birlikte olabilir.

14

15 Prekordiyal vuru ve hareketlerin (pulsasyon) bulgularına göre teşhis: Volum yüklenmesinde SV dilatasyonu ile (MR veya AR): Diffüz aktif vuru (çapı >3 cm) görülebilir. SV basınç yüklenmesine (AS veya HTA) bağlı SVH’de: Sistol boyunca yavaş, kuvvetli süreğen kaldırış meydana gelir. Çift veya bifid apikal vuru: pSV dilatasyonu ve hipertrofisine bağlı; sistol sırasında dışa doğru hareket, presistolik (S 4 ) veya erken diyastolik (S3) komponentlerbirlikte palpe edilebilir. HOK’da : Presistolik ile sistolik çift dışa doğru itme şeklinde vuru oluşabilir. HOK’un karakteristiği “üçlü vuru” hissedilebilir. SV’nin presistolik şişmesi(S4): KAH, iskemik veya infarktlı miyokardın diyastolik disfonksiyonuna bağlı azalmış SV kompliyansına karşı daha güçlü atriyal kontraksiyonlar sonucunda; sol-lateral dekübitus pozisyonda parmak uçları ile daha iyi hissedilir. PostMİ SV anevrizması: parmak ucu dışa doğru pulsasyonun hissedildiği noktanın, bir İKA yukarısı ve aşağısındaçekilme veya hareketsizlik (Tahtaravalli hareketi). Apikal vurunun sola dışa doğru yer değiştirmesi: SV dilatasyonu veya hipertrofisi, SV yetersizliği veya volum yüklenmesini yansıtır. TR’de; Sol sternal kenarda sağ kalbin doluş sesleri palpe edilebilir (S3,S4), inspirasyonda şiddetlenirler.

16 KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLARDA SPESAİFİK PREKORDİYAL HAREKETLER (I): Mitral regürjitasyonu: Hafif orta MR’de ; normal - hiperdinamik. Ağır MR’de; sol-laterale kaymıştır, kuvveti ve amplitüdü artmıştır. Vuru süreğense; Sistolik SV disfonksiyonu,ve EF↓, SV ‘de büyük dilatasyon; vuru iki veya >1 -2 İKA’da hissedilebilir, + sistolik tril. Akut MR de presistolik gerilme bulgusu (S4 ) önemlidir. Mitral Darlığı: S1 apeksin mediyalinde palpe edilebilir. PH gelişmişse S 2 (P 2 ), sol-alt kenar ve apeks arasında palpe edilebilir. Ağır MD’de sağa taşan parasternal sağ ventrikül veya kaldırışı hissedilebilir. Kuvvetli ve süreğen sağ ventrikül kaldırışı; belirgin pulmoner hipertansiyon. Aort darlığı: PMİ normal olabilir. Anlamlı valvüler AD; süreğen vuru sistol sonuna kadar hissedilebilir. SV dilatasyonu ve disfonksiyonu gelişene kadar vuru kuvvetli ve parmakları kaldırabilir. Vurunormal yerinden 1 -2 cm dışa kaymıştır. Ağır AD; birden fazla İKA’da hissedilebilir. Presistolik SV gerilmesi (“A dalgası”), özellikle sol-lateral pozisyonda palpe edilir. Sağ 2. İKA’da, klavikulaya yalılan ve sol 2. İKA’ ile manibriyumda Tril. SV’nin süreğen vurusu ve presistolik gerilme,anlamlı AD’nin işaretidir. Aort regürjitasyonu: Hafif-orta AR; apeks yer değiştirmeyebilir, süreğen ve hiperdinamik değildir. SV genişlediğinden PMİ lateral-aşağıya kayar, 2 veya daha fazla İKA’da hissedilebilir. Süreğen vuru; ileri derecede dilate SV.’nin işaretidir.

17 KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLARDA SPESİFİK PREKORDİYAL HAREKETLER (II): Hipertrofik kardiyomiyopati: A dalgası çok belirgin, apeks vurusu kuvvetlidir. Kalp sıklıkla sola doğru yer değiştirmiştir. Mid veya geç sekonder şişme bulunabilir; çift prekordiyal vuru. + palpe A dalgası dalgası : prekordiyal hareket:“Üçlü dalgacık”. Sistolik tril ; genellikle apeksin mediyali ve yukarısındadır, sıktır. Birlikteki sistolik üfürüm ve tril boyuna yayılmaz. Dilate kardiyomiyopati: Tipik prekordiyal bulgu; diffüz anteriyor prekordiyal harekettir. SV vurusu süreğen ve infero-laterale doğru kaymıştır, kuvveti değişkendir, birden fazla İKA’yı doldurur. A dalgası ve S3’ün palpe edilmesi sıktır. İnspeksiyon ile parasternal ve apeks bölgeleri arasında retraksiyon saptanabilir. Koroner arter hastalığı: S 4 ’ün palpasyonu KAH’ta en sık rastlanan bulgudur. Önceden Mİ geçirmişlerde; apikal vuru normal ve süreğen olabilir; SV dis-sinerjisinde ektopik veya geç sistolik hareket bulunabilir (SV anevrizması işareti). Septal dis-sinerjide; parasternal kaldırış bulunabilir. SV anevrizmasında apikal vurunun dışa doğru itişi ile bir üst veya alt İKA’da retraksiyon bulunabilir (“Tahtaravalli hareketi”). Triküspit regürjitasyonu: Herzaman sağ ventrikül hipertrofisi PH ile birliktedir; sağ ve parasternal kaldırış bulunabilir.Sistolik retraksiyon apeks vurusunun mediyalindedir

18 Kalbin palpasyonunda primer prensip. Prekordiyal olayların zamanlaması: Sağ ventrikül, tekniği: Normal apeks vurusunun özellikleri: Sağ ventrikül aktivitesi: Maksimum impuls noktası (PMI): Apeks vurusunun değişkenleri: Palşpasyonun hedefi: Apeks vurusunun özellikleri; lokalizasyon, süresi, büyüklüğü, kuvveti,şekli. Muayene tekniği, Parasternal SĞV vuruları, muayene tekniği


"KALBİN FİZİK MUAYENESİ: Prekordiyal Palpasyon. Prof Dr. Rasim Enar." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları