Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME Dr. Candan Öğüş Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME Dr. Candan Öğüş Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME Dr. Candan Öğüş Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2 Sunum planı Giriş Postoperatif pulmoner komplikasyonlar (PPK) Preoperatif değerlendirme PPK’lar için risk faktörleri Toraks cerrahisinde pulmoner riskin değerlendirilmesi Olgu

3 Preoperatif değerlendirme ile; Postoperatif pulmoner komplikasyon (PPK) riski belirlenmeye, Komplikasyon riskine neden olan faktörler düzeltilmeye çalışılır PPK’lar; Mortalite ve morbititeyi olumsuz etkiler, Hastanede yatış süresini uzatır, Yoğun bakım gereksinimini ve toplam maliyeti arttırır. Büyük op sonrasında geliştiğinde, uzun dönem yaşamı süresini azaltır !!! Sweitzer BJ, Smetana GW. Anesthesiology Clin 27 (2009) 673–686

4 cerrahi işlem anestezi kullanılan farmakolojik ajanlar Akciğer volümleri: VC  ; FRC  ; FEV 1  ; FEV 1 / FVC  Diyafragma fonksiyonu : V T ’e katılımı azalır Gaz değişimi: PaO 2  Solunumun kontrolü: solunum depresyonu Akciğerin savunma mekanizmaları: öksürük inhibisyonu, siliyer disfonksiyon Fishman 1998 Ferguson MK. Chest 1999;115: Solunum fonksiyonlarında değişiklikler

5 Postoperatif pulmoner komplikasyonlar Genel komplikasyonlar Atelektazi Enfeksiyonlar (trakeobronşit, pnömoni) Bronkospazm Altta yatan kronik hastalığın alevlenmesi Solunum yetmezliği ve uzamış invaziv/ noninvaziv MV Pulmoner emboli ARDS OSAS Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645

6 Kardiyotorasik cerrahiye spesifik komplikasyonlar Frenik sinir hasarı, Plevral sıvı, Bronkoplevral fistül, Ampiyem, Sternal yara infeksiyonu, Mediastinit, Gastroözefagial anastomik sızıntı, Postoperatif aritmiler Postoperatif pulmoner komplikasyonlar (2) İnsidans; toraks dışı cerrahi: % 2-29 kardiyotorasik cerrahi: % 8-39 Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645

7 Preoperatif Risklerin Araştırılması Öykü / Fizik muayene Laboratuvar Akciğer grafisi Spirometri Arter kan gazları EKG Kan muayeneleri Genel durum değerlendirilmesi ASA sınıflaması Kardiyopulmoner risk indeksi

8 Öykü / fizik muayene Preoperatif akciğer risk değerlendirmesinin en önemli basamağı Öykü ve FM’de anormallik yoksa, ek bir incelemeye gerek yok HASTA CERRAHİ İÇİN AKCİĞERLER AÇISINDAN RİSKSİZ Akciğer rezeksiyonu planlanıyorsa pulmoner fonksiyonları ölçmek gerekir. !!!!!! Preoperatif değerlendirme Doyle RL. Chest 1999; 115:77S–81S

9 Öykü ve FM’de öncelikli noktalar Yaş Sigara alışkanlığı Eşlik eden hastalık (astım, KOAH, KKY, v.b.) öyküsü Daha önce PPK gelişti mi ? İlaçlar, atopi öyküsü Solunum sistemi semptomları Egzersiz toleransı, genel sağlık durumu Horlama Planlanan operasyonun tipi ve aciliyeti Kardiyopulmoner sistem ağırlıklı FM Sweitzer BJ, Smetana GW. Anesthesiology Clin 27 (2009) 673–686

10 Solunum hastalıkları semptomlarından; Nefes darlığı, Hemoptizi, Hışıltılı solunum, Göğüs ağrısı, Öksürük, Balgam çıkarma varsa altta yatan akciğer hastalığı araştırılmalıdır.

11 Risk boyutunu saptamada FM bulguları yardımcı olabilir Solunum sistemi muayenesinde anormallik olması, elektif abdominal cerrahi sonrasında PPK riskini 5.8 kat arttırır Lawrence VA, et al. Chest 1996;110:744–750.

12 Akciğer grafisi Risk faktörü olmayan hastalarda operasyon kararını engelleyici katkısı minimaldir, yine de çekilmesi önerilir: –Sessiz bir hastalık durumu taranır –Postoperatif dönemde karşılaştırmalı değerlendirme yapılmasına olanak sağlanır Doyle RL. Chest 1999; 115:77S–81S 60 yaş üzerinde, kardiyak ya da pulmoner sorunu olanlara, PPK için yüksek risk grubunda bulunanlara mutlaka preoperatif AC filmi çekilmelidir

13 Arteriyel kan gazı Özellikle, altta yatan AC hastalığı olanlarda katkı sağlar; Kalp,toraks ya da abdominal cerrahide, dispne varlığında arter kan gazı analizi yapılmalıdır Doyle RL. Chest 1999; 115:77S–81S Hiperkapni (PaCO 2 >45 mmHg); Cerrahi girişim için yüksek risk kabul edilir Hipoksemi (PaO 2 <60 mm-Hg); Cerrahi için relatif kontrendikasyon olabilir. Komplikasyonlar için anlamlı bir belirleyici değildir Hiperkapni ve hipoksemi varlığı (bazı çok ağır AC hastaları hariç), op için kesin kontrendikasyon değildir. Post op yakın takip ve yoğun bakım gereksinimi konusunda uyarır Egsersiz sırasında > % 4 desatürasyon gelişiyorsa; PPK riski artmıştır

14 Spirometri Yaş > 60 yıl Sigara öyküsü Akciğer hastalığının olması Solunum sistemi semptomlarının olması AC rezeksiyon kararı Sigara alışkanlığı/ dispne varlığında kalp veya üst abdomen cerrahisi, alt abdominal cerrahisi (uzun girişim) öncesi Her hangi bir akciğer hastalığı olup ortopedik cerrahi geçirecek hastalar ACCP, Ann Inter Med 1990; 112:

15 PPK risk faktörleri Preoperatif risk faktörleri İntraoperatif risk faktörleri Postoperatif risk faktörleri Kronik akciğer hastalıkları (KOAH, İAH, PVH) Sigara alışkanlığı Mukus hipersekresyonu Genel sağlık durumu Yaş Obezite OSA PHT: > NYHA sınıf II Beslenme durumu Geçirilmiş solunum yolu infeksiyonu öyküsü Genel anestezi Anestezi süresi Cerrahi yapılan bölge İnsizyon şekli Kullanılan nörömüsküler ajanın tipi (pancuronium) Acil cerrahi Yetersiz postoperatif analjezi İmmobilizasyon Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645 Delisser HM, Grippi MA. Fishman 1998

16 Preoperatif risk faktörleri Kronik akciğer hastalıkları (KOAH, İAH, v.b.) Sigara alışkanlığı Mukus hipersekresyonu Genel sağlık durumu Yaş Obezite OSAS Pulmoner HT: > NYHA sınıf II KKY Beslenme durumu Geçirilmiş solunum yolu infeksiyonu öyküsü Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645 Delisser HM, Grippi MA. Fishman 1998

17 KOAH varlığı PPK riskini ikiye katlar (OR: 1.79) Ağır KOAH’ta majör komplikasyon riski 6 kat fazla Postoperatif komplikasyon hızı % Yara enfeksiyonu ve atriyal aritmi gibi akciğer dışı komplikasyon hızı yüksek Genel sağlık durumu, cerrahi girişimin tipi ve süresi önemli KOAH Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2006; S36-41 Doyle RL Chest 1999; 115:77S–81S Khan MA, J Ayub Med Coll Abbottabad 2005;17(4) Sweitzer BJ. Anesthesiology Clin 27 (2009) 673–686

18 İnterstisyel akciğer hastalığı Evre 3-4 düzeyinde nefes darlığı olan, DLCO testi düşük ve FEV 1 veya FVC’si < % 60 bulunan İAH olgularında, özellikle AC biyopsi ve rezeksiyon cerrahisi riskli. PHT riski de göz önünde tutulmalı !!! Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645

19 Bronş astımı Astımlı hastaların stabil ve asemptomatik oldukları dönemde operasyonları uygun PEFR beklenen değerin > % 80 ise; PPK riski sağlıklı ile aynı Semptomatik olanlarda anesteziyle ilişkili morbidite artar Gereğinde kısa süreli kortikosteroid kullanılabilir Elektif cerrahide tüm astımlılara rutin KS kullanımını destekler bulgu yok Doyle RL Chest 1999; 115:77S–81S Kabalin CS, et al. Arch InternMed 1995;155: Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009

20 Sigara kullananlarda anestezi sonrası; yara enf., O 2 desatürasyonu, laringospazm ve ağır öksürük daha sık Postop yoğun bakım gereksinimi riski artıyor (OR: 1.5) En az 10 p/yıl sigara içen hastalarda PPK riski kat fazla Warner MA. Mayo Clin Proc 1989;64: Smetana GW. N Engl J Med 1999;40: Barrera R, et al..Chest 2005; 127:1977–1983 Sweitzer BJ. Anesthesiology Clin 27 (2009) 673–686 Sigara alışkanlığı PPK riskini maksimum azaltmak için sigara içimi 8 hafta önce sonlandırılmalı ! Sigaranın bırakılması ( > 12 saat), en azından kan CO düzeyini düşürmede yararlı

21 Mukus hipersekresyonu Sigara içen hastaların çoğunda mukus hipersekresyonu ve mukosiliyer klirenste bozukluk vardır. Mukus hipersekresyonu varlığı, postoperatif pnömoni ve mekanik ventilasyon gereksinimi öngören bağımsız bir faktör Arozullah AM, et al.Ann Surg 2000; 232: Arozullah AM, et al Ann Intern Med 2001; 135:

22 Yaş Risk faktörünü oluşturan yaş mı ?, komorbidite mi? PPK gelişme hızı: 65 yaş üzerinde; % 1-34; ort: %14 70 yaş üzerinde; % 4-45; ort: %15 PPK riski: yaş grubunda 2.09 kat, yaş grubunda 3.04 kat yüksektir Smetana GW. Ann Intern Med. 2006;144:

23 Obezite Obstrüktif uyku-apne Narkotik ajanlar  riski arttırabilir O bezite o perasyona engel değil !!! Volüm kısıtlanmasına yol açar (TLC , ERV  ) Pulmoner emboli riski oluşturur VKİ > 27kg/m 2  Atelektazi – pnömoni  ancak postoperatif riskler açısından çok önemli farklar saptanmamıştır Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2006; S36-41

24 OSAS OSAS varlığı (AHI> 5) PPK riskini anlamlı düzeyde artırmaktadır. Ayrıca kardiyak, GI ve kanama komplikasyonları da artar Olgular OSAS yönünden taranmalı mı?? Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009

25 Pulmoner hipertansiyon PPK risk faktörü olarak son yıllarda belirlendi PHT’lu olgularda postop. solunum yetmezliği gelişme oranı: % Kalp yetmezliği ve hastane mortalitesi gelişme riski yüksek NYHA sınıf II’den ağır olgularda, 6 DYT’de < 332m yürüyenlerde, perikardiyal efüzyon ve sağ boşluklarda genişleme varlığında postop. prognoz kötü Preop PHT taraması henüz önerilmiyor. Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009 Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645

26 Konjestif kalp yetmezliği PPK gelişimini arttırır (OR: 2.93 ) Serum albumin düzeyi düşüklüğü Albumin düzeyi ≤ 3,5 g/dL ; OR: 2.53 Günlük yaşamda fonksiyonel bağımlılık PPK gelişimi için OR: 2.51 Akut gelişen bilişsel bozukluk PPK gelişimi için OR: 1.39 Son 6 ay içinde %10’dan fazla kilo kaybı PPK gelişimi için OR: 1.62 Diabetes Mellitus PPK gelişme sıklığı % 6- 40; ortalama % 21 Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144:

27 Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) tarafından önerilen genel sağlık durumu sınıflaması PPK riskini tahmin etmede yararlıdır Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645 Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2006; S36-41 ASA sınıf II’nin üstünde akciğer komplikasyonu riski 2-3 kat artmaktadır. ASA SINIF TANIMPPK RİSKİ IElektif cerrahi yapılacak sağlıklı kişi% 1.2 IIHafif düzeyde sistemik hastalık varlığı% 5.4 IIIKapasiteyi çok kısıtlamayan ağır sistemik hastalık varlığı % 11.4 IVKapasiteyi kısıtlayan, yaşamı tehdit eden sistemik hastalık varlığı % 10.9 VÖlüm tehlikesi olan ve 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen hasta veri yok VIBeyin ölümü olan, donör olma adayı hastaveri yok

28 Risk faktörleri Puan 70 yaş üzeri 5 Son 6 ay içinde myokard enfarktüsü 10 S3 gallop veya juguler venöz dolgunluk 11 Anlamlı aort stenozu 3 Prematüre atriyal erken vurular veya aritmiler 7 Prematüre ventriküler kontraksiyon> 5 dk 7 İntratorasik, intraperitoneal ve aortik cerrahi 3 Acil operasyon 4 Genel sağlık durumu bozukluğu 3 Goldman kardiyak risk indeksi Ebstein SK. Chest 1993; 104: ,

29 DeğişkenPuan BMİ>27 kg/m21 Sigara (son 8 hafta)1 Prodüktif öksürük (son 5 gün)1 Wheezing (son 5 gün)1 FEV1/FVC<%701 Pa CO2>45 mmHg1 Pulmoner risk indeksi: PPK’ları arttırdığı bilinen risk faktörleri Ebstein SK. Chest 1993; 104: ,

30 Goldman KRİ 1 : puan 2 : puan 3 : puan 4 : puan Pulmoner risk indeksi arası Kardiyopulmoner risk indeks skoru ( ) + ( ) = 10 ; toplam KPRİS 4 den yüksek olanlarda prognoz kötü kardiyopulmoner komplikasyon riski 22 kat fazla Ebstein SK. Chest 1993; 104: ,

31 İntraoperatif risk faktörleri Genel anestezi Anestezi süresi Cerrahi yapılan bölge İnsizyon şekli Kullanılan nörömüsküler ajanın tipi (pancuronium) Acil cerrahi Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645 Delisser HM, Grippi MA. Fishman 1998

32 Anestezinin tipi ve uygulama şekli Genel anestezide PPK için OR: 1.83 Mümkünse bölgesel anestezi (spinal veya epidural) tercih edilmeli. Uzun etkili nöromusküler bloke edici ajanlar (pancuronium) hipoventilasyona neden olur (PPK 3 kat fazla ). Orta etkili bloke edici ajanlar (atracurium, vecuronium) önerilir Lawrence VA, et al. Ann Intern Med. 2006;144: Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645

33 Anestezi süresi Uzamış cerrahi girişim tanımında süre; saat PPK gelişimi için OR: 2.26 Acil cerrahi girişim PPK gelişimi için OR: 2.21 Perioperatif kan transfüzyonu (> 4 U) PPK gelişimi için OR: 1.47 Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144:

34 Kesi, diafragmaya yaklaşıldıkça PPK riski artar Aortik, torasik ve abdominal cerrahilerde risk en yüksek PPK sıklığı: Özefajektomi; % 18.9 Üst abdomen: % 19.7, Alt abdomen: % 7.7 Orofasiyal cerrahide solunum yetmezliği gelişme riski; OR: 6.6 Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009 Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144: Fishman 1998: Operasyon yeri Vertikal laparotomi kesisi, horizontal insizyona göre komplikasyon riskini arttırır

35 Operasyon PPK gelişme riski (OR) Aortik cerrahi 6.9 Torasik cerrahi 4.24 Abdominal cerrahi 3.09 Beyin cerrahi op 2.53 Baş boyun bölgesi 2.21 Vasküler cerrahi 2.10 Smetana GW. Ann Intern Med. 2006;144:

36 Laparoskopik cerrahi mi ? Açık cerrahi mi ? Laparoskopik abdominal cerrahide PPK riski daha az olmalı !!! Daha az ağrı /daha rahat solunum / post op AC volumlerinde daha iyi düzelme Ancak, bu görüşü çalışmalar net desteklemiyor Obesite cerrahisinde laparoskopik girişim ile PPK riski anlamlı düşük Açık cerrahi girişimde sepsis, kardiyovasküler yan etki ve reoperasyon riski anlamlı yüksek Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009

37 Postoperatif risk faktörleri Yetersiz postoperatif analjezi İmmobilizasyon Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645 Delisser HM, Grippi MA. Fishman 1998

38 yüzeysel solunumu teşvik eder hasta öksürükten kaçınır zorlu ekspirasyonu engeller ATELEKTAZİLER VE HİPOKSEMİ ARTAR AĞRI İyileşmeyi hızlandırabilir Komplikasyonları önleyebilir Solunum kas disfonksiyonunu ve ağrıyla ilgili hipoventilasyonu azaltır Cerrahiye stres yanıtını (nöroendokrin, sitokin ve ağrı eşiği) bloke eder NÖROAKSİYEL BLOKAJ (epidural anestezi ve postop epidural analjezi) Lawrence VA, et al. Ann Intern Med. 2006;144: Heparin proflaksisi + Katetere bağlı kanama riski ?

39 İmmobilizasyon İnaktivite  atelektazi riski Erken ayağa kalkma ve aktivasyon; Sekresyon atılımını kolaylaştırır Venöz tromboembolizm riskini azaltır. Arseven O. TTD Kış Okulu Notlerı Lawrence VA, et al. Ann Intern Med. 2006;144: Postop akciğer ekspansiyon yaklaşımları; İnsentif spirometri, derin soluk alma egzersizleri, solunum fizyoterapisi Gereken olgularda CPAP uygulaması

40 Nazogastrik sondanın abdominal cerrahi sonrasında rutin kullanımı PPK riskini arttırır (OR: 1.45) Abdominal distansiyonu ya da kusması olan seçilmiş olgulara NGS takılması riski azaltır Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009

41 Toraks cerrahisinde pulmoner riskin değerlendirilmesi Rezeksiyon cerrahisi Büllektomi Akciğer volüm azaltma cerrahisi Akciğer transplantasyonu Kardiyak cerrahi Major solunumsal komplikasyonlar görülme sıklığı: % Mortalite hızı: %3-4 Cottrell JJ, Ferson PF. Clin Chest Med 1992;13:47-53 Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12;

42 Akciğer rezeksiyonu için değerlendirme Kronik akciğer hastalığı olanlarda cerrahi morbidite ve mortalite riskinin, Postoperatif pulmoner fonksiyonların yeterliliğinin tahmini Akciğer rezeksiyonuna bağlı mortalite; Lobektomi için % 4–7 Pnömonektomi için % 8–14 Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215

43 Akciğer rezeksiyonu planlanan olgunun preoperatif değerlendirilmesi 1. Basamak: Genel değerlendirme Yaş, kardiyak değerlendirme, KT öyküsü, SFT, kan gazı 2. Basamak: Postop FEV 1 ve DLCO hesaplanması 3. Basamak: Egzersiz testleri - Kardiyopulmoner egzersiz testi ( Maksimal O 2 tüketimi) - Shuttle walk - Merdiven çıkma - 6 Dakika yürüme

44 Yaş Egzersiz toleransı iyi, kardiyopulmoner rezervi yeterli ise; 70 yaş, hatta 80 yaşından büyük olgularda, kabul edilebilir morbidite ve mortalite riski ile torasik operasyon planlanabilir Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215 Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645 Akciğer rezeksiyonuna bağlı > 70 yaş mortalite; Lobektomi için % Pnömonektomi için % İki seride > 80 yaş postop 30 günlük mortalite % 1.8 ve 8.8 Mortalite artış nedeni; pulmoner ve kardiyovasküler risk faktörleri

45 Kardiyak değerlendirme Koroner arter hastalığı semptomu yok ve EKG normalse daha ileri tetkike gerek yok Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S. Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; Olgu, kardiyovasküler riskler yönünden değerlendirilmeli !!!

46 Preoperatif kemoterapi Kemoterapi preop akciğer fonksiyonlarını etkileyebilir İndüksiyon KT alanlarda DLCO’da azalma, KT almayanlara göre postop morbidite ve mortaliteyi arttırmaktadır. Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S İndüksiyon KT alan KHDAK’li 30 olgu preop dönemdeki SFT’de FEV 1 ’de artış, ancak DLCO’da azalma

47 Solunum fonksiyon testleri FEV 1, FVC > % 80 beklenen ve FEV 1 > 2000 ml (Pnömonektomi) FEV 1 > 1500 ml (Lobektomi) DLCO > % 80 Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S DLCO < % 80  PPK riski 2-3 kat artar DLCO < % 60, özellikle < % 40  Mortalite artar

48 Arteriyel kan gazları PaCO 2 > 45 mmHg FiO 2 %21  O 2 Sat. < %90 PPK riski yüksek Pulmoner rezeksiyon riskinin artışını yansıtan belirlenmiş PaO 2 değeri yok. Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; Egsersiz sırasında > % 4 desatürasyon gelişiyorsa; perioperatif komplikasyon riski artmıştır

49 FEV 1, FVC > %80 beklenen ve FEV 1 > 2000 ml Pnömonektomi FEV 1 > 1500 ml Lobektomi Rezeksiyon cerrahisi planlanan egzersiz dispnesi veya interstisyel akciğer hastalığı olmayan olguda; Daha ileri fizyolojik değerlendirme gereksiz Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S.

50 Egzersiz dispnesi veya interstisyel akciğer hastalığı varsa FEV 1 veya DLCO < %80 (beklenen) ise FEV 1 yeterli olsa bile DLCO ölçümü önerilir Postoperatif akciğer fonksiyonları hesap edilmeli Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S.

51 Tahmin edilen postoperatif (TEPO) FEV 1,DLCO ve maksimal oksijen tüketimi (VO max ) hesaplanması 1. Akciğer perfüzyon sintigrafisi 2. Kantitatif BT tarama 3. Total segment/subsegment sayısı ile rezeke edilecek segment sayısını kullanarak anatomik hesaplama duyarlılık Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; Yeni geliştirilen yöntem: Oksijenle güçlendirlmiş MRI

52 TEPO FEV 1 hesabı Pnömonektomi için : TEPO FEV 1 = Preoperatif FEV1 X 1- çıkartılacak parankimin fonksiyonel katkısı Lobektomi için : TEPO FEV 1 = Preoperatif FEV1 X 1- Rezekte edilen segment sayısı 19 (Her iki akciğerdeki toplam segment sayısı ) Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215 Lobektomi için TEPO FEV 1, postoperatif 6. aydaki FEV 1 ile iyi koreledir Pnömonektomi için postoperatif 6. aydaki FEV 1  500 ml kadar düşük tahmin edilmektedir

53 TEPO FEV 1 <700 ml veya < % 40 veya TEPO DLCO < % 40 ise; PPK riski yüksektir ancak halen rezeksiyon şansı vardır Egzersiz testi yapılmalı Kardiopulmoner egzersiz testi (VO 2 max ölçümü) Merdiven çıkma testi 6 dakika yürüme testi Mekik testi Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215 VO 2 max: Kademeli artan egzersizle erişilebilen ve ölçülebilen O 2 alımının en yüksek değeri VO 2 max, lobektomiden sonra % 0-20, pnömonektomiden sonra % azalır

54 Preoperatif VO 2 max : mL/kg/dk Düşük mortalite hızı Operasyona izin verilebilir VO 2 max > 20 mL/kg/dk veya > beklenenin % 75’i Pnömonektomiye izin verilebilir morbidite < %10 mortalite ~ 0 VO 2 max <10 mL/kg/dk veya < beklenenin % 40 Operasyona izin verilmez VO 2 max  15 mL/kg/dkLobektomiye izin verilebilir VO 2 max : 10 to 15 mL/kg/dk Perioperatif ölüm riski yüksek Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215 VO 2 max, < beklenenin % 50 ise; PPK riski yüksektir

55 Merdiven çıkma testi Güvenli, ekonomik, tekrarlanabilir, VO 2 max ile korelasyonu iyi, ancak standardizasyonu yetersiz 3 kat çıkabiliyorsa lobektomi için kabul edilebilir risk 5 kat çıkabiliyorsa pnömonektomi için kabul edilebilir risk Altı dakika yürüme testi VO 2 max ile korelasyonu iyi Yürünen mesafe < 609.6m (2000 feet) olması, VO 2 max : < 15mL/kg/dk olması ile uyumludur Her biri 10 m.lik 25 gidiş-geliş yürüme testini tamamlayamayan hastada VO 2 max < 10mL/kg/dakikadır ve cerrahi risklidir ya da yapılamaz, Mekik testi Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; KPET yapılamıyorsa;

56 PPK riskini azaltmak için; Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S. Akciğer volüm azaltma cerrahisi ve Evre I kanser rezeksiyonunun (wedge rez veya lobektomi) kombine olarak uygulanması düşünülebilir. Üst lobta amfizemli alanda akciğer kanseri olan pulmoner fonksiyonları çok düşük olgularda FEV 1 ve DLCO > % 20 ise;

57 Spirometrik ölçüm yap FEV1 > 1,5 L, lobektomi FEV1 > 2 L, pnömonektomi FEV1 > %80 Açıklanamayan dispne yada PA Grafi/BT’de diffüz parankimal hastalık Hayır Evet FEV1 < 1,5 L, lobektomi FEV1 < 2 L, pnömonektomi FEV1 < %80 Tahmini %ppo FEV1 ve %ppo DLCO hesapla DLCO ölçümü DLCO > %80 bekl.DLCO < %80 bekl. Orta risk %ppoFEV1 ve %ppo DLCO > 40 %ppo FEV1 ya da %ppo DLCO < 40 %ppo FEV1 < %30 KPET ile ölçüm yap VO2Max > 15 ml/kg/minVO2Max ml/kg/minVO2Max < 10 ml/kg/min Artmış risk Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12;

58 FEV1 > %80 ve TLCO > %80 Pnömonektomiye kadar rezeksiyon olanaklı Evet Hesaplanan genişliğe kadar rezeksiyon olanaklı Evet Hayır Post-op beklenen VO2Max ≥ 15 mL.Kg -1.min -1 Hayır İNOPERABL Hayır Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215

59 Sonuç olarak, preoperatif pulmoner değerlendirme; Ayrıntılı öykü ve fizik muayene Genel sağlık durumu Risk faktörleri: KOAH, İAH, Sigara, OSAS,…. Gerekli tetkikler: AC gr, SFT,….. Yaş ve obezite operasyona engel değil Risk faktörlerini azaltmaya yönelik yaklaşım

60 68 Y, E 5 yıldan beri KOAH tanısı var Sol akciğer üst lobda operabl KHDAK FEV ml (beklenenin % 50 ‘si) Rezeksiyon (Lobektomi) planlanıyor Bundan sonraki yaklaşımız ne olurdu? Olgu

61 a)Solunum fonksiyonu yeterli, operasyona veririm b)Post operatif tahmini FEV 1 değeri hesaplanmasını öneririm c)Egzersiz testi yaptırır ve sonucuna göre operasyonu planlarım d)Operasyona izin vermem

62 Postoperatif FEV 1 TEPO FEV 1 : 900 ml (% 38) Bundan sonraki yaklaşımınız nedir?

63 a) Olgu operabldır b) Arter kan gazı analizine göre değerlendiririm c) Egzersiz testine göre karar veririm d) Cerrahi önermem

64 KPET’de VO 2 max = 9 ml/kg/dk OPERASYONA UYGUN DEĞİL OPERASYONA UYGUN DEĞİL Merdiven çıkma testi: 1 kat 6 DYT : 250 m

65


"PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME Dr. Candan Öğüş Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları