Uyku Apne Sendromunda Medikal Tedavi

... konulu sunumlar: "Uyku Apne Sendromunda Medikal Tedavi"— Sunum transkripti:

1 Uyku Apne Sendromunda Medikal Tedavi
Prof. Dr. Turan Acıcan AÜTF Göğüs Hastalıkları ABD

2 OSAS da TEDAVİ Genel Önlemler (davranışsal önlemler)
Risk faktörlerine yönelik tedavi Eşlik eden hastalıkların tedavisi Trafik ve iş kazalarına karşı uyarma Farmakolojik Tedavi SPESİFİK TEDAVİ PAP Tedavisi Ağız içi araç tedavisi Cerrahi tedavi Kombine tedavi

3 Genel Önlemler: DAVRANIŞSAL TEDAVİLER
Kilo verme Uyku hijyeni ve Deprivasyonun önlenmesi Pozisyon Sigara bırakma Müzik Kaçınılması gereken ya da dikkat gerektirenler Alkol Sedatifler Narkotikler ve Anestezikler Barbituratlar

4 OBEZİTE Orta yaş grubunda BKİ > 29 kg/m2 olanlarda OSAS riski obez olmayanlara kıyasla 8-12 kat artmıştır 4

5 Kilo Verme Kilo verme küratif olabilir. %10 civarında hafif kilo verme hafif uykuda solunum bozuklukları olgularında kür sağlayabilir(AHİ de %26 düşme sağlar). Uzun vadede kalori alımı ve kaybını düzenleyen diyetler en başarılı yaklaşımı oluşturmaktadır. Farmakolojik yaklaşım ile uzun süreli (2 yılda %8 ve %10 luk) kilo kaybı sağlanmıştır. Kilo vermek için uygulanan cerrahi Cerrahi yöntemler faydalıdır ancak 2 yıl içinde eski kiloya dönme olasılığı %70 dir.

6 Uyku Hijyeni ve Deprivasyonu
Uyku deprivasyonu, arousal yanıtını azaltarak apne ve hipopne sürelerini uzatabilir ve bu oksihemoglobin desatürasyonunu derinleştirebilir. İyi bir hijyenik yaklaşım ile deprivasyon düzeltilebilir.

7 Pozisyon Uyku sırasında yan pozisyonda yatma veya derece başın yükseltilmesi bir kısım OSAS hastalarında klinik olarak önemli düzelme sağlayabilir.

8 Supin pozisyonda lateral pozisyona göre solunumsal olay sayısı en az 2 kat olan ve lateral postürde AHI < 15 / saat olan hastalarda pozisyonel tedavi düşünülebilir.

9 Pozisyonel apnesi olanlarda pozisyonel tedavi yaklaşımı
9

10 Pozisyonel apnesi olanlarda pozisyonel tedavi yaklaşımı

11 Kaçınılması gerekenler: Sigara
Sigara içenler, uyku başlangıcı ve sürdürülmesinde zorluk yaşarlar ve gündüz uykuluk hali fazladır. Uykuda solunum bozukluğu içmeyenlere göre 4 kat fazladır. Ağır içiciler en fazla risk altındadırlar. Sigara mukozal ödem ve üst solunum yolu direncini arttırması nedeniyle uyku sırasında üst hava yolu disfonksiyonuna yol açar.

12 Nikotin sakızı uykunun ilk saatlerinde apne sıklığını düşürür ancak pratik öneme sahip değildir. Etkisi kısa sürelidir. Etki süresi uzun olan nikotin bantları ile apne süresi ve horlama yoğunluğu azalmakla beraber terapötik klinik fayda saptanmamıştır. Transdermal bantla ilişkili yan etkiler total uyku zamanı, uyku etkinliği ve REM uykusunda azalmadır. Diğer yan etkiler; gastrointestinal yakınmalar, baş dönmesi ve tremordur.

13 Alkol Alkol horlayanlarda apneleri ortaya çıkarabilir ve OSAS lılarda apne sıklığını arttırır. Alkol apne/hipopne sürelerini arttırır. OSAS lı hastalardaki gündüz uyanıklık halini bozar, Hipnotik etkisi ile gündüz uykululuğunu arttırır.

14 Tedavi altında olsun-olmasın OSAS lı hastalar alkolden uzak durmalıdırlar.
Bu öneriye tüm hastalar uymaz. Ancak en azından az miktarda tüketmeleri ve uykudan önce kandan eliminasyona izin verecek süre bırakmaları önerilmelidir.

15 Sedatifler Tedavide kullanılan dozlarda benzodiazepinler normal bireylerde OSAS a risk oluşturmamışlardır, ancak OSAS lı olgularda apne süre ve sıklığını arttırabilirler

16 Barbituratlar Alkol gibi barbitüratlarda hipoglossal sinir uyarımını azaltarak üst hava yolu dilatör kaslarının tonusunu azaltırlar ve uyku sırasında üst hava yolu tıkanmasına zemin hazırlarlar. Uykuda solunum bozukluğu olan ya da predispoze olan hastalarda barbitüratlardan kaçınılması gerekir.

17 Narkotik ve Analjezikler
IV narkotiklerin verilmesinden sonra ciddi üst hava yolu obstruksiyonu geliştiğine dair yayınlar vardır (hydromorphone hydrochloride ..vb). Post operatif dönem ya da bazı prosedürlerde (bronkoskopi veya kolonoskopi gibi) analjezi gerekir. Eğer nonnarkotik ajanlar yeterli ağrı kontrolü sağlamazsa dikkatli takip ile minimal dozda narkotiklerin verilmesi gerekebilir. Post op, CPAP verilerek narkotik analjezik verilebilir.

18 FARMAKOLOJİK TEDAVİ OKSİJEN
Uyku fragmantasyonu yanısıra, OSAS ın bir çok istenmeyen sonucu nokturnal hipoksemi ile ilişkilidir. OSAS hastalarının tedavisinde amaç hipokseminin önlenmesidir. Bir çok eski çalışma OSAS lı hastalara ilave oksijen verildiğinde hiperkapni ve respiratuvar asidoz ile birlikte apne süresinin arttığını göstermiştir.

19 Oksijen Uykuda solunum bozukluğu düzeyi fazla olmayan ve serebrovasküler ya da koroner arter hastalığı olanlar, apne-hipopneler sırasında desatüre oluyorlarsa ilave oksijenden yarar görürler. Franklin KA, Nilsson JB, Sahlin C, Naslund U: Sleep apnoea and nocturnal angina. Lancet 1995;345:

20 Oksijen OSAS lı bazı hastalarda tek tedavi olabilmesi yanısıra oksijenin pozitif basınç tedavisine (CPAP veya BPAP) eklenmesi faydalı olabilir. Gündüz belirgin ya da sınırda hipoksemisi olan OSAS lı hastalara CPAP kullansalar dahi uyku sırasında oksijen verilmelidir. Bardwell WA et al. Effects of 2-week nocturnal oxygen supplementation and continuous positive airway pressure treatment on psychological symptoms in patients with obstructive sleep apnea: a randomized placebo-controlled study. Behav Sleep Med. 2007;5(1):21-38.

21 SOLUNUM STİMÜLANLARI Medroxyprogesterone acetate ( MPA )
Solunum uyaranıdır. Halen, OSAS tedavisinde yararlı bir ajan olduğu konusunda kanıt yoktur. Bazı hiperkapnik olgularda yararlı olabilir.

22 Asetazolamid Serebral bölgede CO2 transportunu bloke edip CO2 basıncını arttırabilir ve bunların sonucunda alveoler ventilasyon artar. Cheyne-Stokes solunumlu apneik hastalarda faydası gösterilmiştir. ACET , CSAS’lu hastalarda yararlı olabilir. Etki mekanizması bilinmiyor. OSAS’da yararı yoktur , hatta bazı olgular kötüleşebilir.

23 Teofilin Teofilin , adenozinin solunum depresyonu yapıcı etkisini inhibe eder. Metabolik hızı arttırır , hipoksik ve hiperkapnik ventilatuvar dürtüyü arttırır Solunum kas performansını iyileştirir.

24 Santral apneleri azaltır
Cheyne – Stokes tedavisinde kullanılmıştır. Sıklıkla uyku bölünmesine açar. + inotropik etkisi nedeniyle KKY’de kullanılabilir. OSAS’lı olgularda yararı yoktur.

25 Psikotropik Ajanlar (Anksiyolitik ve Hipnotikler)
Protriptyline Trisiklik antidepresan protriptyline REM uyku süresini azaltarak ve hypoglossal sinir ve larengeal rekürrens sinir aktivitelerini arttırarak üst solunum yolu dilatör kas tonusunda artışa yol açar ve bu şekilde OSAS ı azaltabilir. Ancak, klinik olarak anlamlı tedavi etkisi olmaması ve potansiyel yan etkileri nedeniyle OSAS tedavisinde protriptyline standart bir yaklaşım olarak düşünülmez.

26 Serotonin Agonistleri
Serotonin üst hava yolu dilatör kas ve diafragma aktivitesinde rol alır. Özellikle REM uykusunda üst hava yolu dilatör kas tonusunda azalmanın, hypoglossal motor nöronlara serotonin-bağımlı eksitatör uyarının kesilmesi nedeniyle olduğu ileri sürülmektedir. Eğer bu hipotez doğru ise OSAS tedavisinde bu ilaçlar uzun dönemde yer alacaktır. Buspiron Mirtazapin. Carley DW et al. Sleep Jan 1;30(1):35-41.

27 Östrojen ve Progesteron
Cinsiyetin OSAS ile ilişkisi iyi bilinmektedir. Erkek/Kadın oranı 2:1-3:1 dir. Postmenopozer dönemdeki kadınlarda risk artmaktadır. Bunun nedeni tam olarak bilinmemektedir ancak östrojen-progesteron düzeyleri ile ilişkilidir. Jordan AS, McEvoy RD: Gender differences in sleep apnea: Epidemiology, clinical presentation and pathogenic mechanisms [see comment]. Sleep Med Rev 2003;7:

28 HRT(Hormon Replasman Tedavisi)
Son zamanlardaki yayınlarda HRT nin OSAS üzerine olumlu etkisi olduğu gösterilmiştir. HRT nin postmenapozer hastalarda potansiyel riskleri faydalarından fazladır. Gelecekteki çalışmalar güvenli ve etkili doz ve rejimleri ve bu tedaviden fayda görecek hasta alt gruplarını ortaya çıkaracaktır Shahar E, Redline S, Young T, et al: Hormone replacement therapy and sleep-disordered breathing [see comment]. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: White DP: The hormone replacement dilemma for the pulmonologist [comment]. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:

29 Uyanıklığı sağlayan tedavilerin kullanımı
CPAP tedavisi aldığı halde gündüz uykululuğu tamamen ortadan kaldırılamayan hastalar vardır.

30 Modafinil Muhtemel dopaminerjik özellikleri olan santral alpha-1 adrenerjik ajandır. Sınırlı sayıdaki çalışma, Modafinilin OSAS lı olan ve olmayan hastalarda önemli yan etkisi olmaksızın gündüz uyanıklığını arttırdığını ve hafızayı güçlendirdiğini düşündürmüştür. Apne-hipopne indeksi ve oksihemoglobin satürasyonu üzerine etkisi yoktur. Arnulf I, et al: Modafinil in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome: A pilot study in 6 patients. Respiration 1997;64:

31 Modafinil in CPAP tedavisi altında olan ancak rezidüel gündüz uykululuk hali olan hastalarda tedavi için kullanılması Amerikan FDA tarafından onaylanmıştır. En sık görülen yan etkileri baş ağrısı(28%), anksiyete(16%), ve sinirliliktir(14%). Bittencourt LR, Lucchesi LM, Rueda AD, Garbuio SA, Palombini LO, Guilleminault C, Tufik S. Placebo and modafinil effect on sleepiness in obstructive sleep apnea. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry Feb 15;32(2): Epub 2007 Oct 30.

32 Armodafinil OSAS olup nCPAP tedavisi yeterli almasına rağmen rezidüel uykululuğu olan bu hasta grubunda nCPAP a armodafinil ilavesi uyanıklık hali ve genel olarak klinik durumda düzelme sağlamıştır. Düzelme ilk değerlendirmeden itibaren başlamış ve 12 haftalık tedavi süresince devam etmiştir. Tedavi hastalar tarafından İyi tolere edilmiştir ve gece uykusu ve nCPAP kullanımında her hangi bir yan etki olmamıştır. Roth T. Et al. Effects of armodafinil in the treatment of residual excessive sleepiness associated with obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome: a 12-week, multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study in nCPAP-adherent adults. Clin Ther May;28(5):

33 Substance P Substance P düzeyleri OSAS lı olgularda anlamlı şekilde düşük bulunmuştur. Bu derlemede amaç; gündüz uykululuk ve diğer OSAS komplikasyonları ile Substance P ilişkisini araştırmaktır. Sonuç: Bazı OSAS lı hastalarda görülen gündüz aşırı uykululuğun muhtemel patofizyolojik mekanizmaları arasında Substance P düzeyleri vardır. IV substance P verilmesi gündüz uykululuğun tedavisinde etkili olabilir. OSAS komplikasyonları olan hafıza, öğrenme problemleri, üreme sistemi fonksiyon bozuklukları, hipertansiyon gibi durumlarla Substance P ilişkisini gösteren ilave çalışmalara gereksinim vardır. Ursavas A. Upregulating substance P levels to treat obstructive sleep apnea. Expert Opin Ther Targets May;12(5):583-8.

34 Nasal Pasaj Genişleticiler (Nasal Strip)

35 Nasal Pasaj Genişleticiler

36 Kayganlaştırıcılar Yumuşak doku lubricantları (ör: fosfokolinamin)
Lipoid Pnömoni !!!

37 Müzik tedavisi Günlük pratikte didgeridoo kullanımı
 Hafif& orta OSAS’lı hastalarda gündüz aşırı uykululuğu ve horlamayı azalttığına dair veriler (+) Didgeridoo ? Etkisi ?  ÜSY kaslarını güçlendiriyor ve  Hava yolu kollabilitesini azaltıyor cihaz, termitler tarafından oyulan ağaç gövdesi ya da dallarından yapılmaktadır Orta dereceli uyku apne sendromu ve horlaması olan 25 orta yaşlı erkek hastanın alındığı çalışmada, hastaların 14’ünden 4 ay boyunca haftada 6 gün 25 dakika didgeridoo cihazını kullanmaları istenmiş. Sonuçta, didgeridoo kullanan hasta grubunda kullanmayanlara kıyasla epworth uykululuk skala değerlerinde ve apne-hipopne indeksinde azalma olduğu görülmüş. Ayrıca didgeridoo kullanan gruptaki hastaların öncesine oranla daha az horladıkları yakınları tarafından ifade edilmiş. Sonuçta çalışmacılar, özellikle AHI <15-20/sa olan, kilolu olmayan diabet ya da kardiyovasküler risk faktörleri taşımayan hastalar için bu tarz bir tedavinin alternatif olarak sunulabileceğini önermişlerdir (A).

38 OROFARİNGEAL EGZERSİZ
Orta OSAS lılarda orofarengeal egzersizin etkisi araştırılmış 31 Orta OSAS lı hasta: randomize olarak iki gruba ayrılmış 3 ay günde 30 dk Gruba (n=15) sham therapy Gruba (n=16) orofarengeal egzersiz: Dil, yumuşak damak ve lateral farengeal duvarları içeren bir egzersiz seti uygulanmış. Horlama sıklığı, yoğunluğu, Epworth SS, Pittsburg uyku kalitesi, PSG, BKİ, Karın çevresi ölçümleri bazal ve çalışma sonunda değerlendirilmiş.

39 Orofarengeal egzersiz grubunda
Boyun çevresi (P < 0.05) (39.6 +/- 3.6 vs /- 4.0 cm), Horlama sıklığı(4 [4-4] vs.3 [ ]), Horlama şiddeti(3 [3-4] vs.1[1-2]), Gündüz uykululuk(14 +/- 5 vs. 8 +/- 6), AZALMIŞ Uyku kalitesi skoru düzelmiş (10.2 +/- 3.7 vs /- 2.5), OSAS şiddeti azalmıştır.(AHİ, /- 4.8 vs /- 8.5 /h). Boyun çevresindeki azalma ile AHİ azalması korele bulunmuş(r = 0.59; P < 0.001). Orofarengeal egzersiz OSAS şiddeti ve semptomlarını anlamlı olarak azaltmaktadır ve Orta OSAS da tedavide yeri olabilir. Guimarães KC, Drager LF, Genta PR, Marcondes BF, Lorenzi-Filho G. Effects of oropharyngeal exercises on patients with moderate obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med May 15;179(10): Epub 2009 Feb 20.

40 Percutaneous biphasic electrical stimulation
22 OSAS lı olgu, PSG altında apne saptandığında genioglossus kasına bifazik elektriksel stimülüs verilmiş dili geri çekerek glossofarengeal hava yolu obstruksiyonunu azaltmış. Tedavi grubundaki OSAS lı olgularda; Apnea süresi azalmış(P < 0.01), RDI azalmış (P < 0.01), ve SaO2 artmış (P < 0.01). Çalışma sırasında doku hasarı oluşmamış ve major rahatsızlık olmamış. Genioglossusun percutan bifazik elektriksel stimülasyonu OSAS tedavisinde etkin bir yöntem olabilir. Hu L, Xu X, Gong Y, Fan X, Wang L, Zhang J, Zeng Y. Percutaneous biphasic electrical stimulation for treatment of obstructive sleep apnea syndrome. IEEE Trans Biomed Eng Jan;55(1):181-7.

41 Atrial overdrive pacing
Atrial overdrive pacing uyku apnesinde çalışılmış yeni bir konudur. 129 olguyu içeren 8 çalışmanın analizinde pacing yapılmayanlara göre özellikle santral apne grubunda AHİ yi azaltmış ve minimum SaO2 düzeylerini arttırmıştır. OSAS grubunda da bir miktar olumlu etki olmakla beraber istatistiksel önemli değişiklik bulunmamıştır. SONUÇ: Atrial overdrive pacing CSAS lı olgularda faydalı gibi görünmektedir. OSAS lı olgulardaki etkisi açık değildir. Weng CL, Chen Q, Ma YL, He QY. A meta-analysis of the effects of atrial overdrive pacing on sleep apnea syndrome. Pacing Clin Electrophysiol Nov;32(11): Epub 2009 Sep 19.

42 Auricular plaster tedavisi
45 OSAS lı random olarak iki gruba ayrılmış. 30 olgu tedavi grubu 15 olgu kontrol. Solunum ve uyku parametreleri karşılaştırılmış. Auricular plaster tedavisi hypoventilation index, respiratory disturbance index ve diğer uyku parametrelerinde olumlu etki yapmış. SONUÇ: Auricular plaster tedavi OSAS olgularında iyi bir terapötik etki gösterebilir, avantajları düşük maliyet ve yan etkilerinin azlığıdır. Wang XH, Xiao LY, Wang BF, Yuan YD, Pan WS, Shi YZ. Influence of auricular plaster therapy on sleeping structure in OSAS patients. J Tradit Chin Med Mar;29(1):3-5.

43 Yandaş hastalığın tedavisi
Hipotiroidi Akromegali Kalp yetmezliği İskemik kalp hastalıkları Hipertansiyon

44 ENDOKRİN DURUMLAR; HİPOTİROİDİZM
Hipotiroidizm OSAS için risk faktördür. Tiroid replasman tedavisi apne sıklığını azaltarak OSAS lılarda fayda sağlar. Hipotiroidili hastalar OSAS yönünden dikkatle araştırılmalıdırlar. Tiroid replasman tedavisi sırasında nazal CPAP (veya oral aperey) önerilmektedir.

45 OSAS lı hastalarda rutin olarak hipotiroidi taraması tartışmalıdır.
Winkelman ve ark. OSAS olan ve olmayanlarda hipotiroidi yi benzer oranlarda bulmuşlardır. Winkelman JW, Goldman H, Piscatelli N, et al: Are thyroid function tests necessary in patients with suspected sleep apnea? Sleep 1996;19:

46 Allerjik rinit Allerjik rinitli hastalarda olmayanlara göre daha fazla uykuda zorluk ve uyku bozuklukları vardır. Allerjik rinitli hastalardaki uyku bozukluklarının erken tanı ve tedavisi yalnızca bu hastalar için değil toplum sağlığı açısından da önemli trafik ve iş kazalarını da azaltacaktır. September 18, 2006, sleep theme issue of the Archives of Internal Medicine

47 CPAP-Nazal semptomlar
CPAP başlanan bazı hastalarda ortaya çıkan nazal semptomların azaltılmasında nemlendirici ilavesi nazal semptom sıklığını azaltmış, nazal steroidler azaltmamıştır. Ancak hasta uyumu ve yaşam kalitesinde değişiklik olmamıştır. Ryan S, Doherty LS, Nolan GM, McNicholas WT. Effects of heated humidification and topical steroids on compliance, nasal symptoms, and quality of life in patients with obstructive sleep apnea syndrome using nasal continuous positive airway pressure. J Clin Sleep Med Oct 15;5(5):422-7.

48 HT’lu OSAS’lılarda İlaç Seçimi
OSAS’ı kötüleştirmeden HT’u iyileştirmeli Reserpin , Clionidin uykululuğu arttırabilir β-blokerler bloğa neden olabilir , bradikardiyi arttırabilir. Metoprolol , REM’deki HT’a etkisiz kalır. İstirahat , egzersiz ve uykudaki kan basıncını düzenleyebilmeli Yan etkisi olmamalı

49 Eşlik eden metabolik hastalıkları kötüleştirmemeli
Uzun etkili tek doz kullanılan ilaçlar tercih edilmeli * Tüm bu nedenlerle ACE inhibitörleri tercih edilmeli

50 Sonuç OSAS ın ana tedavi yöntemi CPAP tır.
Diğer medikal uygulamalar bu tedavilere ilave olarak önem taşıyabilirler ya da hasta primer tedavi olarak CPAP veya oral uygulamaları kabul(veya tolere) etmediğinde tek başlarına tedavi yöntemi olarak kullanılabilirler. Strollo PJ, Atwood CW, Sanders MH. Principles and practice of sleep med March 2010: