Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

PROTEİNÜRİK HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Aydın TÜRKMEN İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 02 Mart 2006 - İstanbul.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "PROTEİNÜRİK HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Aydın TÜRKMEN İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 02 Mart 2006 - İstanbul."— Sunum transkripti:

1 PROTEİNÜRİK HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Aydın TÜRKMEN İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 02 Mart İstanbul

2 İdrar tetkiki Basit Ucuz Değerli

3 Fizyolojik proteinüri < 150 mg/gün •Tamm-Horsfall glikoproteini 70 mg •Kan grubu ile ilişkili maddeler 35 mg •Albumin 16 mg •İmmunglobulinler 6 mg •Mukopolisakkaritler 16 mg •Hormon ve enzimler

4 Proteinürinin belirlenmesi •İdrar çubukları (dipsticks) –Albumin için duyarlık 250 mg/L –İdrar pH sına bağlı –Globulinler, tubuler proteinler ve Bence Jones proteinürisine duyarsız –Yanlış pozitiflik; alkali idrar •Presipitasyon metotları –Isıtma –Sülfosalisilik asit –Triklor asetik asit –Asetik asit-sodyum asetat - Yanlış pozitiflik Penisillin, sefalosporin Kontrast maddeler

5 Kantitatif proteinürinin belirlenmesi •Turbidimetrik yöntem –Duyarlık 2.5 mg/L •Boya bağlayıcı teknikler •Biüret metodu •Protein / kreatinin oranı

6 İdrarda protein / kreatinin oranı •> 3.5>3.5g/gün •< 0.2<0.2g/gün •Tercihen günün ilk idrarından

7 Mikroalbuminüri •Albumin ekskresyonu mcg/dk, mg/gün •6 aylık süreçte en az iki kez •Ölçüm yöntemleri –Radioimmunassay-Enzim immunassay –Nefelometrik-Turbidometrik –Strip –24 saat idrar toplamak “altın standart” –Albumin/kreat oranı (mcg albumin / mg creatinin) •Nedenleri –Diabetes mellitus-Hipertansiyon –Obezite-Hipertrigliseridemi –Sigara-Oral kontraseptif kullanımı

8 Proteinüri Sıklık Tek idrar örneği •Çocuklarda% 2-5 •Genç erişkinlerde % 5 •Yaşlılarda% 16 •Tayvan; 10 milyon çocuk 4 senede taranmış –119 kronik böbrek yetersizliği •Hipertansiyon ve diyabet gibi risk gruplarında düzenli idrar tetkiki gerekli Toplumun renal patoloji açısından idrar tetkiki ile taranması maliyet - etkinlik açısından uygun değildir

9 Patolojik proteinüri •Devamlı proteinüri –Nefrotik düzey –Non nefrotik düzey •Geçici proteinüri –Benign fizyolojik –İntermitan –Ortostatik

10 Patolojik proteinüri •Glomeruler •Tubuler •Taşma •Benign

11 Tubuler proteinüri •Çoğunlukla glomeruler proteinüri ile birlikte •Fanconi sendromu izole formu •< 1.5 g/gün •Saptamak için daha duyarlı yöntemler SDS-PAGE elektroforezi

12 Taşma proteinürisi •Plazma hücre diskrazileri •İdrarda immunelektroforez - immunfiksasyon •Primer amiloidoz, hafif zincir nefropatisi •İmmunotaktoid glomerulopati •Miyoglobinüri

13 Benign proteinüri (Fonksiyonel) Ateş Aşırı egzersiz Hipotermi Konjestif kalp yetersizliği Konvülziyon Albümin infüzyonu Norepinefrin infüzyonu Anjiotensin II infüzyonu

14 Postural proteinüri •Günlük egzersiz sırasında •Hematüri, silindir olmamalı •Renal fonksiyonlar •Renal görüntüleme normal •Postüre bağlı intraglomeruler hemodinamik yanıt

15 Glomeruler proteinüri •> 1.5 g/gün •Filtrasyon bariyerindeki elektriki yük kaybı •Glomeruler permeabilite artışı –Kompleman C5b-9 kompleksi – MN –Lökosit ve monosit ürünleri – MPGN –Proteazlar, ekasonoidler, TNF-alfa, IL1-beta –Glomeruler hemodinami değişikliği

16 Tufts of capillaries

17 Bowman Boşluğu

18

19

20 İmmunkompleks birikimi - Glomeruler hasar Klinik Bulgular Mezengial birikim; -IgA nefropatisi -MPGN -SLE Endotelial -Postinfeksiyöz GN -Anti-GBM -SLE Epitelial -Membranöz GP -MPGN -SLE-V -Endotelial: inflamasyon, eksüdasyon, proliferasyon, GFR azalması -Epitelial: noninflamatuar lezyon, proteinüri -Mezengial: proliferasyon, hematüri

21 Primer glomeruler hastalıklarda tanı - Laboratuar •ANA, anti-DNA, ANCA •Kriyoglobulinler •Serum ve idrar immun elektroforezi •Hepatit serolojisi •C3, C4, C1q düzeyleri •40 yaş üzerinde malignite taraması

22 Glomeruler hastalık - hipokomplementemi •Klasik yol aktivasyonu C3, C4, CH50 düşük –SLE –Kriyoglobulinemi •Alternatif yol aktivasyonu: C3, CH50 düşük, C4 N –Poststreptokoksik nefrit –Ateroembolik renal hastalık •Azalmış kompleman sentezi –Karaciğer yetersizliği –Malnutrisyon

23 Glomerül hastalıkların klinik görünümleri Asemptomatik • Proteinüri: 150 mg- 3 gr/gün • Hematüri: >2 eritrosit (her bir büyük alanda) Makroskopik hematüri • Kahve renkli ya da kırmızı ağrısız pıhtı içermeyen hematüri • Ataklar arasında asemptomatik proteinüri ve hematüri Nefrotik sendrom • Proteinüri: > 3.5 g/gün • Hipoalbuminemi • Ödem • Hiperlipemi Nefritik sendrom • Oligüri • Hematüri • Proteinüri <3g/gün • Ödem • Hipertansiyon Hızlı İlerleyen GN • Böbrek yetersizliği: günler/haftalar içerisinde • Proteinüri: <3g/gün • Hematüri: eritrosit silendirleri • Kan basıncı: normal Kronik glomerulonefrit • Hipertansiyon • Böbrek yetersizliği • Proteinüri > 3 g/gün • Böbrek boyutları küçülmüş

24 İzole Asemptomatik proteinüri Proteinüri miktarı tayin GFR tayini Normal GFR Non-nefrotik proteinüri Persistan proteinüri 3-6 ay ara ile proteinüri, Kan basıncı, GFR kontrolü GFR ve KB normal olarak devam ederse yıllık kontrol Gece istirahati Dipstick (-) Ortostatik Proteinüri (ileri tetkik gereksiz) GFR’de azalma Böbrek biyopsisi Serolojik testler USG GFR ve kan basıncında anormallik Proteinüride artış

25 Glomeruler hastalıklar •Primer glomerüler hastalıklar –Minimal değişiklik hastalığı –FSGS –Membranöz GN –Kresentik GN –Mezangioproliferatif GN •Sekonder glomerüler hastalıklar –İlaçlar (civa, altın, eroin, penisilamin, kaptopril, lityum) –Allerjenler –İnfeksiyöz (bakteriyel, viral, protozoal, mantar) –Neoplastik (solid tm, lösemi) –Sistemik (SLE, Henoch-Schönlein) –Heredofamilyal (DM, Alport’s, Fabry) –Diğer (preeklampsi, reflü nefropatisi, transplant rejeksiyonu)

26 PRİMER - SEKONDER •Renal amiloidoz •Diyabetik nefropati •Kollajenoz (SLE-PSS) •İnfeksiyon hastalıkları •Malignite (MM)

27 TÜRKİYE’DE SON DÖNEM BÖBREK YETERSİZLİĞİ HASTALARININ ETYOLOJİK DAĞILIMI Türk Nefroloji Derneği Kayıtları (2001) Diabetes mellitus Kronik glomerülonefrit Hipertansiyon Ürolojik hastalıklar Kistik böbrek hastalıkları Kronik interstisyel nefrit Diğer nedenler Nedeni bilinmeyenler Yüzde (%)

28 SDBY etyolojisinde amiloidozun yeri ABD ( ): % Avrupa % Türkiye % İstanbul Tıp Fakültesi Serisi : % Siegal B et al. Transplantation 1986; 41: 793, 2 Nephrol Dial Transplant 1991: 6: (Suppl 1): 31 3 Türk Nefroloji Derneği Kayıt Sistemi 1996, 4 Türkmen A et al. Transplantation 1998; 12: 375

29 Türkiye’de amiloidoz nedenleri * •Ailevi akdeniz ateşi (FMF): % 30.5 •Tüberküloz: % 20 •Bronşektazi: % 15 •Osteomiyelit: % 13.5 •Romatizmal hastalıklar: % 6.4 •Castleman hastalığı: % 1.6 •Belirsiz % 11.8 *Paykoç Z. Ankara Tıp Bülteni 1982; 4: 151.

30 Renal amiloidozda sıradışı klinik seyir Ağır nefrotik sendrom Malnutrisyon İnfeksiyon Artmış tromboz eğilimi Ciddi sistemik tutulum Vasküler giriş yolu oluşturma zorluğu Kardiyovasküler sorunlar Renal replasman tedavisini sürdürmedeki zorluklar HD-Ciddi hipotansiyon PD- FMF’li hastalarda takip zorluğu Peritonit ?? – FMF atağı ??

31 •Negatif nitrojen balansı •İnfeksiyonlar •Koagulasyona eğilim •Hiperlipidemi ve lipidüri Nefrotik sendromun metabolik komplikasyonları

32 Nefrotik Sendrom – Akut Böbrek Yetersizliği •Hipovolemiye bağlı pre-renal böbrek yetersizliği •Hipovolemiye bağlı ATN/ sepsis •Renal ven trombozu •Altta yatan glomerüler hastalığın kresentik dönüşümü •İlaçlara bağlı gelişen yan etkiler –ACEI –NSAID

33 Proteinüri ve SDBY gidiş* Proteinüri düzeyi Kantitatif proteinüri % SDBY Hafif< 1.9 g/gün4.3 Orta2-3.8 g/gün15.3 Ağır g/gün34.7 N: 352, takip süresi 2 yıl *Ruggenenti P et al. KI, 53:1209, 1998

34 24 saatlik proteinüri GFR azalması (yıl) 1gr 3ml/dak/yıl 1-3gr 6ml/dak yıl 3-7gr10ml/dak/yıl >7gr17ml/dak/yıl Proteinürinin GFR üzerine etkisi

35 PROTEİNÜRİ-BÖBREK YETERSİZLİĞİ İLİŞKİSİ  GFR (ml/dak/ay) Remuzzi, Bertani: N Engl J Med 339: , 1998 < > 4 Proteinüri (g/gün)

36 MDRD ÇALIŞMASI (Modification of Diet in Renal Disease) Peterson et al: Ann Intern Med 123: , 1995 GFR’de Azalma Hızı (ml/dak/yıl) Ortalama Kan Basıncı (mm Hg) Proteinüri 130/85140/90120/80125/75 <0.25 g/gün g/gün g/gün >3.0 g/gün

37 HİPOALBUMİNEMİ – MORTALİTE RİSKİ •<4g/dl 23 / 1000 / yıl •>4g/dl 4 / 1000 / yıl Philips A, et al. Lancet, 1434, 1989

38 Proteinürili hastada tedavi prensipleri •Asıl etkene yönelik spesifik tedavi (GN, vaskülit vs. – İmmunsupressif tedavi) •Antihipertansif tedavi –RAS blokajı –Kalsiyum kanal blokerleri ve diğer tüm antihipertansifler •Antiproteinürik tedavi –RAS blokajı –Kalsiyum kanal blokerleri –NSAİ-İ •Antihiperlipidemik tedavi •Antiagregan – antikoagülan tedavi •Semptomatik tedavi

39 İMMUNSUPRESSİF TEDAVİ AMAÇLARI •Renal hastalık progresyonunu önlemek •Kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi azaltmak •Tedavinin mali portesini azaltmak •Yaşam kalitesini yükseltmek

40 İmmunsupressif tedavi seçim kriterleri •Yaş •Fizik muayene bulguları •Renal hastalığın histopatolojik tipi •Patolojik lezyonların ağırlık derecesi – geriye dönüşebilirlik oranları •Kar- zarar hesabının iyi yapılması •Proteinüri derecesi •Renal fonksiyonlar

41 • IL-1, IL-2, IL-6,  -IF ve TNF-  gen transkripsiyon inh. • İmmun hücrelerin inflamasyon bölgesine göçüne engel • Aktive lenfositlerin lizisi (lenfopeni) • Hipertansiyon • Hiperglisemi • Hiperlipidemi • Avasküler nekroz KORTİKOSTEROİDLER (PRD) Yan etki • Katarakt • Hiperasidite • Kozmetik sorunlar • Psikoz • Diğer

42 • Dozaj: 1-2 mg/kg/gün AZATHİOPURİNE Etki: Etki: • Kİ’de promiyelosit proliferasyonu  dolaşan monosit sayısı  • Karaciğerde 6-merkaptopurine dönüşerek purin nukleotid met., nükleik asid sentezi, purin nukleotid met., nükleik asid sentezi, gen replikasyonu ve T hücre aktivasyonu inhibisyonu gen replikasyonu ve T hücre aktivasyonu inhibisyonu • İnflamasyon bölgesine göç eden immun hücrelerin sayısında  Yan etkiler: • Lökopeni (allopurinol !) • Trombositopeni • Makrositik anemi • Hepatotoksisite • Alopesi • Pankreatit

43 SİKLOSPORİN - A (I) IL-2 gen aktivasyonunun inh. T ve B hücre proliferasyonu inh. İmmunolojik uyarı sitozolik Ca artar Aktif kalsinörin Aktif kalsinörin NF-AT-(P) NF-AT-(P) NF-AT NF-AT Kalsinörin: Kalsinörin: • Ca-kalm. bağımlı fosfataz • Normalde inaktif

44 • Etki lenfositlere  spesifik (diğer hücrelerde “salvage yolu”) Mikofenolat mofetil (MMF) IMPDH ile GMDH enzim inhibisyonu de novo purin sentezi azalır. Yan etki: • Gastrointestinal (ishal, bulantı, kusma, karın ağrısı) (%25 ile %30) • Kİ inhibisyonu Etki: Nefrotoksisite ve nörotoksisite yok Hepatotoksisite az Allopurinol ile birlikte kullanılabilir

45 Tedavi Takip Kriterleri •Hastanın subjektif yakınmaları –Ödem, anemi ve hipertansiyona ilişkin semptomlar •Proteinüri düzeyi •Kreatinin •Total protein-albumin •Kolesterol – trigliserit •Hemogram •İlaç düzeyleri •Serolojik göstergeler

46 MPGN-MMF* TanıTedavi süresi (ay) nTam yanıtKısmi yanıt Yanıtsız FSGS (% 0)12 MPGN8.165 (%83)10 MN5.973 (%42)31 Diğer942 (%50)11 Toplam (%50)64 * Öztürk S. Uzmanlık Tezi.

47 İmmunsupresif tedavi ne zaman sonlandırılmalıdır ? •Tedaviye olumlu yanıt için belirlenen süre sonunda •Kreatinin düzeyi 3-4 mg/dl üzerinde •İmmunsupressif tedaviye ilişkin ciddi yan etkiler varlığında (infeksiyon, malignite) •Tekrar biyopsilerinde böbrek histopatolojisinin geri dönüşümsüz olarak bozulduğu görüldüğünde •Tüm çabalara karşın 1.5 gr/dl altında devam eden hipoalbuminemi

48 İmmunsupressif tedavi nasıl sonlandırılmalıdır ? •Genellikle remisyon sağlandıktan sonra yavaş olarak kesilmelidir. •Özellikle CsA tedavisi kesilmesi sonrası nüksler sıktır. •Nüks olgularında tekrar tedavi ile remisyon sağlanırsa tedavi düşük dozlarda uzun sürelerle devam etmelidir.

49 Proteinürili hastada tedavi prensipleri •Asıl etkene yönelik spesifik tedavi (GN, vaskülit vs. – İmmunsuppressif tedavi) •Antihipertansif tedavi –RAS blokajı –Kalsiyum kanal blokerleri ve diğer tüm antihipertansifler •Antiproteinürik tedavi –RAS blokajı –Kalsiyum kanal blokerleri –NSAİ-İ •Antihiperlipidemik tedavi •Antiagregan – antikoagülan tedavi •Semptomatik tedavi

50 RENAAL Brenner et al.: N Engl J Med 345: , 2001 PROTEİNÜRİDE AZALMA Ortalama %35 azalma

51 RENAAL Brenner et al.: N Engl J Med 345: , 2001 GLOMERÜLER FİLTRASYON HIZINDA YILLIK AZALMA ml/dak/1.73m 2 /yıl LOSARTANPLASEBO P=0.01

52 IRMA 2 Parving et al.: N Engl J Med 345: , 2001 NORMOALBUMİNÜRİ GELİŞİMİ % Plaseboİrbesartan (150 mg) İrbesartan (300 mg) P=

53 IRMA 2 Parving et al.: N Engl J Med 345: , 2001 AŞİKAR NEFROPATİ GELİŞİMİ % Plaseboİrbesartan (150 mg) İrbesartan (300 mg) Risk azalması: %39 P=0.08 Risk azalması: %70 P<

54 Mogensen et al.: BMJ 321: , 2000 Kandesartan (n=66) Lisinopril (n=64) Kombinasyon (n=67) % P = 0.04 CALM ALBUMİNÜRİNİN AZALMA YÜZDESİ

55 TİP I DİABETES MELLİTUSU OLAN HASTALARDA ACE İNHİBİTÖRÜ VE AII RESEPTÖR BLOKERİ KOMBİNASYONU Jacobsen et al.: JASN 14: , 2003 Plasebo Benazepril (20 mg) Valsartan (80 mg) Benazepril + Valsartan Albuminüri (mg/gün) n = 18 8 hafta P<0.01

56 SONUÇLAR Primer glomerulopatilerde tedavi, proteinüri ve kan basıncının kontrolü ile renal fonksiyonların korunması ilkelerine dayanır. Proteinüri ve kan basıncı agressif olarak tedavi edilmeye çalışılmalıdır Proteinürinin azaltılması için immunsupressif tedavilere sıklıkla gerek duyulur. İmmunsupressif tedaviler gerekli kanıtların varlığında deneyimli kliniklerce başlanmalı ve izlenmelidir.


"PROTEİNÜRİK HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Aydın TÜRKMEN İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 02 Mart 2006 - İstanbul." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları