Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Güncel Kanıtlar Işığında SERM’ler ve Menopoz Prof Dr Faruk Buyru İÜ İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Güncel Kanıtlar Işığında SERM’ler ve Menopoz Prof Dr Faruk Buyru İÜ İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD."— Sunum transkripti:

1 Güncel Kanıtlar Işığında SERM’ler ve Menopoz Prof Dr Faruk Buyru İÜ İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

2 S S elective E E strogen R R eceptor M odulator SERM •Estrogen, progestin veya başka bir hormon değil •Estrogen reseptörlerine bağlanır •Bazı dokularda estrogen benzeri etki yapar:Kemik. beyin •Bazı dokularda estrogenin etkisini bloke eder:Uterus, meme

3 SERM Estrogenler Anti Estrogenler SERMs SERMs- Farklı dokularda estrogen reseptörlerine bağlanarak, farklı etkiler gösterir ERDR Fitoestrogenler

4 İdeal SERM •Menopoz semptomlarını rahatlatır •Kemik kaybı ve kırıkları önler •Ruhsal duruma olumlu etki yapar •Cinsel fonksiyonları düzeltir •Lipid profili ve kardiyovasküler riski düzeltir •Endometrium ve memeye olumlu veya nötral etki yapar

5 HRT-İndikasyonlar •Orta-şiddetli vazomotor semptomlar •Vulvar-vaginal atrofi tedavisi •Osteoporozun önlenmesi: SERM’ler osteoporoz konusunda HRT’ye alternatif tedavilerden biridir

6 Osteoporoz 75+ Kifotik Kaburga ve vertebral fraktür riski yüksek 55+ Postmenopozal Vertebral fraktür riski yüksek 50 Menopoz Vazomotor semptomlar Osteoporozdan ne zaman kuşkulanmalı ve araştırmalıyız? •Yeni vertebral fraktürlerin 2/3’si tanınmıyor Gehlbach SH, et al. Osteoporos Int. 2000;11: Delmas PD, et al. J Bone Miner Res. 2001;16(Suppl 1):S139. Lindsay R. et. Al. JAMA 2001; 285; Vertabral fraktürler çoğunlukla tanınmıyor

7 Osteoporoz-Tedavi Seçenekleri Kemik Yapımını Uyaranlar • (Fluoride) • Parathyroid hormon Karışık Etki Mekanizması Olanlar •Aktif vit D metabolitleri •Strontium ranelate Osteoporoz Riski Yüksek Olanlara Önerilen •Kalsiyum ve vitamin D Kemik rezorpsiyon inhibitörleri (Antirezorptifler) Bifosfonatlar –Alendronate –Etidronate –Risedronate •Kalsitonin •Estrogen ± progestin •Selektif estrogen reseptör modülatörleri (SERMs) –Raloxifene

8 SERM’ler •Tamoxifen (Nolvadex) •Raloxifene (Evista) •Toremifene (Fareston) •Bazedoxifene •Lasofoxifene •Arzoxifene

9 Estradiol ve SERM’lerin Kimyasal Yapıları Raloxifene Postmenopozal osteoporoz Önleme ve tedavisi Tamoxifen Meme Ca önleme ve tedavisi Clomiphene Ovulasyon indüksiyonu Toremifene Meme Ca tedavisi 17  -estradiol Faz III-Yeni SERM’ler - Lasofoxifene - Bazedoxifene - Arzoxifene

10 Tamoxifen •İlk jenerasyon SERM •Meme kanserinde adjuvan tedavi olarak •Meme Ca riski yüksek olanlarda koruyucu olarak •Meme kanseri geçirenlerde rekürrens ve diğer memede kanser gelişimini önlemek için kullanılmaktadır

11 Tamoxifen •Kemikte antirezorptif etki •Endometriumda proliferasyon, endometrium kanseri riskinde 2 kat artış •DVT ve pulmoner emboli riskinde 2-3 kat artış •Ateş basması, katarakt ve bulantıya neden olabilir •Ovulasyonu uyarır

12 Raloxifene •İkinci jenerasyon SERM •Kemikte agonist, antirezorptif etki •Endometrial stimülasyona neden olmaz •ER-pozitif meme kanseri riskinde anlamlı azalmaya neden olur

13 Raloxifene •İlk kez 1998’de osteoporoz önlenme ve tedavisi için kabul edilmiş •1999 yılında MORE çalışmasından sonra meme kanserinin önlenmesi için onaylanmış •Tamoxifen’den daha iyi güvenilirlik profili •Kardiyovasküler etkileri olumsuz değil ve araştırılıyor

14 Raloxifene •Vertebral fraktürler için relatif risk azalması, daha önceden kırığı olmayanlarda %55, vertebral kırığı olanlarda %30’dur –Cummings SR et al. JAMA 281,1999 •Raloxifene ve Tamoxifen karşılaştırıldığında meme kanseri koruyuculuğu açısından fark yok •Tamoksifene göre RLX’in VTE riski %29 daha az –The Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR Vogel VG et al JAMA 295, 2006

15 Raloxifene ile İlgili Çalışmalar •İnme, kalb krizi ve tüm mortalite riskinde değişiklik yok •RUTH-Raloxifene Use for the Heart trial: Barrett-Connor E et al NEJM 2006 •Plasebo ile karşılaştırıldığında uterin kanser, endometrial hiperplazi ve postmenopozal kanama riskinde artış yok •8-year Continuing Outcomes Relative to Evista (CORE) trial: Martino S et al: Curr Med Res Opin 2005

16 Raloxifene-Ateş Basması •Yan etkiler: Ateş basması, bacak krampları •Ateş basması sıklığı, hasta yaşı ve daha önce HRT kullanımı ile ilişkili •MORE çalışmasında 65 yaş altında %15, 65 yaş üstünde %6 VMS Siris et al: J Bone Miner Res 2005 •HRT’den raloxifene geçişte VMS sıklığında değişiklik yok •Gordon S et al: Obstet Gynecol 103:2004 •Meme kanserini önlemek için kullananlarda, osteoporoz için kullananlara göre VMS daha az

17 Raloxifene + Estrogen •60 mg raloxifene vs raloxifene+estradiol 1mg/g (52 hafta) •R + E grubunda daha az VMS •VTE, meme ve endometrium kanseri için sayı yetersiz •Kombinasyon tedavisinin fraktür riskini azaltıcı, arttırıcı veya sinerjistik etkisinin olup olmadığı bilinmiyor •R+E grubunda endometrium kalınlığı =7.4 mm daha fazla (2 endometrial hiperplazi, 1 atipi) –Stowall DW et al: Menopause 2007

18 Raloxifene + Vaginal E2 •6 ay, 91 olgu, Raloxifene+17 beta E2 vaginal ring •Sadece vaginal ring ile kombinasyon grubu arasında vaginal atrofi açısından fark yok •Her iki grupta endometrial hiperplazi yok •Pinkerton JV et al: Menopause 2003 •Transdermal E2 + R kullananlarda, sadece R’e göre VMS daha az •Endometrial değişiklik yok •Valiati B et al: Maturitas 2009

19 MORE, Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation; CORE, Continuing Outcomes Relevant to EVISTA; RUTH, Raloxifene Use for The Heart; STAR, Study of Tamoxifen and Raloxifene; EVA, EVISTA-Alendronate Comparison ,764 7,705 4,011 10,101 19,747 Number of Enrolled Women Osteoporosis Prevention MORECORERUTHSTAREVA 1,400 Raloxifene ile İlgili Büyük Ölçekli Çalışmalar

20 •Çok merkezli,çift kör, randomize, kontrollü çalışma •25 ülke, 180 merkez, 3 yıl •7705 postmenopozal, osteoporozlu kadın •Ort yaş 66.5 •Raloxifene 60 mg =Evista, 120 mg veya plasebo •Tüm hastalara günlük 500mg kalsiyum ve 600 IU Vit D •Primer endpoint: Radyografi vertebral fraktür, BMD, güvenlik •Sekonder endpoint: Tüm osteoporotik fraktürler, kardiyovasküler sağlık, meme kanseri Ettinger B et al. JAMA 282:637-45, 1999 Cummings SR et al. JAMA 281: , 1999 MORE Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation

21 MORE (Multiple Outcomes Raloxifene Evaluation) • arası, •36 ay izlem sonrası 6828 postmenopozal osteoporozlu kadında vertebral fraktür riski % 30 azalmış •Venöz tromboz (DVT ve PE) riski artmış (RR 3.1 %95 CI ) •Raloxifene tedavisi alanlarda ER pozitif meme kanseri riski %72 azalmış, ER-negatif tm aynı •Endometrium kanseri riskinde artış yok (RR 0.8, CI )

22 MORE Çalışmasının İlk Yılında Yeni Vertebral Fraktürlerin Kümülatif İnsidensi 7705 osteoporozlu postmenopozal kadın *P=0.007 in the first 6 months for each raloxifene group compared with placebo Qu Y, et al. CMRO, 2005, 21 (12): Clinical Vertebral Fracture (%)

23 CORE-Continuing Outcomes Relevant to Evista •MORE trial + 4 yıl, invaziv meme Ca riski •5213 kadın; invaziv meme Ca riski %69 azalmış (HR 0.41 CI ) •8 yıl MORE+CORE: invaziv meme Ca %66, ER-pozitif meme Ca %76 azalmış •CORE çalışmasında tromboemboli için RR 2.17 (CI ) •Endometrial hiperplazi, menopozda kanama ve endometrium kanseri riskinde değişiklik yok

24 İnvaziv Meme Kanseri İnsidensi 8 Yıl - MORE + CORE (N=7705) Yıllar HR 0.34 (95% CI = ) Plasebo Her 1000 kadın yılında 4.2 Raloxifene 1.4 per 1000 Women-Yrs p <0.001 Kümülatif insidens (%) 66% Martino S, et al. J. Natl. Cancer Inst. 2004;96(23):

25 RUTH (Raloxifene Use for the Hearth Trial) • postmenopozal kadında Raloxifene’in kardiyovasküler etkileri araştırılmış •Koroner hastalığa bağlı ölüm riski farklı değil •Raloxifene grubunda invaziv meme kanseri riski %44 azalmış (HR 0.56, %95 CI ) •ER-negatif meme kanseri riskinde fark yok •Raloxifen grubunda VTE artmış, inme riskinde fark yok •İlk çalışmalarda gösterilen kardiyovasküler yararlar RUTH çalışmasında gösterilememiş, ancak zararı da yok

26 STAR-Study of Tamoxifen and Raloxifene JAMA 2006 •Prospektif, randomize, çift-kör çalışma, •35 yaş üstü meme kanseri riski yüksek hastalar •200 merkez, kadın, ort yaş 58.5 •20mg TMX vs 60 mg RLX - 5 yıl •RLX kulananlarda TMX kullananlara göre %36 daha az uterin kanser

27

28 STAR Trial-Sonuçlar •Raloxifene meme kanseri riski yüksek postmenopozal kadınlarda TMX kadar etkilidir •Noninvaziv meme kanseri riskini azaltmaz (TMX’e benzer) •TMX endometrium Ca riskini arttırır, RLX etkisiz •VTE riski RLX’de daha az •Fiziksel sağlık, mental sağlık ve depresyon riski aynı, TMX kullananlarda seksüel fonksiyon daha iyi •Osteoporotik yararlarından dolayı, postmenopozal kadınlarda raloksifne meme kanseri riskini azaltmak için iyi bir seçenektir

29 Bazedoxifene •Postmenopozal osteoporoz tedavisi için geliştirilmiş, araştırma aşamasında, 3. jenerasyon SERM •ERα ve ERβ’ya afinitesi vardır •Meme hücrelerinde proliferasyonu inhibe eder •Kemik kaybını önler, vertebral fraktür riskini azaltır •Bazedoxifene-konjuge E kombinasyonu, endometrium ve meme dokusunda stimulasyon yapmadan, kemik yararlarının yanısıra vazomotor semptomları önleyebilir

30 Bazedoxifene •55-85 yaş (ort 66.4), 7492 postmenopozal kadın, orta-ağır osteoporoz •Bazedoxifene 20 ve 40mg yeni vertebral fraktür riskini % 42 ve %37 azaltıyor (plaseboya kıyasla) •20mg Bazedoxifene nonvertebral fraktür riskini %52 azaltıyor •Tedavi gruplarında istatistiksel anlama ulaşmayan VTE risk artışı

31 Bazedoxifene+Konjuge E •Menopoz semptomlarını rahatlatmak için •Progestin eklemeye gerek yok, endometrium ve memede stimulasyon yapmıyor •Erken sonuçlar ümit verici

32 Bazedoxifene-CE SMART-2 •12 hafta, çift-kör, randomize, kontrollü çalışma •Baz 20mg/CE 0.625mg, Baz 20mg/CE 0.45mg vs plasebo •12 hafta sonunda 1. grupta ateş basmalarında %80, 2. grupta %74 azalma •Tüm gruplarda uterin kanama ve göğüslerde hassasiyet %5

33 Bazedoxifene ve Endometriuma Etki •Bazedoxifene endometrium açısından güvenlidir •2-20mg günlük dozlarda Bazedoxifene’in endometriuma olumsuz etkisi yoktur •30-40mg dozda endometrium daha ince •Baz mg + CE mg: Düşük Bazedoxifene dozlarında endometrial hiperplazi gözlenmiş, 40mg/g dozunda 2 yılda end. hiperplazi riski % 0.1

34 Arzoxifene •Arzoxifene 20mg/gün, uterus ve endometriuma etki yapmaksızın, vertebra ve kaburgalarda BMD’yi arttırmaktadır •331 postmenopozal kadın, 2 yıl 20 mg/g •Lumbar vertebra + %2.9, total kaburga BMD +%2.2 •Kemik metabolizması biyokimyasal markerlarda azalma •Meme dansitesinde değişiklik yok veya hafif artış •Endometrial kalınlık, hiperplazi ve kanseri yok, ateş basması plasebo ile aynı •Vulvo-vaginal mikotik infeksiyon daha fazla

35 Sonuç-1 •TMX meme kanseri önleme ve tedavisinde, •RLX postmenopozal osteoporoz önleme ve tedavisi ile yüksek riskli hastalarda meme kanseri önlenmesinde kullanılabilir •Raloxifene vaginal estrogen ile kombine edilebilir, fakat sistemik estrogen ile kombinasyonunun güvenilirliği tartışmalıdır

36 Sonuç-2 •Bazedoxifene tek başına veya E ile kombine edilerek osteporoz, meme kanseri ve menopozal semptomların önleme ve tedavisinde kullanılabilir •Gelecek 5-10 yılda SERM’ler tek başına veya estrogenle kombine edilerek, meme kanserinin, postmenopozal osteoporozun ve vazomotor semptomların önlenmesinde kullanılacaktır •VTE riski yüksek olanlarda SERM tek başına veya estrogenle kombine edilerek kullanılmamalıdır

37 Teşekkür ederim

38 SERM-Sonuç •Raloxifene postmenopozal osteoporozun önlenme ve tedavisinde, meme kanseri riski yüksek olan postmenopozal kadınlarda meme kanserini önlemek için kullanılabilir •Raloxifene vaginal estrogen ile kombine edilebilir, fakat sistemik estrogen ile kombinasyonunun güvenilirliği tartışmalıdır •Bazedoxifene tek başına veya oral estrogen ile kombine edilerek, menopozal semptomların tedavisinde ve kemik kaybının önlenmesi için kullanılabilir

39 Bazedoxifene •İskelette agonist: mg/g dozunda kemik turnoverinde %20-25 azalma •Vertebra ve kaburgalarda RLX gibi kemik kaybını önleyici etki •Uterus ve memede antagonist etki •VTE riski, RLX’e benzer biçimde düşük •Meme kanseri riskinde azalma •Endometrial hiperplazi ve kanser yok •Yan etki: Baş ağrısı, infeksiyon, artralji, sırt ağrısı, ateş basması •Ateş basması: Bazedoxifene 20mg %19.1, 40 mg %22.6 RLX %18.2, plasebo %13.2 (p<0.05)


"Güncel Kanıtlar Işığında SERM’ler ve Menopoz Prof Dr Faruk Buyru İÜ İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları