Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Hormon Replasman Tedavisinde Güncel Yaklaşım Prof. Dr. Gülay KURTAY Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AB.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Hormon Replasman Tedavisinde Güncel Yaklaşım Prof. Dr. Gülay KURTAY Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AB."— Sunum transkripti:

1 Hormon Replasman Tedavisinde Güncel Yaklaşım Prof. Dr. Gülay KURTAY Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AB

2 Age (years) Date Kadınlarda Yaşam Süresi ve Menopoz Yaşı *Projected estimate. Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics. Indicator 2: Life Expectancy. Available at: Accessed 1/3/02. US Department of Health and Human Services. Healthy People Washington DC: January * Age at menopause

3 Age (years) Estrogen Secretion  75 Development of subclinical disease Estrojen Eksikliği İle İlişkili Sağlık Problemleri Urogenital symptoms Cardiovascular disease Short-term Symptoms Long-term Diseases Cognitive decline (Alzheimer’s disease) Hot flushes Mood, sleep, and/or acute cognitive changes Osteoporosis

4 Hormon Tedavisi: İlgili Çalışmalar •Preklinik çalışmalar •Gözlemsel çalışmalar (Nurses’ Health Study, Framingham, UK-GPRD I-II) •RKÇ (Kanıta dayalı tıp) (HERS, WISDOM, ERAS, WHI, WELL-HART)

5 Hormon Tedavisi: Gözlemsel Çalışmalar The Nurses Health Study ve diğer observasyonel çalışmalar 1990’lı yıllarda, •HT 30% - 50% KAH gelişiminde risk azalması •Meme Ca risk artışı ihmal edilebilir düzeyde, •Sıcak basmalarında etkin, •Ürogenital atrofi azalır, •Kemik dansitometrilerinde düzelme, Artmış HT kullanımı !!!

6 RKÇ: KVH Riski RKÇTedaviSayıEndpointSONUÇ HERS I CEE + MPA 2763KVHFayda yok; Erken dönemde zarar ERA CEE ±MPA 309Angiogram Fayda yok WEST 17b-estradiol 664İnmeFayda yok; Erken dönemde zarar PHASE transdermal225KVHFayda yok; Olası zarar + NETA WAVE CEE ±MPA 423 Angiogram Fayda yok; Olası zarar ± Vitamins HERS-II CEE+MPA 2321KVH Fayda yok WELL-HART 17b-estradiol 226Angiogram Fayda yok ±MPA

7 WHI E+P Çalışması 373,092 Women Initiated Screening 18,845 Provided Consent and Reported No Hysterectomy 16,608 Randomized 8506Assigned to CEE/MPA •42% discontinued study drug •6% initiated HT through own HCP •Unblinded: n = 3444 HCP = health care provider. Adapted from Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288: ©2002 American Medical Association. All rights reserved Assigned to Placebo •38% discontinued study drug •11% initiated HT through own HCP •Unblinded: n = 548

8 YELLOW = increased risk; ORANGE = reduced risk; WHITE = no effect. Cauley JA, et al. JAMA. 2003;290: ; Chlebowski RT, et al. JAMA. 2003;289: ; Chlebowski RT, et al. N Engl J Med. 2004;350: ; Cushman M, et al. JAMA. 2004;292: ; Manson JE, et al. N Engl J Med. 2003;349:523-34; Wassertheil-Smoller S, et al. JAMA. 2003;289: ; Women's Health Initiative Steering Committee. JAMA. 2004;291: ; Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288: WHI E veya E+P Hazard Ratios Event E alone Overall HR E+P Overall HR 95% Nominal CI 95% Nominal CI CHD – –1.54 Breast cancer – –1.54 Strokes – VTE – –2.70 PE – –3.11 Colorectal cancer – Hip fractures – Total fractures – –0.83

9 RELATIVE RISK OR BENEFIT ABSOLUTE INCREASED RISK OR BENEFIT Event Overall HR 95% CI Nominal 95% CI Adjusted Per 10,000 women per year Risk Benefit CHD – –1.606 Breast cancer – –1.598 Strokes – –1.847 VTE – – Colorectal cancer – –1.246 Hip fractures – –1.105 Total fractures –0.83—47 Diabetes –0.93—15 WHI E+P: Relatif ve Absolu Riskler ve Yararlar 1 Manson JE, et al. N Engl J Med. 2003;349:523-34; 2 Chlebowski RT, et al. JAMA. 2003;289: ; 3 Wassertheil-Smoller S, et al. JAMA. 2003;289: ; 4 Cushman M, et al. JAMA. 2004;292: ; 5 Chlebowski RT, et al. N Engl J Med. 2004;350: ; 6 Cauley JA, et al. JAMA. 2003;290: ; 7 Margolis KL, et al. Diabetologia. 2004;47:

10 WHI Sonuçları Meydana gelen risk artışı 1. Kardiyovasküler hastalıklar 2. Meme Ca 3. Tromboembolik olaylar JAMA 2002; 288:

11 KVH’da Hazard Ratio’lar Başlangıç Yaşı ve menopoz Süresi CEE + MPA vs. plasebo n = 16,608 İzlem: 5,2 yıl CEE vs. plasebo n = 10,739 İzlem: 6,8 yıl HR95% CI HR95% CI Koroner Kalp Hastalığı 1,23 0,99–1,530,95 0,79–1,16 50–59 yaş 1,29 0,79–2,120,63 0,36–1,09 60–69 yaş 1,03 0,74–1,430,94 0,71–1,24 70–79 yaş 1,48 1,04–2,11 1,04–2,111,13 0,82–1,54 menopoz Süresi <10 0,88 0,54–1,430,48 0,20–1,17 10–19 1,23 0,85–1,770,96 0,64–1,44 >20 1,66 1,14–2,41 1,14–2,411,12 0,86–1,46 Weijer, Maturitas 2008

12 HT – Koroner kalp hastalığı fayda ve risk Progestogenin gerekmemesi veya lokal kullanımı Fertil Steril 2005; 83: Sistemik progestogen Menopozdan uzun süre sonra başlama Menopozdan hemen sonra başlama riskfayda Daha fazla risk Daha az risk – +

13 Bazı Observasyonel Çalışmalarda Meme Ca Riski E only RR (95% CI) E+P RR (95% CI) Million Women Study 1.18 ( ) 1.70 ( ) 1.70 ( ) Nurses Health Study Cohort 5-10 years use 0.90 ( ) >20 years use 1.42 ( ) French E3N cohort mean follow-up 8.1 y 1.29 ( ) E+natural progesterone 1.0 ( ) E+synthetic progestogen 1.69 ( ) UK GPRD 0.97 ( ) Oral estrogen+ P 1.38 ( ) Estrogen patch+ P 1.08 ( ) Corner, Clin Obstet Gynecol 2008

14 RKÇ’lar ve Meme Ca Riski HERS II WHI E + P E Only Follow-up 6-8 y 6,2 y 7,1 y RR of BC (ITT) 1,271,260,8 95% CI 0,8-1,9 1,0-1,6 0,62-1,04 RR of BC (adherent) 1,490,67 95% CI 1,13-1,96 0,47-0,97 Corner, Clin Obstet Gynecol 2008

15 WHI çalışmasında meme Ca riski JAMA 2004; 291: Risk hızı Önceden > 5 yıl HT (%8) 1,09 (0,86-1,39) (NS) 1,26 (1,01-1,54)* ,70 (0,99-2,91) (NS) 2,27 (1,00-5,5) (NS) CEE + MPA Önceden < 5 yıl HT (%18,1) Önceden HT kullanmayanlar (%73,9) Tümü (%100) CEE Risk hızı yaş 0,72 (0,49-1,07) 0,77 (0,59-1,01) ,72 (0,43-1,21) 0,94 (0,56-1,60) yaş yaş Tümü JAMA 2003; 289: * İstatistiki önem (+)

16 Meme Kanserinde Absolu (Mutlak) Risk Breast Cancer Facts Facts and Figures ; Genel populasyondaki 50 yaşındaki her kadında 60 yaşından önce yaklaşık %2,8 oranda meme kanseri gelişme riski vardır. Absolu risk: 100 kadında 2,8’dir. WHI sonuçları 5 yıllık HRT kullanımı sonrasında meme kanserinde risk hızı artışını 1,26 olarak göstermiştir (Riskte %26 artış) 5 yıl HRT kullananların 60 yaşından önce meme Ca riski: (%26 risk artışı olduğu düşünüldüğünde) Absolu risk: 100 kullanıcıda 3,5’dir. HRT kullanan 100 kadında 3,5’u risk altında (Bazal riske göre <1 ilave kadın risk altında)

17 Meme kanseri için saptanan veya muhtemel risk faktörleri BMJ: 2000: 321; FaktörRelatif RiskYüksek risk grubu Yaş>10Yaşlı grup Coğrafi yerleşim5Gelişmiş ülkeler Menarş yaşı311 yaşından önce menarş Menopoz yaşı254 yaşından sonra menopoz İlk term gebelik yaşı1,48İlk doğumun 30’lu yaşlarda olması Aile hikayesi>2>2Genç 1° akrabada meme Ca Önceden benign hastalık4-5Atipik hiperplazi Diğer memede Ca>4 Sosyoekonomik grup2Yüksek gelir grubu Diyet1,5Sature yağların fazla tüketimi Vücut ağırlığı2BMI > 25 Alkol tüketimi1,3 Aşırı tüketim (250 ml/gün  ) Radyasyona maruziyet310 yaşından sonra anormal ışın alımı Hormon replasman tedavisi1,26-2,05 yıldan fazla kullanım

18 İnme, SVO ve HT 1.HERS, WHI, WHI subgrup analizleri ve UK-GPRD tüm çalışmalar uyumlu ve risk artışını göstermektedir. (CEE > = 0.625mg/gün) 2.CEE ve diğer oral östrojen preparatlara göre daha potent 3.Doz bağımlı risk artışı düşük dozda görülmemektedir (0.3mg CEE) 4.Transdermal kullanımın hepatik prokoagülanlar üzerine düşük etkisi VTE ve inme riskini düşürmektedir. 5.İnme risk artışı 6. ay, 2-5yıl arasındadır. Brige Clin Obstet Gynecol 2008

19 Estrojen + Progestin Tedavisi ve Venöz Tromboz Riski WHI Çalışması JAMA 2004; 292: Risk hızı Yaş EP Plasebo Plasebo EP Plasebo EP 7,46 3,37 4,28 2,31 2, Risk hızı 5,61 2,87 3,8 1,63 (NS) 1,78 (NS) 1 BMI > 30 EP BMI > 30 Plasebo BMI Plasebo BMI EP BMI < 25 Plasebo BMI < 25 EP BMI

20 Postmenopozal Hormon Tedavisi ve Alzheimer Hastalığı (AH) Riski: Yaşla etkileşim MIRAGE çalışması 426 AH, 545 1° aile yakını kontrol AH riski ile HT kullanım yaşı arasında anlamlı bir etkileşim var (p=0,03). Koruyucu ilişki sadece en genç yaş grubunda izlenmiş (50-63 y, OR=0,35 CI %95 0,19-0,66) HT daha genç kadınları AH’na karşı koruyabilir, veya AH’nın erken başlayan formlarının riskini azaltabilir, veya Erken postmenopozal dönemde kullanılan HT, AH riskini azaltabilir. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76 (1): ,00 0,50 0,10 Relatif Risk Hiç kullanmayanlar 50 – 63 yaş arası 64 – 71 yaş arası 72 – 99 yaş arası

21 RKÇ (WHI’den) ve Gözlemsel Çalışmalar (NHS’den) Arasındaki Bilgi Tutarlılığı Tutarlı Tutarlı Değil Osteoporoz X Meme Kanseri X Kolon Kanseri X Endometrium Kanseri X Venöz Tromboz Riski X İnme X KVH* X Alzheimer Riski* X * Yaşa bağlı başlama zamanı hipotezi KVH: Koroner Kalp Hastalığı; NHS: Nurse Health Study; RKÇ: Randomize Klinik Çalışma; WHI: Women’s Health Initiative. R Lobo, Clin Obstet Gynecol 2008

22 Çalışmalar Sonunda Gözlenen Sorunlar ve Çelişkiler 1.Uzun süreli gözlemsel çalışmalardan elde edilen olumlu veriler  Daha Sağlıklı kadınların Tedavi alması --- Potansiyel Bias  Ek faktörlerin belirlenmesindeki sorunlar. 2.RKÇ (level I) Avantajlar:  Bias minimalize edilir  Eşlik eden faktörler bilinir. Limitasyon ve Hatalar  Olguların yaş ortalaması ve tedavinin başlama dönemi (Yaş, menopoz yılı)  Tedavilerin tek protokol oluşu

23 Gözlemsel çalışmalarla, RCT’ların bazal karakteristikleri yönünden karşılaştırılması Gözlemsel çalışmalarWHI çalışması Çalışmaya kaydedilme yaşı Perimenopozal Büyük oranda yaşlı PM %68’i 60 y , %22’si 70 y  Ort: 63 y BMINormalÇoğu aşırı kilolu, obez Genel sağlık durumu Normal Daha az uygun %40’ı statin, antihipertansif %8’i önceden MI geçirmiş Menopozal semptomlar MevcutDahil edilmemiş HRT rejimi Unoppose ET Siklik kombine Kontinü kombine Ann Intern. Med. 2000;133: NEJM. 1996;335: Am J Epidemiol. 1986;123:48-58.

24 Güncel Observasyon Çalışmaları (United Kingdom General Practice Research Database - GPRD) Toplam (50-55 yaş), (55-79 yaş) E+P alan (50-55 yaş), (55-79 yaş) Sadece E alan 6890 (55-79 yaş) •RKÇ’ların taklit edilmesi, Randomizasyondan yoksun •Popülasyonun örneklenmesinde WHI benzer •Yüksek oranda genç hasta içermekte (50-55 yaş) •Uygulanan analitik teknikle eşlik eden faktörlerin tespit edilme şansı yüksek Tannen et al J Clin Epidemiol 2007 Tannen et al. Hum Reprod 2007 Weiner et al. Menopause 2008 Weiner et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf Tannen et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008

25 GPRD I –II vs WHI ile Reanalizleri Tannen et al J Clin Epidemiol 2007 Tannen et al. Hum Reprod 2007 Weiner et al. Menopause 2008 Weiner et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf Tannen et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf GPRDWHI 70 yaş üstü % 2.5% 21.5 Progestin tipi Norgestrel (son 11 gün) MPA primer outcome MIKVH

26 GPRD I-II ve WHI RKÇ ve WHI RKÇ 50-59

27 1.GPRD’de MI Kombine HT ile değişmez, 2. GPRD’de MI sadece CEE ile azalmaz ( yaş) 3.MI açısından yaş için kombine HT fayda yada zarar getirmemektedir. (GPRD II) 4.Bulgular KVH risk artışı olmadığını göstermektedir. (WHI RKÇ yaş subgrup analizleri ile aynıdır.) 5.KVH bağlı ölüm yaşta kombine HT veya sadece CEE ile azalmaktadır. (Kofaktörlerden bağımsız) Güncel Observasyon Çalışmaları (United Kingdom General Practice Research Database – GPRD I-II) Tannen et al J Clin Epidemiol 2007 Tannen et al. Hum Reprod 2007 Weiner et al. Menopause 2008 Weiner et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf Tannen et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008

28 1.Kombine HT ile hem genç hem de yaşlı kadınlarda Meme Ca artar, 2.> 55 yaş SVO hem kombine HT hem de sadece CEE ile artar, yaş VTE hem kombine HT hem de sadece CEE ile artar, 4.Total Ca oranı tüm yaşlarda kombine HT ile artar. Güncel Observasyon Çalışmaları (United Kingdom General Practice Research Database – GPRD I-II) Tannen et al J Clin Epidemiol 2007 Tannen et al. Hum Reprod 2007 Weiner et al. Menopause 2008 Weiner et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf Tannen et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008

29 HT ve KVH 1.HT perimenopozal ve erken postmenopozal başlanırsa KVH riskini genç hastalarda azaltabilir, 2.Uzun süreli HT (genç yaşta başlanan) KVH ve mortalite riskinde azalma ile ilişkilidir. 3.Bazı bilgiler HT ≥ 5 yıl kullanan kadınlarda KVH riskinde azalmayı işaret etmektedir. 4.Kısa-dönem HT KVH riskini menopozdan uzun süre sonra başlandığında artırabilir 5.Uzun-dönem (>5 yıl) ET koroner arter kalsiyum akkümülasyonunda azalmaya neden olmaktadır, Copyright 2008 NAMS position statement. Menopause 2008.

30 HT ve Total KVH ilişkili Mortalite •HT hemen menopoz sonrası başlangıçta total mortaliteyi azaltabilir, 1.Hem ET hemde EPT <60 yaş öncesi başlangıçta total mortaliteyi 30% oranında azaltır, 2.HT  60 yaş sonrası başlangıçta mortalite azalması ile ilişkili değildir. Copyright 2008 NAMS position statement. Menopause 2008.

31 HT & Vasomotor Semptomlar •Orta – ciddi vasomotor symptomlar (sıcak basmaları ve gece terlemeleri) sistemik HT için halen primer endikasyon •Tüm sistemik ET veya EPT preparatları bu endikasyonda ABD ve Kanada’da onaylanmıştır. Copyright 2008 NAMS position statement. Menopause 2008.

32 HT ve Vulvo-Vaginal, Üriner Semptomlar 1.ET (orta-ciddi) vulvar ve vajinal atrofi semptomları için en etkin tedavi 2.HT sadece bu endikasyon için verilecek ise lokal vajinal ET prepartları önerilmektedir. 3.Lokal ET urge inkontinansı olan kadınlarda eşlik eden vajinal atrofi varsa etkin olabilir 4.Over-aktif mesane için tüm ET etkinliği tartışmalıdır 5.Lokal ET nin stress inkontinansda etkinliği tartışılmaktadır (sistemik ET provoke edebilir ve Sİ kötüleşebilir) 6.Lokal vajinal ET reküren üriner enfeksiyonları engelleyebilir Copyright 2008 NAMS position statement. Menopause 2008.

33 HT ve İnme •Hem ET hem de EPT iskemik inme riskinde artışa neden olmaktadır, ancak hemorajik inme riski değişmez. •Kullanım süresi ile artış gösterir, Copyright 2008 NAMS position statement. Menopause 2008.

34 HT ve Venöz Tromboemboli •Oral HT VTE riskini artırır, •VTE riski özellikle HT’nin (1-2 y) artar ve sonra zamanla geriler •<60 yaş kadında hem EPT hemde ET kullanımda VTE riski daha düşük gösterilmiştir, •Transdermal ET kullanımı olası düşük VTE riski ile ilişkili, ama RKÇ yok •Düşük HT dozları yüksek dozlara göre r,sk azaltmada faydalı olabilir, ama RKÇ yok •Absolü riskler “nadir” kategorisindedir. Copyright 2008 NAMS position statement. Menopause 2008.

35 HT ve Meme Ca 1.Meme Ca riski EPT 3-5 yılı aşan kullanımda artmaktadır, 2.Artmış Absolü risk WHI’da “nadir” (4-6 ek vaka/ 10,000 kadın/yıl, EPT ≥ 5 y) 3.WHI’da ET çalışması 7.1 yılda risk artışı göstermemektedir. (6 az vaka/10,000 kadın/yıl, ET istatiksel anlmasız) 4.Kontinü ve ardışık progesteron kullanımı için risk değişimi belirsizdir. 5.EPT ve ET, olan meme Ca gelişimini hızlandırır, 6.EPT Geçmişte Meme ca olan kişilerde HT kullanımında net bilgi yoktur. (sınırlı epidemiolojik tanı) 7.EPT ve ET, Mammografik dansite artışı yapar, mammogramların diagnostik yorumlanmasını bozabilir, 8.ET <5 yıl meme Ca riski üzerine etkisi çok sınırdadır. Copyright 2008 NAMS position statement. Menopause 2008.

36 HT ve Osteoporosis 1.HT postmenopozal osteoporosis-ilişkili kırık riskini engelemekte ve uzun dönem tedavide etkin olarak kabul edilmiştir, 2.Menopoz semptomları dışında sadece düşük kemik kütleli alternatif tedavide yanıtsız ve uygun olmayan vakalarda uzun dönem HT kullanımının risk-yarar oranı belirsizdir. Copyright 2008 NAMS position statement. Menopause 2008.

37 HT Endikasyonları 1.Vazomotor semptomların giderilmesi 2.Ürogenital semptomların giderilmesi 3.Osteoporozun ve osteoporozla ilgili fraktürlerin önlenmesi 4.Konnektif doku ve epitel atrofisinin önlenmesi

38 Menopozal Hormon Tedavisinde (MHT) Kullanılan Terminoloji HRT:Hormonların semptomatik, estrojen yetmezliği bulunan kadınlara verilmesi, hormon replasman tedavisi HT:Hormonların asemptomatik postmenopozal kadınlara verilmesi, hormon tedavisi IMS Position Statement, Climacteric 2004; 7: Menopoz5 Geç perimenopozal dönem1-5 yıl> 5 yıl Menopozdan sonra geçen yıllar HRT Geç dönem tedavi (HT)

39 Replasman Kavramı 1.Zamanlama  Çözümlenmesi gereken nokta: Menopozal geçiş dönemi  Erken başlama 2.Hasta seçimi  Genel, kitlesel tedaviden kaçınmak  Semptomların varlığında tedaviye yönelik 3.Bireyselleştirme  “Gold standard doz uygulaması”ndan kaçınmak  Yaşla birlikte, devam etme süresini ve dozunu giderek azaltmak Climacteric 2004; 7:

40 HT’nin Bireyselleştirilmesi Yaşa spesifik sağlık gereksinimleri Sağlıklı, normal Sağlıklı, risk faktörleri (+) Sağlıklı, latent hastalık Semptomatik, aşikar hastalık (+)

41 HT: Tedavinin Süresi Tedavi süresinde zorunlu kısıtlama yok HRT’ye devam etme kararı, her kadının bireysel ihtiyaçlarına göre, menopozal takip protokollerinin bir parçası olarak yapılmalıdır.

42 Progestinler ve HT Progestinler; sadece endometriumun korunması amaçlı Direkt genital salınımlı sistemler avantajlı olabilir

43 Günümüzde HT: Sonuçlar •HT ile meme kanseri mortalitesinde artış yoktur •KVH ve Meme kanseri riski artışı açısından en az 5 yıllık bir “FIRSAT PENCERESİ” mevcuttur •Vazomotor semptomlar ve ürogenital atrofi tedavisinde HT onaylanmış NAMS önerileridir •Osteoporoz proflaksisinde HT etkinliği kanıtlanmış bir alternatifdir (NAMS) •DM,Kolorektal kanser,demans,kognitif fonksiyonlar ve QOL (quality of life )üzerine olası avantajları gözardı edilmemelidir

44 Yeni Alternatifler 1.Düşük doz östrojenler 2.Düşük doz Progestinler 3.Yeni progestinler 4.Değişik kombinasyonlar 5.Değişik tedavi rejimleri Yeni Çalışma Sonuçları !


"Hormon Replasman Tedavisinde Güncel Yaklaşım Prof. Dr. Gülay KURTAY Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AB." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları