Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

G A T A ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI SPİNAL ANESTEZİ SEMİNER HAZIRLAYAN VE SUNAN Dr. Oğuz KILIÇKAYA 1.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "G A T A ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI SPİNAL ANESTEZİ SEMİNER HAZIRLAYAN VE SUNAN Dr. Oğuz KILIÇKAYA 1."— Sunum transkripti:

1 G A T A ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI SPİNAL ANESTEZİ SEMİNER HAZIRLAYAN VE SUNAN Dr. Oğuz KILIÇKAYA 1

2 2 Takdim planı Tanım Tarihçe Anatomi Endikasyonlar Kontrendikasyonlar Teknik İlaçların etki mekanizması Sistemik etkileri Komplikasyonlar Sonuç

3 3 Lokal anestezik ajanların, subaraknoid alana enjeksiyonu Spinal sinir ve dorsal kök gangliyonlarının blokajı Sempatik Blokaj Sensoryal Blokaj Motor Blokaj Tanım

4 4 Tarihçe İlk uygulamalar ; 1899 yılında August Bier ve Tuffier tarafından kokain kullanılarak yapılmıştır. İkinci dünya savaşına kadar, çok çeşitli ameliyatlarda uygulanmış, ama, nörolojik hasar olasılığı sebebiyle popülaritesini zaman zaman kaybetmiştir. 1970’li yıllarda ; yeni lokal anestezik ilaçlar ve yeni spinal iğnelerin kullanıma girmesi, güvenilirliğini ve popülaritesini artırmıştır. 1960’lı yıllarda ; Dripps’in yaptığı çalışmalar, spinal anestezinin nörolojik hasar açısından güvenilir olduğunu ortaya koymuştur.

5 5 Anatomi Kemik yapı 7 Cervikal 12 Torakal 5 Lumbal 7 Sakral 4 Koksigeal 33 Vertebra

6 6 L 2 L L 1- 5 Anatomi Kemik yapı İnterlaminal foramen Vertebral foramen Spinöz çıkıntı Transvers çıkıntı İntervertebral foramen Pedikül Lamina İntervertebral disk Vertebral korpus

7 7 Anatomi Kemik yapı Torakal kifoz Servikal lordoz Lomber lordoz L 3 C 5 S 2 T 5

8 8 Anatomi Ligamentler İntervertebral foramen İnferior artiküler process Süperior artiküler process Korpus vertebra İnterspinöz ligament Supraspinöz ligament Ligamentum flavum Anterior longitudinal ligament Posterior longitudinal ligament

9 9 Anatomi Spinal kordun zarları Araknoid mater Dura mater Pia mater Spinal sinirler Epidural aralık ; İki dura yaprağı arasındadır. İnternal venöz pleksusu içerir. Dura ve araknoid arasındadır. İnce bir lenf tabakası içerir. Spinal sinirler Damarlar BOS Trabeküller Araknoid ve pia arasındadır. Subaraknoid aralık ; Subdural aralık ;

10 10 Anatomi BOS Üretim yeri: Koroid pleksus Günlük emilim miktarı: ml. Emilim yeri: Araknoid villuslar Günlük üretim miktarı: ml. Toplam volum: ml. Dansite: 1006 civarında Görünüm: Renksiz, berrak

11 11 Anatomi Spinal kord Foramen magnum hizasından başlar. Erkeklerde ; L1 vertebra alt kenarında, Bayanlarda ; L2 vertebra korpus hizasında, YD’da ; L3 vertebra hizasında sonlanır. Sonlandığı bölgeye conus medullaris denir. Conus medullaris sonrası, vertebral kanalda cauda equina denilen sinir demeti bulunur. Conus medullaris, S2 seviyesine kadar filum terminale interna olarak devam eder. S2 seviyesinde durayı delerek filum terminale eksterna adını alır ve koksikste sonlanır.

12 12 Anatomi Spinal sinirler Sempatik gangliyon Ventral kök Dorsal kök Spinal gangliyon Spinal sinir Dura mater Araknoid mater Conus medullaris Cauda equina Dorsal kök filamentleri Ventral kök filamentleri Gri cevher Beyaz cevher

13 13 Anatomi Spinal sinirler Üst kısımlarda kendi hizalarından, alt kısımlarda ise kendi intervertebral foramenlere ulaşmak için giderek artan eğimli bir yol izlerler Medulla spinalisten 31 çift spinal sinir çıkar. Spinal segmentlerle, vertebralar aynı hizada bulunmaz. Üçüncü fetal ayda, spinal kord, vertebral kanalın sonuna kadar uzanır.Doğumda ise L3 seviyesinde sonlanır. Dura, bir manşet şeklinde ön ve arka sinirlere uzanır ve birleşme yerine kadar incelerek devam eder. Spinal sinirler subaraknoid aralıkta pia mater ile örtülüdür. Spinal sinir kökleri, durayı delerek dural kafı oluştururlar.

14 14 Dermatomlar T 4 ; Meme başı hizası C 8 ; Küçük parmak T 3 ; Aksilla tepesi T 10 ; Göbek hizası L 1 ; İnguinal bölge S 1-4 ; Perine bölgesi

15 15 Spinal anestezi tipleri Saddle blok Aşağı spinal anestezi Yüksek spinal anestezi Tek taraflı spinal anestezi Total spinal blok Alt lumbal Sakral Alt torasik Lumbal Sakral T 4 - T 12 Lumbal Sakral Bulber merkezlerin depresyonu Değişken Hemodinami çok az etkilenir. Hemodinami az etkilenir. Gluteal bölge anestezisi olur. Anestezi, gluteal bölgeyi kapsamaz. Hipotansiyon Solunum yetmezliği Üst abdominal girişimlerde kullanılabilir. Sistemik etkileri azdır. Yetersiz anestezi olabilir. Spinal anestezinin ilk yıllarında bir yöntem olarak kullanılsa bile, şu an bir komplikasyon olarakkabul ediliyor. Yetersiz anestezi olabilir.

16 16 Endikasyonlar Mezenter arter trombozu Kanser ağrıları Vazospastik patolojiler Akut pankreatit Vazospastik hastalıkların, organik kökenli hastalıklardan ayrımı Alt ekstremite cerrahileri Gluteal bölge cerrahileri Perine cerrahileri Alt abdomen cerrahileri Lomber vertebra cerrahileri Ürolojik endoskopik cerrahiler Rektal cerrahi Obstetrik cerrahiler Vajinal doğum ve Sezaryen Pediatrik cerrahi Cerrahi endikasyonlar : Diagnostik endikasyonlar : Terapötik endikasyonlar :

17 17 Kontrendikasyonlar Mutlak kontrendikasyonlar Sepsis, bakteriyemi Bölgesel cilt enfeksiyonu Hipovolemi Koagülopati Terapötik antikoagülasyon Artmış kafa içi basıncı Hastanın işlemi reddetmesi Periferik nöropati Mini doz heparin kullanımı Psikoz, demans ASA, antiplatelet kullanımı Demyelinize SSS hastalıkları Bazı kalp hastalıkları Koopere olunamayan hastalar Süresi belli olmayan cerrahi Sırt ağrısı Geçirilmiş lomber cerrahi Cerrahın isteği Rölatif kontrendikasyonlar

18 18 Teknik Hastanın hazırlanması Hastaya girişim ile ilgili bilgi verilmesi Premedikasyonda ; hastanın sedatize edilmesi Lomber bölgenin muayenesi Sistemlerin fiziki muayenesi Hematolojik ve rutin biyokimyasal parametrelerin tetkiki Hasta onayının alınması Hastanın monitörize edilmesi Hastaya IV sıvı başlanması ( 15 ml/kg/h )

19 19 Teknik Kullanılan malzemeler Her an genel anesteziye geçilebilecek hazırlığın yapılması Uygun spinal iğnenin seçimi Spinal anestezi için en uygun ilacın seçimi ve hazırlanması Steril setin hazırlanması Her an resüsitasyon uygulanabilecek ortamın hazırlanması Whitacre iğnesi: Kalem ucu şeklinde, deliği yandadır. Quincke-Babcock iğnesi: Keskin kenarlı, sivri uçlu, deliği uçtadır. Greene iğnesi: Kalem ucu şeklinde keskin kenarlıdır. Pitkin iğnesi: Kısa, keskin uçlu, deliği en uçtadır. Tuohy iğnesi: Epidural iğnesidir.

20 20 Teknik Hasta pozisyonu Prone pozisyonu Kalça vertikal Omuzlar vertikal Fleksiyon postür Dizler göğüse çekilir Lateral dekubitus pozisyonu İliak crest Oturur pozisyon En kolay pozisyon. İşaret noktaları belirgin. Postural hipotansiyon riski var. Saddle blok için uygun. Hasta için rahat pozisyon. Koopere olmayan hastalarda pozisyonu başkası verebilir. Tek taraflı anestezi için uygun pozisyondur. Anorektal cerrahi için uygun pozisyondur. Aspirasyon dezavantajı var. Havayolu hakimiyeti problemlidir.

21 21 Teknik Ponksiyon bölgesinin belirlenmesi Her iki crista iliaca posterior süperioru birleştiren çizgi, genellikle L4 vertebra korpusu veya spinöz çıkıntısından geçer. LateralAnteriorPosterior L5 L4 Lomber ponksiyon, genellikle, L2 – L3 veya L3 – L4 vertebral aralıklarından yapılır.

22 22 Teknik Ponksiyon bölgesinin sterilizasyonu Boyama, merkezden perifere doğru yapılır ve bölge, steril yeşille sınırlandırılır. Boyama solüsyonunun subaraknoid aralığa geçmesini önlemek için, bölge, steriliteye dikkat edilerek silinir. Cilt ve cilt altı dokulara, lokal anestezik infiltre edilir.

23 23 Teknik Girişim Orta hattan yaklaşım : Paramedian yaklaşım : Cilt Cilt altı Ligamentum supraspinale Ligamentum interspinale Ligamentum flavum Dura mater Araknoidmater Cilt Cilt altı Paravertebral kaslar Ligamentum flavum Dura mater Araknoid mater

24 24 Teknik Girişim Spinal iğne ile girişim sonrası, BOS geldiği gözlenir. BOS’un renksiz, berrak olması önemlidir.Berrak değilse örnek alınarak işlemden vazgeçilir. BOS’un serbest akışı, dört kadrandan da kontrol edilir. BOS kanlı geliyorsa, sıvı berraklaşıncaya kadar beklenir.

25 25 İlaçların etki yeri ve mekanizması Temel etki yeri ; spinal sinirlerin ön ve arka kökleridir. Seviyesi en yüksek olan ; sempatik bloktur.Sempatik bloğun 2 segment altında, sensoryal blok; sensoryal bloğun 2 segment altında ise motor blok gelişir. Blok sıralaması : Pregangliyoner sempatik lifler Isı duyusu ( sıcak ve soğuk ) Ağrı duyusu Dokunma duyusu Derinlik duyusu Motor lifler Eklem pozisyon duyusu Vibrasyon duyusu

26 26 Bromage skalası Motor bloğun derecesini değerlendirmede kullanılan skaladır. Hiç paralizi yok, ayak ve dizini tam fleksiyona getirebilir. Sadece dizini ve ayaklarını hareket ettirebilir. Dizini fleksiyona getiremez, sadece ayağını oynatabilir. Ayak eklemi ve başparmağını oynatamaz, tam paralizi vardır.

27 27 Anestezi düzeyini etkileyen faktörler Lokal anestezik ajanlar Prokain: Etkisi hızlı başlayan ve kısa süren (45-60 dakika) bir esterdir. Tetrakain : Etkisi daha geç başlar ve saat sürer.Ametokain de denir. Lidokain: Hızlı ve kısa etkili blok oluşturan bir amiddir.Blok süresi saat sürer. Bupivakain: Etkisi en geç başlayan ve uzun süren bir amiddir.Vazokonstriksiyon yaparak, spinal kord akımını etkiler. Prilokain: Etkisi saat süren bir blok oluşturur.

28 28 Anestezi düzeyini etkileyen faktörler Lokal anestezik ajanın dozu Ajanın özelliği Cerrahi girişim tipi Cerrahi girişim süresi Hastaya ait özellikler Obesite Gebelik Yaş İntraabdominal basınç artar. Epidural venöz pleksus genişler. Epidural ve subaraknoid alan daralır. Spinal ve epidural alanın kompliansı azalır. Epidural ve subaraknoid alan daralır.

29 29 Anestezi düzeyini etkileyen faktörler Vazokonstriktör ajanlar Etki mekanizması ; lokal vazokonstriksiyon yaparak, vasküler emilimin azalması şeklindedir. En sık kullanılan vazokonstriktör ajan ; epinefrindir. Efedrin ve fenilefrin de benzer özelliğe sahip ajanlardır. Vazokonstriktörler, ayrıca, blok kalitesini de artırırlar. Epinefrinin kendisinin, lokal anestezik etki oluşturması Lokal anesteziklerin, sodyum kanalına daha fazla bağlanması

30 30 Anestezi düzeyini etkileyen faktörler Dansite BOS’un dansitesi, arasındadır. Enjekte edilen solüsyonun dansitesi, BOS’tan fazla ise ; Hiperbarik Enjekte edilen solüsyonun dansitesi, BOS’tan az ise ; Hipobarik

31 31 Anestezi düzeyini etkileyen faktörler Dansite Hiperbarik yöntem ;Hipobarik yöntem ;İzobarik yöntem ; Çoğunlukla anestezik ajana dekstroz eklenmesi ile elde edilir. En sık kullanılan yöntemdir. Saddle blok ve tek taraflı anestezide tercih edilir. En sık kullanılan ilaç, tetrakaindir. ( Suda hazırlanmış çözeltisi ) Klasik uygulama alanı ; kolorektal cerrahide, hasta başı, kalçalarından az aşağıda olacak şekilde, prone pozisyonundadır. Tetrakain, lidokain ve bupivakainin sade solüsyonları kullanılır. Solüsyonun aşağı veya yukarı hareket edeceği önceden kestirilemez.

32 32 Anestezi düzeyini etkileyen faktörler Hasta pozisyonu Enjeksiyondan, ilacın bağlanmasına kadar geçen süre önemlidir. Hiperbarik solüsyon, spinal kanal içinde en alt noktaya doğru yayılır. Hipobarik solüsyon, spinal kanal içinde en üst noktaya doğru yayılır. İzobarik solüsyonun hareketi, teorik olarak, pozisyondan etkilenmez. Kullanılan anestezik solüsyonun özelliğine göre, hemen enjeksiyon sonrası, hastaya uygun pozisyon verilir.

33 33 Anestezi düzeyini etkileyen faktörler İntraabdominal basınç Asit varlığı Obesite Gebelik İntraabdominal basınç Epidural ve spinal aralığa bası Epidural venlerde genişleme Seviye Yükselmesi

34 34 Anestezi düzeyini etkileyen faktörler Vertebra deformiteleri Skolyoz Kifoskolyoz Teknik güçlük BOS volümünde azalma Seviye Yükselmesi Geçirilmiş spinal cerrahi Teknik güçlük Subaraknoid aralığın konturunda değişiklikler İnkomplet Blok

35 35 Anestezi düzeyini etkileyen faktörler İlacın yayılması İlacın dozu Lipit solubilitesi Lokal kan akımı Verildiği yüzey alanı İlacın redistribüsyonu Redistribüsyon, epidural aralıkta ve araknoid membrandaki vasküler emilimle olur. Redistribüsyon hızı ; total yüzey alanı ve dokunun vaskülaritesi ile ilgilidir.

36 36 Sistemik etkiler Kardiovasküler etkileri Sempatik denervasyon ve hipotansiyon : Pregangliyoner sempatik lifler T1 – L2 segmentlerinden çıkar. Blok T1 – T3 ‘e çıkarsa, tam sempatik denervasyon gelişir. T1 –T4 ‘ten çıkan kardioakselatör lifler de bloktan etkilenir. Sempatik blokaj, sensoryal blokaj gibi segmental ve düzenli olmaz. Enjeksiyon, L2 altından yapılsa bile, alt sempatik lifler etkilenir. Sempatik denervasyon Arter ve arteriollerde dilatasyon Total periferik dirençte düşme Arteryel kan basıncında düşme

37 37 Sistemik etkiler Kardiovasküler etkileri Sempatik denervasyon ve hipotansiyon : Sempatik denervasyon Ven ve venüllerde dilatasyon Venöz dönüş ve kardiyak outputta azalma Arteryel kan basıncında düşme DehidratasyonHipovolemi

38 38 Sistemik etkiler Kardiovasküler etkileri Bradikardi : Pregangliyoner kardiyoakselatör (T1-4) liflerin blokajı, Venöz dönüşteki azalma ile sağ kalpteki basıncın düşmesi ile gelişir. Koroner kan akımında azalma : Ortalama arter basıncındaki düşmeye paralel olarak gelişir. Serebral dolaşım : Ortalama arter basıncı mmHg’nın altına düşmedikçe, etkilenmez. Renal dolaşım : Renovasküler otoregülasyon ile hipotansiyondan daha az etkilenir.

39 39 Sistemik etkiler Solunumsal etkileri Seviye yükselidiğinde, torakal miyotomlar etkilenerek, interkostal paralizi gelişir. Diyafragma, sağlıklı kişilerde interkostal paraliziyi kompanse eder. Ancak bu kompansasyon ; asiti olan, obez, gebe, akciğer problemi olan hastalarda mümkün değildir. Yüksek spinal anestezide, göğüs ve karın duvarı kaslarının paralizisi sebebiyle hastalar öksüremez.Atelektazi gelişebilir. Nadiren, C3-5 düzeyindeki motor paralizi ile frenik sinir etkilenir ve apne, solunum arresti gelişir. Solunum arresti, çoğunlukla başka patolojilerden kaynaklanır.

40 40 Sistemik etkiler Gastrointestinal sistemdeki etkileri T5-L1 düzeyindeki splanknik sempatik blokaj sonucu, ince barsaklarda kontraksiyon ve sfinkterlerde gevşeme olur. Üriner sistemdeki etkileri S2 - S4 segmentlerinin blokajı ile normal mesane fonksiyonu tamamen kalkar.Hastada idrar retansiyonu gelişir. Bulantı ve kusma ; serebral hipoksi, hipotansiyon ve cerrahi işlem esnasında organların çekilmesine bağlı gelişir.

41 41 Komplikasyonlar Blok sırasında görülen komplikasyonlar Kardiyak arrest Sistemik toksik reaksiyon Yüksek veya total spinal blok Hipotansiyon Bulantı ve kusma Solunum arresti Blok sonrasında görülen komplikasyonlar Baş ağrısı Menenjit veya menenjismus Nörolojik sekeller İdrar retansiyonu Enfeksiyon Spinal ponksiyon yerinde ağrı

42 42 Komplikasyonlar Kardiyak arrest Etyoloji ; sempatik liflerin bloke edilmesi ile artan vagal aktivite. Tedavi ; CPR prosedürü ile hastaya müdahale edilmesi. Solunum arresti Etyoloji ; Tedavi ; Yüksek spinal blok Total spinal blok Hipotansiyona sekonder serebral hipoksi ve santral depresyon Etyoloji santral depresyon değilse, anestezinin etkisi geçene kadar yapay ventilasyon uygulanır. Etyoloji santral depresyon ise, hipotansiyon tedavi edilir.

43 43 Komplikasyonlar Sistemik toksik reaksiyon Etyoloji ; Tedavi ; İntravasküler enjeksiyon Atopik bünye Etyoloji ve komplikasyonlara yönelik tedavi yapılır. Allerjik reaksiyon gelişirse, tablo değerlendirilerek sistemik yanıtı kontrol altına alacak ilaçlar ( antihistaminik, steroid, adrenalin, vs. ) kullanılır. Yüksek veya total spinal blok Hipotansiyon, bulantı, kusma, solunum arresti ve kardiyak arrest ile sonuçlanan tablo izler. Tedavi ; Hasta entübe edilerek %100 oksijen ile solutulur. Hipotansiyon tedavi edilir. Kardiyak arrest gelişirse, resüsitasyon uygulanır.

44 44 Komplikasyonlar Hipotansiyon Etyoloji ; Tedavi ; Sistemik vasküler dirençte azalma. Preload ve kardiyak outputtaki düşme. İlk iş, maske ile % 100 oksijen verilmesidir. Hastaya trend pozisyonu verilebilir. IV sıvı infüzyonu hızlandırılır. Vazokonstriktör bir ajan (efedrin sülfat, fenilefrin) uygulanır. Bulantı ve kusma Etyoloji ; Tedavi ; Hipotansiyona sekonder, bulber hipoksi. Hipertansiyon Hipotansiyona sekonder ise hipotansiyon tedavi edilir. Hipertansiyona sekonder ise hipertansiyon tedavi edilir. Visseral reflekslerde, inhalasyon veya IV anestezi gerekebilir. Visseral reflekslerin stimülasyonu

45 45 Komplikasyonlar Baş ağrısı Etyoloji ; Profilaksi ; Duradaki delikten sızan lokal anesteziğin irritasyonu BOS’un dural delikten sızması ile BOS basıncının düşmesi Girişim öncesi sıvı yüklemesi Daha ince spinal iğne seçimi (22-26 numara) Doğru teknik uygulaması (Dura lifleri longitudinal uzanır) Lokal anestezik ajan veya enfeksiyonun meningeal irritasyonu Tedavi ; Yatak istirahati ve abdominal bandaj Kodein (30 mg) ve ASA (600 mg) Oral su alımı (4 gün süre ile en az 3000 lt./gün) Oral alınamıyorsa IV % 5 dekstroz solüsyonu Nikotinamid (100 mg.) : 2 gün süre ile günde 3 kez IM uygulanır. ADH : 1/2000’den günde 3 kez 1 ml IM uygulanır ml SF ile lomber epidural blok veya kaudal enjeksiyon.

46 46 Komplikasyonlar Menenjit veya menejismus Etyoloji ; Tedavi ; Hatalı ve yetersiz antiseptik teknik Lokal anestezik ajanın irritasyonu Semptomlar hafif ise tedavi gerektirmez. Menenjit tablosu oturmuşsa, uygun antibiyoterapi yapılır. Septisemi veya lokal enfeksiyon varlığında spinal ponksiyon Nörolojik sekeller Postoperatif palsi ve paraliziler gelişir ve genellikle periferik tiptedir. Tedavi ; Bazen kranial sinir felçleri olabilir.En sık 6. kranial sinir tutulur. Tiamin Fizik tedavi Nörolojik tedavi Steril eldiven pudrası ile kontaminasyon (transvers myelit)

47 47

48 48


"G A T A ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI SPİNAL ANESTEZİ SEMİNER HAZIRLAYAN VE SUNAN Dr. Oğuz KILIÇKAYA 1." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları