Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ZOR HAVAYOLU YÖNET İ M İ Uzm. Dr. Ba ş ak Bayram.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ZOR HAVAYOLU YÖNET İ M İ Uzm. Dr. Ba ş ak Bayram."— Sunum transkripti:

1 ZOR HAVAYOLU YÖNET İ M İ Uzm. Dr. Ba ş ak Bayram

2 Bloom’un Taksonomisi Bloom's Taxonomy Bloom's Taxonomy bugün

3 Sorular • Zor havayolu tahmin edebilir miyiz? • Ne kadar sıklıkla zor bir havayolu ile karşı karşıya kalırsınız? • Zor havayolu yönetmek için hangi araçlar var? • Zor havayolu yönetimi için en iyi strateji nedir?

4 • Planlı • Korku planı hazır Havayolu açılamazsa; • Hasta uyandırılır • Tekrar planlanır • Ekip kahve içmeye gider Bizim Seçeneklerimiz Farklı? • Acil • Ne yapacağım…. • Ne yapacağım Havayolu açılamazsa; • Terinizi silin; • Avukatı arayın • Hasta yakınına çömezi gönderin ANESTEZİYOLOJİACİL

5 Dokuz Eylül’de acilci bakışı Hastayı entübe edemememiz için…….

6

7 65 yaşında erkek hasta İCH Anestezi YB yatış öncesi RSI verdik Ve sonra…. Bir hasta

8 Yapılması zor olabilir…. • Zor BVM uygulaması • Zor laringoskopi • Zor cerrahi havayolu ASA Difficult Airway Task Force. Anesthesiology 2003; 93:

9 Başarısız havayolu • Paralize hastanın entübe ya da ventile edilemesi • Aynı uygulayıcı tarafından 3 entübasyon denemesi ASA Difficult Airway Task Force. Anesthesiology 2003; 93:

10 Ne kadar sık AS’lerde %2.7 Alternatif yöntem en sık cerrahi RSI olmadanRSIOran Cerrahi [0.5%] Fiberoptik4711 [0.14%] Endotrol™707 [0.09%] LMA™202 [0.025%] Retrograd202 [0.025%] Bair AE. The failed intubation attempt in the emergency department: analysis of prevalence, techniques, and personnel. Journal of Emergency Medicine 2002; 23:131.

11 Maksimum başarı için…. • Zor havayolunu tanımak/tahmin etmek • Uygun teknik ve ekipman seçimi • Tüm teknikleri bilmek • Uygun malzemeleri ve ilaçları bulundurmak • Hazır olmak…. • Olabileceğini bilmek… • Değerlendirmek….

12 Zor havayolunu tanımak ….zaman varsa

13 Havayolu Zorluğunun Değerlendirilmesi L : Dış Bakı…Yüz Travması, Büyük ön kesici dişler vb. E: Kuralı  Kesici dişler arası mesafe-3 parmak  Hyoid-mental mesafe-3 parmak  Tiroid-ağız mesafesi-2 parmak M : Mallampati (Mallampati skoru>3) O : Obstrüksiyon (travma, ödem, vb.) N: Boyun mobilitesi (hareketlerde kısıtlılık) LLook at anatomy EExamine the airway MMallampati OObstruction NNeck mobility LEMON

14 • Obesite; çabuk desatüre olur, entübasyonu güç, ventilasyon sorunlu • Yüz şekli; küçük çene, ağız açıklığı…. • Büyük kesici dişler; havayolunu gizler, tüp geçişi zor • Sivri dişler; balonu deler • Maksillofasiyal travma L……Anatomiye bak

15 • Ağız açıklığı…..3 parmak  Hyoid-mental mesafe-3 parmak  Tiroid-ağız mesafesi-2 parmak E……Havayolunu değerlendir

16 M……Mallampati Am J Emerg Med.Am J Emerg Med Oct;27(8): Determination of difficult intubation in the ED. Soyuncu SSoyuncu S, Eken C, Cete Y, Bektas F, Akcimen M.Eken CCete YBektas FAkcimen M Tiroid-hiyoid mesafesinin 2 parmaktan kısa olması tek başına zor havayolu için bağımsız prediktör Mallampati AS’de kullanışlı değil…..LEON?

17 M……Mallampati Usefulness of difficult airway predictors in the emergency department Emergencias 23 (4), pp ; 2011 Aynı çalışmayı anestezistler yaptığında; Mallampati en iyi

18 O……Obstrüksiyon

19 N……Boyun hareketliliği • Geçirilmiş cerrahi • Kontraktür • Artrit • Ankilozan spondilit

20 Cormack-Lehane Sınıflaması (Laringoskopik)

21 • Tiromental<6cm • Sternomental<12,5cm

22 Zor Entübasyonda 1.Supraglottik yöntemin kör uygulaması a) Çift lümenli • Combitube® • King-LT® b) LMA 1.Standard LMA® 2.Intubating LMA [Fastrack®] 3.Intubating stylets 4.Gum-elastic bougie 5.Lighted stylet [Trachlight®] 2. Supraglottik yöntemin görerek uygulaması Fiberoptic entübasyon style i) Levitan Scope® ii) Shikani Optical Stylet® iii) RIFL® Diğer fiberoptic laryngoskoplar i) McGraf Scope® ii) Glidescope® iii) Storz Videolaryngoscope® iv) Pentax Airway Scope® c) Traditional flexible fiberoscopes d) Prism/mirror assisted scopes [Airtraq®]

23 Zor Entübasyonda Infra-glottik havayolu yöntemleri A.Retrograde entübasyon B.Transtrakeal jet ventilasyon C.Cerrahi krikotirotomi Açık Perkütan

24 Entübasyon sırasında ENDOTRAKEAL ENTÜBASYONU KOLAYLAŞTIRMAK İÇİN NE YAPABİLİRİZ? BURP OELM

25 Önce kolay yöntemler Entübasyon sırasında doğru pozisyon, BURP ve bimanuel laringoskopi ek cihaz ihtiyacını azaltıyor A randomized trial comparing cricoid pressure, backward-upwardsrightwards pressure and bimanual laryngoscopy. Annals of Emergency Medicine 2006; 46:548

26 Entübasyon Esnasında Anterior Boyun Manevraları Laringeal görüntüleme yeterli olmadığı durumlarda: 1.‘‘BURP’’ (backward upward right pressure) 2.“OELM” (optimal external laryngeal manipulation) • Klinik yararları sınırlıdır • ‘‘Sellick manevrası’’ – Krikoid bası ile mide regurjitasyonunu önler ? – AHA 2010 öneri düzeyi Sınıf III, Kanıt Düzeyi B 26 McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3):

27

28 28

29 29

30 ZOR HAVAYOLU MALZEMELERİ • BVM  LMA  İLMA  Combitube  Fiberoptik, rijid, flaxible laringoskop • Işık kaynağı • Buji (gum elastik style) • Transtrakeal jet vent. • Retrograd • Digital • Krikotiroidotomi (cerrahi-perkütan)

31 En kolay…..

32 TÜPLER/FARKLI YÖNTEMLER

33 Benim önerim

34 FANMEDİKA SMİTHS PORTEX Not: Krikotirotomi için de kullanılabilir……..TC’de satışı 80 YTL

35 Laringeal Maske (LMA) • Zor havayolu olan hastada trakal entübasyon veya BVM ventilasyon başarısızsa • Kalıcı havayolu sağlanmaz • Doğru yerleştirilebilmesi için eğitim gereklidir • Havayolunu aspirasyona karşı korumaz • Acil serviste kullanımı sınırlıdır – Dolu mide.!  Regürjidasyon :%3.5  B.V.M : %12.4 Advanced trauma life support, 8th edition, the evidence for change. J Trauma. 2008;64:

36 Laringeal Maske ( LMA) 36

37

38

39 1.Kafı içinde hava kalmayacak şekilde söndürün, buruşuk olmamasına dikkat edin 2.Başı entübasyon yapılacak pozisyona getirin (koklama pozisyonu) 3.Suda çözülebilir bir jel ile kafın arkasını kayganlaştırın 4.Maskeyi gösterilen yerden tutun 5.Kafın arka kısmını ön dişlerin hizasından üst damağa yerleştirin 6.Damak yolunu kullanarak hafif bir bası ile içeri doğru ilerletin 7.Biraz direnç hissedene kadar ilerletmeye devam edin 8.Şişirme basınçlarına dikkat ederek kafı şişirin 9.Maskeyi tespit ederek kullanıma hazır hale getirin

40 ŞİŞİRME HACİMLERİ Tüp NoSeçilecek hastaHACİM 15 kilo’ya kadar yenidoğan bebek4mL 1,5Küçük bebekler 5-10 kg7mL 2Küçük bebek-çocuklar kg10mL 2,5Çocuklar kg14mL 330 kg nin üzeri çocuklar küçük yetişkinler20mL 4Normal yetişkinler30mL 5İri yetişkinler40mL 6Obez ler(100 kg üzeri)50mL

41

42 İntubating LMA – ILMA (Fasttrach™) • İçinden endotrakeal tüp geçirilebilen LMA • Ventilasyon + kör entübasyon imkanı sağlar – Kör entübasyon yapıldığında başarı %90 – Fiberoskopi ile yapıldığında başarı %100 McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3):

43 LMA ve ILMA • Kontraendikasyonları: – Ağız açıklığı 2 cm altında olanlar – Gag refleksinin korunduğu hastalar – Supraglottik bölgede büyük anatomik bozukluğu olanlar – Radyasyon skarı gelişmiş hastalar 43

44 LMA ve ILMA….DİKKAT! • Sadece komatöz hastalara • Cuff hasta uyanıncaya kadar şindirilmemeli • ATMAYIN… kullanımlık • LMA’nın anterioruna kayganlaştırıcı sürmeyin

45 LMA Proseal™ -LMA Supreme™

46 Laringeal Tüp (King LT™) • Tek lümenli, iki kafı (faringeal ve özefageal) olan ve basınç kontrolü için tek bir balona sahip silikon bir tüptür. • Proksimal kaf hipofarenkste, distal kaf ise üst özofagustadır. • Kaflar arasında, yanda, ventilasyona olanak sağlayan üç adet çıkış deliği bulunur. • Spontan solunum veya pozitif basınçlı ventilasyon için kullanılabilir. • Ventilasyon, oksijenizasyon ve neden olduğu travma açısından LMA’ya benzerdir. • King Laringeal Tüp-D (disposable) tek kullanımlık olanıdır. • King LT-suction ise 18 F nazogastrik tüpün yerleştirilmesine izin veren ikinci bir özefageal lümeni olan çift lümenli bir laringeal tüptür.

47 Laringeal Tüp (King LT™)

48 PTL Airway

49

50 Kombitüp ve Laringeal Tüp • Primer olarak hastane öncesinde • LMA kullanımının artması ile popülaritesi azaldı • Farinksin kan ve kusmukla tıkandığı ve vokal kordların görülemediği durumlarda • Başarı oranı %90.9 • Dezavantajı: kalıcı havayolu sağlanmaz • Bildirilmiş bir komplikasyon yok McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3):

51 Faringeal lümen No. 1 Özefago-trakeal lumen No. 2 Kombi Tüp Orofaringeal balon Distal cuff delikler 51

52 Kombi Tüp Uygulaması Nasofarenkse oturan balon 100ml Distal balon, 15 ml %85 Özefagusa %15 Trakeaya yerleşir 52

53 Ağız açık, dile bastırın Baş: Nötral pozisyonda Kombi Tüp Uygulaması 53

54 Dilin üzerinden ilerletin Kombi Tüp Uygulaması 54

55 Emergency: No. 2: 10 ml Emergency: No. 1: 85 ml (or more) Kombi Tüp Uygulaması 55

56 Özefagial Pozisyon Aktif dekompresyon Uzun tüpten solutma No. 1 Kombi Tüp Uygulaması 56 %90 özefagial yerleşir

57 Kısa tüple solutma No. 2 Trakeal pozisyon Kombi Tüp Uygulaması 57

58 Semi-rijid Fiberoptik Laringoskopi Levitan semi rijid fiberoptik laringoskop 58

59 Semi-rijid Fiberoptik Laringoskopi • Endotrakeal tüpün içinden fiberoptik stile geçirilir ve vokal kordlar görülerek ilerlenir. • Laringoskop ile ya da yalnız başına kullanılabilir. • Kan ve sekresyonlar görüşü bozabilir. • Bu yolla nasal ya da oral entübasyon yapılabilir. • Acil serviste başarı oranı %50-90 arasında • Kullanımı ve öğrenmesi kolay • Shikani® ve Levitan® McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3):

60 Rijid Fiberoptik Laringoskopi 60 Bullard® Upsher®

61 Rijid Fiberoptik Laringoskopi Levitan Scope

62 Rijid Fiberoptik Laringoskopi • Alışılmış fiberoptik larinkoskoplara göre avantajlı olmasına rağmen daha fazla eğitim ve deneyim gerektirir • Erişkin ve pediatrik boyu mevcut • Kan ve sekresyonlardan etkilenir • Kullanımı direk laringoskopi ile benzer • Bullard laringoskop® McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3):

63 Video Yardımcılı Laringoskopi • Nötral pozisyonda mükemmel glottik görüntü sağlar • Görüntüyü büyütür • Kan ve sekresyonlardan daha az etkilenir • Blade ortasında yerleşmiş bir kamera vardır ve görüntü monitöre aktarılır • Sınırlı sayıdaki çalışmalar umut vermektedir McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3):

64 Video Yardımcılı Laringoskopi McGrath Video Laringoskop GlideScope 64

65 Video Yardımcılı Laringoskopi

66 Bundan sonrası sadece okumanız için

67 Nasotrakeal entübasyon • Hangi hastalarda; – Solunumu olan hasta – Kısa/kalın boyun – Status epilepticus • Teknik: – 0,5-1 mm küçük tüp – Topikal vasokostrüktör – Kayganlaştırıcı jel – Nefes alırken tüp itilir 67

68 • Zor havayolu • Servikal immobilizasyon • Anatomik anomali • Üst havayolunu etkileyen travma Retrograt Entübasyon • Koagülopati • Anormal krikotiroid anatomi • Laringeal travma • Krikotiroid membran enfeksiyonu • Larenkste kitle Endikasyonları Kontrendikasyonlar

69 • Lokal temizlik yapılır • 18 g lik branül SF çekilmiş enjektör kullanılır • Enjektör takılı branülle krikotiroid membrana girilir • Aspire ederek ilerlenir • Hava gelince trekea içinde olduğu anlaşılır Retrograt Entübasyon 69

70 • Enjektör ve branül iğnesini çıkarılır • Kateteri branülden geçir ve ilerletilir • Magill pensi ile kateteri orofarinksten dışarı çekilir Retrograt Entübasyon 70

71 • ETT ü kateterden geçir ve vokal kordları geçecek biçimde ilerletilir • Önce NG geçirilip yol gösterici olarak kullanılabilir • Vokal kordlar geçildikten sonra ETT’ün cuff’ı şişirilir Retrograt Entübasyon 71

72 Cerrahi Havayolu Yöntemleri • Krikotirotomi – İğne krikotirotomi – Cerrahi krikotirotomi • Perkütan trakeostomi 72

73 İğne Krikotirotomi • Zaman varsa boyun bölgesini temizlenir • Trakeaya girdiğini anlamak için SF çekili enjektör branüle yerleştirilmelidir • 14 G branül krikotiroid membran üzerinden aspire ederek ilerletilir •Kanüle yüksek basınçlı O2 kaynağı bağlanır • Hava gelince guide’ı çekilir • 3 cc’lik şırınga ile bağlantı yapılabilir • Cerrahi krikotiroidotomi için hazırlık yapılmalıdır 73

74 74

75 Cerrahi Krikotirotomi • Başarı oranı: %95.8 • Komplikasyon oranı: % 9.6 • Vokal kordların görülemediği, farinksin kan veya kusmuk ile tıkandığı durumlarda tercih edilir Kanıt düzeyi 1 75

76 Acil Krikotirotomi Ekipmanı •10 veya 11 no bistüri •Endotrakeal Tüp –6’no ve büyük •10 cc şırınga •Stateskop •Curved Kelly Hemostat •Ambu-bag •Steril örtü •Kayganlaştırıcı jel •Betadine veya alkol 76

77 • Deri sterilize edildikten sonra krikotiroid membran seviyesinde cilde horizontal kesi atılarak krikoid membrana ulaşılır. • Krikoid membrana transvers insizyon atılarak trekeaya girilir • Dilatörle delik dilate edilir yada hook yardımıyla tüp trakea içine yerleştirilir •6 numara entübasyon tüpü kullanılır – İnsizyonun derin olmamasına özen gösterilir. özefagus perforasyanu olabilir Cerrahi Krikotirotomi 77

78 • İnsizyon derine doğru ilerletilir • Bistüri yardımıyla krikotiroid membran delinir • Bistüri tutacağının arkasıyla genişletilir • Tüp yerleştirilir • BVM ile solutulur • Solunum sesleri dinlenerek yeri doğrulanır Cerrahi Krikotirotomi 78

79 Cerrahi Krikotirotomi 79

80 Zor havayolunda oluşabilecek komplikasyonlar • Travma – Dil, dudaklar, diş, farenks, trakea, vokal kord • Ösefagus veya ana bronş entübasyonu • Ödem • Kanama • Özefageal veya trakeal perforasyon • Pnömotoraks • Gastrik regürjitasyon • Aspirasyon 80

81 Havayolu Yönetimi ÖZET • En hızlı öldüren ve ilk kontrol edilmesi gereken basamak: HAVAYOLU • Tüm malzemeler kontrol edilmelidir • Alternatif havayolu yöntemleri akılda tutulmalıdır • Entübasyon sonrası hasta yakın izlenmelidir 81

82


"ZOR HAVAYOLU YÖNET İ M İ Uzm. Dr. Ba ş ak Bayram." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları