Beslenme yetersizliği

... konulu sunumlar: "Beslenme yetersizliği"— Sunum transkripti:

1 Beslenme yetersizliği
ve Malnutrisyon Dr. Zarife Kuloğlu Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı

2 Malnutrisyon Aşırı beslenme Yetersiz beslenme
Enerji, protein ve diğer besinlerin eksik ya da dengesiz alınmasının doku/vücut biçimi (şekli,boyut ve kompozisyon) , işlev ve klinik seyir üzerinde olumsuz etkilere neden olması Aşırı beslenme Yetersiz beslenme

3 Az gelişmiş ülkelerin başlıca beslenme sorunu
Malnutrisyon Önemli, önlenebilir küresel bir sorun Az gelişmiş ülkelerin başlıca beslenme sorunu DSÖ 2012

4 Malnutrisyon Türkiye (TBSA 2010) En sık görüldüğü yaş: 0-2 yaş
Dünyada her dört çocuktan birisini etkilemekte Türkiye (TBSA 2010) Yaşa göre boyu <-2 SD %11.5 Yaşa göre ağırlığı <-2SD %4.1

5 Malnutrisyonun nedenleri
Yetersiz alım Kayıp Gereksinim Yetersiz alım Yoksulluk Eğitimsizlik Sosyo-kültürel etmenler Gereksinim İlk 6 ay AS verilmemesi 6 aydan sonra yeterli tamamlayıcı beslenmeye geçilememesi Uygunsuz ek gıda Hastalıklar Akut Kronik Aile büyüklüğü Aile yapısı Annenin yaşı, eğitim düzeyi, gebelik ve yaşayan çocuk sayısı, doğum aralığı, ölen çocuk sayısı Emzirme süresi, ek besinlere erken/geç başlama, uygunsuz ek besinler İnançlar, alışkanlıklar Akut hastalık Yanık, travma, major enfeksiyonlar Kronik hastalık Organ yetmezlikleri, kanser, romatolojik hastalıklar..

6 Malnutrisyonun sistemik etkileri
Sistemler Klinik bulgular İmmün sistem Timus, lenf nodu ve tonsil atrofisine bağlı immünitede azalma T lenfositlerinde ve fagosistozda azalma İmmunoglobulin A , kompleman düzeyinde azalma Enfeksiyonlara yatkınlıkta artış Endokrin sistem Tiroid hormonlarında azalma Kortizol ve büyüme hormonunda artış Glukoz intoleransı GİS Gastrik asid yapımında azalma Villus atrofisine bağlı malabsorpsiyon Bakteriyel aşırı çoğalma Pankreas atrofisi KVS Kalp atım volümünde azalma Bradikardi, aritmi, hipotansiyon, kardiyomiyopati Solunum sistemi Hipoksi yanıtında bozukluk Vital kapasitede azalma Nörolojik etkiler Nöron ve sinaps sayısında azalma Beyin büyümesinde yavaşlama Beyin fonksiyonlarında gerilik Bodurluk Koroner arter hastalığı Hipertansiyon DM Düşük IQ ve öğrenme kapasitesi

7 Malnutrisyonun sonuçları
Morbidite Yara iyileşmesi Enfeksiyon Komplikasyonlar İyileşme Mortalite Tedavi Hastanede kalma süresi MALİYET YAŞAM KALİTESİ DSÖ

8 Malnutrisyonun en önemli sonucu : Mortalite 
<5 yaş ölümlerinin %50’inden sorumlu Ağır malnutrisyon Küçük yaş Pnömoni Ağır ishal (>6/gün)/ dehidratasyon/Elektrolit bzk Sepsis Hipotermi/ Ateş

9 Klinik bulgular İştahsızlık Solukluk Kilo alımının yavaşlaması/durması
Kilo kaybı Kas dokusunda azalma Derialtı yağ dokusunda azalma Ödem Ergenliğe girmede gecikme Sık enfeksiyon Karın şişliği Hepatomegali İshal, dehidratasyon, şok Hipotermi Göz, cilt, saç bulguları Yetersiz enerji alımı Kilo kaybı Kas dokusunda azalma Derialtı yağ dokusunda azalma Lokalize /yaygın sıvı birikimi

10 Ağır akut malnutrisyon (Protein enerji malnutrisyonu)
Kolay kopan saçlar Yaşlı yüz görünümü Yağ & kas dokusunda kayıp Karın şişliği YGA<%60 Seyrek, kolay kopan saçlar Simetrik gode bırakan Ödem Dermatit YGA<%80+ödem Seyrek, kolay kopan saçlar Yağ ve kas dokusunda erime Simetrik gode burakan ödem Dermatit YGA<%60+ödem Marasmus Kwashiorkor Marasmik-Kwashiorkor

11 Tanı Öykü FM Laboratuvar
Malnutrisyonlu bir çocukta öncelikle beslenme durumu öykü, fizik muayene ve laboratuvar incelemeleri ile de¤erlendirilmelidir.

12 Öykü Prenatal&natal öykü
Gestasyon haftası, DA, emzirme süresi, ek gıdalara başlama zamanı, sütten kesme dönemi Beslenme öyküsü Hastalık öyküsü Allerji öyküsü İlaç Ebeveyn ve kardeşlerinin boy&ağırlıkları Ailenin sosyoekonomik durumu prenatal ve natal öykü (düflük do¤um a¤›rl›¤› gibi), emzirme süresi, ek g›dalara bafllama, sütten kesme dönemi, hangi g›dalar veriliyor ve nas›l haz›rlan›yorlar, nicelik ve nitelik olarak diyeti nas›l, hastan›n baflka bir hastal›¤›n›n olup olmad›¤›, devaml› kulland›¤› ilaçlar, ebeveynlerinin ve kardefllerinin boy ve a¤›rl›klar›, ailenin sosyoekonomik ve kültürel durumu ayr›nt›l› olarak sorgulanmal›d›r

13 Beslenme öyküsü 24 saatlik beslenme /3 günlük beslenme günlüğü (5N sorusu) Ne zaman? Ne veriliyor? Ne kadar veriliyor? Nasıl hazırlanıyor? Nasıl veriliyor ? Kim tarafından besleniyor •Beslenme süresi •Beslenme zorluğu •Besin alerjisi •Besinin sunuluş şekli •Ailenin besin seçmesini etkileyen sosyoekonomik duru Günlük kalori alımı hesaplanır Nicelik&nitelik olarak diyetin kalitesi değerlendirilir

14 Öykü Prenatal&natal öykü
Gestasyon haftası, DA, emzirme süresi, ek gıdalara başlama zamanı, sütten kesme dönemi Beslenme öyküsü Dışkılama özellikleri Hastalık öyküsü Allerji öyküsü İlaç Ebeveyn ve kardeşlerinin boy&ağırlıkları Ailenin sosyoekonomik durumu Var olan şikayetler, bu şikayetlerin besin alımı üzerindeki etkileri Anne sütü alma öyküsü, ek gıda geçme, tamamlayıcı beslenme Malnutrisyon için risk faktörü olabilecek kronik hastalıklar Geçirilmiş ameliyatlar Gelişimin değerlendirilmesi Yemek yeme becerisi Bilinen gıda allerjisi, intoleransı İlaçlar Aktivite durumu Uyku düzeni Dışkılama özellikleri Aile öyküsü, ana baba boyu, kardeşlerinin büyüme –gelişme şekli Sosyal durumun değerlendirilmesi, aile dinamikleri, yeme içme tutumları, gelenekleri, ailenin gıdaya ulaşabilme durumu prenatal ve natal öykü (düflük do¤um a¤›rl›¤› gibi), emzirme süresi, ek g›dalara bafllama, sütten kesme dönemi, hangi g›dalar veriliyor ve nas›l haz›rlan›yorlar, nicelik ve nitelik olarak diyeti nas›l, hastan›n baflka bir hastal›¤›n›n olup olmad›¤›, devaml› kulland›¤› ilaçlar, ebeveynlerinin ve kardefllerinin boy ve a¤›rl›klar›, ailenin sosyoekonomik ve kültürel durumu ayr›nt›l› olarak sorgulanmal›d›r

15 Fizik muayene Antropometrik ölçümler Sistemik muayene Pubertal gelişim
VA&Boy Baş çevresi Orta Kol çevresi Deri kalınlığı Sistemik muayene Pubertal gelişim Cilt kuruluğu,hiperkertosis, Ekimozlar Mat kuru, kolay kırılan saçlar Kaşık tırnak Angular stomatit Cheliosis Glossit Soluk konjunktivalar Bitot lekeleri Kraniotabes Kas güçsüzlüğü, hipotoni Kas dokusunda kayıp Taşikardi Hepatomegali Ödem.. Bir çocu¤un büyüme durumu en güzel devamlı yap›lan ölçümlerle değerlendirilebilirse de, tek bir ölçümle elde edilen değerlerin standartlarla karşılaştırılması ve baz› hesaplamaların kullanılmasıyla beslenme durumu hakkunda bilgi edinilmeye Çalışılır.

16 Antropometrik ölçümler
3 1 2 4 Yaş Cinsiyet Boy Ağırlık Antropometrik hesaplamalar YGA BGA YGB VKİ

17 Yaş Ağırlık Yaşa göre ağırlık Akut&Kronik malnutrisyon
Çocuğun ağırlığı Aynı yaştaki *sağlıklı bir çocuğun ağırlığı X100 *50.persentildeki değeri

18 30 aylık 8 kg, 80 cm X X

19 30 aylık 8 kg, 80 cm YGA:(8/13.5)x100 %59 Yaşına göre olması gereken VA13.5 kg X

20 Boy Ağırlık Boya göre ağırlık Akut malnutrisyon
Çocuğun ağırlığı Aynı boydaki *sağlıklı bir çocuğun ağırlığı X100 *50.persentildeki değeri

21 30 aylık 8 kg, 80 cm BGA:(8/11)x100 %72.7 X X
Boyuna göre olması gereken VA11 kg

22 Yaş Boy Yaş göre boy Kronik malnutrisyon
Çocuğun boyu Aynı yaştaki *sağlıklı bir çocuğun boyu X100 *50.persentildeki değeri

23 30 aylık 8 kg, 80 cm X Yaşına göre olması gereken boyu:92 cm YGB:(80/92)x100 %86

24 Ağırlık Boy Vücut kitle indeksi Ağırlık (kg)/ boy (m) 2
Çocuklarda VKI yaşla değişir VKI eğrileri kullanılmalı Boy %5’in altı zayıf %85 üstü aşırı kilolu %95 üstü şişman

25 Kilo alımı ve büyüme hızının değerlendirilmesi çok önemli!

26 15 aylık kız bebek VA 8.5 kg x

27 15 aylık kız bebek VA 8.5 kg x x x x x x

28 Laboratuvar Tanı laboratuvar bulgularına dayanmaz -Tam kan sayımı, PY
Kan şekeri Elektrolitler, protein, albumin Tam idrar tetkiki ,idrar kültürü Dışkı mikroskobisi, parazit Akciğer grafisi Tüberküloz için PPD testi HIV

29 Malnutrisyonun tipi &ağırlığı?
Malnutrisyon tanısı Öykü+FM Antropometri: YGA, BGA, YGB, VKI Malnutrisyonun tipi &ağırlığı? Akut/Kronik? Hafif/orta/ağır?

30 Akut Kronik Malnutrisyon Zayıf
Boya göre ağırlık YGA , YGB N Yetersiz beslenme sonucu hızlı kilo kaybı ya da kilo alımında yetersizlik Geri dönüşümlü Kronik Bodur Yaşa göre boy YGA , BGA N/ Uzun süreli yetersiz beslenmenin bir sonucu olarak doğrusal büyümede yetersizlik >2 yaş geri dönüşümlü olmayabilir!!

31 DSÖ malnutrisyon sınıflandırılması
Orta derece Ağır Simetrik ödem Yok var Boya göre ağırlık Z skor (-2) – (-3) <-3 % 70-79 <70 Yaşa göre boy z skor (-2)-(-3) 85-89 <85

32 Tedavi

33 Hafif /Orta malnutrisyon
Ayaktan tedavi edilir Normalde alması gereken enerji % kadar artırılır Anne sütü devam Ek gıdanın zenginleştirilmesi Doğru beslenme – beslenme önerileri Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

34 Hangi hastalar sevk edilmeli?
Ağır malnütrisyon varsa Hafif/Orta malnütrisyonda beslenmenin düzelmediği saptanıyor ya da çocuk kilo kaybediyorsa Öykü ve klinik bulgular malnütrisyonun sistemik bir hastalık sonucunda ortaya çıktığını düşündürüyorsa hasta sevk edilmelidir

35 Hangi hastaları yatırarak tedavi etmeliyiz?
Ağır malnutrisyon <1 yaş Ödem (+++) Ciddi dehidratasyon, şok İnatçı ishal ve/veya kusma ASYE, ve diğer enfeksiyon belirtileri, Ateş Ciddi anemi

36 Ağır malnutrisyon tedavisi ‘’DSÖ yönetim planı’’
Stabilizasyon Genel durumun düzeltilmesi Komplikasyonların tedavisi Beslenmenin başlanması Rehabilitasyon Besin alımının artırılması Büyümenin yakalanması İzlem En az 2 yıl Beslenme desteği&eğitimi

37 Stabilizasyon (1-7 gün) Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin düzenlenmesi Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi Enfeksiyon tedavisi Vitamin/mineral desteği Beslenme tedavisi

38 AS Beslenme tedavisi Düşük kalori (gereksinimin %50-60)
Sık aralıklarla (2 saat) gece! Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda (Aralıklı / Sürekli) Osmolarite&Laktoz ↓ diyet İzlem (mama alımı, kilo alımı) AS F-75 (100 cc=75 kcal, 0.9 g protein) Hedef: >5 g/kg/gün ağırlık artışı Yeniden Beslenme Sendromu! AçlıkYüksek kalorili diyetGlukozİnsülinK, P, Mg Ölüm

39 Rehabilitasyon (2-8 hafta)
Kalori ve protein miktarı artırılır Kilo alımı izlenir Mikrobesin desteğine devam edilir (Fe eklenir) Aşılar tamamlanır Anne eğitimi (beslenme/bakım) F (100 cc=100 kcal, 2.9 g protein) Kalori: kcal/kg/gün, 4-6 gr/kg/gün protein Hedef: >10g/kg/gün ağırlık artışı Amaç: Kaybedilen ağırlığı yeniden kazandırmak, büyümeyi yakalamak

40 Mamaların Özellikleri
F-75 F-100 Enerji 75kcal (315kj) 100kcal(420kj) Protein 0.9g 2.9g Laktoz 1.3g 4.2g Potasyum 3.6mmol 5.9mmol Sodyum 0.6mmol 1.9mmol Magnezyum 0.43mmol 0.73mmol Çinko 2.0mg 2.3mg Bakır 0.25mg Yağ %5 %32 %12 %53 Osmolarite 333mOsmol/l 419mOsmol/l

41 Duygusal&fiziksel uyarı
Ağır malnutrisyonda mental ve davranış gelişimi gecikir Sevgi dolu bakım Oyun ortamı sağlamak&düzenlemek Fiziksel aktiviteler yapmak

42 Malnutrisyon tedavisi

43 Taburculuk kriterleri
Klinik olarak iyi Enfeksiyon Ø Ödem Ø Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor Annenin eğitimi tamam Kilo alımı iyi Aşılamalar BGA: –1SD (%90)’ye ulaştığı zaman eve gönderelim

44 İzlem En az 2 yıl Malnutrisyon gelişme riski
Beslenme desteği – eğitimi Polivitamin Tekrar malnutrisyona girmesi önlenmeli

45 Malnutrisyonun önlenmesi
Kadınların eğitimi Annelerin bebek beslenmesi konusunda eğitilmesi Aile planlanması eğitimi verilmesi, hazırlıklı ve güvenli anneliğin gerçekleştirilmesi 1 Sosyoekonomik iyileştirmeler 2 Eğitim 3 Anne sütünün ilk 6 ay tek başına verilmesi Bir bebeğin tek bir sağlık ekibi tarafından izleminin sağlanması Büyümenin doğru değerlendirilmesi Evdeki yoksulluk, uyaran/şefkat yoksunluğu ya da yeme yedirme ilişkisindeki risklerin erkenden farkedilmesi

46 Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı
Yetersiz alım >10 günden uzun süredir günlük E gereksiniminin %80’ini karşılayamaması Ağız alımı yoksa 1 y ↓: 3 gün 1 y ↑: 5 gün Engelli çocukta günlük beslenme süresi >4-6 saat Zayıflama-Büyümede duraklama Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle YGA’da iki eğriden fazla değişim Boy uzama hızında azalma

47 Büyüme eğrilerinin kullanılması
Malnutrisyon Ülkemizde &dünyada önemli bir sağlık sorunu Erken tanı ve tedavisi önemli Tanıda ilk adım ‘’Beslenme durumunun değerlendirilmesi’’ Beslenme durumunun en iyi göstergesi ‘’büyüme’’ Beslenme durumunun değerlendirilmesinde en basit yol büyüme eğrilerinin kullanılması Büyümenin değerlendirilmesi doğru boy&kilo ölçümünü içerir Büyüme eğrilerinin kullanılması Doğru boy&kilo ölçümü

48 Kaynaklar Updates on management of severe acute malnutrition in infants and children. WHO (2013). Nelson Pediatrics 20 th ed. Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease 5 th edition.