Kanamalı (periferik) hastada endovasküler tedavi İzzet Rozanes Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi.

... konulu sunumlar: "Kanamalı (periferik) hastada endovasküler tedavi İzzet Rozanes Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi."— Sunum transkripti:

1 Kanamalı (periferik) hastada endovasküler tedavi İzzet Rozanes Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 Genel prensipler İşlemler genellikle münasebetsiz saatlerde ve şartlarda istenir İşlemler genellikle münasebetsiz saatlerde ve şartlarda istenir Lojistik, ekip ve hazırlıklı olmak çok önemli Lojistik, ekip ve hazırlıklı olmak çok önemli Detaylı anamnez, dosya incelemesi, radyolojik tetkikler Detaylı anamnez, dosya incelemesi, radyolojik tetkikler Muafakat alınmalı (hasta-aile) maddi, manevi!!!! Muafakat alınmalı (hasta-aile) maddi, manevi!!!! Klinik ekiple uyum, işbirliği Klinik ekiple uyum, işbirliği Anestezi desteği, monitorizasyon, yaşam destek Anestezi desteği, monitorizasyon, yaşam destek Hemodinamik instabil hastanın yeri ameliyathanedir ama istisnalar yaygındır Hemodinamik instabil hastanın yeri ameliyathanedir ama istisnalar yaygındır

3 Genel prensipler Resussitasyon??? rüptüre anevrizma verileri!!! Aktif kanayan hastada kanama nedenini ortadan kaldırmadan TA yükseltilmemeli (miyokard?, böbrek?) Resussitasyon??? rüptüre anevrizma verileri!!! Aktif kanayan hastada kanama nedenini ortadan kaldırmadan TA yükseltilmemeli (miyokard?, böbrek?) İnce çizgi... deneyimli anestezist İnce çizgi... deneyimli anestezist Hemodinamik instabilite? durumunda, özellikle travma hastasında anjio masasında US zaman kazandırabilir Hemodinamik instabilite? durumunda, özellikle travma hastasında anjio masasında US zaman kazandırabilir

4 Kanama lokalize etmekte DSA Kanayan hasta koopere ol(a)mayabilir. Kanayan hasta koopere ol(a)mayabilir. Non-selektiv enjeksiyonlar verimli değildir. Non-selektiv enjeksiyonlar verimli değildir. Sadece kateterize ettiğin damarın patolojisini görürsün. Sadece kateterize ettiğin damarın patolojisini görürsün. Visseral organlarda varyativ anatomi istisna değil ne yazık ki kuraldır. Visseral organlarda varyativ anatomi istisna değil ne yazık ki kuraldır. Anjiografi ile GI kanama aramak samanlıkta iğne aramaya benzer. Anjiografi ile GI kanama aramak samanlıkta iğne aramaya benzer.

5

6 Kanama lokalize etmekte DSA Kanamalar çoğu zaman intermittentdir. Kanamalar çoğu zaman intermittentdir. TA düşer durur, yükselir başlar. TA düşer durur, yükselir başlar. Anestezist desteği bu konuda da işe yarayabilir. Anestezist desteği bu konuda da işe yarayabilir. Ekstravazasyon ve PA dışında anjiografi bulguları güvenilir değildir Ekstravazasyon ve PA dışında anjiografi bulguları güvenilir değildir Fokal spazm, düzensizlik, erken venöz dönüş, kapiller blush vs Fokal spazm, düzensizlik, erken venöz dönüş, kapiller blush vs Provokativ testler kullanılabilir =) Provokativ testler kullanılabilir =)

7 Baum and Nussbaum erken 1990’lar Radiology Clinics of North America GI kanamada ilk vazopresin kontrolü yayınlayanlar (1980 ler) GI kanamada ilk vazopresin kontrolü yayınlayanlar (1980 ler) provokativ testler provokativ testler heparin, vazodilatatörler ve trombolitikler heparin, vazodilatatörler ve trombolitikler requires fortitude in the bowels of both the patient and physician requires fortitude in the bowels of both the patient and physician

8 Her anjiografik inceleme bir bulmacadır, bazen doğru bazen de yanlış çözersin

9 Mümkünse! çözüm= BTA Vakit varsa, böbrekler sağlamsa, BTA bulmacaya çözüm olabilir, zaman kazandırabilir, hayat kurtarabilir Vakit varsa, böbrekler sağlamsa, BTA bulmacaya çözüm olabilir, zaman kazandırabilir, hayat kurtarabilir Anjiografi = >0.5ml/dak ekstravazasyonu görür Anjiografi = >0.5ml/dak ekstravazasyonu görür Multifazik BTA= >0.1 ml/dak ekstravazasyonu görür Multifazik BTA= >0.1 ml/dak ekstravazasyonu görür GI kanama ararken oral-rektal kontrast kullanılmamalıdır GI kanama ararken oral-rektal kontrast kullanılmamalıdır BTA’da vasküler değerlendirme vasküler radyologun işidir BTA’da vasküler değerlendirme vasküler radyologun işidir <2mm damarlarda sensitivite düşer <2mm damarlarda sensitivite düşer

10 Kontrastsız BT bile işe yarar ‘sentinel clot sign’

11 1940 doğumlu erkek, duodenum adeno ca. 21.11.201130.11.2011 post-Whipple Dren debisi 250 ml; amilaz yüksek

12 21.12.2011 Antibiyotikle Eve yollanır 01.01.2012 S:20:00 acil servis Bayılma, halsizlik,siyah dışkı

13 2x2x50mm platin microcoil S:22:00

14 2012 kolanjit+kolestaz 3x cutting baloon anastomoz dilatasyonu + drenaj Haziran 2015 PET-BT Biyopsi, kemoterapi, 2x parasentez Halen sağ genel durum bozulmakta

15 OLGU B. E. (378458) 76y, E Mayıs 2010 erken evre mide ca nedeniyle radikal subtotal gastrektomi ( frozen: cerrahi sınır - ) Patoloji: müsinöz adenoca T1N0M0, sınır + Postop 5. gün intraabdominal kanama ve relaparotomi (kanama kontrolü, tamamlayıcı gastrektomi) Postop anastomoz kaçağı ve fistül ile iyileşme

16 BE 17.9. 2010 anastomoz darlığına bağlı yutma güçlüğü nedeni ile endoskopik dilatasyon yapıldı 17.9. 2010 anastomoz darlığına bağlı yutma güçlüğü nedeni ile endoskopik dilatasyon yapıldı 27.9./8.10./27.10.2010 balon dilatasyon 27.9./8.10./27.10.2010 balon dilatasyon 24.11.2010 needle knife balon dilatasyon 24.11.2010 needle knife balon dilatasyon 14.12.2010 çıkarılabilir metal stent uygulandı 14.12.2010 çıkarılabilir metal stent uygulandı 26.1.2011 stent çıkartılamadı 26.1.2011 stent çıkartılamadı 29.3.2011 stent içindeki granülasyon dokusuna argon ile ablasyon yapıldı 29.3.2011 stent içindeki granülasyon dokusuna argon ile ablasyon yapıldı 28.4.2011 argon koagulasyon ve steroid enjeksiyonu 28.4.2011 argon koagulasyon ve steroid enjeksiyonu 25.5.2011 hasta yatırıldı ve cerrahi toplantısında tartışıldı, minimal invaziv yöntemlerle devam edilmesi önerildi, endoskopik argon uygulandı 25.5.2011 hasta yatırıldı ve cerrahi toplantısında tartışıldı, minimal invaziv yöntemlerle devam edilmesi önerildi, endoskopik argon uygulandı

17 BE 24.06.2011 19.00’da hematemez, melena ve senkop tablosu ile xxxxxxxxxx hastanesine başvuruyor Masif üst GIS kanama, hipovolemik şok tablosu ile entübe ediliyor Nisbeten stabilize olan hasta endoskopi sonrası yeniden aktif kanıyor Masif transfüzyon, batın ileri derecede distandü 04.00 ailenin isteği üzerine reanimatör eşliğinde entübe olarak hastanemize transfer ediliyor

18 24 HAZİRAN 04:00 TA 70/40, NDS 180, batın ileri distandü

19 24 HAZİRAN

20

21 BE 28.6.2011 ekstübe edildi, skopi eşliğinde nazojejunal beslenme tüpü yerleştirildi 28.6.2011 ekstübe edildi, skopi eşliğinde nazojejunal beslenme tüpü yerleştirildi 29-30.6.2011 GD iyi, kanama bulgusu yok, enteral besleniyor 29-30.6.2011 GD iyi, kanama bulgusu yok, enteral besleniyor 1.7.2011 taşikardi, hipotansiyon (Htc%22) gelişmesi üzerine yeniden DSA 1.7.2011 taşikardi, hipotansiyon (Htc%22) gelişmesi üzerine yeniden DSA

22 01 TEMMUZ

23

24 BE 2.7.2011 hasta servise alındı 2.7.2011 hasta servise alındı 4.7.2011 pasaj grafisi çekildi, diafragmanın 6-7 cm üzerinden başlayan ortasında 1-2 cm lik darlık alanı, kontrast madde rahat geçmekte 4.7.2011 pasaj grafisi çekildi, diafragmanın 6-7 cm üzerinden başlayan ortasında 1-2 cm lik darlık alanı, kontrast madde rahat geçmekte 5-6. 7. 2011 Hgb düşüşü nedeni ile transfuzyon 5-6. 7. 2011 Hgb düşüşü nedeni ile transfuzyon 6.7.2011 kontrol anjioda kanama odağı saptanmadı, yapılan endoskopide jejunojejunostomide kanama görüldü ve hemostaz yapıldı 6.7.2011 kontrol anjioda kanama odağı saptanmadı, yapılan endoskopide jejunojejunostomide kanama görüldü ve hemostaz yapıldı 9.7.2011 endoskopide kanama görülmedi 9.7.2011 endoskopide kanama görülmedi 12.7.2011 melena, hipotansiyon ile YB’ alındı, endoskopide jejunojejunostomide kanama görüldü ve hemostaz sağlandı 12.7.2011 melena, hipotansiyon ile YB’ alındı, endoskopide jejunojejunostomide kanama görüldü ve hemostaz sağlandı

25 BE 13.7.2011 CVA atağı nedeni ile nöroloji konsültasyonu yapıldı, MR’da akut enfarkt saptandı, tedavi (antiagregan- antikoagülan) düzenlendi 13.7.2011 CVA atağı nedeni ile nöroloji konsültasyonu yapıldı, MR’da akut enfarkt saptandı, tedavi (antiagregan- antikoagülan) düzenlendi 14.7.2011 servise alındı, EKO ve Holter yapıldı, yatak içi fizik tedavi başladı 14.7.2011 servise alındı, EKO ve Holter yapıldı, yatak içi fizik tedavi başladı 15.7.2011 şiddetli rektit nedeni ile medikal tedavi düzenlendi(Salofalk, Flagyl, Anestol) 15.7.2011 şiddetli rektit nedeni ile medikal tedavi düzenlendi(Salofalk, Flagyl, Anestol) 16.7- 5.8.2011 kanama yok, nörolojik tablo geriledi, hasta nazojejunal tüpten ve oral yoldan enteral besleniyor, perianal bölgede kontakt dermatit saptandı ve tedavi planlandı 16.7- 5.8.2011 kanama yok, nörolojik tablo geriledi, hasta nazojejunal tüpten ve oral yoldan enteral besleniyor, perianal bölgede kontakt dermatit saptandı ve tedavi planlandı

26 BE 5.8.2011 hipotansiyon ve üst GIS kanama, endoskopide stent distalinden aktif kanama görüldü ve durdurulamadı, hasta entübe edilerek anjiografi ünitesine alındı, anjioda ekstravazasyon saptanmadı, YB ünitesine alındı 5.8.2011 hipotansiyon ve üst GIS kanama, endoskopide stent distalinden aktif kanama görüldü ve durdurulamadı, hasta entübe edilerek anjiografi ünitesine alındı, anjioda ekstravazasyon saptanmadı, YB ünitesine alındı 6-9. 8.2011 arasında aktif kanama olmadı, yeniden değerlendirilen hastaya cerrahi girişim kararı verildi 6-9. 8.2011 arasında aktif kanama olmadı, yeniden değerlendirilen hastaya cerrahi girişim kararı verildi

27 BE 9.8.2011 laparotomi, transhiatal distal özofagus ile stent ve proksimal jejunum rezeksiyonu, sağ torakotomi, intratorasik özofagojejunostomi, beslenme jejunostomisi, batın duvarına dual mesh uygulanması 9.8.2011 laparotomi, transhiatal distal özofagus ile stent ve proksimal jejunum rezeksiyonu, sağ torakotomi, intratorasik özofagojejunostomi, beslenme jejunostomisi, batın duvarına dual mesh uygulanması Patoloji: malignite yok Patoloji: malignite yok 13.8.2011 hasta servise alındı 13.8.2011 hasta servise alındı 14.8.2011 greft üzerinde 7x3 cm hematom gelişti 14.8.2011 greft üzerinde 7x3 cm hematom gelişti 15.8.2011 taşikardi ve kanama bulgusu ile YB’a alındı, hematoloji konsültasyonunda ve yapılan testlerinde patoloji bulunmadı, pasaj grafisinde kaçak görülmedi, NG, drenler ve toraks tüpü alındı 15.8.2011 taşikardi ve kanama bulgusu ile YB’a alındı, hematoloji konsültasyonunda ve yapılan testlerinde patoloji bulunmadı, pasaj grafisinde kaçak görülmedi, NG, drenler ve toraks tüpü alındı

28 BE 16.8.2011 melena, sık ventriküler taşikardi nedeni ile koroner YB’da izlenmeye başlandı 16.8.2011 melena, sık ventriküler taşikardi nedeni ile koroner YB’da izlenmeye başlandı 22.8.2011 telemetri servisine alındı, Hgb düşüşü nedeni ile eritrosit sintigrafisi çekildi, batın sağ üst kadranda tutulum gözlendi 22.8.2011 telemetri servisine alındı, Hgb düşüşü nedeni ile eritrosit sintigrafisi çekildi, batın sağ üst kadranda tutulum gözlendi 23.8.2011 kolonoskopide ileumdan çekuma kan geldiği görüldü, DSA yapıldı 23.8.2011 kolonoskopide ileumdan çekuma kan geldiği görüldü, DSA yapıldı

29 23 AĞUSTOS 2011

30 23 AĞUSTOS

31 24 AĞUSTOS tekrar kanar

32 B.E. 24.6. – 24.8. 2011 arası GİS kanama nedeniyle toplam 6 kere DSA, 4 kere embolizasyon yapıldı. 24.6. – 24.8. 2011 arası GİS kanama nedeniyle toplam 6 kere DSA, 4 kere embolizasyon yapıldı. Anjiografik olarak dokümante 3 ayrı bölge kanadı. Bir kanama odağı 16 saat ara ile 2 kere embolize edildi. Anjiografik olarak dokümante 3 ayrı bölge kanadı. Bir kanama odağı 16 saat ara ile 2 kere embolize edildi. Toplam 9 + 60 ES, 32 TDP, 3 Trombosit susp Toplam 9 + 60 ES, 32 TDP, 3 Trombosit susp Hemorajik diatez saptanmadı!!!! Hemorajik diatez saptanmadı!!!! 15.9.2011 TABURCU EDİLDİ 15.9.2011 TABURCU EDİLDİ Taburculuktan sonra sedanter hayat yaşadı, beslenme, kilo alma problemleri oldu, hasta ve ailesi ile yakınlaştık Taburculuktan sonra sedanter hayat yaşadı, beslenme, kilo alma problemleri oldu, hasta ve ailesi ile yakınlaştık Mart 2014’de yeni massiv CVA sonrası kaybedildi Mart 2014’de yeni massiv CVA sonrası kaybedildi

33 29E motorsiklet kazası

34 S.T.,40 y-o, M Paragliding kazası hekim, öğretim üyesi Paragliding kazası hekim, öğretim üyesi Denizli’de paragliding yaparken TRT kayıttayken çakılıyor Denizli’de paragliding yaparken TRT kayıttayken çakılıyor Pelvik vertical shear fraktürü Pelvik vertical shear fraktürü 03 de instabil ulaştı, 8 saat post-trauma 03 de instabil ulaştı, 8 saat post-trauma Eksternal fiksasyon anjiografi masasında yapıldı Eksternal fiksasyon anjiografi masasında yapıldı Multipl pelvik arteryel yaralanmalar embolize edildi Multipl pelvik arteryel yaralanmalar embolize edildi Stabilize oldu Stabilize oldu 95 gün yattı, 4 kez ameliyat oldu, sağ, çalışıyor 95 gün yattı, 4 kez ameliyat oldu, sağ, çalışıyor

35

36

37 Teknik Hastaların %90-95’i 4F sheath, 4F Sim 1 kateter (Cordis ya da Terumo), 0.035 glide-wire angled tip Hastaların %90-95’i 4F sheath, 4F Sim 1 kateter (Cordis ya da Terumo), 0.035 glide-wire angled tip Çoğu zaman 0.021mikrokateter Çoğu zaman 0.021mikrokateter Çoğu zaman 0.018 pushable platin mikrocoiller Çoğu zaman 0.018 pushable platin mikrocoiller Hemoptizi, epistaksis, rüptüre HCC ve rüptüre anjomiyolipomda partikül Hemoptizi, epistaksis, rüptüre HCC ve rüptüre anjomiyolipomda partikül Erkek hasta iliaka int ant divizyon post-travma’da gelfoam Erkek hasta iliaka int ant divizyon post-travma’da gelfoam Whipple yapılıyorsa GD güdük için covered stent bulundurulmalı Whipple yapılıyorsa GD güdük için covered stent bulundurulmalı Radyoembolizasyon sayesinde coil embolizasyonu konusunda formdayız Radyoembolizasyon sayesinde coil embolizasyonu konusunda formdayız

38 Çetele Database’imizi akut kanama ve embolizasyon diye taradık Database’imizi akut kanama ve embolizasyon diye taradık Son 2 yılda 23 paylaşmaya değer hasta bulduk Son 2 yılda 23 paylaşmaya değer hasta bulduk Konuşmaya ayrılan süre 15’ Konuşmaya ayrılan süre 15’ Özel hastane şartlarımızda travma az Özel hastane şartlarımızda travma az Cerrahi çok faal, post-op kanama nispeten çok, genel-cerrahi ve böbrek ağırlıklı Cerrahi çok faal, post-op kanama nispeten çok, genel-cerrahi ve böbrek ağırlıklı Yaşlı popülasyon NSAİ ve antiagregan kullanımına sekonder GI kanama çok Yaşlı popülasyon NSAİ ve antiagregan kullanımına sekonder GI kanama çok Hemoptizi ve epistaksis seyrek var Hemoptizi ve epistaksis seyrek var

39 Teşekkürler rozanesi@yahoo.com