Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

İN VİTRO FERTİLİZASYONDA (İVF) ANESTEZİ Doç. Dr. Berrin Günaydın Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "İN VİTRO FERTİLİZASYONDA (İVF) ANESTEZİ Doç. Dr. Berrin Günaydın Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi."— Sunum transkripti:

1

2 İN VİTRO FERTİLİZASYONDA (İVF) ANESTEZİ Doç. Dr. Berrin Günaydın Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

3 HEDEFLER İVF ile ilgili tanımlamalar İVF ile ilgili tanımlamalar İVF Ünitesiyle ilgili bilgiler İVF Ünitesiyle ilgili bilgiler İVF Ünitesinde beklentiler İVF Ünitesinde beklentiler İVF Ünitesinde anestezistlerinin hedefleri İVF Ünitesinde anestezistlerinin hedefleri İVF Ünitesinde kullanılan anestezi yöntemlerinin avantaj ve dezavantajları İVF Ünitesinde kullanılan anestezi yöntemlerinin avantaj ve dezavantajları Klinik deneyimlerimiz Klinik deneyimlerimiz

4 İVF için ne gerekli? Oosit - Sperm - Uterus Oosit + sperm Vücut dışında fertilizasyonu Embriyoların uterus içine yerleştirilmesi

5 İVF İLE EMBRİYO TRANSFERİ Oosit toplama (Oocyte Pick Up=OPU) (laparoskopik/) (laparoskopik/transvajinal) Laboratuvarda fertilizasyon Transfer Gametlerin fallop tüplerine =GIFT Zigotun fallop tüplerine=ZIFT Embriyo uterusa transservikal yolla OPU

6 İVF’te 10 Temel Adım 1. Hasta seçimi 2. Ovarian stimulasyon 3. Oosit toplama 4. Oositlerin değerlendirilmesi 5. Semen hazırlanması 6. Inseminasyon 7. Fertilizasyonun değerlendirilmesi 8. Blast evresine kadar embriyo takibi 9. Embriyo ya da blastosist transferi 10. Hamileliğin teyid edilmesi

7 İVF Aşamaları İVF Aşamaları # # OPU Sperm toplama Progesteron hCG GnRH agonist FSH, LH Embriyo transferi MCD Hormon testi Folikül monitorizasyonu

8 OPU

9 İVF Ünitesi  Haftanın 7 günü hizmet verebilen  Embriyo transferi  Dilatasyon ve küretaj  Sperm biyopsisi  Histeroskopi / Laparoskopi  Ultrasonografik Transvajinal Oosit Toplanması

10 İVF Ünitesinde Çalışanlar Obstetrisyen Obstetrisyen Ürolog Ürolog Embriyolog Embriyolog Hemşire Hemşire Psikolog Psikolog Yardımcı personel Yardımcı personel Anestezist Anestezist

11 Anestezistten Beklentiler İşlem sırasında ağrı ve rahatsızlık hissetmemek Cerrah Hasta İşlem sırasında hareketsiz hasta Fertilizasyon oranına etkisiz güvenli anestezi Gebe kalabilmek

12 Anestezistlerin Hedefleri Analjezi ve sedasyon Analjezi ve sedasyon  Anksiyoliz (sedasyon)  Analjezi  Fertilizasyona etkisiz anesteziklerin seçimi İşlem sırasında hareketsiz hasta İşlem sırasında hareketsiz hasta İşlem sonrası kısa sürede eve gönderme İşlem sonrası kısa sürede eve gönderme  En az yan etki

13 Ağrı Oluşturabilecek Dokular Douglas Uterosakral ligament Overler Uterus Fallop tüpleri

14 Ağrı Oluşturabilecek İşlemler Spekulum yerleştirilmesi Spekulum yerleştirilmesi Aspirasyon iğnesinin posterior vajinal duvar ve peritona yönlendirilmesi Aspirasyon iğnesinin posterior vajinal duvar ve peritona yönlendirilmesi

15 Bazı Ülkelerde Uygulanan Anestezi Teknikleri İngiltere İngiltere  Bilinçli sedasyon (% 48.3)  Genel anestezi (% 29.3) Almanya Almanya Genel (% 50) ve diğer anestezi yöntemleri (% 50) Genel (% 50) ve diğer anestezi yöntemleri (% 50) ABD ABD  Bilinçli sedasyon (% 95) Eur J Anaesthesiol 1999; 225 J Assist Reprod Genet 1997; 145 Fertility 1995; 146

16 OPU’da Anestezi/Analjezi Yöntemleri Hiç anestezi uygulanmaması Hiç anestezi uygulanmaması Rejyonel anestezi Rejyonel anestezi  Santral bloklar SpinalSpinal EpiduralEpidural  Paraservikal blok (PSB)  Topikal anestezi Akupunktur Akupunktur Genel anestezi Genel anestezi Bilinçli sedasyon/sedoanaljezi Bilinçli sedasyon/sedoanaljezi

17 REJYONEL ANESTEZİ Spinal Anestezi Lokal Anestezikler Lidokain 30 mg + 25 µg fentanil Tsen et al. Reg Pain Med mg +10 µg fentanil Martin et al. Anesth Analg mg +10 µg fentanil Martin et al. Anesth Analg mg %2 plain Omi et al. Masui 1996 Bupivakain 3.75 mg + 25 µg fentanil Tsen et al. Reg Pain Med 2001 Avantajları Avantajları Hızlı etki başlangıcı ve haraketsiz hasta Dezavantajları Dezavantajları Derlenme süresi uzun Spinal anesteziye ait yan etkiler Oositler ve fertilizasyona etkisi tam olarak bilinmiyor

18 REJYONEL ANESTEZİ Epidural Anestezi  Epidural anestezi – Propofol/N 2 O maske ventilasyonu Botta et al. J Assist Rep Genet 1995  Ovarian hiperstimülasyon sonucu  1-asit glikoproteinde azalma; bupivakain serbest fraksiyonuda artma riski!  Tsen et al Anesthnesiology 1997  Gebelik oranını etkilememe/artma J Assist Reprod Genet 1995 J Assist Reprod Genet 1995 Dezavantaj Dezavantaj  Özel ekip (uygulama ve teknik)  Fazla lokal anestezik ihtiyacı  Derlenme uzun

19 Paraservikal Blok Teknikleri Stubblefield tekniği Glick tekniği Derin injeksiyon Normal injeksiyon

20 Modifiye Paraservikal Blok Lokal anestezik enjeksiyonu Seviksin saat 3-9 kadranlarından 5’er mL % 1 Lidokain

21 PSB’de Lokal Anestezik Lidokain (10 ml mg) Lidokain (10 ml mg) Yui Ng et al.J Assist Rep Gen 2003 Yui Ng et al.J Assist Rep Gen 2003 Yui Ng et al. Hum Reprod 1990,1999, 2000 Yui Ng et al. Hum Reprod 1990,1999, 2000 Bupivakain (8 ml %0.25) Bupivakain (8 ml %0.25) Corson et al. Fertil Steril 1994 Mepivakain (10 ml %1) Mepivakain (10 ml %1) Vercellini et al. Fertil Steril 1994 Vercellini et al. Fertil Steril 1994

22 PSB Komplikasyonları Toksik Etki Toksik Etki İleri derecede bradikardi ve bradipne (A-V komplet bloğu ve hafif mitral yetmezliği olan olguda 400 mg mepivakain enjeksiyonundan sonra) Vazovagal Etki Vazovagal Etki Enfeksiyon Enfeksiyon Kanama Kanama Ayesteran et al. Eur J Obst Gyn Rep Biol 2000

23 Topikal Anestezi Grup I (Vajinal lidokain jel 80 mg 4 ml %2) Grup I (Vajinal lidokain jel 80 mg 4 ml %2) Grup II (Lidokain-PSB 75mg 15 ml) Grup II (Lidokain-PSB 75mg 15 ml) Ağrı (VAS) Ağrı (VAS)  Uygulama sırasında Grup I’de az (p<0.05)  Aspirasyon iğnesi girişinde Grup I’de fazla (p<0.05) Total ağrı McGill Ağrı Total ağrı McGill Ağrı  Grup I’de fazla (p<0.05) Tummon et al. Hum Reprod 2004

24 Elektroakupunktur (EA) Grup I (EA+PSB) Grup II (Alfentanil+PSB) Grup I (EA+PSB) Grup II (Alfentanil+PSB) İmplantasyon %27.2* %16.3 Hamilelik %45.9* %28.3 Grup I Grup II Grup I Grup II (EA+PSB) (Konvansiyonel Analjezi+PSB) (EA+PSB) (Konvansiyonel Analjezi+PSB) VAS Şiddetli Az Klinik sonuç BenzerBenzer Maliyet Düşük Yüksek Victorin et al. Hum Reprod 1999 Humadian ve Victorin Hum Reprod 2004

25 Genel Anestezi Entübasyonlu/Entübasyonsuz Entübasyonlu/Entübasyonsuz  Kullanılan i.v. ve volatil anestezikler Propofolİzofluran TiyopentalEnfluran BenzodiazepinlerSevofluran Ketamin KetaminDesfluranOpioidler  meperidin, fentanil,  morfin, alfentanil  remifentanil

26 %19.2%20.1%8.7%25.8%23.7% LA+sedasyonEpidural GA (N 2 O) J Assist Reprod Genet 1995;678 %11%21%29%54112 Propofol+N 2 O İzofluran+N 2 O Anesthesiology 1995;352 %17.9% GA (İzofluran/propofol+alfentanil+N 2 O) Sedoanaljezi (Remifentanil) J Clin Anesth 2002;1 İmpGebelikFertNProtokolKaynak

27 Bilinçli Sedasyon/Sedoanaljezi  Önlemler Koruyucu refleksler baskılanabilir (hipoksi/hiperkapni) Monitorizasyon yapılmalı (puls oksimetri ve kapnograf) TIHC 1993 Entübasyon koşulları sağlanmalı  Endikasyonlar Gönüllü, oryante ve koopere hastalarda  Kontrendikasyonlar  Aşırı anksiyete  İlaçlara karşı allerji  Havayolu güvenliğini etkileyecek hastalıkları  Nörolojik bozukluklar  Tok hastalar

28 Bilinçli Sedoanaljezide Kullanılan İlaçlar Sedatif/Hipnotikler Sedatif/Hipnotikler  Diazepam  Midazolam  Prometazin  Propofol

29 Benzodiazepinler Analjezik etkileri yok Anterograt amnezi Midazolam ve diazepam en sık kullanılan Erken gebelik döneminde diazepam teratojen American Society of Hospital Pharmacists1996 Midazolam/remifentanil, propofol/fentanile göre daha efektif ve güvenli Casati et al. Eur J Anaesthesiol 1999

30 Propofol  Folikül sıvısında birikme Coetsier et al. Hum Reprod 1992  Oosit kalitesine etkisiz Ben-Shlomo et al. Hum Reprod 2000  Gebelik oranına etkisiz J Clin Anesth 1997

31 Opioidler  Meperidin  Fentanil  Alfentanil  Remifentanil

32 Remifentanil Achwal M, et al. Anesthesiology 1999 Achwal M, et al. Anesthesiology 1999 Wilhelm W, et al. Anästhesist 1999 Wilhelm W, et al. Anästhesist 1999 Casati et al. Eur J Anaesthesiol 1999 Casati et al. Eur J Anaesthesiol 1999 Wilhelm W, et al. J Clin Anesth 2002 Wilhelm W, et al. J Clin Anesth 2002

33 Bilinçli Sedoanaljezi ve Diğer Kombinasyon Teknikleri Opioidler Opioidler Opioid + Sedatif/Hipnotik Opioid + Sedatif/Hipnotik Paraservikal blok + Sedatif/Hipnotik Paraservikal blok + Sedatif/Hipnotik Paraservikal blok + Opioid Paraservikal blok + Opioid Paraservikal blok + Elektroakupunktur Paraservikal blok + Elektroakupunktur

34 KaynakProtokolNFertGebelikİmp Hum Reprod 2000; mg lid PSB+5mg diazepam 150 mg lid PSB+25 mg petidin 150 %66.7%74.0%18.7%24%14.7%15.5 Hum Reprod 1999; mg lid PSB+5mg diazepam SF ile PSB+25mg petidin 135 %64%57.5%28.9%24.4%20.4%13.9 Arch Gynecol Obstet, 1999 Hammadeh et al GA (Propofol+remifentanil+izofluran) Sedasyon (Midazolam/diazepam/propofol) 202 %44.6%67.8%23.6%31.3 Hum Reprod 1999;2480 PSB+elektroakupunkturPSB+alfentanil 150 %28.3%45.9%16.3%27.2 Hum Reprod 1998;2456 Propofol 400mg mepi PSB+0.5mg alfentanil 202 %31.6%37.8%10.6%9.9

35 Hasta kontrollü sedasyon Sedasyon Sedasyon Grup I (n=51) Grup II (n=55) Grup I (n=51) Grup II (n=55) Hasta Kontrollü Doktor kontrollü Hasta Kontrollü Doktor kontrollü Propofol+Alfentanil Diazepam+Petidin Propofol+Alfentanil Diazepam+Petidin Ağrı şiddeti (0-100) OPU sırasında 53±23* 35 ± 24 2 saat sonra 29 ±27* 17 ±22 Memnuniyet (0-100) Hasta 76±23 74±21 Doktor 62±25* 71 ±26 Doktor 62±25* 71 ±26 *:P<0.05 (gruplar arası) Lok et al. Hum Reprod 2002:17:2101-6

36 Fertilizasyon/Gebelik/İmplantasyona Etkili Diğer Faktörler Uygulamayı yapan obstetrisyen Değerlendirmeyi yapan embriyolog Hasta yaşı Hormon stimülasyon protokolü Üreme laboratuvar teknikleri Asiste konsepsiyon teknikleri Östrojen yanıtları Ponksiyon iğnesinin çapı Aspirasyon basıncı Kültür ortamı

37 Foliküler Sıvıda Tespit Edilen İlaçlar Tiyopental Tiamilal Plazma (µg/ml) 4.13 ± ±3.97 Folikül sıvısı (µg/ml) 1.62 ± ± 0.83 Plazma/Folikül sıvısı 0.41 ± ±0.14 Tiyopental, tiamilal Endler et al. Fertil Steril 1987

38 Achwal et al. OPU’da Folikül sıvısında Remifentanil ve Fentanil

39 Bailey Pridham et al. OPU’da folikül sıvısında lidokain 15 dk sonra 30 dk sonra 200 mg SC (µg/ml) 0.28± ± mg SC (µg/ml) 0.28± ± dk dk 100 mg PSB (µg/ml) 0.71± mg PSB (µg/ml) 0.71±0.14

40 Soussis et al. OPU’da folikül sıvısında midazolam, fentanil ve alfentanil *:P<0.05 (5.dk.ya göre)

41 Entübasyonsuz genel anestezi (propofol +fentanil) Derin sedoanaljezi (propofol + alfentanil/fentanil ) Bilinçli sedoanaljezi (remifentanil+midazolam) Bilinçli sedoanaljezi (remifentanil) Premedikasyon (im petidin) Opioid (iv remifentanil) Paraservikal blok (%1 Lidokain 5ml + 5ml) GÜTF İVF Ünitesinde OPU’da Kullandığımız Anestezi/Analjezi Yöntemleri

42 Ekipman ve hastanın hazırlanması Ekipman ve hastanın hazırlanması  Dosya incelemesi ve hastayla konuşma  Premedikasyon  Damar yolunun açılması ve sıvı takılması  Monitorizasyon EKG Noninvaziv kan basıncı Noninvaziv kan basıncı SpO 2 SpO 2 ETCO 2 ETCO 2  Nazal/yüz maskesiyle 2 L dk -1 Oksijen  Batikonla dezenfeksiyon  Üreme organının ılık steril SF ile yıkanması

43 GÜTF Anesteziyoloji Anabilim Dalı Protokolleri

44 TRANSVAJİNAL OOSİT TOPLAMADA REMİFENTANİL İNFÜZYONU İLE PARASERVİKAL BLOK KOMBİNASYONU Kadir Kaya, Berrin Günaydın, Ertan Öztürk, Zeki T. Tekgül Olgular Değişik nedenlerle tüp bebek planlanmış Ovarian stimülasyon uygulanmış 110 olguMetodPremedikasyon İşlemden 30 dk önce 50 mg petidin imMonitorizasyon Ortalama Arter Basıncı (OAB) Kalp Atım Hızı (KAH) Solunum Sayısı (SS) Periferik Oksijen Satürasyonu (Sp0 2 ) End Tidal C0 2 Basıncı (ETC0 2 ) (0-10)Basit numerik ağrı skorlaması (0-10) Sedasyon skorlaması (1-5) 1 Hasta uyuyor; uyandırılamıyor, 2 Hasta uyuyor; zorla uyandırılabilir 3 Hasta uyuyor; kolaylıkla uyandırılabilir 4 Hasta ko-opere, oryante ve sakin 5 Hasta endişeli ve ajite P 155

45 Anestezi Anestezi 0.25 μg kg -1 dk -1 iv remifentanil infüzyonu (baş dönmesi gözlenene dek) Obstetrisyen tarafından PSB (10 mL % 1 lidokain ile serviksin saat 3 ve 9 kadranlarına) PSB’den sonra remifentanil 0.15 μg kg -1 dk -1 ’ya azaltıldı ve oosit toplama işlemine izin verilir Remifentanil doz takibi Aşırı sedasyon (<3) SS < 8 soluk dk -1 Sp0 2 ≤ % 94 ETC0 2 ≥ 50 mm Hg remifentanil 0.05 μg kg -1 dk -1 azaltılır Ağrı skoru >3 olunca remifentanil 0.05 μg kg -1 dk -1 artırılır İşlem sırasında ve 2 st sonra monitorizasyon parametreleri, sedasyon derecesi, ağrı skoru, yan etkiler ve taburculuk esnasında hasta memnuniyeti kaydedilir İstatistiksel Analiz Veriler ortalama±standart deviasyon (Ort. ± Sd) Tekrarlayan ölçümler ANOVA P<0.05 anlamlı

46 SONUÇLAR-I 1. Kontrol 2. Remifentanil başlangıcı 3. Baş dönmesi over ponksiyonu 5. 5.dk dk 7. 2.over ponksiyonu 8. 5.dk dk 10. İşlem sonu 11. Post. 15.dk 12. Post. 30.dk 13. Post. 60.dk 14. Taburculuk

47 SONUÇLAR-II 1. Kontrol 2. Remifentanil başlangıcı 3. Baş dönmesi over ponksiyonu 5. 5.dk dk 7. 2.over ponksiyonu 8. 5.dk dk 10. İşlem sonu 11. Post. 15.dk 12. Post. 30.dk 13. Post. 60.dk 14. Taburculuk

48 SONUÇLAR-III 8. 5.dk dk 10. İşlem sonu 11. Post. 15.dk 12. Post. 30.dk 13. Post. 60.dk 14. Taburculuk 1. Kontrol 2. Remifentanil başlangıcı 3. Baş dönmesi over ponksiyonu 5. 5.dk dk 7. 2.over ponksiyonu

49 Yan Etkiler Bulantı 13/110 (%11.8) Bulantı-kusma 6/110 (%5.45) Kaşıntı 19/110 (%17.3) Ürtiker 1/110 (%0.9) Dispne 1/110 (%0.9)

50 TRANSVAJİNAL OOSİT TOPLAMA İŞLEMİ ESNASINDA REMİFENTANİLİN PARASERVİKAL BLOK İLE KOMBİNASYONUNUN SOLUNUM FONKSİYONLARINA ETKİSİ Berrin Günaydın, İ.Kıvılcım Oguzülgen, Ertan Öztürk, Zeki T.Tekgül, Kadir Kaya Olgular Ovarian stimülasyon uygulanmış 40 olguMetod Rasgele 2 gruba ayrıldı Grup RI (n=20) Grup RI+PSB (n=20)Monitorizasyon Ortalama Arter Basıncı (OAB) Kalp Atım Hızı (KAH) Solunum Sayısı (SS) Periferik Oksijen Satürasyonu (Sp0 2 ) End Tidal C0 2 Basıncı (ETC0 2 ) + Solunm fonksiyon testleri (FEV 1 ve FVC) (0-10)Basit numerik ağrı skorlaması (0-10) Sedasyon skorlaması (1-5) 1 Hasta uyuyor; uyandırılamıyor, 2 Hasta uyuyor; zorla uyandırılabilir 3 Hasta uyuyor; kolaylıkla uyandırılabilir 4 Hasta ko-opere, oryante ve sakin 5 Hasta endişeli ve ajite P 82

51  monitorizasyon parametreleri (1-14 ölçüm zamanları)  FEV 1 ve FVC (1-7 ölçüm zamanları)  sedasyon derecesi  ağrı skoru  yan etkiler  taburcuk esnasında hasta memnuniyeti  plazma remifentanil düzeyi (Stanpump biligsayar programı) İstatistiksel Analiz Veriler ortalama±standart deviasyon (Ort. ± Sd) Tekrarlayan ölçümler ANOVA, ki kare ve t testi P<0.05 anlamlı

52 Demografik ve işleme ait veriler (Ort.±Sd) Grup RI Grup RI+PSB Yaş (yıl) 31.9± ± 4.4 Vücut ağırlığı (kg) 64.5 ± ± 9.5 Toplam remifentanil (µg) ± ± 86.9* Toplanan oosit (n) 13.2 ± ± 6.1 Anestezi süresi (dk) 33.9 ± ±9.9 İşlem süresi (dk) 24.0 ± ± 9.0 *:P<0.05

53 Yan etkiler, antiemetik/analjezik gereksinimi, hasta memnuniyeti Grup RI Grup RI+PSB (n=20) (n=20) Bulantı 4 (%20) 3 (%15) Bulantı-kusma 0 (%0) 1 (%5) Antiemetik gereksinimi 3 (%15) 3 (%15) Kaşıntı 4 (%20) 6 (%30) Yutma güçlüğü 1 (%5) 0 (%0) Postop. analjezi gereksinimi 7 (%35)* 0 (%0) Hasta memnuniyeti (iyi) 11 (%55)* 19 (%95) *:P<0.05

54 Plazma Remifentanil Konsantrasyonu *:P<0.05 gruplar arası

55 FEV 1 ve FVC i RI RI+PSB 1. Kontrol 2. Baş dönmesi dk dk 5. OPU sonu 6. Postop. 30. dk 7.Postop dk

56 MALİYET Remifentanil flakon Remifentanil flakon 1 mg TL 1 mg TL 2 mg TL 2 mg TL 5 mg TL 5 mg TL Aldolan amp Aldolan amp 100 mg TL 100 mg TL Lidokain Lidokain 5 ml %2 Aritmal amp TL 5 ml %2 Aritmal amp TL

57 Postoperatif Yan Etki ve Önlemler Postoperatif Yan Etki ve Önlemler  Bulantı-kusma  Uzamış sedasyon  Ağrı-Abdominal kramplar  İdrar retansiyonun ekarte edilmesi  Hafif: asetaminofen (oral, rektal) / Ciddi: opioid i.v/i.m Taburcu Edilme Koşulları Taburcu Edilme Koşulları   Oosit toplama tekniğine bağlı kanama olmamalı   Vital bulguları stabil olmalı   Tek başına yürüyebilmeli   İdrar yapma problemi olmamalı   Bulantı-kusma olmamalı   Eşlik eden bir yetişkin yanında olmalı İVF Ünitesinde Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon İVF Ünitesinde Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon Hastaya kullanılan   Anestezik ve diğer ilaçların steril olması   Ponsiyon iğnesi, ponksiyon seti ve yıkama sıvısının steril olması Uygulamayı yapan   Obstetrisyen, hemşire ve anestezistin steriliteye özen göstermesi

58 İdeal Anestezik ve Analjezik Etkin ve güvenli analjezi Etkin ve güvenli analjezi Vital fonksiyonlara en az etki Vital fonksiyonlara en az etki Kısa etki süreli Kısa etki süreli Oosit ve embriyoya nontoksik Oosit ve embriyoya nontoksik Fertilizasyon/Gebelik/İmplantasyona en az etki Fertilizasyon/Gebelik/İmplantasyona en az etki Endokrinolojik ve immünolojik sistemi etkilememeli Endokrinolojik ve immünolojik sistemi etkilememeli Monitorizasyonu kolay Monitorizasyonu kolay Ekonomik Ekonomik Yan etki az olmalı Yan etki az olmalı

59


"İN VİTRO FERTİLİZASYONDA (İVF) ANESTEZİ Doç. Dr. Berrin Günaydın Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları