İN VİTRO FERTİLİZASYONDA (İVF) ANESTEZİ

... konulu sunumlar: "İN VİTRO FERTİLİZASYONDA (İVF) ANESTEZİ"— Sunum transkripti:

1 İN VİTRO FERTİLİZASYONDA (İVF) ANESTEZİ
Doç. Dr. Berrin Günaydın Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 HEDEFLER İVF ile ilgili tanımlamalar İVF Ünitesiyle ilgili bilgiler
İVF Ünitesinde beklentiler İVF Ünitesinde anestezistlerinin hedefleri İVF Ünitesinde kullanılan anestezi yöntemlerinin avantaj ve dezavantajları Klinik deneyimlerimiz

3 İVF için ne gerekli? Oosit - Sperm - Uterus Oosit + sperm
Vücut dışında fertilizasyonu Embriyoların uterus içine yerleştirilmesi These are what we need for ART.

4 İVF İLE EMBRİYO TRANSFERİ
Oosit toplama (Oocyte Pick Up=OPU) (laparoskopik/transvajinal) Laboratuvarda fertilizasyon Transfer Gametlerin fallop tüplerine =GIFT Zigotun fallop tüplerine=ZIFT Embriyo uterusa transservikal yolla OPU

5 İVF’te 10 Temel Adım Oosit toplama Hasta seçimi Ovarian stimulasyon
Oositlerin değerlendirilmesi Semen hazırlanması Inseminasyon Fertilizasyonun değerlendirilmesi Blast evresine kadar embriyo takibi Embriyo ya da blastosist transferi Hamileliğin teyid edilmesi Touch on each with limited detail

6 Folikül monitorizasyonu
İVF Aşamaları # # 28 OPU Sperm toplama Progesteron hCG GnRH agonist FSH, LH Embriyo transferi MCD Hormon testi Folikül monitorizasyonu

7 OPU Add photograph

8 İVF Ünitesi Haftanın 7 günü hizmet verebilen
Embriyo transferi Dilatasyon ve küretaj Sperm biyopsisi Histeroskopi / Laparoskopi Ultrasonografik Transvajinal Oosit Toplanması

9 İVF Ünitesinde Çalışanlar
Obstetrisyen Ürolog Embriyolog Hemşire Psikolog Yardımcı personel Anestezist

10 Anestezistten Beklentiler
İşlem sırasında hareketsiz hasta Cerrah Fertilizasyon oranına etkisiz güvenli anestezi Gebe kalabilmek Hasta İşlem sırasında ağrı ve rahatsızlık hissetmemek

11 Anestezistlerin Hedefleri
Analjezi ve sedasyon Anksiyoliz (sedasyon) Analjezi Fertilizasyona etkisiz anesteziklerin seçimi İşlem sırasında hareketsiz hasta İşlem sonrası kısa sürede eve gönderme En az yan etki

12 Ağrı Oluşturabilecek Dokular
Fallop tüpleri Overler Uterus Uterosakral ligament Douglas

13 Ağrı Oluşturabilecek İşlemler
Spekulum yerleştirilmesi Aspirasyon iğnesinin posterior vajinal duvar ve peritona yönlendirilmesi

14 Bazı Ülkelerde Uygulanan Anestezi Teknikleri
İngiltere Bilinçli sedasyon (% 48.3) Genel anestezi (% 29.3) Almanya Genel (% 50) ve diğer anestezi yöntemleri (% 50) ABD Bilinçli sedasyon (% 95) Eur J Anaesthesiol 1999; 225 Fertility 1995; 146 J Assist Reprod Genet 1997; 145

15 OPU’da Anestezi/Analjezi Yöntemleri
Hiç anestezi uygulanmaması Rejyonel anestezi Santral bloklar Spinal Epidural Paraservikal blok (PSB) Topikal anestezi Akupunktur Genel anestezi Bilinçli sedasyon/sedoanaljezi

16 REJYONEL ANESTEZİ Spinal Anestezi
Lokal Anestezikler Lidokain 30 mg + 25 µg fentanil Tsen et al. Reg Pain Med 2001 45 mg +10 µg fentanil Martin et al. Anesth Analg 1999 60 mg %2 plain Omi et al. Masui 1996 Bupivakain 3.75 mg + 25 µg fentanil Tsen et al. Reg Pain Med 2001 Avantajları Hızlı etki başlangıcı ve haraketsiz hasta Dezavantajları Derlenme süresi uzun Spinal anesteziye ait yan etkiler Oositler ve fertilizasyona etkisi tam olarak bilinmiyor

17 REJYONEL ANESTEZİ Epidural Anestezi
Epidural anestezi – Propofol/N2O maske ventilasyonu Botta et al. J Assist Rep Genet 1995 Ovarian hiperstimülasyon sonucu 1-asit glikoproteinde azalma; bupivakain serbest fraksiyonuda artma riski! Tsen et al Anesthnesiology 1997 Gebelik oranını etkilememe/artma J Assist Reprod Genet 1995 Dezavantaj Özel ekip (uygulama ve teknik) Fazla lokal anestezik ihtiyacı Derlenme uzun

18 Paraservikal Blok Teknikleri
Derin injeksiyon Normal injeksiyon Glick tekniği Stubblefield tekniği

19 Modifiye Paraservikal Blok
Lokal anestezik enjeksiyonu Seviksin saat 3-9 kadranlarından 5’er mL % 1 Lidokain

20 PSB’de Lokal Anestezik
Lidokain (10 ml mg) Yui Ng et al.J Assist Rep Gen 2003 Yui Ng et al. Hum Reprod 1990,1999, 2000 Bupivakain (8 ml %0.25) Corson et al. Fertil Steril 1994 Mepivakain (10 ml %1) Vercellini et al. Fertil Steril 1994

21 Ayesteran et al. Eur J Obst Gyn Rep Biol 2000
PSB Komplikasyonları Toksik Etki İleri derecede bradikardi ve bradipne (A-V komplet bloğu ve hafif mitral yetmezliği olan olguda 400 mg mepivakain enjeksiyonundan sonra) Vazovagal Etki Enfeksiyon Kanama Ayesteran et al. Eur J Obst Gyn Rep Biol 2000

22 Topikal Anestezi Grup I (Vajinal lidokain jel 80 mg 4 ml %2)
Grup II (Lidokain-PSB 75mg 15 ml) Ağrı (VAS) Uygulama sırasında Grup I’de az (p<0.05) Aspirasyon iğnesi girişinde Grup I’de fazla (p<0.05) Total ağrı McGill Ağrı Grup I’de fazla (p<0.05) Tummon et al. Hum Reprod 2004

23 Elektroakupunktur (EA)
Grup I (EA+PSB) Grup II (Alfentanil+PSB) İmplantasyon %27.2* %16.3 Hamilelik %45.9* %28.3 Grup I Grup II (EA+PSB) (Konvansiyonel Analjezi+PSB) VAS Şiddetli Az Klinik sonuç Benzer Benzer Maliyet Düşük Yüksek Victorin et al. Hum Reprod 1999 Humadian ve Victorin Hum Reprod 2004

24 Genel Anestezi Entübasyonlu/Entübasyonsuz
Kullanılan i.v. ve volatil anestezikler Propofol İzofluran Tiyopental Enfluran Benzodiazepinler Sevofluran Ketamin Desfluran Opioidler meperidin, fentanil, morfin, alfentanil remifentanil

25 Kaynak Protokol N Fert Gebelik İmp J Clin Anesth 2002;1 GA (İzofluran/propofol+alfentanil+N2O) Sedoanaljezi (Remifentanil) 251 %17.9 %30.6 Anesthesiology 1995;352 Propofol+N2O İzofluran+N2O 112 %29 %54 %11 %21 J Assist Reprod Genet 1995;678 LA+sedasyon Epidural GA (N2O) 432 %25.8 %23.7 %14.5 %19.2 %20.1 %8.7

26 Bilinçli Sedasyon/Sedoanaljezi
Önlemler Koruyucu refleksler baskılanabilir (hipoksi/hiperkapni) Monitorizasyon yapılmalı (puls oksimetri ve kapnograf) TIHC 1993 Entübasyon koşulları sağlanmalı Endikasyonlar Gönüllü, oryante ve koopere hastalarda Kontrendikasyonlar Aşırı anksiyete İlaçlara karşı allerji Havayolu güvenliğini etkileyecek hastalıkları Nörolojik bozukluklar Tok hastalar

27 Bilinçli Sedoanaljezide Kullanılan İlaçlar
Sedatif/Hipnotikler Diazepam Midazolam Prometazin Propofol

28 Benzodiazepinler Analjezik etkileri yok Anterograt amnezi Midazolam ve diazepam en sık kullanılan Erken gebelik döneminde diazepam teratojen American Society of Hospital Pharmacists1996 Midazolam/remifentanil, propofol/fentanile göre daha efektif ve güvenli Casati et al. Eur J Anaesthesiol 1999

29 Propofol Folikül sıvısında birikme Oosit kalitesine etkisiz
Coetsier et al. Hum Reprod 1992 Oosit kalitesine etkisiz Ben-Shlomo et al. Hum Reprod 2000 Gebelik oranına etkisiz J Clin Anesth 1997

30 Opioidler Meperidin Fentanil Alfentanil Remifentanil

31 Remifentanil Achwal M, et al. Anesthesiology 1999
Wilhelm W, et al. Anästhesist 1999 Casati et al. Eur J Anaesthesiol 1999 Wilhelm W, et al. J Clin Anesth 2002

32 Bilinçli Sedoanaljezi ve Diğer Kombinasyon Teknikleri
Opioidler Opioid + Sedatif/Hipnotik Paraservikal blok + Sedatif/Hipnotik Paraservikal blok + Opioid Paraservikal blok + Elektroakupunktur

33 Kaynak Protokol N Fert Gebelik İmp Hum Reprod 2000;2148 200mg lid PSB+5mg diazepam 150 mg lid PSB+25 mg petidin 150 %66.7 %74.0 %18.7 %24 %14.7 %15.5 Hum Reprod 1999;2783 150 mg lid PSB+5mg diazepam SF ile PSB+25mg petidin 135 %64 %57.5 %28.9 %24.4 %20.4 %13.9 Arch Gynecol Obstet , 1999 Hammadeh et al GA (Propofol+remifentanil+izofluran) Sedasyon (Midazolam/diazepam/propofol) 202 %44.6 %67.8 %23.6 %31.3 Hum Reprod 1999;2480 PSB+elektroakupunktur PSB+alfentanil %28.3 %45.9 %16.3 %27.2 Hum Reprod 1998;2456 Propofol 400mg mepi PSB+0.5mg alfentanil %31.6 %37.8 %10.6 %9.9

34 Hasta kontrollü sedasyon
Grup I (n=51) Grup II (n=55) Hasta Kontrollü Doktor kontrollü Propofol+Alfentanil Diazepam+Petidin Ağrı şiddeti (0-100) OPU sırasında ±23* ± 24 2 saat sonra ±27* ±22 Memnuniyet (0-100) Hasta ± ±21 Doktor ±25* ±26 *:P<0.05 (gruplar arası) Lok et al. Hum Reprod 2002:17:2101-6

35 Fertilizasyon/Gebelik/İmplantasyona Etkili Diğer Faktörler
Uygulamayı yapan obstetrisyen Değerlendirmeyi yapan embriyolog Hasta yaşı Hormon stimülasyon protokolü Üreme laboratuvar teknikleri Asiste konsepsiyon teknikleri Östrojen yanıtları Ponksiyon iğnesinin çapı Aspirasyon basıncı Kültür ortamı

36 Foliküler Sıvıda Tespit Edilen İlaçlar
Tiyopental Tiamilal Plazma (µg/ml) ± ±3.97 Folikül sıvısı (µg/ml) ± ± 0.83 Plazma/Folikül sıvısı ± ±0.14 Tiyopental, tiamilal Endler et al. Fertil Steril 1987

37 Achwal et al. OPU’da Folikül sıvısında Remifentanil ve Fentanil

38 Bailey Pridham et al. OPU’da folikül sıvısında lidokain
15 dk sonra dk sonra 200 mg SC (µg/ml) ± ±0.09 dk 100 mg PSB (µg/ml) ±0.14

39 *:P<0.05 (5.dk.ya göre) Soussis et al. OPU’da folikül sıvısında midazolam, fentanil ve alfentanil

40 GÜTF İVF Ünitesinde OPU’da Kullandığımız Anestezi/Analjezi Yöntemleri
2004 Premedikasyon (im petidin) Opioid (iv remifentanil) Paraservikal blok (%1 Lidokain 5ml + 5ml) 2003 Bilinçli sedoanaljezi (remifentanil) 2002 Bilinçli sedoanaljezi (remifentanil+midazolam) Derin sedoanaljezi (propofol + alfentanil/fentanil) 2001 Entübasyonsuz genel anestezi (propofol +fentanil) 2000

41 Ekipman ve hastanın hazırlanması
Dosya incelemesi ve hastayla konuşma Premedikasyon Damar yolunun açılması ve sıvı takılması Monitorizasyon EKG Noninvaziv kan basıncı SpO2 ETCO2 Nazal/yüz maskesiyle 2 L dk-1 Oksijen Batikonla dezenfeksiyon Üreme organının ılık steril SF ile yıkanması

42 GÜTF Anesteziyoloji Anabilim Dalı Protokolleri

43 TRANSVAJİNAL OOSİT TOPLAMADA REMİFENTANİL İNFÜZYONU İLE PARASERVİKAL BLOK KOMBİNASYONU Kadir Kaya, Berrin Günaydın, Ertan Öztürk, Zeki T. Tekgül P 155 Olgular Değişik nedenlerle tüp bebek planlanmış Ovarian stimülasyon uygulanmış 110 olgu Metod Premedikasyon İşlemden 30 dk önce 50 mg petidin im Monitorizasyon Ortalama Arter Basıncı (OAB) Kalp Atım Hızı (KAH) Solunum Sayısı (SS) Periferik Oksijen Satürasyonu (Sp02) End Tidal C02 Basıncı (ETC02) Basit numerik ağrı skorlaması (0-10) Sedasyon skorlaması (1-5) 1 Hasta uyuyor; uyandırılamıyor, 2 Hasta uyuyor; zorla uyandırılabilir 3 Hasta uyuyor; kolaylıkla uyandırılabilir 4 Hasta ko-opere, oryante ve sakin 5 Hasta endişeli ve ajite

44 Veriler ortalama±standart deviasyon (Ort. ± Sd)
Anestezi 0.25 μg kg-1 dk-1 iv remifentanil infüzyonu (baş dönmesi gözlenene dek) Obstetrisyen tarafından PSB (10 mL % 1 lidokain ile serviksin saat 3 ve 9 kadranlarına) PSB’den sonra remifentanil 0.15 μg kg-1 dk-1’ya azaltıldı ve oosit toplama işlemine izin verilir Remifentanil doz takibi Aşırı sedasyon (<3) SS < 8 soluk dk-1 Sp02 ≤ % 94 ETC02 ≥ 50 mm Hg remifentanil 0.05 μg kg-1 dk-1 azaltılır Ağrı skoru >3 olunca remifentanil 0.05 μg kg-1 dk-1 artırılır İşlem sırasında ve 2 st sonra monitorizasyon parametreleri, sedasyon derecesi, ağrı skoru, yan etkiler ve taburculuk esnasında hasta memnuniyeti kaydedilir İstatistiksel Analiz Veriler ortalama±standart deviasyon (Ort. ± Sd) Tekrarlayan ölçümler ANOVA P<0.05 anlamlı

45 SONUÇLAR-I 8. 5.dk 1. Kontrol 9. 10.dk 2. Remifentanil başlangıcı
10. İşlem sonu 11. Post. 15.dk 12. Post. 30.dk 13. Post. 60.dk 14. Taburculuk 1. Kontrol 2. Remifentanil başlangıcı 3. Baş dönmesi 4. 1. over ponksiyonu 5. 5.dk 6. 10.dk 7. 2.over ponksiyonu

46 SONUÇLAR-II Kontrol 8. 5.dk Remifentanil başlangıcı 9. 10.dk
Baş dönmesi 1. over ponksiyonu 5.dk 10.dk 2.over ponksiyonu 8. 5.dk 9. 10.dk 10. İşlem sonu 11. Post. 15.dk 12. Post. 30.dk 13. Post. 60.dk 14. Taburculuk

47 SONUÇLAR-III Kontrol Remifentanil başlangıcı Baş dönmesi
1. over ponksiyonu 5.dk 10.dk 2.over ponksiyonu 8. 5.dk 9. 10.dk 10. İşlem sonu 11. Post. 15.dk 12. Post. 30.dk 13. Post. 60.dk 14. Taburculuk

48 Yan Etkiler Bulantı 13/110 (%11.8) Bulantı-kusma 6/110 (%5.45)
Kaşıntı /110 (%17.3) Ürtiker /110 (%0.9) Dispne /110 (%0.9)

49 P 82 TRANSVAJİNAL OOSİT TOPLAMA İŞLEMİ ESNASINDA REMİFENTANİLİN PARASERVİKAL BLOK İLE KOMBİNASYONUNUN SOLUNUM FONKSİYONLARINA ETKİSİ Berrin Günaydın, İ.Kıvılcım Oguzülgen, Ertan Öztürk, Zeki T.Tekgül, Kadir Kaya Olgular Ovarian stimülasyon uygulanmış 40 olgu Metod Rasgele 2 gruba ayrıldı Grup RI (n=20) Grup RI+PSB (n=20) Monitorizasyon Ortalama Arter Basıncı (OAB) Kalp Atım Hızı (KAH) Solunum Sayısı (SS) Periferik Oksijen Satürasyonu (Sp02) End Tidal C02 Basıncı (ETC02) + Solunm fonksiyon testleri (FEV1 ve FVC) Basit numerik ağrı skorlaması (0-10) Sedasyon skorlaması (1-5) 1 Hasta uyuyor; uyandırılamıyor, 2 Hasta uyuyor; zorla uyandırılabilir 3 Hasta uyuyor; kolaylıkla uyandırılabilir 4 Hasta ko-opere, oryante ve sakin 5 Hasta endişeli ve ajite

50 monitorizasyon parametreleri (1-14 ölçüm zamanları)
FEV1 ve FVC (1-7 ölçüm zamanları) sedasyon derecesi ağrı skoru yan etkiler taburcuk esnasında hasta memnuniyeti plazma remifentanil düzeyi (Stanpump biligsayar programı) İstatistiksel Analiz Veriler ortalama±standart deviasyon (Ort. ± Sd) Tekrarlayan ölçümler ANOVA, ki kare ve t testi P<0.05 anlamlı

51 Demografik ve işleme ait veriler (Ort.±Sd)
Grup RI Grup RI+PSB Yaş (yıl) ± ± 4.4 Vücut ağırlığı (kg) ± ± 9.5 Toplam remifentanil (µg) ± ± 86.9* Toplanan oosit (n) ± ± 6.1 Anestezi süresi (dk) ± ±9.9 İşlem süresi (dk) ± ± 9.0 *:P<0.05

52 Yan etkiler, antiemetik/analjezik gereksinimi, hasta memnuniyeti
Grup RI Grup RI+PSB (n=20) (n=20) Bulantı (%20) (%15) Bulantı-kusma (%0) (%5) Antiemetik gereksinimi (%15) (%15) Kaşıntı (%20) (%30) Yutma güçlüğü (%5) (%0) Postop. analjezi gereksinimi (%35)* (%0) Hasta memnuniyeti (iyi) (%55)* (%95) *:P<0.05

53 Plazma Remifentanil Konsantrasyonu
*:P<0.05 gruplar arası

54 FEV1 ve FVC i Kontrol Baş dönmesi 15. dk 30. dk OPU sonu
Postop. 30. dk Postop dk RI RI+PSB i

55 MALİYET Remifentanil flakon 1 mg 4.862.000 TL 2 mg 20.328.000 TL
Aldolan amp 100 mg TL Lidokain 5 ml %2 Aritmal amp TL

56 Uzamış sedasyon Postoperatif Yan Etki ve Önlemler Bulantı-kusma
Ağrı-Abdominal kramplar İdrar retansiyonun ekarte edilmesi Hafif: asetaminofen (oral, rektal) / Ciddi: opioid i.v/i.m Taburcu Edilme Koşulları Oosit toplama tekniğine bağlı kanama olmamalı Vital bulguları stabil olmalı Tek başına yürüyebilmeli İdrar yapma problemi olmamalı Bulantı-kusma olmamalı Eşlik eden bir yetişkin yanında olmalı İVF Ünitesinde Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon Hastaya kullanılan Anestezik ve diğer ilaçların steril olması Ponsiyon iğnesi, ponksiyon seti ve yıkama sıvısının steril olması Uygulamayı yapan Obstetrisyen, hemşire ve anestezistin steriliteye özen göstermesi

57 İdeal Anestezik ve Analjezik
Etkin ve güvenli analjezi Vital fonksiyonlara en az etki Kısa etki süreli Oosit ve embriyoya nontoksik Fertilizasyon/Gebelik/İmplantasyona en az etki Endokrinolojik ve immünolojik sistemi etkilememeli Monitorizasyonu kolay Ekonomik Yan etki az olmalı

58