Hipnozun Nöropsikofizyolojisi Tahir Özakkaş MD.,PhD Psikiyatrist-Psikoterapist Halk sağlığı Bilim Doktoru 2. Ulusal Hipnoz Kongresi Ekim 2005 İst.

... konulu sunumlar: "Hipnozun Nöropsikofizyolojisi Tahir Özakkaş MD.,PhD Psikiyatrist-Psikoterapist Halk sağlığı Bilim Doktoru 2. Ulusal Hipnoz Kongresi Ekim 2005 İst."— Sunum transkripti:

1 Hipnozun Nöropsikofizyolojisi Tahir Özakkaş MD.,PhD Psikiyatrist-Psikoterapist Halk sağlığı Bilim Doktoru 2. Ulusal Hipnoz Kongresi Ekim 2005 İst.

2 Artık kimse, 1970’lerden beri popüler olan, yaygın olarak benimsenmiş bir teorideki gibi (örn., Graham, 1977; MacLeod-Morgan, 1982), hipnozun beynin sağ yarıküresine ait bir görev olduğunu, ya da hipnoza yatkınlıkları yüksek olan bireylerin, beyinlerinin sağ yarıkürelerinin daha aktif olduğunu (Gur & Gur, 1974) varsayamaz. Bunun yerine, hipnotik olgunun seçici bir şekilde beynin her iki yarıküresinin kortikal ve altkortikal süreçlerini, dikkat ve ‘dikkatsizlik’ süreçlerindeki değişimler kadar, görevin doğasına da bağlı olarak içerdiği hakkında artan kanıtlar vardır (Crawford, 1994a; Crawford& Gruzelier, 1992; Gruzelier, 1988). Artık kimse, 1970’lerden beri popüler olan, yaygın olarak benimsenmiş bir teorideki gibi (örn., Graham, 1977; MacLeod-Morgan, 1982), hipnozun beynin sağ yarıküresine ait bir görev olduğunu, ya da hipnoza yatkınlıkları yüksek olan bireylerin, beyinlerinin sağ yarıkürelerinin daha aktif olduğunu (Gur & Gur, 1974) varsayamaz. Bunun yerine, hipnotik olgunun seçici bir şekilde beynin her iki yarıküresinin kortikal ve altkortikal süreçlerini, dikkat ve ‘dikkatsizlik’ süreçlerindeki değişimler kadar, görevin doğasına da bağlı olarak içerdiği hakkında artan kanıtlar vardır (Crawford, 1994a; Crawford& Gruzelier, 1992; Gruzelier, 1988).

3 Böylece, hipnoz telkinleri “beynin işlevsel organizasyonunu değiştiren bir süreci tetikler gibi görülebilir ki; bu süreç aynı zamanda var olan merkezi sinir sisteminin işlevsel dinamiklerindeki bireysel farklılıklara bağlı bir süreçtir.” (Crawford& Gruzelier, 1992, s.265; Crawford, 1996, s.254). Böylece, hipnoz telkinleri “beynin işlevsel organizasyonunu değiştiren bir süreci tetikler gibi görülebilir ki; bu süreç aynı zamanda var olan merkezi sinir sisteminin işlevsel dinamiklerindeki bireysel farklılıklara bağlı bir süreçtir.” (Crawford& Gruzelier, 1992, s.265; Crawford, 1996, s.254).

4 Bu bölüm, klinik ve tıbbi ortamlarda hipnotik müdahalelerin, nasıl ve ne zaman verimli bir şekilde çalıştığını anlamaya yardım etme arayışı içinde; hipnoz olgusu ve nörofizyoloji arasında geçmişe ve günümüze bakar. Bu bölüm, klinik ve tıbbi ortamlarda hipnotik müdahalelerin, nasıl ve ne zaman verimli bir şekilde çalıştığını anlamaya yardım etme arayışı içinde; hipnoz olgusu ve nörofizyoloji arasında geçmişe ve günümüze bakar.

5 . Bu nörofizyolojik bulguların bilgisinin, hipnozun davranışla ilgilinen tıp ve psikoterapideki önemli bir terapötik teknik olarak nasıl işlediğinin, hastaya ve hastanın ailesine olduğu kadar, tıbbi ve psikolojik topluluklara anlatmasında da, hipnoz uygulayan klinisyenlere yardım edeceği umut edilmektedir.. Bu nörofizyolojik bulguların bilgisinin, hipnozun davranışla ilgilinen tıp ve psikoterapideki önemli bir terapötik teknik olarak nasıl işlediğinin, hastaya ve hastanın ailesine olduğu kadar, tıbbi ve psikolojik topluluklara anlatmasında da, hipnoz uygulayan klinisyenlere yardım edeceği umut edilmektedir.

6 Hipnoz, içsel ya da dışsal bir olaya karşı ya da ondan uzağa odaklanmış dikkatin artırılmasını içerir (örn., Hilgard, 1965, 1986; Krippner& Bindler, 1974). Hipnoz, içsel ya da dışsal bir olaya karşı ya da ondan uzağa odaklanmış dikkatin artırılmasını içerir (örn., Hilgard, 1965, 1986; Krippner& Bindler, 1974).

7 HİPNOZ EDİLEBİLİRLİKLERİ YÜKSEK VE DÜŞÜK OLAN KİŞİLER ARASINDAKİ EEG FARKLILIKLARI EEG beyin dalga aktivitesi çalışmalarında, sağlam bir kanıt şudur ki; odaklı dikkat (örn., Schacter, 1977) ile bağlantılı olduğu varsayılan teta gücü (3-7 Hz), hipnotik yatkınlık ile pozitif şekilde ilintilidir (örn., Akpinar, Ulett & Itil, 1971; Crawford, 1990; Galbraith, London, Leibovitz, Cooper& Hart, 1970; Graffin, Ray& Lundy, 1995; Sabourin, Cutcomb, Crawford& Pribram, 1990; Tebecis, Provins, Farnbach& Pentony, 1975; Ulett, Akpinar& Itil, 1972a,b; incelemek için, bkz. Crawford& Gruzelier, 1992). EEG beyin dalga aktivitesi çalışmalarında, sağlam bir kanıt şudur ki; odaklı dikkat (örn., Schacter, 1977) ile bağlantılı olduğu varsayılan teta gücü (3-7 Hz), hipnotik yatkınlık ile pozitif şekilde ilintilidir (örn., Akpinar, Ulett & Itil, 1971; Crawford, 1990; Galbraith, London, Leibovitz, Cooper& Hart, 1970; Graffin, Ray& Lundy, 1995; Sabourin, Cutcomb, Crawford& Pribram, 1990; Tebecis, Provins, Farnbach& Pentony, 1975; Ulett, Akpinar& Itil, 1972a,b; incelemek için, bkz. Crawford& Gruzelier, 1992).

8 Hiptonik olmayan bir durumda, hipnoz edilebilirlikleri yüksek olan kişilerin (“yüksekler” diye belirtilen), hipnoz edilebilirlikleri düşük olan kişilere kıyasla (“düşükler”) daha fazla teta gücü üretmesi olasıdır. Hiptonik olmayan bir durumda, hipnoz edilebilirlikleri yüksek olan kişilerin (“yüksekler” diye belirtilen), hipnoz edilebilirlikleri düşük olan kişilere kıyasla (“düşükler”) daha fazla teta gücü üretmesi olasıdır.

9 Bireyler hipnoza girdikçe, EEG teta gücü bazen hem düşüklerde, hem de yükseklerde olmak üzere çoğunlukla artar. Yüksekler düşüklere oranla, değişik beyin bölgelerinde daha çok teta gücü üretmeye devam ederler (örn., Crawford, 1990; Graffin, Ray& Lundy, 1995; Sabourin ve meslektaşları, 1990). Bireyler hipnoza girdikçe, EEG teta gücü bazen hem düşüklerde, hem de yükseklerde olmak üzere çoğunlukla artar. Yüksekler düşüklere oranla, değişik beyin bölgelerinde daha çok teta gücü üretmeye devam ederler (örn., Crawford, 1990; Graffin, Ray& Lundy, 1995; Sabourin ve meslektaşları, 1990).

10 . Hipnoz sırasında, Crawford (1990) frontal, temporal, parietal ve oksipital bölgelerde, hipnoz edilebilirlikleri yüksek olan kişilerin, düşük olanlardan anlamlı bir şekilde daha fazla yüksek teta (5.5 - 7.5 Hz) ürettiğini bulmuştur.. Hipnoz sırasında, Crawford (1990) frontal, temporal, parietal ve oksipital bölgelerde, hipnoz edilebilirlikleri yüksek olan kişilerin, düşük olanlardan anlamlı bir şekilde daha fazla yüksek teta (5.5 - 7.5 Hz) ürettiğini bulmuştur.

11 . Yüksekler, özellikle temporal bölgede, acıya odaklanırken (sol yarıküre baskın), soğuk pressor acı ya da hipnotik analjezi (sağ yarım küre baskın) sırasında, özellikle tetikte olan koşullarda (örn., Crowne, Konow, Drake& Pribram, 1972; Michel, Lehmann, Henggeler& Brandeis, 1992), asimetrik EEG yüksek teta gücü değişimleri göstermiştir ki bu, tetanın üretiliyor olabileceği hippocampal sistemin olası fark gösteren katkısını öngörmektedir.. Yüksekler, özellikle temporal bölgede, acıya odaklanırken (sol yarıküre baskın), soğuk pressor acı ya da hipnotik analjezi (sağ yarım küre baskın) sırasında, özellikle tetikte olan koşullarda (örn., Crowne, Konow, Drake& Pribram, 1972; Michel, Lehmann, Henggeler& Brandeis, 1992), asimetrik EEG yüksek teta gücü değişimleri göstermiştir ki bu, tetanın üretiliyor olabileceği hippocampal sistemin olası fark gösteren katkısını öngörmektedir.

12 YÜKSEKLER ARASINDAKİ DAHA BÜYÜK YARIKÜRE ASİMETRİLERİ Hipnoz edilebilirlikleri yüksek olan kişiler, daha fazla devamlı dikkat ve derin ilgi için daha uygun bir yapıya sahiptirler. Ek olarak, daha fazla bilişsel esneklik, bir stratejiden diğerine ve alternatif bir bilinçlilik durumundan diğerine geçme yeteneğine de daha fazla sahip görünmektedirler (örn., Crawford, 1989; Crawford& Allen, 1983; Crawford& Gruzelier, 1992). Hipnoz edilebilirlikleri yüksek olan kişiler, daha fazla devamlı dikkat ve derin ilgi için daha uygun bir yapıya sahiptirler. Ek olarak, daha fazla bilişsel esneklik, bir stratejiden diğerine ve alternatif bir bilinçlilik durumundan diğerine geçme yeteneğine de daha fazla sahip görünmektedirler (örn., Crawford, 1989; Crawford& Allen, 1983; Crawford& Gruzelier, 1992).

13 Hipnoz, duygusal materyale ulaşımı ve onu etkilemeyi kolaylaştırır ve bu neden çoğunlukla hipnoterapinin bir yardımcısı olarak görülür. Hipnoterapi ile oldukça bağlantılı bir şekilde, yüksekler hipnoz dışında şiddet filmleri seyrederken (Crowsn, Conroy& Chester, 1991) ve pozitif ile negatif duygular yaşarken, (Crawford, 1989; Crawford, Clarke&Kitner-Triolo, 1996; Craw­ford, Kapelis& Harrison, 1995) çoğunlukla daha yoğun duygulanma bildirirler. Hipnoz, duygusal materyale ulaşımı ve onu etkilemeyi kolaylaştırır ve bu neden çoğunlukla hipnoterapinin bir yardımcısı olarak görülür. Hipnoterapi ile oldukça bağlantılı bir şekilde, yüksekler hipnoz dışında şiddet filmleri seyrederken (Crowsn, Conroy& Chester, 1991) ve pozitif ile negatif duygular yaşarken, (Crawford, 1989; Crawford, Clarke&Kitner-Triolo, 1996; Craw­ford, Kapelis& Harrison, 1995) çoğunlukla daha yoğun duygulanma bildirirler.

14 Hipnoz sırasında, yüksekler muhtemelen daha fazla odaklı dikkate ve azalmış genellenmiş gerçeklik yönelimine bağlı olarak, duygu dolu hayalin yoğunluğu ve canlılığında güçlenme bildirmektedirler (örn., Crawford, Clarke& Kitner-Triolo, 1996). Hipnoz sırasında, yüksekler muhtemelen daha fazla odaklı dikkate ve azalmış genellenmiş gerçeklik yönelimine bağlı olarak, duygu dolu hayalin yoğunluğu ve canlılığında güçlenme bildirmektedirler (örn., Crawford, Clarke& Kitner-Triolo, 1996).

15 Bu, çoğunlukla terapide travmatik materyali ortaya çıkarmak, titre ve metabolize etmek için kullanılan hipnoprojektif ve duygusal boşalım tekniklerinin (örn., Brown,& Fromm, 1986; Watkins,1993), neden bazı hastalar için faydalı olduğunu açıklamaya yardımcı olabilir. Bu, çoğunlukla terapide travmatik materyali ortaya çıkarmak, titre ve metabolize etmek için kullanılan hipnoprojektif ve duygusal boşalım tekniklerinin (örn., Brown,& Fromm, 1986; Watkins,1993), neden bazı hastalar için faydalı olduğunu açıklamaya yardımcı olabilir. Ayrıca bu, bize duyarsızlaştırma tekniklerinin neden hipnoz tarafından kolaylaştırıldığını anlamada da yardımcı olabilir. Ayrıca bu, bize duyarsızlaştırma tekniklerinin neden hipnoz tarafından kolaylaştırıldığını anlamada da yardımcı olabilir.

16 yükseklerin dikkatlerinin daha fazla odaklı ve devamlı olduğunu öngörmektedir. Daha hızlı tepki zamanları ve daha fazla EEG aktivitesi ile belirtilen daha fazla sağ parietal aktivite, yüksekler arasındaki daha fazla duygusal uyarılma (örn., Heller, 1993) ve/veya sabit dikkatin olduğunu öngörür şekildedir. yükseklerin dikkatlerinin daha fazla odaklı ve devamlı olduğunu öngörmektedir. Daha hızlı tepki zamanları ve daha fazla EEG aktivitesi ile belirtilen daha fazla sağ parietal aktivite, yüksekler arasındaki daha fazla duygusal uyarılma (örn., Heller, 1993) ve/veya sabit dikkatin olduğunu öngörür şekildedir.

17 Artık, 1970’lerden beri yaygın olarak savunulan popüler bir teorideki gibi, hipnozu beynin sağ yarıküresinin bir görevi olarak, (örn., Graham,1977; MacLleod-Morgan, 1982) varsayamayız. Burada taranan çalışmalar hipnozun, sol ve sağ yarıkürelerde farklı bölgeleri ya da sürece katılan dikkatle ilgili, algısal, ve bilişsel süreçlere bağlı olarak her iki yarıküreyi de aktive ederek, daha dinamik olduğunu önermektedir. Artık, 1970’lerden beri yaygın olarak savunulan popüler bir teorideki gibi, hipnozu beynin sağ yarıküresinin bir görevi olarak, (örn., Graham,1977; MacLleod-Morgan, 1982) varsayamayız. Burada taranan çalışmalar hipnozun, sol ve sağ yarıkürelerde farklı bölgeleri ya da sürece katılan dikkatle ilgili, algısal, ve bilişsel süreçlere bağlı olarak her iki yarıküreyi de aktive ederek, daha dinamik olduğunu önermektedir.

18 HİPNOTİK ANALJEZİ ETKİLERİ İÇİN NÖRO­ FİZYOLOJİK KANIT Hipnoz, yetişkin ve çocuklardaki akut ve kronik ağrıyı kontrol etmek için belgelenmiş davranışsal müdahalelerin en iyilerinden bir tanesidir (inceleme için, bkz. Barber& Adrian, 1982; Chaves, 1989,1994; Crawford, 1994a, 1995a,b, Crawford, Knebel& Vendemia, 1998; Crawford, Knebel &Vendemia, Horton, Lamas, 1999; Evans, 1987; Evans& Rose, üniteler 18a, 18b bu cilt; Ewin, ünite 19 bu cilt; Gardner&Olness, 1981; Hilgard& Hilgard, 1994; J.R. Hilgard& LeBaron, 1984). Hipnoz, yetişkin ve çocuklardaki akut ve kronik ağrıyı kontrol etmek için belgelenmiş davranışsal müdahalelerin en iyilerinden bir tanesidir (inceleme için, bkz. Barber& Adrian, 1982; Chaves, 1989,1994; Crawford, 1994a, 1995a,b, Crawford, Knebel& Vendemia, 1998; Crawford, Knebel &Vendemia, Horton, Lamas, 1999; Evans, 1987; Evans& Rose, üniteler 18a, 18b bu cilt; Ewin, ünite 19 bu cilt; Gardner&Olness, 1981; Hilgard& Hilgard, 1994; J.R. Hilgard& LeBaron, 1984).

19 Ağrı, çok boyutlu ve çok farklı karşılanan bir tecrübedir. Süre gelen birkaç ağrı modeli (örn., Melzack, 1992; Pribram, 1991; Price, 1988) ağrının duyumsal ve duygusal tarafları arasında bir ayırım yapmaktadır. Ağrı, çok boyutlu ve çok farklı karşılanan bir tecrübedir. Süre gelen birkaç ağrı modeli (örn., Melzack, 1992; Pribram, 1991; Price, 1988) ağrının duyumsal ve duygusal tarafları arasında bir ayırım yapmaktadır. Ağrı algısında, altkortikal süreçlerin rolleri iyi bilinirken, sadece son zamanlarda beyinsel korteksin rolünü önemsemeye başladık. Ağrı algısında, altkortikal süreçlerin rolleri iyi bilinirken, sadece son zamanlarda beyinsel korteksin rolünü önemsemeye başladık. Ağrı veren sıcak ya da soğuk uyarıcı kullanarak yapılmış PET ( Casey, Minoshima, Berger, Koeppe, Morrow& Frey, 1994; Jones, Brown, Friston, Qi& Frachowiak, 1991; Talbot, Marret, Evans, Meyer, Bushell& Duncan, 1991), SPECT (Apkarian, Stea, Manglos, Szeverenyi, King&Thomas, 1992; Stea & Akparian, 1992), ve fMRI (Downs, Crawford ve meslektaşları, 1998; Crawford, Horton ve meslektaşları, 1998; Davis, Wood, Cravley& Mikulis, 1995; Davis, Taylor, Crawley, Wood& Mikulis, 1997) çalışmalarının bulguları, ağrının duygusal ve duyumsal süreçlerinde kapsanması olası olan kortikal ve altkortikal beyin bölgelerini tanımlamışlardır. Ağrı veren sıcak ya da soğuk uyarıcı kullanarak yapılmış PET ( Casey, Minoshima, Berger, Koeppe, Morrow& Frey, 1994; Jones, Brown, Friston, Qi& Frachowiak, 1991; Talbot, Marret, Evans, Meyer, Bushell& Duncan, 1991), SPECT (Apkarian, Stea, Manglos, Szeverenyi, King&Thomas, 1992; Stea & Akparian, 1992), ve fMRI (Downs, Crawford ve meslektaşları, 1998; Crawford, Horton ve meslektaşları, 1998; Davis, Wood, Cravley& Mikulis, 1995; Davis, Taylor, Crawley, Wood& Mikulis, 1997) çalışmalarının bulguları, ağrının duygusal ve duyumsal süreçlerinde kapsanması olası olan kortikal ve altkortikal beyin bölgelerini tanımlamışlardır.

20 HİPNOZ VE PSİKONÖROİMMUNOLOJİ Hipnoz ve cilt reaktifliğinin kombinasyonunun elli yıldan fazla bir zamandır araştırıldığını belirtir. Tubberculin’e olan Mantoux tepkisi, Mantoux-positif (Anı, Humphery& Niven, 1963; Zacharie, Bjerring& Arendt-Nielsen, 1989) ve hipnoz edilebilirlikleri yüksek olan kişiler tarafından baskılanmıştır, fakat diğer iki çalışma ( Beahrs, Harris& Hilgard, 1970; Locke, Ransil, Covino ve meslektaşları, 1987) bunu tekrarlayamamıştır. Hipnoz ve cilt reaktifliğinin kombinasyonunun elli yıldan fazla bir zamandır araştırıldığını belirtir. Tubberculin’e olan Mantoux tepkisi, Mantoux-positif (Anı, Humphery& Niven, 1963; Zacharie, Bjerring& Arendt-Nielsen, 1989) ve hipnoz edilebilirlikleri yüksek olan kişiler tarafından baskılanmıştır, fakat diğer iki çalışma ( Beahrs, Harris& Hilgard, 1970; Locke, Ransil, Covino ve meslektaşları, 1987) bunu tekrarlayamamıştır.

21 Astım hastaları, histamin tepkilerini hipnoz olmayan koşula kıyasla, hipnoz olan koşulda daha fazla azaltmışlardır (Laidlaw ve meslektaşları, 1994). Yeni Zelanda’daki ileriki çalışmalarında, hipnotik öneriler verilmiş deneklerin histamine olan tepkilerine (Laidlaw, Booth& Large, 1996) ve alerjik tepkilerine (Laidlaw, Booth& Large, 1997) karşı reaktifliklerini azaltabildiklerini bulmuştur. Astım hastaları, histamin tepkilerini hipnoz olmayan koşula kıyasla, hipnoz olan koşulda daha fazla azaltmışlardır (Laidlaw ve meslektaşları, 1994). Yeni Zelanda’daki ileriki çalışmalarında, hipnotik öneriler verilmiş deneklerin histamine olan tepkilerine (Laidlaw, Booth& Large, 1996) ve alerjik tepkilerine (Laidlaw, Booth& Large, 1997) karşı reaktifliklerini azaltabildiklerini bulmuştur.

22 Siğillerin hipnotik tedavisi, lokal ya da plasebo tedavilerinden daha başarılı bulunmuştu (örn., Spanos, Williams&Gwyn, 1990). Siğillerin hipnotik tedavisi, lokal ya da plasebo tedavilerinden daha başarılı bulunmuştu (örn., Spanos, Williams&Gwyn, 1990).

23 Serinleme ve hayal önerileri özellikle iyi hayal edebilen olarak kaydedilmiş yanık hastalarında, yanma olayı saatleri içerisinde yardımcı olmuştur (Margolis, Domangue, Ehleben& Shrier, 1983; inceleme için, bkz. Patterson, Adcock & Bombardier, 1997). Serinleme ve hayal önerileri özellikle iyi hayal edebilen olarak kaydedilmiş yanık hastalarında, yanma olayı saatleri içerisinde yardımcı olmuştur (Margolis, Domangue, Ehleben& Shrier, 1983; inceleme için, bkz. Patterson, Adcock & Bombardier, 1997).

24 Muhtemelen, önerilere eşlik eden azalmış kaygı ve düşmüş kan basıncı nedeniyle öneriler belkemiği ile ilgili (Bennett, Benson, Kuiken, 1986) ve üst çene ve yüzle ilgili ( Enqvist, von Koonow& Bystedt, 1995) hastalarda azalmış kan kaybına neden olmuştur. Ciddi hemofilide öneriler kan pıhtılaşmasını güçlendirmiştir (Swirsky-Sacchetti& Margolis, 1986). Muhtemelen, önerilere eşlik eden azalmış kaygı ve düşmüş kan basıncı nedeniyle öneriler belkemiği ile ilgili (Bennett, Benson, Kuiken, 1986) ve üst çene ve yüzle ilgili ( Enqvist, von Koonow& Bystedt, 1995) hastalarda azalmış kan kaybına neden olmuştur. Ciddi hemofilide öneriler kan pıhtılaşmasını güçlendirmiştir (Swirsky-Sacchetti& Margolis, 1986).

25 Arttmış kan hacmi, Raynaud’un hastalığında arttırılmıştır (Conn& Mott, 1984). Arttmış kan hacmi, Raynaud’un hastalığında arttırılmıştır (Conn& Mott, 1984). Astımın başarılı tedavisinde de hipnoz kanıtlanmıştır (örn., Collison, 1975; Ewer& Stewart, 1986). Astımın başarılı tedavisinde de hipnoz kanıtlanmıştır (örn., Collison, 1975; Ewer& Stewart, 1986). Hipnozun T ve B hücre çalışmasında, nötrofil yapışkanlığında ve diğer bağışıklıksal faktörler üzerindeki olası etkisi, kanser ve iyileşme psikolojisi için önemli yorumlamalara sahip olabilir (örn., Hall, 192-83, Hall, Minnes, Tosi& Olness, 1992; Hall, Mumma, Longo& Dixon, 1992; Ruzyla-Smith, Barabasz, Barabasz & Warner, 1995). Hipnozun T ve B hücre çalışmasında, nötrofil yapışkanlığında ve diğer bağışıklıksal faktörler üzerindeki olası etkisi, kanser ve iyileşme psikolojisi için önemli yorumlamalara sahip olabilir (örn., Hall, 192-83, Hall, Minnes, Tosi& Olness, 1992; Hall, Mumma, Longo& Dixon, 1992; Ruzyla-Smith, Barabasz, Barabasz & Warner, 1995).