Clostridium difficile infeksiyonu Prof. Dr. Volkan Korten Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hast. ve Klin. Mikrobiol. AD.

... konulu sunumlar: "Clostridium difficile infeksiyonu Prof. Dr. Volkan Korten Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hast. ve Klin. Mikrobiol. AD."— Sunum transkripti:

1 Clostridium difficile infeksiyonu Prof. Dr. Volkan Korten Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hast. ve Klin. Mikrobiol. AD.

2 C.difficile 1935 Hall ve O'Toole – neonatal flora 1978 – PMC’de toksinin etken olduğunun kanıtlanması Antibiyotiğe bağlı diarede % 10-25 C.difficile Antibiyotiğe bağlı kolitte % 50-75 “ “ Antibiyotiğe bağlı PMC’de% 90-100 (%6-30 mortalite) ABD’de en önemli nozokomiyal enfeksiyon etkeni (2011)

3 Clostridium difficile'e bağlı diare hafif diare  şiddetli psödomembranöz kolit normal fekal flora elemanı (erişkin %  2-3) hastaneye yatan erişkinlerin % 20’si kolonize hale geliyor. –yeni alanlarda diare % 20, –kolonize hastalarda % 1

4 C.difficile – Risk faktörleri antibiyotikler (1 gün – 10 hafta) antikanser tedavi bazı prosedürler (enteral tüp, NG) gastrointestinal cerrahi infekte oda arkadaşı, PPI, H 2 res. blok. yaş (>65) Üremi, yatış süresi, altta yatan hast. şiddeti, bazı serotipler, toksine karşı antikor Loo VG, NEJM 2011;365:1693-1703

5 Antimikrobiyaller - Clostridium difficile diare ve koliti Sıklıkla ilişkili FQ Cephalosporins Clindamycin Orta düzeyde ilişkili TMP-SMX Macrolides Geniş spektrumlu penisilinler Nadiren ilişkili Aminoglycosides Tetracyclines Metronidazole Vancomycin

6

7

8

9 Toksin A + B

10 0.2 – 2 cm plaklar / doza bağlı olarak yama tarzınde veya diffüz

11 C.difficile infeksiyonu (CDI) Tanım: 1. Semptomların varlığı (diare) 2. Toksinler veya toksijenik suşun gösterilmesi veya kolonoskopik / histolojik PMC varlığı

12 C.difficile’e bağlı hastalık epidemiyolojik değişimler İnsidansda artma Şiddette artma Tedavi başarısızlığı Mortalite artışı Epidemik suşların yayılımı Yakın dönemde yatarak veya ayaktan sağlık sistemi ile temas

13 MMWR 2012;61:157–62

14 C.difficile taburcu tanıları - ABD Reveles KR, AJIC 2014;42:1028-32 2010’da 711 ABD hastanesinde - 10.000 hasta gününde 7.4 Marmara 2012-14 1.4

15 Clostridium difficile – ilişkili mortalite, US 1999–2004. From Redelings MD, et al. Emerg Infect Dis. 2007;13:1417-1419. Deaths per million population

16 C.difficile mortalite - ABD Reveles KR, AJIC 2014;42:1028-32

17 North American PFGE type 1 / PCR- ribotype 027 (BI/NAP1/027) 16-23 misli daha fazla toksin salınımı

18 BI/NAP1/027 (2003-2006 arası yoğun) Binary toksin Aşırı toksin A ve B yapımı Toksin tip III (diğerleri tip 0) tcdC geninde delesyon (toksin yapımını azaltan gen) FQ direnci 2005’de Hollanda’da benzer klon “ribotip 078”

19 He M, Nature Genetics 2013;45,109–113

20 Türkiye - CDI Uludağ Ün.: 2004-5’de 5 aylık çalışma Médecine et maladies infectieuses 39 (2009) 382–387 –CDI 10.000 hasta gününde 2.6, 1000 yatışta 2.1 –Nosokomiyal diarenin % 43’ü CDI –PCR ribotip 002 ve 012, moxi direnci yok –17/19 hastada toksin poz, 2’si kültürle (%89) –Binary toksin ve TcdC delesyonu yok Marmara Ün.: 2006-2008 19 aylık ECCMID 2009 - Ab. Nr. 2517 –30/36 hastada toksin poz, 6’sı toksijenik kültürle (%83) –Binary toksin yok

21 C.difficile'e bağlı diare - Tanı Öneriler Diare + son 2 ay içinde antibiyotik alma öyküsü ve/veya hastaneye yattıktan 72 saat sonra diaresi başlayan herkeste şüphelenilmeli

22 C.difficile'e bağlı diare - Tanı Toksin B için hücre kültür testi (10 pg toksin – sens % 94-100, spes. % 97) ELISA - Toksin A ve/veya B (100-1000 pg toksin) (Sens. % 85, spes.  ) PCR (Cepheid Xpert C) (toksin B) Glutamate dehydrogenase (GDH) (ortak antijen) ELISA Anaerob kültür (  3 gün / toksin üretimi ?) – epidemioloji için önemli Radyoloji (CT vs.), Endoskopi

23 Tanı testleri Toksin testi (ileus olmadıkça) yalnız gevşek dışkıda yapılmalı EIA – toksin – hızlı / duyarlık düşük 2 veya 3 aşamalı test /tanı - algoritmaları (1)- Yüksek duyarlıklı test (örn. GDH EIA tarama: pozitif ise toksin testi (2) (3)- toksijenik kültür / PCR Rutin PCR: daha fazla bilgiye ihtiyaç var

24 Dışkıda toksin test tekrarı Humphries RM, Clinical Microbiology Newsletter 34:19,2012

25 CDI’a tedavi yaklaşımı Şiddetli olmayan CDI Şiddetli CDI – komplike süreç İlk rekürrens Çoklu rekürrens Oral tedavi verilemeyen hastalar ESCMID treatment guidance Debast SB, Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 2): 1–26

26 Başlangıç tedavisi / genel öneriler Mümkünse suçlanan antibiyotiği kes / değiştir (48 saat gözle) Sıvı – elektrolit replasmanı Antimotilite ajanlar kullanma Toksin pozitif – asemptomatik hastalara tedavi verme Tedavi sonunda – toksin testini tekrarlama

27 Şiddetli vaka Şiddetli kolit Sistemik toksin etkisi ve şok ile –YBÜ’ne yatış –Kolektomi –Ölüm Kötü prognostik faktörler: (BK>15.000, albumin < 3.0 g/dL, Cr 1.5X bazal)

28 Şiddetli olmayan CDI Spesifik tedavi gerekirse Önerilen: metronidazol (3 x 500 mg oral, 10 g) Alternatif - oral vankomisin (4x125 mg 10 g) - fidaxomicin ( 2 x 200 mg 10 g) Probiotikler, toksin bağlama önerilmez Monoklonal antikor ? Debast SB, CMI 2014;20(Suppl. 2):1–26

29 Şiddetli CDI – komplike süreç Önerilen: Vankomisin po (4x125 mg 10 g) Alternatif: Fidaxomicin ( 2 x 200 mg 10 g) Önerilmez: Metronidazol (3 x 500 mg oral, 10 g) Debast SB, CMI 2014;20(Suppl. 2):1–26

30 Tekrarlayan infeksiyon – ilk relaps % 10-25, > 6 relaps % 3-5 Tedavi kesilmesinden itibaren 8 hf içinde (gen. ilk 7-14 gün içinde) Yeni suşlar ? Aynı suş ? İlaç direncinin pek rolü yok Sporların ölmemesi - % 18-22 divertiküller var Toksinlere yeterli immun cevap olmaması Önerilen: Vankomisin po (4x125 mg 10 g) Fidaxomicin ( 2 x 200 mg 10 g) Alternatif: metronidazol (3 x 500 mg oral, 10 g)

31 Oral tedavi verilemeyen hastalar Önerilen: (Şiddetli olmayan CDI) metronidazol (3 x 500 mg iv, 10 g) Önerilen: (Şiddetli CDI) metronidazol (3 x 500 mg iv, 10 g) + enteral vankomisin (4x500 mg/100 cc SF lavman veya NG tüp ile, 10 g)

32 Çoklu relapslar Önerilen Aralıklı veya azalan tedavi: Oral vankomisin –Hafta 1 — 125 mg x 4 –Hafta 2 — 125 mg x 2 –Hafta 3 — 125 mg x 1 –Hafta 4 — 125 mg günaşırı –Hafta 5 ve 6 — 125 mg 3 günde 1 Fidaxomicin (2 x 200 mg 10 g) Fekal transplantasyon (+ oral antibiyotik) Alternatif: Vankomisin po (4x500 mg 10 g) Metronidazol, probiyotikler, immunterapi önerilmez

33 Probiyotikler pek bir işe yaramıyor

34 Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 109–122

35 Cerrahi tedavi Tedaviye yanıt vermeyen fulminant CDI  –Sistemik toksisite –Peritonit –Toksik megakolon –Barsak perforasyonu Mortalite % 19-71 Subtotal kolektomi + end-ileostomi Diversiyon loop ileostomi + antegrat lavaj (PEG / vankomisin)

36 Yeni yaklaşımlar - ilaçlar Vankomisin, takiben rifaximin (NORMIX 200 MG – Gürel) Toksin bağlayan - anyon değiştirici resin – tolevamer Pek de işe yaramıyor: AAC 2009 53:2202-4 Yeni rifampisin deriveleri (rifalazil ve rifaximin) Nitazoxanide Fidaxomisin (Difimicin) – absorbe edilmeyen makrolid –Yeni hasta ve ilk relapsta kullanıldığında rekürrens %50 az Anti-toxin monoklonal antikorlar Non-toksijenik C.dif Aşı

37 İnfeksiyon kontrol önlemleri Sağlık çalışanları, hastalar ve ziyaretçiler için önlemler Çevre temizliği ve dezenfeksiyon Antibiyotik kısıtlamaları

38

39

40 Komodin Tuvalet zemini Yatak demiri Ördek -sürgü Yerler Lavabo Pencere kenarı Klozet Çağrı düğmesi Çarşaf Komodin

41 Sağlık çalışanları, hastalar ve ziyaretçiler için önlemler Özel oda / kohort uygulaması – ayrı cihazlar Diare boyunca temas önlemleri Odaya girişte eldiven (A-I) ve önlük (BIII) El hijyeni Salgın durumlarında antimikrobiyal sabun/su İnfeksiyon kontrol amacı ile asemptomatik taşıyıcıların taranması ve tedavi girişimi önerilmez

42 Çevre temizliği ve dezenfeksiyon Çevresel kaynakların tespiti ve uzaklaştırılması faydalı – tek kullanımlık termometreler Sporlar 5 aya kadar yaşıyorlar: Sporlara etkili klor bazlı (1:10 dilue çamaşır suyu) ve diğer ajanlarla çevre temizliği (H 2 O 2 ) Rutin çevre taraması önerilmez

43

44 Sonuç Hastaları daha iyi tespite ihtiyaç var –şiddetli hastalık –rekürrens riski Eş zamanlı kullanılan Ab’lerin kötü etkileri Yeni ilaçlar – yaklaşımlar Kime – hangi tedavi / mortaliteyi azaltmak mümkün mü ?