Akciğer Rezeksiyonu Sonrasında Gelişen Plevral Komplikasyonlar

... konulu sunumlar: "Akciğer Rezeksiyonu Sonrasında Gelişen Plevral Komplikasyonlar"— Sunum transkripti:

1 Akciğer Rezeksiyonu Sonrasında Gelişen Plevral Komplikasyonlar
Semih Halezeroğlu

2

3

4

5 Postoperatif plevral komplikasyonlar
Ampiyem Pnömotoraks Rezidüel plevral boşluk Şilotoraks Uzayan hava kaçağı BOS sızıntısı

6 Postoperatif ampiyem

7 Plevral ampiyem insidansı
Pulmonary infection 57% Postoperative % After trauma 6% Spontaneous px 3% Esophageal perforation 2% After thoracentesis 2% Subdiaphragmatic infection 2% Undetermined 8% Shields Ed. General Thoracic Surgery, 5th Ed., Page 710

8 Faktörler Tanıda gecikme Uygunsuz AB İnflamatuar akciğer hastalıkları
BPF Yabancı cisim Kronik enfeksiyon Yetersiz drenaj Tüpün erken çıkartılması

9 Postoperatif Ampiyem Torasik Post-resectional Non-resectional
Pneumonectomy Lobectomy Segmentectomy Wedge resection Non-resectional Esophageal Mediastinal Cysts Diaphragm Rupture of lung absecess, infected pleural bleb Kardiyak cerrahi Abdominal Cerrahi Gastric or pancreatic Perforated intraabdominal viscus Diverticulum of colon Appendiceal abscess Peritonitis

10 Tedavinin esasları 1. Ampiyem boşluğunun tedavisi
Chest tube drainage Irrigation / lavage Chest physiotherapy VATS Open decortication Myoplasty Thoracomyoplasty Eloesser flap 2. Varsa fistülün kapatılması Reclosure Transsternal approach Contralateral approach Myoplasty Omentoplasty Thoracomyoplasty Carena resection Transcervical approach

11 Rezeksiyon Wedge resection Segmentectomy Lobectomy Pneumonectomy
Upper lobectomy - serious Lower lobectomy - mild Pneumonectomy With BPF Without BPF

12 Pnömonektomiden daha küçük rezeksiyon
succes fail

13 Post-pnömonektomi ampiyem

14 Post-pnömonektomi ampiyem + BPF
If fails

15 Bronchogenic carcinoma and postoperative empyema: is survival really enhanced?
No, it is not! Minasian H; Lewis CT; Evans SJ BMJ 2(6148): A Peterson, M Kirsh and H Sloan The Annals of Thoracic Surgery, Vol 31, ,

16 Harabolmuş akciğer için uygulanan pnömonektomi sonrası ampiyem
Halezeroğlu et al. Ann Thorac Surg 1997;64:1635-8

17 Fistülün kapatılması Endoscopy
Fibrin glue, Aethoxysklerol Open the thorax and reclose the bronchus Omentoplasty Transsternal-transpericardial approach Closure of left BPF from the right side Carena resection

18 Postoperatif Ampiyem Sureyyapasa: 24 ay (2004&2006)
Torakotomi sayısı Lung resection: 804 Pneumonectomy: 169 Lx, Sx, Wx: 635 Diğer intratorasik işlemler: 273 Total: torakotomi Ampiyem: 21/1.077 (1.9%) PP ampiyem: 11/169 (6.5%) +BPF: 8 (4.7%) - BPF: 3 (1.8%) Pnömenektomi harici ampiyem : 10/908 (1.1%)

19 PP ampiyemde mortalite Sureyyapasa: 24 ay (2004&2005)
169 hastanın 11’inde ampiyem gelişti (%6,5) 8’ inde BPF var 2 mortalite (%25) Sağ sleeve pnömonektomi TB destroyed lung 3’ünde BPF yok Mortalite yok %18 mortalite

20 Surgery for postoperative empyema Sureyyapasa: 24 months (2004&2005)
5 surgical interventions in 10 patients Postlobectomy BPF: reclosure, n:2 VATS: 2 Decortication:1 No mortality due to empyema in 10 patients

21

22

23 Dr. Leo Eloesser Transposition of a tonguelike pedicled skin flap from the chest wall into the depths of an incision that communicates with an empyema or peripheral lung abscess; used to prevent scar closure of the tract to insure long-term mandatory dependent drainage.

24 Stoma

25

26

27 Stoma

28

29

30

31 Plevral boşluğun irrigasyonu

32

33

34

35 Closure of left BPF through right thoracotomy
trachea R. bronchus

36 BPF closed

37

38 40 y.o., male, right pneumonectomy
BPF 1 month later Empyema + BPF

39 Thoracoplasty

40 Geç dönem PP ampiyem + BPF

41 Torako-miyoplasti

42 Postoperatif ampiyemden sakınmak için öneriler
Preoperatif önlemler Cerrahiden önce hastanın durumunu optimize et Hemoglobin level, Albumin level, glycose Enfeksiyon kontrolü/ balgam üretimi Hastayı yürürken görg Operasyon esnasında dikkat! Operasyon başlamadan önce profilaksi yapıldı mı sor. Ameliyat süresini mümkün olduğunca kısalt Yapışıklıkları ayırırken dikkatli ol Gereksiz kan transfüzyonu yapma Postoperatif önlemler Neoadjuvan tedavi alanlarda özellikle dikkatli ol Erken eksübe et Mümkün olduğu kadar erken mobilize et Gerektiğinde önleyici plevral irrigasyon yap Daima olaslığı akılda tut

43 POSTOPERATİF ŞİLOTORAKS

44

45 Aşırı miktarda lenf sıvısının plevral boşlukta yer alması
Genellikle duktus torasikusun veya büyük dallarından birinin rüptürüne bağlıdır Sebepler Neoplasmlar, trauma, cerrahi İnfeksiyon venöz tromboz

46 Duktus torasikus anatomisi
Sisterna şiliden başlar Toraksa aortik hiatusdan girer Vertabranın ön yüzünden yukarı ilerler Özefagusun arkasında aort ve azigos arasındadır T5-T7 seviyesinde aortun arkasından sola geçer ve ösefagusun solundan yukarı ilerler. Klavikulanın üzerinde subclavian-internal jugular ven bileşkesinde venöz sisteme girer

47 T5 - T6 seviyesinin altındaki yaralanmalar sağda, bu seviyenin üzerindeki yaralanmalar solda şilotoraksa sebep olur

48 Postoperatif şilotoraks
insidansı %1’in altında Mortalite oranı %50’ye yakındır. Aşırı miktarda kalori, sıvı ve protein kayıpları beslenme bozukluluklarına, dehidratasyona ve immunolojik bozukluklara sebep olur. Plevral ve perikardiyal sıvı birikimi hastada kardiyoplumoner sorunlara yol açar.

49 Bir akciğer rezeksiyonundan sonra gelişen plevral efüzyonlarda şilotoraks akla getirilmelidir.
Sıklıkla ameliyattan 2 gün ile 4 hafta sonrasında gelişir.

50 Tanı Öykü – cerrahi Sıvının görünümü Laboratuar
Akciğer rezeksiyonu +- mediastinal lenf nodu disseksiyonu Sıvının görünümü Açık süt görünümünde, vizköz Laboratuar Kan testleri genellikle normal Plevral sıvı analizi tanıyı doğrular Triglyceride > 110 mg/dl (99% sensitive) Cholesterol/triglyceride <1

51 Konservatif tedavi Başlangıç tedavisi konservatiftir Göğüs tüp drenajı
Ekspanse akciğer kaçağı bloke edebilir Yeterli beslenme ve sıvı Düşük yağ içerikli ve medium chain-triglyceride ilk tercihtir NPO veTPN şilöz üretimi azaltır %25-75 hasta günde düzelir Etilefrine

52 Cerrahi tedavi 1-3 hafta konservatif tedaviden sonra
Günlük ml drenaj durumunda DT’un direkt ligasyonu DT’un supradiaphragmatic mass ligasyonu VATS Pleurodesis Fibrin glue

53

54 Kontrlateral Pnömoraks
%0.8 KOAH’lı hastalar Ameliyat öncesi anestezi uyarılmalı Azot kullanmaktan sakınmak Yüksek basınçlı ventilasyondan kaçınmak Basıncın ani yükselmesi CO2 yükselmesi Acil göğüs tüp drenajı

55 Rezidüel hava boşluğu Genellikle asemptomatik Seri filmlerle takip
Sıvı birikiminde daha dikkatli olmak Drenaj nadiren gerekir

56 Uzayan hava kaçağı KOAH’lı hasta grubunda
İnkomplet fissürlerin ayrılmasında Doku yapıştırıcılar Proflaktik pnömeperitoneum Plevral tent