Brakiyal Pleksus Lezyonları ve Rehabilitasyonu

... konulu sunumlar: "Brakiyal Pleksus Lezyonları ve Rehabilitasyonu"— Sunum transkripti:

1 Brakiyal Pleksus Lezyonları ve Rehabilitasyonu

2 Brakiyal Pleksus Paralizi (BPP)
İlk tanımlamalar 1764’te yapılmıştır. Klasik tanımını 1874’ te Erb yapmıştır.

3 Anatomi Brakiyal Pleksus; servikal 5-8 (C5-8) ve torakal 1 (T1) spinal sinirlerden oluşur. Supraklavikuler fossadan aksillaya doğru geçerken; Trunkus Divizyon Kord’lara ayrılır. Seddon’un tanımladığına göre; bazı kişilerde C4- C7 kök dominant olanlar prefixed olarak adlandırılırken, C6-T2 köklerinden innervasyon alması halinde ise postfixed olarak adlandırılır.

4 Trunkuslar Supraklavikular fossada skalen kasların tam distalinde yerleşmişlerdir. Buradan sonra anterior ve posterior divizyonlara ayrılırlar. Bu divizyonlar klavikulanın orta 1/3’ünün altında yerleşmişlerdir. Kordlar ise aksillada yerleşmişlerdir. Buradan sonra major periferik sinirleri oluşturacaklardır.

5 Üst Turunkus: C4-C5-C6 Orta Turunkus: C7 Alt Turunkus: C8-T1 Turunkuslar oluşmadan önce: N. Torasikus Longus Turunkus düzeyinde: Supraskapular sinir ve Subklavian sinir.

6 Lateral Kord: Üst ve orta turunkusların ön divizyonlarından,
Posterior kord: Üç turunkusun posterior divizyonlarından Medial Kord: Alt turunkusun anterior divizyonlarından oluşur. Kordlar oluşmadan önce anterior divizyondan: Medial ve lateral anterior torasik sinir. Lateral korddan muskülokütanöz ve median sinirin lateral başı, Posterior korddan aksiller ve radial sinir, Medial korddan median sinirin medial başı ve ulnar sinir orijin alır.

7 Lezyonların Değerlendirilmesi
Sinir Hasarının Derecesine Göre Lokalizasyonuna Göre İnfraklavikular Pleksus lezyonları Lateral Kord Lezyonları Medial Kord Lezyonları Posterior Kord Lezyonları Retroklavikular Pleksus Lezy. Suprakavikular Pleksus Lezyonları Üst Pleksus Lezyonları (Erb Duchenne) Orta Pleksus Lezyonları Alt Pleksus Lezyonları (Klumpke) Seddon Nöropraksi Aksonotmezis Nörotmezis Sunderland ͦͦ Yaralanma Nöropraksi = 1. derece = myelin kaybı vardır. Akson ve sinir yapı intakttır. Aksonotmezis = 2. derece = akson ve myelin kaybı var. Sinir yapı intakt Nörotmezis = ? Derece = endo, peri, epi nöryum yapılarının etkilendiği lezyonlar. Klinik ve elektorfizyolojik (emg) olarak aksonotmezis ve nörotmezis ayırımı yapılamaz. Ancak zamanla aksonotmeziste reinnervasyon emg de izlenir. İnfraklavikuler pleksus lezyonları oldukça nadir olup traksiyon injurisi sonrası görülür. Kordlar ve periferik sinirler etkilenmiştir. Supraklavikuler pleksus lezyonları brakiyal pleksopatilerin en yaygın görülen tipidir. Spinal kökler, mikst spinal sinirler ve turunkuslar etkilenebilir. .Üst pleksus lezyonları da supraklavikuler lezyonların içinde en sık görülen subtiptir. .Alt pleksus lezyonları ön kol ve elin ulnar innervasyonunun etkilendiği gruptur.

8 DOĞUMSAL BRAKİYAL PLEKSUS FELCİ

9 Doğumsal Brakiyal Pleksus Felci
Daha çok tek kolda flask paralizi. Brakial pleksus gövdesinin gerilmesi, Yırtılması veya Spinal köklerin avülsiyonu Kalıcı yetersizlik insidansı %3-25'tir.* Doğum sırasında brakial pleksusta gelişen hasarlanma sonrası, *Evans-Jones G, Kay SP, Weindling AM, Cranny G, Ward A, Bradshaw A, et al. Congenital brachial palsy: incidence, causes, and outcome in the United Kingdom and Republic of Ireland. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:185-9.

10 Doğumsal Brakiyal Pleksus Felci
Sıklığı 1000 miadında doğumda 0,5-5,1'dir >4500 gr: 3 kez daha sık görülür. En önemli risk faktörüdür omuz distosisi ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Makat doğumda sıklığı artar. Normal doğum ? İnsidansdaki büyük farklılık obstetrik bakıma ve infantın ortalama doğum kilosuna göre değişmektedir. En önemli risk faktörü artmış doğum kilosudur.

11 Doğumsal Brakiyal Pleksus Felci
Maternal risk faktörleri DM Obezite Aşırı kilo alma Annenin yaşı (>35 yaş) Maternal pelvik anatomi Primiparite

12 Doğumsal Brakiyal Pleksus Felci
Doğum esnasındaki risk faktörleri Vakum / forseps kullanımı Doğumun 2.evresinin uzaması Düşük apgar skoru Doğumun indüklenmesi Epidural anestezi Artmış gestasyonel hafta

13 Doğumsal Brakiyal Pleksus Felci
İlişkili Hasarlanmalar Klavikula ve humerus fraktürleri Fasiyal sinir yaralanması Sefalohematom Tortikollisdir.

14 Doğumsal Brakiyal Pleksus Felci
Kötü Prognostik Faktörler: Total veya alt pleksopatiler Horner Sendromu Kök avulsiyonları Kırıklar (klavikula, humerus, kosta)

15 Doğumsal Brakiyal Pleksus Felci
Patofizyoloji Vajinal doğum sırasında BPP gelişiminde: Maternal itme kuvveti klinisyenin çekme kuvveti Maternal kuvvetler klinisyenin uyguladığı güce göre 4-9 kez daha fazla hasar. Annenin uyguladığı güç; Doğum sayısına ve Oksitosin kullanımına göre değişir. > Vajinal yolla doğum sırasında BPP gelişimine: maternal itme kuvveti >klinisyenin çekme kuvveti

16 Doğumsal Brakiyal Pleksus Felci
Patofizyoloji DBPF doğum sırasında sinire uygulanan aşırı traksiyon. Omuz distosisi aşırı traksiyon Makat geliş kolların hiperekstansiyonu Maternal pelvik genişlik Fetusun omuz genişliği Fetusun pozisyonu Servikal köklerin vertikal düzlemde yaptıkları çıkış açısı ve “Z” şeklindeki seyri sinir köklerini traksiyona duyarlı hale getirir. Çıkış açısı C5 seviyesinde ortalama 138° iken T1’de bu açı 85° ‘dir. Hasarlanmanın derecesi

17 Brakial pleksustaki sinir hasarının dört tipi vardır:
1. Avülsiyon: Sinir spinal korda bağlandığı noktada kopmaktadır ve oldukça ciddidir. 2. Rüptür: Sinirdeki yırtık spinal kord düzeyinde değildir. 3. Nöroma: Skar dokusu sinir üzerine bası yapmaktadır. 4. Gerilim tarzı: Hasarlanma nöropraksi derecesinde meydana gelmekte olup en yaygın görülen tipidir. Genelde üç ay içinde iyileşir.

18 Klinik; Hasar derecesine, etkilenen sinir sayısına ve seviyesine göre değişir. Buna göre BPP'nin klinik olarak dört tipi vardır: Üst BPP (Duchenne-Erb BPP) Üst-orta BPP Alt BPP (Klumpke palsisi) Total BPP

19 Erb’s paralizisi En yaygın C5-C6 ve bazen C7’yi içerir.
Üst turunkus lezyonudur. Kol addüksiyonda ve omuz internal rotasyondadır. El bileği fleksiyonda ve parmaklar ekstansiyondadır. Karakteristik garson “bahşiş eli”

20 Erb’s paralizisi Omuz kasları, dirsek fleksörleri ve önkol supinatörlerinde zayıflık veya felci içerir. Etkilenen kol iç rotasyon, ekstansiyon ve pronasyondadır. C7 tutulumu parmaklar bahşiş isteme pozisyonunda içe kıvrılmıştır. C4 tutulumu frenik sinir de etkilenmiştir.

21 Klumpke paralizisi Zayıf el kavrama fonksiyonu vardır.
Proksimal kaslarda kas gücü korunmuştur. Alt pleksus yaralanmasıdır (C8 - T1). Oldukça nadirdir. < %2

22 Klumpke paralizisi Başta C8-T1 olmak üzere, alt spinal sinirlerin felci ve preganglionik sempatik liflerin tutulumu vardır. Triseps, önkol pronatorları ve bilek fleksörleri zayıftır. Omuz ve dirsek fonksiyonu iyi, Elde pençe deformitesi Sadece distalde kuvvet kaybının olduğu izole alt kök yaralanması nadirdir.

23 Total Felç Üst ekstremitede duysal ve motor fonksiyon yok
Tam pleksus tutulumu. Erb-Klumpke felci diye de adlandırılır. Kol arefleksik ve duyusuzdur. Horner sendromu %65 (miyozis, enoftalmi, üst gözkapağında pitoz, etkilenen yüz yarısında terleme kaybı) da eşlik edebilir.

24 DBPF Bebeğe Yaklaşım Fizik Muayene: Öncelikle inspeksiyon:
bebek sırtüstü yatarken spontan el ve vücut hareketleri, simetri, hareket miktarı ve hareketin kalitesi Sonra pasif hareket Asimetrik göğüs ekspansiyonu frenik sinir tutlumunu Obstetrik hikaye,doğumu ve infantın postnatal durumunu içeren bir anamnez alınmalıdır. Tüm ekstremiteler fraktür açısından ve nörolojk defisit yönünden değerlendirilmelidir.

25 Fizik Muayene: Moro veya palmar kavrama refleksi bakılırken;
Asimetrik veya zayıf kavrama motor hasar. Duyu değerlendirmesi oldukça zor. Bebeğin ağrılı uyaranlar karşısında ağlaması veya kolunu çekmesi beklenebilir. Grafestezi yaş, İki nokta ayırım testi yaş.

26 Komplet BPP‘de (C5-T1) etkilenen kol güçsüzdür, gevşektir ve derin tendon refleksi alınamamaktadır.
C5-C7 lezyonu; omuz adduksiyon ve internal rotasyon, dirsek ekstansiyon, ön kol pronasyon, el bileği fleksiyon pozisyonundadır. C8-T1 lezyonu; ön kol supinasyon, dirsek fleksiyon ve el bileği ekstansiyondadır İlk cümleden sonra: Total lezyonlarda sıklıkla Horner Sendromu (miyoz, pitoz, anhidroz) gözlenmektedir. Horner Sendromu'nda intrinsik el kaslarında güçsüzlük ve frenik sinir yaralanmalarına bağlı respiratuvar problemler sık görülmektedir

27 Görüntüleme Yüksek rezolüsyonlu MR en iyi tanı aracı
Preoperatif olarak kullanımı oldukça yararlıdır, hasarın derecesini göstermektedir. Direkt radyografi; Klavikula ve humerus kırıkları, Frenik sinir tutulumuna bağlı gelişen hemidiyafragmatik paralizi Tanısında oldukça yararlıdır.

28 Prognoz ≈ Yedi yaşına kadar tam iyileşme %66
Kalıcı fonksiyonel kısıtlılık %20-30 Tam olarak iyileştiği bildirilenlerin %66’sında EHA’ da veya kavrama gücünde eksiklik bulunmuştur.* Sinir rejenerasyonu günde 1mm Sinir kökü ile hedef organı arasındaki mesafe uzadıkça motor iyileşme güçleşir. ≈ (İlk Cümleden sonra) Kullanılan Skalaya göre değişmekle birlikte %80-90 lara varan iyileşme bildiren çalışma vardır. Son cümleden sonra: örneğin c8-t1 sinir köklerinin etkilendiği durmlarda hedef organ elin intrinsik kaslarıdır. Aradaki mesafe oldukça uzun olduğu için prognoz nispeten kötüdür. *Hoeksma AF, Wolf H, Oei SL. Obstetrical brachial plexus injuries: incidence, natural course and shoulder contracture. Clin Rehabil. 2006;14:523-6.

29 Prognoz Deltoid ve biseps fonksiyonu;
2. ayda 1-2/5 düzeyinde kas gücü tam iyileşme, 3-3,5 ayda tam olmayan bir iyileşme, İlk 5 ayda bu 2 kasın gücü 3/5 düzeyine ulaşmıyorsa sonuç büyük olasılıkla kötü olacaktır.

30 Prognoz Tek başına dirseği ve omuzu değerlendirmek iyi bir tahmin için yeterli değildir. El bileği ve parmak ekstansiyonu da değerlendirilmelidir. Özellikle 6. aydaki muayenede bilek ekstansiyonu olmayan bebeklerin tam olarak düzelemediği bildirilmiştir.* Laurent JP, Lee R, Shenaq S, Parke J, Solis J, et al. Brachial plexus birth injury. J Neurosci Nurs 1991;23:

31 EMG Prognoz ? Prognoz hakkında fikir sahibi olmak ve zamanında doğru tedaviyi uygulayabilmek için elektrofizyolojik inceleme ve görüntüleme yöntemlerine başvurulur.

32 EMG Ne Zaman ? En erken 10. günden sonra
Elektrofizyolojik değerlendirme için wallerian dejenerasyonun gelişmiş olması gerekir. Pozitif keskin dalga ve fibrilasyon potansiyeli gibi denervasyon akitivitelerinin gözlenmesi için de yetişkinlerde ve büyük çocuklarda en azından 2 hafta geçmesi gerekmektedir.

33 Elektrofizyolojik Değerlendirme
Sinir iletim çalışmalarının bu patolojideki ana rolü kök avulsiyonunu pleksus lezyonlarından ayırmaktır. Kök Avulsiyonu Cerrahi Tedavi * *Pitt M, Vredeveld JW. The role of electromyography in the management of the brachial plexus palsy of the newborn. Clinical Neurophysiology 2005 (116);

34 + Kök Avulsiyonu Normal duyusal iletim Motor iletim yokluğu
Elektrofizyolojik Değerlendirme Duyusal aksonların nöronları gangliondadır. Avulsiyonda ise yırtılma sinir kökünde yani ganglionun proksimalindedir. Duyusal aksonlarda dejenerasyon olmayacağından EMG’ de; Normal duyusal iletim (birinci cümleden sonra) Motor aksonların nöronları ise ventral boynuzdadır. + Motor iletim yokluğu Kök Avulsiyonu

35 Elektrofizyolojik Değerlendirme
Paraspinal kaslar, romboidler ve serratus anterior doğrudan köklerden innerve olan kaslardır. Kök lezyonlarında patolojik bulgu verirken post ganglionik pleksopatilerde normal EMG bulgusu verirler.

36 Preganglionik avulsiyonlarda yapılan EMG çalışmasında duyu iletimi normaldir.
Avulsiyon anterior veya posterior köklerin spinal korddan tamamen ayrıldığı yani yırtıldığı lezyonlardır. Eğer bu yırtılma dorsal kök ganglionu proksimalinde olursa preganglionik avulsiyon ismini alır. Bu durumda duyusal aksonların nöronları ganglionda ve yırtığın distalinde olduğu için bu aksonlarda dejenerasyon görülmez.

37 Tedavi ve Rehabilitasyon
İlk yaklaşım; daha fazla zedelenmeyi önle Kolun beden yanında sallanması önlenmeli Bebek koltuk altından tutulmamalı Kol bebeğin karnı hizasında pozisyonlanmalıdır Omuz ve dirsek periyodik olarak subluksasyon açısından gözlemlenmelidir. tutulan kolun hatalı hareket ettirilerek

38 Tedavi ve Rehabilitasyon
Fizik tedavide ana amaç; EHA’ yı korumak Kontraktürleri önlemek Pasif hareketlere 1. haftada başlanmalıdır. İlk 3 hafta omuz abduksiyon ve elevasyonu 90° ‘yi geçmemelidir. Hasta 2-4 haftada bir yeniden değerlendirilmelidir. Aileye her bez değiştirme sırasında EHA egzersizleri yaptırması öğütlenir.

39 Tedavi ve Rehabilitasyon
Rehabilitasyon programında termal ajanlar, kinezyoterapi ve iş-meşguliyet tedavisi kombine edilmelidir. Yaşa uygun egzersizlerle zayıf ekstremite çalıştırılmalıdır. Wolff kanunu; büyüyen kemik, üzerine binen yüklere göre şekillenir.

40 Tedavi ve Rehabilitasyon
Gelişmekte olan çocukta kolda uzunluk farkını azaltmak için yük verilen pozisyonlar tercih edilmelidir.

41 Kontraktürü azaltmak Deformite gelişmini engellemek Harekete yardımcı olmak Splintleme El-el bileği istirahat ateli, dirsek ekstansiyon splinti, dinamik dirsek fleksiyon ve supinasyon splintleri yaygın olarak kullanılır. El bileği ekstansiyon atelleri kontraktürü engelleyeceği gibi uygun el bileği pozisyonu için de gerekmektedir.* * Şahin N., Akı S., Yenidoğan Brakial Pleksus Palsisi - Eğitim FTR Dergisi 2006

42 Ev programı aileye öğretilmelidir. İdeal ev programı;
Germe Elin kullanımı Erken pozisyon verme Aktiviteleri güçlendirme ve geliştirme Duyunun normalleştirilmesini içermektedir Yüzme, basketbol gibi eğlence aktivitelerine sıklıkla yer verilmelidir.* Özellikle kalıcı yetersizlik gelişmiş çocuklarda ev programı önemli olup, self-germe ve güçlendirme eğitimine yönelik olmalıdır. *Ramos LE, Zell JP. Rehabilitation program for children with brachial plexus and peripheral nerve injury. Semin Pediatr Neurol 2000;7:52-7.

43 Cerrahi ve Zamanlama Erb felci el fonksiyonu korunmuş en az 6 ay süreyle deltoid ve biseps innervasyonunun gelişmesi için bekle. İstatistiksel olarak bu bebeklerde nöral onarım gereksinimi %20 den azdır. C5-6 seviyeli hasarlanmalar iyi prognoz.* Ancak 3-4 aya kadar bisepsi yani dirsek fleksiyonu geri dönmemiş bebeklerin %50’si omuza yapılacak ikincil girişimlerden faydalanır. Tam felç olmayan olgularda bisepste paralizi 3. ayda hala devam ediyorsa EMG, miyelogram veya MRG tetkiklerini takiben cerrahi eksplorasyon önerilir. * Şahin N., Ugurlu H. Yenidoğan Brakial Pleksus Palsili Olguların Takipleri Lokomotor 2008 c:7 s:45

44 Cerrahi ve Zamanlama Total paralizili olguların konservatif tedavi ile iyileşme şansı yoktur. Aylık takiplerde; Horner sendromu ile birlikte tam felç varsa Kilo ≥ 4.5 Kg, hemoglobin ≥10gr/dl ise 8-10. haftalarda ameliyat önerilir.* Cerrahi; nörolizis, nöroma rezeksiyonu ve sinir transferi, tendon transferi gibi teknikleri içerir. *Hentz VR. Congenital brachial plexus exploration Tech Hand Up Extrem Surg 2004;8:58-69.

45 Cerrahi Girişim Ne Zaman ? El tutulumu Horner Sendromu 3. Ayda
+ 3. Ayda

46 Cerrahi Girişim Ne Zaman ? Erb Palsili El Fonksiyonu iyi
+ 6. Aya kadar bekle

47 Omuz eklemi disloke olmadıkça 4 yaşına kadar ertelenmelidir.
Geç uygulanan cerrahilerde daha çok tendon transferi veya osteotomi yapılmaktadır. Omuz eklemi disloke olmadıkça 4 yaşına kadar ertelenmelidir. Dirsek kas gücü yerçekimine karşı 90º‘ yi geçecek kadar fleksiyona izin vermiyorsa cerrahi tendon transferi düşünülmelidir.* Tendon transferi internal rotasyonun korunmasını amaçlayarak daha aktif omuz hareketini sağlamak için tercih edilmektedir. Transferde triseps-biseps veya pektoralis major, latissimus dorsi-biseps kasları tercih edilmektedir. * Şahin N., Akı S., Yenidoğan Brakial Pleksus Palsisi - Eğitim FTR Dergisi 2006

48 Cerrahi Sonrası Baş 3 hafta korunur.
Uyurken baş doğru pozisyonlanmalı, 6. ayda biseps kontraksiyonu iyi prognoz. Omuzun pasif dış rotasyon ve abduksiyonu ile dirsek ekstansiyon ve önkol rotasyon egzersizlerine 3. haftadan sonra başlanır. 6. haftadan sonra Nöromusküler Elektrik Stimülasyonu ve biofeedback.

49 Erişkinde Brakiyal Pleksus Lezyonları

50 Erişkinde Brakiyal Pleksus Lezyonları
Kapalı yaralanmalar Traksiyon Kompresyon Kombine lezyonlar Açık yaralanmalar Keskin cisimlerle Ateşli silahlarla Radyasyon İlk Önce Oku!!!::: Brakiyal pleksus yaralanmaları çok çeşitli nedenlerle olabilir. Bu etiyolojik faktörler aşağıdaki gibi kategorize edilebilir. Bu faktörler içinde traksiyonla olan yaralanmalar çok büyük kısmını oluşturmaktadır. Traksiyon yaralanmaları da en çok trafik kazaları ile olmaktadır. Kompresyon yaralanması da klavikula ve 1.kosta arasında sıkışma ile olmaktadır. Akut kompresyon etkisi araç içi trafik kazalarında emniyet kemeri baskısı ile oluşabilmektedir. Kombine lezyonlar da yine trafik kazalarında fraktürlerin eşlik ettiği durumalarda olmakta. Açık yaralanmalar kapalı yaralanmaya göre daha az sıklıkta görülür. Bıçakla yaralanmalar sonucu boyun, göğüs ve omuz seviyesinden yaralalanma gerçekleşebilir. Keskin yaralanmaların prognozu iyidir. Ateşli silah yaralanmaları da çoğunlukla hayatı tehdit eden vasküler ve torasik lezyonlara eşlik eder.

51 Radyasyon Pleksopatisi
Periferik sinirler radyorezistandırlar. En sık meme kanseri nedeniyle ışın tedavisi almış hastalarda görülür. Işınlamadan yıllar sonra görülür (6ay-6yıl). Radyoterapi + Kemoterapi Daha sık.* Nispeten derin yerleşimleri ve metabolik aktiviteleri nedeniyle genel olarak. Burunda olfaktör sinirler hariç *Kabayel D. Özdemir F. Omuz Ağrısının Sık Görülmeyen Bir Nedeni: Radyasyon Pleksopatisi Olgu Sunumu 2006

52 Radyasyon Pleksopatisi
Patoloji; Nöral fibrozis Endonöryumdaki gerginlik Demiyelinizasyon ve Pleksusu besleyen küçük damarlarda daralma Ağrı, uyuşma, parestezi, dizestezi, kolda güçsüzlük temel semptomlardır. Ağrı çoğunlukla omuz ve proksimal kol çevresinde yoğunlaşır. İfade edildiği gibi tüm bu patofizyolojik değişimler radyoterapiyi izleyen aylar-yıllar içerisinde olur.

53 Radyasyon Pleksopatisi
Ağrı nöropatik karakterdedir. Tedavide gabapentinden yararlanılır. Tedaviye dirençli vakalarda sinire bası yapan fibrotik ağın gevşetildiği cerrahi girişim faydalı olabilmektedir.*1 Lenfödem, donuk omuz ve atrofi Her ne kadar üst ekstremitedeki güçsüzlük azalmasa bile, Erken fizyoterapi*2 *1Gillette EL, Mahler PA, Powers BE, et al. Late radiation injury to muscle and peripheral nerves. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31: ,2005. *2 Schierle C, Winograd JM. Radiation-induced brachial plexopathy:review. Complication without a cure. J Reconstr Microsurg 2004;20:

54 Lezyon Lokalizasyonuna Göre
İnfraklavikular Pleksus Lezyonları Lateral Kord Lezyonları Medial Kord Lezyonları Posterior Kord Lezyonları Retroklavikular Pleksus Lezy. Suprakavikular Pleksus Lezyonları Üst Pleksus Lezyonları (Erb Duchenne) Orta Pleksus Lezyonları Alt Pleksus Lezyonları (Klumpke) İnfraklavikular Pleksus lezyonları Supraklavikuler lezyonlara göre daha az. Çoğunluğu traksiyon yaralanmaları.

55 Lateral Kord Lezyonları
Biseps Pronator teres Fleksör karpi radiyalis Dirsek fleksiyonu Önkol pronasyonu El bileği radiyal fleksiyonu Biseps refleksi azalmış ya da kaybolmuş.

56 Mediyal Kord Lezyonları
Ulnar sinirin kasları Abd.Pol.Brevis Fleks.Pol.Longus Fleks.Dig.Profundus Alt trunkus anterior divizyonun devamı.

57 Posterior Kord Lezyonları
Kol abdüksiyonu addüksiyonu ekstansiyonu internal rotasyonu ön kol bilek ve parmak ekstansiyonu İnfraklavikuler lezyonlar içinde en çok hasarlanan kord. Latissimus dorsi n. Thoracodorsalis>>omuz adduksiyonu

58 Supraklavikuler Pleksus Lezyonları
Brakiyal Pleksopatilerin en yaygın görülen tipidir. Spinal kökler, mikst spinal sinirler, anterior primer ramus, trunkuslar etkilenebilir. Üst orta ve alt pleksus lezyonları olarak 3 ana grupta ele alınırlar.

59 Üst Pleksus (C5, C6)Lezyonları
Erb lezyonu Omuzda abduksiyon, dış rotasyon yok Önkolda supinasyon fleksiyon zayıf Kol adduksiyon ve iç rotasyonda, dirsek ekstansiyonda: “bahşiş eli” Eğer lezyon kök seviyesindeyse serratus anterior (n.thoracicus longus), romboid (dorsal skapular sinir), supra-infra spinatus (supraskapular sinir), deltoid (akssiller), biseps (muskülokütanöz), brakiyalis(muskülokütanöz), brakiyoradiyalis (radialis) kasları etkilenir. Daha distalde ise serratus ve romboid kaslar korunur. Daha da distalde ise supra ve infraspinatus da korunur.

60 Orta Pleksus (C7) Lezyonları
Tek başına tutulumu nadirdir. Diğer pleksus lezyonları ile birlikte görülür. Bu nedenle klinik çok değişken. Önkol bilek parmak ekstansörleri, triseps kas gücü. Posterior kord lezyonundan ayırımı median sinirden innerve olan pronator teres ve fleksör karpi radiyalis kasları ile yapılır.

61 Alt Pleksus (C8, T1) Lezyonları
Klumpke Ulnar sinirin tüm kasları Elin intrensek kasları. T1 kök avulziyonu var ise Horner Sendromu Ulnar sinirin tümü, medial brakiyal ve antebrakiyal kütanöz sinir ayrıca median ve radial sinir parsiyel motor innervasyon.

62 Değerlendirme Sempatik Değerlendirme: Vazomotor Sudomotor Pilomotor
Trofik değişikliklerin değerlendirilmesi Vazomotor fonksiyon, ısı renk değişiklikleri ve ödem olarak kendini gösterir. Sudomotor değişiklikler sempatik liflerin beslediği alanlarda terleme kaybı olarak değerlendirilir. Pilomotor değişiklikler bir uyarıya karşı tüylerin diken diken olmaması sempatik innervasyon yokluğunu göst. Trofik değişiklikler deri atrofisi tırnaklarda ve kıllarda büyüme değişikliği şeklinde açıklanır

63 Değerlendirme Duyu Değerlendirmesi:
Duyu eşik testleri; ağrı, sıcak-soğuk, dokunma, basınç ve vibrasyon duyusu Fonksiyonel testler; statik ve hareketli iki nokta ayırımı, moberg/modifiye moberg toplama testi, Objektif testler; Ninhidrin terleme testi, O’Rain kıvrım testi, Provakatif testler; Tinnel testi vb.

64 Değerlendirme Motor ve Fonksiyonel Değerlendirme:
Pasif ve aktif EHA ölçümü Kas testi Elin kavrama gücü: Jamar Dinamometre Purdue Pegboard, Minnesota Rate of Manipulation Bennet Testi vb. Purdue ve pegboard: sinir rejenerasyonu sırasında el fonksiyonlarının kantitatif değerlendirmesini yapabilmek için çok çeşitli standardize edilmiş testler vardır.bu ikisi örnektir

65 Tanı Brakiyal pleksus hasarında tanı için en değerli tetkik EMG’dir.
EMG ile lezyonun hangi seviyede olduğu, hangi pleksusların etkilendiği, preganglionik mi post-ganglionik mi olduğu ayırt edilebilir.

66 EMG DBPF’ den farklı olarak kök avulsiyonlarının ayırımı her zaman net yapılamaktadır. Çünkü daha distalde sekonder bir lezyonun eşlik ediyor olma ihtimali fazladır. Bunun için de kök avulsiyonlarını anlamanın tek yolu paraspinal EMG yapmaktır. EMG’ nin bir diğer avantajı da reinnervasyonu klinik iyileşmeden daha önce gösterebilmesidir.

67 EMG Yetişkinde Ne Zaman ? 2. Haftadan sonra
Elektrofizyolojik değerlendirme için wallerian dejenerasyonun gelişmiş olması gerekir. Pozitif keskin dalga ve fibrilasyon potansiyeli gibi denervasyon akitivitelerinin gözlenmesi için de yetişkinlerde ve büyük çocuklarda en azından 2 hafta geçmesi gerekmektedir. 2. Haftadan sonra

68 Direkt Grafi Etiyolojisinde travma yer aldığından direkt grafi değerlendirmesi önemlidir. Servikal fraktür, dislokasyon, Klavikula fraktürü, luksasyonu, Skapula-torasik disosiasyon, Skapula fraktürü, Omuz dislokasyonu , skapula-torasik disosiasyon: Skapulanın depresyonu ve laterale kayması.

69 MRG Vertebral kanalda ve paravertebral kaslarda hematom avulsiyon ?
Eklem deformitesi, Kapsül yırtığı Kas atrofileri, Servikal diskopatiler Kord hasarı, sinyal değişiklikleri

70 Tedavi ve Rehabilitasyon
Genellikle ilk cerrahi müdahale elektrodiagnostik test ve klinik yetersiz kalınca tanısal amaçlı yapılır. Sinir Onarımı: Primer Onarım: İlk 3 hafta içinde yapılır. Sekonder Onarım: 3-6 hafta içinde yapılır. Sinir Grefti ile Onarım: sinir uçları arasındaki mesafenin 2,5 cm’ den fazla olması halinde uygulanır. Temiz ve uçları birleştirilebilen sinirlere primer tamir yapılır. Çok kötü ezilmiş ve avulsiyona uğramış sinirlere ise sekonder tamir yapılır.

71 Tedavi ve Rehabilitasyon
Periferik sinir onarımından sonra duyu iyileşmesi genellikle şu sırayı izler: Koruyucu duyular; ağrı, sıcak, soğuk Düşük frekanslı vibrasyon ve hareketli dokunma duyusu Sabit dokunma duyusu Yüksek frekanslı vibrasyon hissi

72 Genel Rehabilitasyon İlkeleri
Hastanın bilinçlendirilmesi ve eğitim: Duyusu azalmış veya kaybolmuş bölgenin nasıl korunacağı öğretilir. Mümkün olduğunca aktif hareket yapmaya teşvik edilir. EHA egzersizleri ihmal edilmemelidir. Ödem, ağrı ve hareket kaybı gelişmesi durumunda doktoru bilgilendimesi istenir. Rejenerasyon sırasında hipersensitivite gelişmesi haline immobilizasyon önerilir.

73 Genel Rehabilitasyon İlkeleri
Desensitizasyon: Girdap banyosu, Masaj ve elevasyon, Taktil stimülasyon, Vibrasyon ve perküsyon, Fonksiyonel tekrarlayıcı aktiviteler Çok fazlı desensitizasyon kiti

74 Genel Rehabilitasyon İlkeleri
Duyusal Reedükasyon: Rejenerasyon esnasında duyu fonksiyon bozukluğu izlenebilir. Bu yüzden hastalara duyusal eğitim verilmelidir. Hastanın eline çeşitli büyüklük ve sertlikte cisimler verilerek bunları hissetmesi ve tanıması istenir. Rejenerasyon esnasında yanlış yönde akson uzamasına veya afferent impuls değişimlerinin serebral korteks tarafından yanlış yorumlanmasına bağlı olarak duyu fonksiyon bozukluğu izlenebilir.

75 Genel Rehabilitasyon İlkeleri
Duyusal Reedükasyon: Hafif dokunma ve ince diskriminasyon için Semmes-Weinstein monoflamanları, Vibrasyon için saniyede titreşim yapan diyapozon,

76 Genel Rehabilitasyon İlkeleri
Kas Eğitimi: Reinnervasyonun başlaması ile kaslar elektriksel olarak uyarılabilir. Aktif asistif, aktif ve resistif egzersizlere geçilir. İş uğraşı tedavisi fonksiyonel iyileşmeyi hızlandırmak için eklenmelidir.

77 Genel Rehabilitasyon İlkeleri
Atelleme: Deformiteyi önlemek, düzeltmek ve fonksiyonu artırmak için pasif istirahatler ve dinamik ateller kullanılabilir.

78 Genel Rehabilitasyon İlkeleri
Tedavinin başarısı: Yaralanmanın tipi ve derecesi, Sinir onarımı ile ilk yaralanma arasında geçen zaman, Sinir onarım tekniğinin deneyimli cerrah tarafından uygulanması, Hastanın yaşı ve motivasyonu ile yakından ilişkilidir.

79 Kaynaklar: Şahin N., Uğurlu H. Yenidoğan Brakial Pleksus Palsili Olguların Takipleri Lokomotor 2008 Şahin N., Semih AKI Yenidoğan Brakial Pleksus Palsisi Turk J Phys Med Rehab 2006;52:174-80 Alain Gilbert, Brachial Plexus Injuries Martin Dunitz Ltd ISBN Altındağ Ö., Gürsoy S., Mete A. Bilateral Obstetric Palsy of Brachial Plexus - A Case Report Türk Fiz Tıp Rehab. Derg 2009;55:126-7. Kabayel D., Özdemir F. Omuz Ağrısının Sık Görülmeyen Bir Nedeni; Radyasyon Pleksopatisi: Olgu Sunumu Türk Fiz Tıp Rehab. Derg 2007. Kuran B., Yamaç S. Doğumsal Brakiyal Pleksus Yaralanmaları ve Rehabilitasyonu - Turk J Phys Med Rehab 2007; 53 Suppl 2: 27-32 Karadağ E., Ağırman M. Electrodiagnostic Evaluation and Treatment of Root Avulsion in an Obstetric Brachial Plexus Injury-Case Report Marmara Medical Journal 2011; 24 (1):64-67 Topkan E., Önal C. Pathophysiology and Treatment of Radiation-Induced Brachial Plexopathy Sayı / Number: 3 Cilt / Volume: 18 Yıl / Year: 2008 Ramos L., Zell P. Rehabilitation Program for Children With Brachial Plexus and Peripheral Nerve Injury Seminars in Pediatric Neurology, Vol 7, No I 2000: pp 52-57 Periferik Sinir Lezyonları Özel S., Öken Ö. in; Tıbbi Rehabilitasyon editör: Hasan Oğuz 2004 s:665 Periferik Nöropati Thomas A., Felsenthal G. in;Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ilkeler ve uyguamalar 2007 editor: Joel A. DeLisa s:

80 Teşekkürler