AFETLERDE TRAVMA YÖNETİMİ VE TRAVMA CERRAHİSİ - AMPUTASYONLAR

... konulu sunumlar: "AFETLERDE TRAVMA YÖNETİMİ VE TRAVMA CERRAHİSİ - AMPUTASYONLAR"— Sunum transkripti:

1 AFETLERDE TRAVMA YÖNETİMİ VE TRAVMA CERRAHİSİ - AMPUTASYONLAR
Doç.Dr. Kuzey AYDINURAZ Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Afet 14 Kongresi İstanbul

2 AFET DOĞAL İNSAN KAYNAKLI Deprem Sel Kasırga Volkan patlaması Tsunami
Epidemiler Uçak kazası Gemi kazası Tren kazası Bina çökmesi Köprü çökmesi Bomba patlaması Savaş Konvansiyonel Kimyasal Biyolojik Nükleer Over the last few years, a growing incidence of extreme natural disasters has demonstrated nature’s power to strike, in often unpredictable ways, in any place on earth. Coincident with this, human societies have caused a growing number of preventable disasters from large-scale industrial accidents, aggressive military actions, and terrorist acts targeting civilians—demonstrating our perverse inability to grow responsibly and resolve differences peacefully.

3 AFETLERİN ETKİLERİ Afetlerin sağlık sistemi üzerine etkileri afetin ne olduğuna ve gelişme sürecine bağlıdır Deprem gibi bir anda gelişen afetler, daha yavaş gelişen afetlere göre sağlık sistemini daha kötü etkiler Sağlık sisteminde gelişen sorunlar çok yönlü olup hepsi aynı anda ortaya çıkmamaktadır Gıda ve suya erişimde sıkıntı Gıda ve su hijyenindeki sorunlar Ruhsal sorunlar Barınma sorunları Bulaşıcı hastalıklar İnsanların yer değiştirmesi Ancak tüm bunların bile yaşanabilmesi için insanların sağ kalması gereklidir

4 AFETLERİN SAĞLIK SİSTEMİ ÜZERİNE ETKİLERİ
Sağlık sistemi altyapısında hasar Tıbbi bakım gereksiniminin artması Nüfusun yer değiştirmesi Bulaşıcı hastalık salgınları Disasters can cause serious damage to health facilities, water supplies and sewage systems. The damage can severely limit health systems’ provision of medical care to the population in the time of the greatest immediate need. Structural damage to facilities poses a risk for both health care workers and patients; The supply chain (medical equipment and pharmaceutical supplies) for the health facilities is often temporarily disrupted; ƒ Limited road access makes it at least difficult for disaster victims to reach health care centres. Relief organisations might also have difficulties reaching vulnerable populations; and ƒ Pre-hospital coordination and communication is crucial in emergency situations. Disrupted communication systems lead to a poor understanding of the various receiving facilities’, military resources’ and relief organisations’ actual capacity. Consequently, the already limited resources are not effectively utilised to meet the demands.

5 SAHADAKİ SIKINTIYI HASTANEYE TAŞIMAK
Yaralılara çabuk ulaşılabilmesi, yaralıların hızla değerlendirilmesi ve tahliyesi ile eş zamanlı olarak değerlendirme sonucuna göre sahada yapılabilecek bir takım cerrahi girişimler mevcuttur Bu girişimlerin bir kısmı için sahra hastanesi gereği varken, bir kısım girişim yaralının bulunduğu alanda ya da sıkıştığı yerde yapılmalıdır Tüm bunlar gerçekleştirilirken ise over-triaj dan yani hastaları olduğundan daha ciddi değerlendirmekten kaçınılmalıdır

6 HAZIR OLMAK Lokal sağlık sistemini potansiyel olarak aşacak her türlü afet senaryosunun tanımlanması Olası her senaryo ile başa çıkabilecek insan gücü, ekipman, ilaç ve kan gereksiniminin tanımlanması Hastanelerde bu durumda görev alacak doktor, hemşire, paramedikler ile laboratuvar ve kan bankası personelinin, acil servisin görevlerinin tanımlanması Sağlık Bakanlığı, yerel yönetim, polis, itfaiye, yardım kurumları ve sivil toplum örgütleri ile bağlantı kurulması Olası afetlerle ilgili afet planlarının tüm ekiple paylaşılması

7 Olmazsa olmaz.. Ekip lideri olacak deneyimli bir kişi
Ekipteki her kişinin görev ve sorumluluklarının belirlenmesi İş akışlarının tanımlanması

8 AFETLERDE YARALI AKIŞI
Kurtarma Dekontaminasyon Triaj Sahada Travma Yönetimi Hasar Kontrol Cerrahisi Tahliye Tedavi Zaman kendi triajını yapar

9 TRAVMA ÖLÜMLERİ Ani ölümler Hastaneye canlı olarak gelemeyen yaralılar
Kalp ya da pulmoner arter rüptürü Durdurulamayan kanama Non compressible torso hemorrhage Beyin dokusunda masif hasar

10 TRAVMA ÖLÜMLERİ Erken ölümler
Hastaneye canlı olarak erişebilen ancak yaşamak için acil resusitasyon gereken yaralılar Bu şekilde gelen yaralılarda erken uygun tanı ve tedavi ile ölü sayısı azaltılabilir. Pnömotoraks Yelken göğüs Abdominal kanama Pelvik kırıklar ve uzun kemik kırıkları

11 TRAVMA ÖLÜMLERİ Geç ölümler Enfeksiyon Çoklu organ yetmezliği

12 Yaralıların çok sayıda olduğu ve sağlık altyapısının zarar gördüğü afetlerde, ancak dışarıdan gelecek olan yardım sorunu çözebilecektir Yaralıların tahliyesi ve tahliye edildikleri sağlık kuruluşunda tedavi edilmeleri esastır Afetlerde ortaya çıkan panik, kaos ve duygusal travma kaybedilen hayatların sayısını arttırabilir Bu yüzden afetlerde, yaralıların kurtarılması, tahliyesi ve tedavisi için daha önceden hazırlanmış bir plan ve bunu uygulayacak yetkin ve güçlü bir liderliğe gereksinim vardır

13 cABDCE

14 Hasta konuşup nefes alabiliyor mu? Çenenin kaldırılıp öne çekilmesi
A Havayolu ( Airway ) Havayolu kontrolü Hasta konuşup nefes alabiliyor mu? Çenenin kaldırılıp öne çekilmesi Aspirasyon ( imkan var ise ) Guedel havayolu konması / nasofaringeal havayolu Entubasyon yapılarak başın nötral konumda tutulması

15 B Soluk alma ( Breathing )
Havayolu açıklığı ve nefes alma klinik olarak gözlenir Eğer yetersiz ise Solutma Pnömotoraks ve/veya hemotoraksın dekompresyon ve drenajı Açık toraks yaralanmasının kapatılması Hasta stabil değil ile ABC tekrar değerlendirilir

16 C Dolaşım ( Circulation )
Oksijen kaynağı, havayolu açıklığı, nefes alma sıklığı tekrar kontrol edilir Yetersiz ise Dışa kanama durdurulur İki adet geniş IV yol açılır ( 14 ya da 16 ) Verilebilir ise sıvı verilir Eğer verilebilir ise oksijen verilir

17 D Engel durumu ( Disability )
Hızlı bir nörolojik değerlendirme yapılır. Glasgow Koma Skalası için vakit olmadığından A Awake ( Uyanık mı ? ) V Verbal response ( Sözel uyarıya yanıt veriyor mu? ) P Painful response ( Ağrılı uyarana yanıt veriyor mu? ) U Unresponsive ( Yanıtsız mı ? ) E Hastanın soyulması ( Exposure ) Hasta soyularak yaralanmaya bakılır. Eğer hastada boyun ya da omurgada yaralanma var ise immobilizasyon önemlidir.

18 HAVA YOLU KONTROLÜ ENTUBASYON / AİRWAY
Hastane öncesi entubasyon Sertifikasyon öncesi 20 canlı entubasyon yapmış olmak Her yıl sahada en az 12 entubasyon yapmış olmak Kas gevşeticisi?? Hastane öncesi Glasgow Koma Skoru≤8 ise entubasyon riskli değil Endotrakeal entubasyon yapılamaz ise Bag valve mask Laringeal maske Combitube King airway

19

20 GÖĞÜS TÜPÜ Pnömotoraks ya da hemotoraksın dekompresyonu ya da drenajı için Önce iğne ile dekompresyon Parmakla torakostomi Çift taraflı göğüs tüpü Stabil olmayan, peri arrest hasta Göğüs tüpü takıldıktan sonra duran ml lik bir kanama genellikle kapalı drenaj ile tedavi edilebilir ml lik bir kanama ya da saatte ml lik bir kanamada torakotomi düşünülebilir

21 DAMARYOLU 14 – 16 Gauge, 2 adet damar yolu İntraossöz yol (1922 )

22 HASAR KONTROL CERRAHİSİ
Pringle 1908 Stone HH, Strom PR, Mullins RJ . "Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy". Annals of Surgery. 1983; 197(5):532–5 Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, Phillips GR 3rd, Fruchterman TM, Kauder DR, Latenser BA, Angood PA. 'Damage control': an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma ;35(3):375-82 Abdomen → Toraks → Beyin → Ekstremite

23 Abbreviated Laparotomy Followed by Intensive Resuscitation

24 HASAR KONTROL CERRAHİSİ
Hasar kontrol cerrahisi kritik durumda ve stabil olmayan hastalarda travma cerrahları tarafından yapılan bir cerrahidir Bu cerrahi yaklaşımda amaç anatomiyi düzeltmek değil travmanın ölüm üçgeninin önlenmesidir This procedure is generally indicated when a person sustains a severe injury that impairs their ability to maintain homeostasis due to severe hemorrhage leading to metabolic acidosis, hypothermia, and increased coagulopathy.[3] This phenomenon is referred to as the trauma triad of death.[4] A common clinical presentation of this would include metabolic acidosis, hypotension, and hypothermia.[2][4][5] The reason why a regular fix would not work is because the person would succumb to the physiologic effects of the injury, despite the anatomical correction. Akut Travmatik Koagulopati !!!

25 Akut Travmatik Koagulopati
Travma şok ve hipoperfüzyon nedeniyle ölüm triadından önce ortaya çıkar Protein C yolağının aktivasyonuna bağlıdır Acil Servise akut travmatik koagulopati ile gelen hastalarda masif kan transfüzyonu gereksinimi ve çoklu organ yetmezliğine gidiş daha fazladır Bu hasta grubunda ölüm 4 kat daha çoktur

26 Hipotansiyon ve şok varlığında
Sistolik kan basıncı ≤ 90 mmHg ya da ≤ 110 mmHg ( Okült şok ) ise Acil laparotomi Acil torakotomi Kompleks pelvik kırığa müdahale gereği

27 KANAMA KONTROLÜ Kanamanın direkt baskı ile durdurulabilmesi
Direkt baskı → Pansuman** → Klemple damarı tutup bağlama ** Mukoadesiv ajanlar Prokoagulan madde taşıyıcılar Konsantre pıhtılaşma faktörleri Turnike kullanımı Şok gelişmeden önce Kanayan yerin 5-8 cm üzerinden olacak şekilde

28 NCTH Non compressible torso hemorrhage
Büyük aksial damarlar ( aorta, iliak arter-ven, subklavian arter-ven) Solid organ yaralanmaları ( ≥ Grade 4 karaciğer, böbrek, dalak yaralanmaları ) Pulmoner parankim hasarları Kompleks pelvik kırıklar ( pelvik halkanın bozulması )

29 TORAKS Resüsitatif Torakotomi Kardiak tamponad
İntratorasik damarlardan kanama Masif hava kaçakları Kalp masajı Torasik aortun klemplenmesi

30 Torakotomi Sol Anterolateral Torakotomi Clam-shell Torakotomi
4.interkostal aralıktan Clam-shell Torakotomi Vasküler yapılar 3-0, 4-0 polipropilen dikiş ya da stapler ile bağlanır Akciğer parankiminden kanama oluyor ise akciğer komprese edilir ya da Akciğer inferior pumoner ligament kesildikten sonra kendi aksı etrafında 180 ͦ döndürülür.

31 HASAR KONTROL TORAKOTOMİSİ
Torasik packing Torasik kompartman sendromu yapılabilir Göğüs tüpü yerleştirildikten sonra steril bir plastik örtü ( Bogota Bag ) örtüldükten sonra negatif basınç uygulanır.

32

33

34 ÜST SOLUNUM YOLU ÖZEFAGUS
Trakeadaki deliği geçecek şekilde bir entubasyon tüpü konur Özefagustaki delik Hastanın hemodinamisi izin veriyor ise primer onarım ve drenaj yapılır Hemodinami uygun değil ise nazogastrik sonda takılır ve 2 göğüs tüpü ile drenaj yapılır

35 ABDOMEN Kanama kontrolü Peritoneal kontaminasyonun önlenmesi
2-0, 3-0 ipek dikiş Umbilikal teyp Allis klemp Lineer stapler Geçici abdominal kanama

36

37 KARACİĞER Pringle Manevrası ve Packing
Karaciğerin koroner ve triangüler ligamanlarının mobilize edilerek lobların komprese edilmesi Yara içine penroz dren ya da foley sonda konarak şişirilmesi Eriyebilir bir greft ile karaciğerin paketlenmesi

38 DUODENUM PANKREAS MEZENTER DALAK
Duodenum primer olarak kapatılabilir Nazogastrik takılarak pilorik eksklüzyon yapılabilir Pankreatik yaralanmalarda drenaj uygundur Mezenterdeki kanayan damarlar bağlanabilir ya da Fogarty kateter ile tıkanabilir Dalak için splenektomi yapılır

39 RETROPERİTON Zon I: Aorta – Vena Cava Inferior
Proksimal ve distal kontrol Aorta Sol medial visseral rotasyon: Mattox manevrası Sol kolon ve böbreğin mobilizasyonu Vena Cava Inferior Sağ visseral rotasyon: Cattel-Braash manevrası Sağ kolon, ince barsakların mezenter köküne kadar mobilizasyonu

40

41 RETROPERİTON Zon II: Perirenal bölge
Hematom var açılmamış ve hemodinami stabillemiş ve büyümüyor ise ellenmez Penetran travma var ise eksplorasyon ve nerfrektomi Toplayıcı sistem için dren konmalı

42 RETROPERİTON Zon III: Künt travmada takip edilmeli
Zon IV: Portal retrohepatik zone Çok yüksek mortalite Hematom açılmamış ise ellenmemeli Büyüyor ise packing yapılmalı

43 PELVİS Genel cerrahi – Kolorektal cerrahi Ortopedik cerrahi
Vasküler cerrahi Üroloji Laparotomi ya da ekstraperitoneal preperitoneal packing

44 PELVİS Arteriel kanama: Coil embolization Arter ligasyonu
Tek taraflı internal iliak arter ligasyonu Packing yapılmalı Çift taraflı internal iliak arter ligasyonu İskemi

45 BÜYÜK VEN YARALANMALARINDA
Birden fazla aspiratör İyi ekartasyon Isıtılmış hızlı transfüzyon Tampon monte ile baskı uygulama 4/0 polipropilen dikiş ve büyük yuvarlak iğne ***Inferior vena cava’da onarım sonrası darlık ≥ %50 ise şant ya da damarın ligasyonu uygundur

46 HASAR KONTROL RESUSİTASYONU HEMOSTATİK RESUSİTASYON
Klasik öğreti: Hipervolemik resusitasyon ≥ 2lt Ringer laktat solusyonu Yeni öğreti: Hipovolemik resusitasyon 1:1:1 1 Eritrosit Suspansiyonu 1 Taze Donmuş Plazma 1 Trombosit Solüsyonu Kriopresipitat

47 SAHRA HASTANELERİ YA DA AFET ALANINDA YAPILAN AMPUTASYONLAR
Amaç gecikmenin olası olmadığı ve transport imkanı olmayan durumlarda hayat kurtarmaktır Onarılmayacak boyutta vasküler hasar olması, kısmi bir amputasyon varlığı, ekstremitenin sepsis kaynağı olması ya da yaralının kurtarılması ana endikasyonlardır Ancak bazı ülkelerde ekstremite kaybı ile yaşamak olası olmadığı ve bazen bireyin hayatını bile kısaltabileceği de amputasyon yapılmadan akılda tutulmalıdır

48 SAHRA HASTANELERİ YA DA AFET ALANINDA YAPILAN AMPUTASYONLAR
Ciddi yumuşak doku hasarı olan crush yaralanma hallerinde mortaliteyi önlemek için amputasyon kararı almak gereği doğar Ancak son yıllarda ekstremite stabilizasyon imkanlarının gelişmesi ile ekstremitelerin kurtarılması olası hale gelmiştir Skorlama sistemleri de ekstremiteyi korumak için kullanılmaktadır

49 Saving life and limb: limb salvage using external fixation, a multi-centre review of orthopaedic surgical activities in Médecins Sans Frontières Marie Jeanne Bertol & Rafael Van den Bergh & Miguel Trelles Centurion & Hyacinthe Kenslor Ralph D & Jean-Paul Basimuoneye Kahutsi & Abdul Qayeum Qasemy & Jacky Jean & Alberta Majuste & Theophile Kubuya Hangi & Samsoor SafiInternational Orthopaedics (SICOT) DOI /s Haiti depreminde açık kırık olgularının %81’i amputasyonla tedavi edilmiştir. Ortopedik eğitimden geçirilen diğer branş doktorlarının varlığında, amputasyon oranları azalmaktadır Afganistan ve Haiti’de eksternal fiksatör kullanımının öğretilmesi ile açık kırıklarda amputasyon oranı %10-20’lere düşmüştür

50 EKSTREMİTEDE HASAR KONTROLÜ
Crush yaralanmalarla başa çıkma Sahada amputasyon Kapalı ya da açık kırıkların sağlık kuruluşuna geç gelmesi Bu durumlar konusunda bilgisiz ve deneyimsiz olma lokal ve sistemik enfeksiyon, renal yetmezlik, kalp yetmezliği ve ölüm gibi esas travmadan daha kötü komplikasyonlara neden olabilir

51 EKSTREMİTEDE HASAR KONTROLÜ
Direkt bası Turnike Şant Atel Eksternal fiksatör Debridement ve fasiotomi Amputasyon

52 Hızlı ve doğru triaj, transport ve erken stabilizasyon ve definitif tedavi esastır
Savaş alanındaki yaralanmalarda tipik olarak yüksek enerji hasarı ve çok yaygın yumuşak doku hasarı olan bir durum vardır Bu tip yaralanmalarda yaralanmadan ameliyata kadar geçen süre uzundur Deprem ve yaralı sayısının çok olduğu afetlerde yaralanma daha düşük enerjili olmakla birlikte gecikmiş, ekstremitede crush hasar oluşturan yaralanmalar vardır Her iki yaralanma tipinde infeksiyon riski ve amputasyon oranı artmıştır

53 Ekstremite yaralanmaları ABC’den sonra değerlendirilmelidir
Ancak ekstremitelerden olan hayatı tehdit edici kanamalarda turnike direkt bası ya da turnike ile kanamanın durdurulması önceliği vardır Transekte olmuş olan arterlerin çift bağlama ile tutulması büyük damar yaralanmaları için önerilir. Yara daha sonra temiz bir gazlı bez ile örtülmelidir.

54 Daha sonra ek yaralanmalar için ekstremiteye tekrar bakılmalıdır.
Yaralı ekstremiteye müdahale edilmeden önce uygun resusitasyonun yapılması, uygun antibiyotiğin başlanması ve tetanoza karşı profilaksi yapılması gereklidir Multidisipliner yaklaşım gerektiren bu olgularda ne yazık ki afet süresinde bu yaklaşımı gerçekleştirmek mümkün olmamaktadır

55 MANGLED EXTREMITY SEVERITY SCORE ( MESS )
Hastanın yaşı < 30 yaş (0 puan) 30-50 yaş arası (1 puan) > 50 yaş (2 puan)

56 MANGLED EXTREMITY SEVERITY SCORE ( MESS )
Ekstremite yaralanması Delici kesici alet yaralanması, yüksek enerjili olmayan silah yaralanması ya da basit kırıklar (1 puan) Çıkığa neden olan orta enerjili yaralanmalar, çoklu kırık ya da aık kırık (2 puan) Crush, yakın mesafeden ateşli silah ile yaralanma ya da askeri silah ile yaralanma (3 puan) Gros kontaminasyon veya yumuşak doku kaybı ile birlikte çok yüksek enerjili yaralanmalar (4 puan)

57 MANGLED EXTREMITY SEVERITY SCORE ( MESS )
Yaralı ekstremitede iskemi 6 saatten kısa süren azalmış nabız ancak normal perfüzyon varlığı (1 puan) 6 saatten çok süren azalmış nabız ancak normal perfüzyon varlığı (2 puan) 6 saatten kısa süren nabız yokluğu ile birlikte kötü kapiller dolum ve parestezi (2 puan) 6 saatten uzun süren nabız yokluğu ile birlikte kötü kapiller dolum ve parestezi (4 puan) 6 saatten kısa süreli soğuk hissiz ekstremite (3 puan) 6 saatten uzun süreli soğuk hissiz ekstremite (6 puan)

58 MANGLED EXTREMITY SEVERITY SCORE ( MESS )
Hipotansiyon ve Şok > 90 mm Hg sistolik kan basıncı (0 puan) Geçici hipotansiyon (1 puan) Dirençli hipotansiyon (2 puan) Toplam Puan 7-14 puan: Büyük olasılıkla amputasyon gerekir 0-6 puan: Ekstremite büyük olasılıkla korunacaktır

59 AMPUTASYON KARARI Hasta ile ilgili faktörler
Etkilenen ekstremitenin vasküler, nörolojik durumu Yumuşak doku ve kemik dokusunun durumu Hastanın genel sağlık durumu Yaralanmadan kaynaklanan sistemik sorunlar Postoperatif bakım imkanları, rehabilitasyon ve protez imkanları

60 AMPUTASYON SEVİYESİ VS Kan kaybı Crush yaralanmanın kategorisi
Yaranın kontaminasyonu Korunabilecek maksimal ekstremite uzunluğunu korumak VS Komplikasyonları ( infeksiyon ve sepsis ) Nörovasküler muayene Kemik ve yumuşak dokunun değerlendirilmesi X-Ray: Kemik ve olası yabancı cisimler Amputasyon seviyesi

61 KOMPLEKS EKSTREMİTE TRAVMASINDA AMPUTASYON PREDİKTÖRLERİ
Sistemik faktörler Yaş >50 Yüksek enerji transferi Dirençli hipotansiyon (<90 mm Hg) Kemik – iskelet faktörleri Gustilo tip III A ( belirgin yumuşak doku kaybı veya sinir hasarı; eşlik eden fibula kırığı, segmental kırığın %50’den fazla yer değiştirmiş olması, kırığın çok fazla parçalı olması, kemik greftleme olasılığının yüksek olması ) Gustilo tip III B ve tip III C tibial kırık Gustilo tip III pillon açık kırığı Gustilo tip III B bilek açık kırığı Ayağın arka kısmı ya da orta kısmının ciddi açık yaralanması Scalea TM, Dubose J, Moore EE, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: management of the mangled extremity. J Trauma 2012;72(1):86–93.

62 Gustilo open fracture Classification
Gustilo Grade Definition I Open fracture, clean wound, wound <1 cm in length II Open fracture, wound > 1 cm but < 10 cm in length[4] without extensive soft-tissue damage, flaps, avulsions III Open fracture with extensive soft-tissue laceration (>10 cm[4]), damage, or loss or an open segmental fracture. This type also includes open fractures caused by farm injuries, fractures requiring vascular repair, or fractures that have been open for 8 hr prior to treatment IIIA Type III fracture with adequate periosteal coverage of the fracture bone despite the extensive soft-tissue laceration or damage IIIB Type III fracture with extensive soft-tissue loss and periosteal stripping and bone damage. Usually associated with massive contamination. Will often need further soft-tissue coverage procedure (i.e. free or rotational flap) IIIC Type III fracture associated with an arterial injury requiring repair, irrespective of degree of soft-tissue injury.

63 KOMPLEKS EKSTREMİTE TRAVMASINDA AMPUTASYON PREDİKTÖRLERİ
Yumuşak doku faktörleri Geniş, çevresel doku kaybı Yaygın kapalı yumuşak doku kaybı veya nekrozu Miyonekrozla birlikte kompartman sendromu Nörolojik faktörler Saptanmış sinir kesisi, özellikle tibial sinir Vasküler faktörler Uzamış sıcak iskemi zamanı ( >6 saat ) Vasküler segment kayıp miktarı Proksimal vasküler hasar varlığı Distalde anastomoz yapılacak canlı yapı olmaması Scalea TM, Dubose J, Moore EE, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: management of the mangled extremity. J Trauma 2012;72(1):86–93.

64 Hemodinamisi stabil olmayan hastada amputasyon hayat kurtarıcı olabilir
Hemodinamisi stabil olan hastada ekstremitenin korunması düşünülebilir Amputasyon düzeyi olabildiğince düşük tutulmalıdır Olabildiğince çok canlı doku korunmalıdır

65 Ne tip amputasyon? Tüm canlı flapler korunmalıdır Özellikle dizaltı amputasyonlarda arka flep çok önemlidir Canlı doku kaybı daha fazla olduğundan Giyotin amputasyonlardan kaçınılmalıdır

66 Amputasyon sonrası cilt kapatılmamalıdır
Kemik canlı ve periosta sahip ise yine korunmalıdır Definitif amputasyon ve güdük kapatılması ile amputasyonda yapılmak zorunda değildir Cilt flepleri distal traksiyon için kullanılabilir Enfekte kontamine yaralarda ardışık yara debridmanı yapılmalıdır Uygun olgularda shunt ile revaskülarizasyon düşünülmelidir

67 CERRAHİ PRENSİPLER Tüm ekstremite hazırlanmalıdır Turnike takılmalıdır
Canlı olmayan tüm dokular debride edilmelidir Nekrotik cilt ve subkütan doku Devaskülarize, kontrakte olmayan kas Tendonlar canlı kas doku seviyesine kadar keskin olarak debride edilmelidir Belirgin kontamine kemik eksize edilmelidir

68 CERRAHİ PRENSİPLER Majör arter ve venler tutulup bağlanmalıdır
Büyük sinirler çekilerek bağlanmalı ve retrakte olduğunda canlı kas dokusu içine kaçması sağlanmalıdır Büyük sinirler bağlanmalıdır Kontamine güdükler kapatılmamalıdır

69 HASAR KONTROL CERRAHİSİ KOMPLİKASYONLARI
Enfeksiyon İntraabdominal abse Enteroatmosferik fistül İnsizyonel herni Karın içi alan kaybı ( Loss of domain ) Hemotoraksın sebat etmesi Uzamış hava kaçakları Bronkoplevral fistül Distal iskemi Ekstremitede venöz hipertansiyon Ekstremite kaybı