Toplum ve Aile Sağlığı Merkezleri Aile Hekimliği Sistemi Dr. Saffet TATMA İşyeri Hekimi GÜTF Halk Sağlığı A.B.D. H.S. Yüksek Lisans

İÇERİK Giriş Toplum Sağlığı Merkezleri ve Görevleri Aile Sağlığı Merkezleri ve Görevleri Aile Hekimliği Sistemi Tartışma

Fatih Sultan Mehmet Bizatihi alun terimle kazanmış olduğum akçelerimle satun alduğum İstanbul’un Taşlık mevkiinde kain ve malumu’ul-hudud olan 136 bap dükkanını aşağıdaki şartlar muvacehesinde vakfı sahih eylerim.Şöyle ki:Bu gayr-ı menkulatımdan elde olunacak nemalarla İstanbul’un her sokağına ikişer kişi tayin eyledim.Bunlar ki, ellerindeki bir kap içerisinde kireç tozu ve kömür külü olduğu halde günün belirli saatlerinde bu sokakları gezerler.Bu sokaklara tükürenlerin,tükürükleri üzerine bu tozu dökeler ki yevmiyeye 20’şer akçe alsınlar;ayrıca 10 cerrah ,10 tabib ve 3 de yara sarıcı tayin ve nasb.Bunlar ki ayın belli günlerinde İstanbul’a çıkalar,bilaistisna her kapuyu vuralar ve o evde hasta olup olmadığını soralar;var ise şifası veya mümkün ise şifayab olalar.Değilse kendilerinden hiçbir karşılık beklemeksizin Darulaceze’ye kaldırılarak orada salah bulduralar.

Sağlık Bakanlığı KHK Halk Sağlığı Kurumu İTCK HSGM

Halk Sağlığı Kurumu Halk Sağlığı Labaratuvarları Toplum Sağlığı Merkezleri Aile Sağlığı Merkezleri Bağlı Merkez Birimler

Toplum Sağlığı Merkezleri (TSM) Bölgesinde yaşayan toplumun sağlığını geliştirmeyi ve korumayı ön plana alarak sağlıkla ilgili risk ve sorunları belirleyen, bu sorunları gidermek için planlama yapan ve bu planları uygulayan, uygulatan; birinci basamak koruyucu, iyileştirici ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini müdürlüğün sevk ve idaresinde organize eden, bu hizmetlerin verimli şekilde sunulmasını izleyen, değerlendiren ve destekleyen, bölgesinde bulunan sağlık kuruluşları ile diğer kurum ve kuruluşlar arasındaki koordinasyonu sağlayan sağlık kuruluşuna tolum sağlığı merkezi denir

TSM İlçe sağlık idaresinin yönetiminde, merkez ilçeler dahil her ilçede en az bir adet olmak üzere toplum sağlığı merkezi oluşturulacaktır Bu merkezler aile hekimliği uygulamasında gerekli tetkik ve tahlilleri yapmanın yanısıra, aile hekiminin görevi dışında kalan diğer temel  sağlık hizmetlerini yürütecektir

TSM Aile hekimlerine aşılama, ana çocuk sağlığı ve aile planlaması gibi öncelikli hizmet alanlarında, Sağlık Bakanlığı’nın yıllık programına uygun olarak ücretsiz lojistik destekte bulunacaktır Bu merkezlerde halk sağlığı uzmanlarının istihdamına önem verilecektir

TSM Mevcut olan ve fiilen birinci basamak sağlık hizmeti veren sağlık ocakları, sağlık merkezleri, AÇSAP merkezleri, verem savaş dispanserleri (VSD), kurum hekimlikleri bir araya getirilecektir Sağlık kuruluşları ile koordinasyonu sağlamak, gerektiğinde diğer kuruluşlarla işbirliği yapmak suretiyle toplumun ve bireylerin sağlığını korumak ve sağlık düzeylerini yükseltmekten sorumludur

TSM Sağlık Grup Başkanı Sorumlu Hekim Hekim Sağlık Memuru (ebe,hemşire) Çevre Sağlığı Teknisyeni Labaratuvar Teknisyeni

TSM İdari ve mali işler Kayıt ve istatistik Plan ve program yapma Üniversitelerle işbirliği İzleme ve değerlendirme Bulaşıcı hastalıkların kontrolü Bulaşıcı olmayan hastalıkların kontrolü

TSM Üreme sağlığı hizmetleri Ulusal programlar Adli tıp hizmetleri Acil sağlık hizmetleri Kaza ve yaralanmalardan korunma hizmetleri Görüntüleme ve laboratuvar hizmetleri Çevre sağlığı hizmetleri İş sağlığı ve güvenliği hizmetleri

SAĞLIK İDARESİ YÜKSEKOKULU TSM Afet hizmetleri Sağlığın geliştirilmesi ve teşviki Sağlık eğitimi hizmetleri Toplu yaşam alanları ve okul sağlığı hizmetleri Sosyal hizmet çalışmaları Diğer görevler

“dil, din, mezhep, soy, cinsiyet, siyasal düşünce, felsefi inanç ayrımı gözetmeksizin herkese nitelikli sağlık hizmeti”

Aile Sağlığı Merkezleri (ASM) Bir veya daha fazla aile hekimi ile aile sağlığı elemanlarınca aile hekimliği hizmetinin verildiği sağlık kuruluşuna denir  Maliyetlerin azalması ve hekim çalışma sürelerinde esnekliğe imkan vermesi bakımından birkaç hekimin yeterli sayıda aile sağlığı elemanı ile birlikte görev yaptığı aile sağlığı merkezleri nüfusun ve ulaşımın uygun olduğu yerlerde oluşturulabilir

ASM Aile hekimleri, sağlık hizmetlerine yardımcı olmak amacıyla ebe, hemşire, sağlık memuru, tıbbi sekreter gibi ilave sağlık hizmetleri personeli ile güvenlik, temizlik, kalorifer, sekretarya vb. hizmetler için ferden veya müştereken personel çalıştırabilir ya da hizmet satın alabilirler  Buralarda sadece birinci basamak sağlık hizmeti verilecektir

ASM Bina; kolay ulaşılabilir, güvenli, uygun havalandırma, ısıtma ve aydınlatma imkânlarına sahip, toplam alanı tek aile hekimi için 60 metrekare olmalıdır Bekleme ve kayıt bölümü bulunmalıdır. Muayene odası, her aile hekimi için en az 10 metrekare olmalıdır.

ASM Tıbbi müdahale odası, hastaya tıbbi girişimlerin yapılabileceği büyüklükte lavabosu bulunan bir odadır. Bu odada aşı, enjeksiyon, küçük cerrahi müdahalelerin yapılmasına uygun muayene ve müdahale masası, muayene ve acil müdahale malzemeleri, jinekolojik muayene masası ile dezenfeksiyon ve sterilizasyon cihazlarının bulunması gereklidir. 

ASM Hastaların kullanabileceği bir lavabo ve tuvalet olmalıdır. Tercihen binanın giriş katında kurulurlar. Özürlü ve yaşlı hastaların giriş ve çıkışlarını mümkün kılan, kolaylaştırıcı tedbirler alınır. Sağlık kayıtlarının tutulacağı, dosyalama, verilerin toplanması ve istatistikî değerlendirmeler ile resmi kurum ve sigorta kurumlarına yapılacak bildirimlerin hazırlanması gibi çalışmaların güvenli bir şekilde yapılabileceği bir büro veya bölme bulunmalıdır.

ASM Bulunması gerekenler:   steteskop, tansiyon aleti (çocuk ve erişkin olmak üzere en az iki boy), otoskop, oftalmoskop, termometre, ışık kaynağı, küçük cerrahi seti (asgari 1 portegü, 1 makas, 1 penset, 1 bisturi sapı), paravan, perde v.b, muayene masası…

ASM Bulunması gerekenler:   refleks çekici, mezura, fetal el doppleri, aşı nakil kabı, snellen eşeli, diapozon seti, tartı aleti (bebek, erişkin boy), boy ölçer (bebek, erişkin boy), pansuman seti, dil basacağı, enjektör, gazlı bez gibi gerekli sarf malzemeleri, keskin atık kabı, acil solunum yolu müdahale araçları (S-tüp, laringoskop, pediatrik ve erişkin entübasyon tüpü), ambu cihazı (erişkin ve çocuk için)…

ASM Bulunması gerekenler :  manometreli oksijen tüpü (taşınabilir), seyyar lamba, buzdolabı, jinekolojik muayene masası, spekülüm, muayene ve RİA seti, ilâç ve malzeme dolabı, sterilizatör, EKG cihazı, tromel, negatoskop, tekerlekli sandalye, pulse oksimetre, jeneratör, genişletilmiş bağışıklama programı kapsamında uygulanan aşılar ve antiserumlar… Temel Acil İlaçlar ( Adr.-Atr.-Avil-Kapril )

Aile Hekimliği Sistemi Sağlıkta Dönüşüm Programı (2003) Genel sağlık sigortasının uygulanması (2006 yılında Sosyal Güvenlik Kurumu kuruldu) Topluma yönelik sağlık hizmetlerinin güçlendiril-mesi ve aile hekimliği uygulamasının tüm ülkede yaygınlaştırılması (2010 ) Hastanelerin finansal ve yönetimsel otonomiye kavuşturulması (KHK 2012 )

Aile Hekimliği Sistemi AHS Birinci basamak vizyonunu ortaya koyan politika dokümanlarının yayımlanması ( Aile Hekimliği Türkiye Modeli) Kanun ve yönetmeliklerle birinci basamak hizmet sağlayıcılarının görev ve sorumluluklarının ve birinci basamak merkezlerin özelliklerinin tanımlanması Topluma (TSM) ve kişiye yönelik (ASM) temel sağlık hizmetlerinin eşgüdümünün sağlanması için Halk Sağlığı Kurumunun kurulması

AHS Finansmanın global bütçeden karşılanıyor olması… Birinci basamak sağlık hizmeti sunumunda yönetim anlamındaki olumlu yönler…

AHS BB (Birinci basamak ) hizmet sağlayıcılarının dağılımları bölgeler arasında sayısal olarak farklılık göstermektedir Bunun sonucunda aile hekiminin hizmet yoğunluğu kendisine bağlı nüfusun büyüklüğüne bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Yerinde multidisipliner işbirliğini destekleyecek uygulamalar son derece sınırlıdır ( ASM lerde diş doktorları planlanıyor)

AHS Sözleşmeli aile hekimlerinin yarı zamanlı uzmanlık eğitimi Aile hekimlerinin acil servislerde çalıştırılması Aile hekimlerinin yerinde esnek mesai yapması(?)

AHS Halk sağlığı hizmetleriyle aile hekimliği hizmetlerini bir arada sunan daha büyük ve bütünsel BB merkezlerin oluşturulması (önerilen) Sağlık ocaklarında daha güçlü ve geniş bir ekip tarafından kişiye ve topluma yönelik olarak sunulan klinik ve koruyucu hekimlik hizmetlerinin kişi ve toplum sağlığı hizmetleri olarak ayrılması (TSM-ASM)

AHS Halk Sağlığı Kurumu düzeyinde eşgüdümün sağlanması hedeflenmiştir. İki birim arasında çatışmalar (Örneğin, denetçi-denetlenen ilişkileri) ASM lerin esnek mesailere uyup uymadıklarını TSM ler denetlemekte. TSM hekimlere bu konuda “gönülsüz” çalışmakta –subjetktif bilgi -

AHS Kişiye yönelik temel sağlık hizmetlerinin, bir başka deyişle toplum ve aile sağlığı merkezlerinin, entegre sağlık hizmeti sunabilmesi için toplum yönelimli birinci basamak uygulamaları geliştirilmesi ve desteklenmesi önerilmektedir Bu anlamda yerel toplumun katkısının sağlandığı toplum yönelimli BB uygulamaları önem kazanmaktadır.

AHS Gönüllüler ve toplum liderleri (öğretmen,muhtar, vb) ile işbirliği yapan, sağlığın geliştirilmesin yönelik ihtiyaç ve eylemleri birlikte planlayan, bu eylemlerde orada yaşayan kişilerin de sorumluluk alabilmesine imkan veren, temel sağlık hizmetlerine bütüncül yaklaşan bir model ile kişiye ve topluma yönelik sağlık hizmetlerinin entegrasyonu sağlanabilir.

AHS Farklı alanlarda (idarecilik, ana çocuk sağlığı, yetişkin hasta bakımı, aile,planlaması vb) çalışma deneyimine sahip olan hekimler, yeni uygulamada aile hekimi olarak kendilerine bağlı her yaş ve cinsiyetten kişilere kapsamlı sağlık hizmeti sunmak durumunda kalmışlardır. Hizmet sunucunun niteliklerine bağlı olarak hizmet sunumu farklılaşabilmektedir.

AHS BB da sunulan hizmetin kalitesini denetleyecek mekanizmaların kurulması, kanıta dayalı klinik rehberleri temel alan standart hizmet sunumunu sağlamaya katkıda bulunacaktır. ( Acil servislerde; Adli vakalara , travmalara , yanıklara , zehirlenmelere yaklaşım konularında algoritma belirlenmesi )

AHS SDP sürecinde koruyucu ve temel sağlık hizmetlerine ayrılan finansmanda rakamsal bir artış gözlenmektedir Aile Hekimliğinin SB genel bütçesindeki payı, 2006 yılında sadece %0,2 iken 2009’da %6,3’e yükselmiştir. 2006 yılında SB bütçesinin %73,7’si olan hastane harcamaları 2009 yılında %67,7’ye gerilemiştir.

AHS 2001 yılında Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık ocakları içinde “Döner Sermaye İşletmesi” kurulması ya da kurulmuş olanlara katılım zorunluluğu getirilmiştir. Birinci basamağa başvuran hastalardan katkı payı alınmasını beraberinde getirmiş ve birinci basamak sağlık hizmeti sunan kurum ve kuruluşlardaki ana çocuk sağlığı, sağlık ocağı ve halk sağlığı laboratuarları gibi koruyucu sağlık hizmetleri dışında kalan tedavi hizmetlerini ücretli hale getirmiştir

AHS 2007 yılıda birinci basamak sağlık kuruluşları tarafından verilen sağlık hizmetlerinde global bütçeye geçilmiş ve ödeyici kurumlarla doğrudan hizmet alımı sözleşmeleri imzalanmıştır. SB’nın kendisine bağlı birinci basamak sağlık kuruluşlarında verilen bütün sağlık hizmetleri yeniden ücretsiz hale gelmiştir İlaçlardan alınan katkı payı uygulaması ise devem etmektedir.

AHS Birinci basamakta çalışan hekim sayısı 2002’den 2010’a kadar %11 artarken, aynı dönemde birinci basamakta görülen hasta sayısı 2,5 kat artmıştır 2002 ila 2012 arasındaki 10 yıllık sürede yaklaşık 25 bin yeni uzman yetişirken, pratisyen hekim sayısındaki artış 8 bin ile sınırlıdır. SDP sürecinde birinci basamağın iş gücü veya hasta başvurusunda aldığı pay açısından desteklenmediğini göstermektedir

AHS BB hizmet sunucularının evrensel standart niteliklere sahip olması Bir araştırmada da aile hekimlerinin bilgi ve becerilerinin farklı açılardan yetersiz olduğu hekimlerin kendisi tarafından bildirilmiştir.

AHS Çalışmaya katılan AH uzmanları, pratisyen aile hekimlerinin kronik hastalık yönetiminde yetersiz olduğunu düşünmektedir. Çalışmada aile sağlığı elemanlarının da eğitim gereksinimi olduğu dile getirilmiştir Dal uzmanı yetiştirmeye verilen önem kadar aile hekimliği uzmanı yetiştirme konusuna da önem verilmesi gerekmektedir.

AHS Tıpta Uzmanlık Sınavında aile hekimliği uzmanlık eğitimi kadroları 2004-2010 yıllarında tüm kadroların sadece %3-7’sini oluşturmuştur.(Son dönemde bu yüzde artmıştır) Nisan 2014 TUS sınavında ilan edilen yarı zamanlı uzmanlık eğitimi kadroları ile alternatif bir aile hekimliği uzmanlık eğitimi yolu açılmış, buna karşılık tam zamanlı uzmanlık eğitimini özendirici önlemler alınmamıştır.

AHS Birinci basamakta çalışan hemşire ve ebelerin de mesleki derneklerinin ve birinci basamağa özgü pratiklerinin gelişimine katkıda bulunacak şekilde ders programlarının ve uygulamalarının yapılandırılması ve birinci basamak hemşireliğine yönelik bilimsel dergilerinin olması BB hizmet sunumunda önemli bir noktadır. İSTASED

AHS Kronik hastalıklar birinci basamak başvurularının içinde önemli bir ağırlığa sahiptir. BB’da çalışan insan gücü diyetisyen,fizyoterapist, psikolog, sosyal hizmet uzmanı gibi farklı mesleklerden bireylerle desteklenmelidir. Aile hekimliği birimlerince (hekim ve ase-hemşire,ebe-)kronik hastalığı olan hastaların ihtiyaç duyduğu multidisipliner hizmetin sunulması gerçekçi değildir

AHS Aile hekimlerinin sayıca yetersiz olması, aile hekimi başına düşen kayıtlı kişi sayısının Avrupa ortalamasının üzerinde olması Mesai saatleri dışında BB sağlık hizmetlerine ulaşımın zor olması ( esnek mesai,yeşil alan nöbeti) Telefon / e-postaile konsültasyon yollarına nadiren başvurulması, web tabanlı hizmetler ve randevu sistemleri yaygın kullanılmaması Coğrafi engeller

AHS Aile hekimleri, listelerinde yer alan kişilerin %40-60’ının kendilerinden hiç hizmet almadığını, bu kişilerle hiç karşılaşmadıklarını , Diğer sağlık kurumlarına erişimin kolay olduğu bölgelerde hizmet veren ve listesinde yer alan kişilerin büyük bölümü sağlıklı genç erişkinlerden oluşan aile hekimlerinin hiç karşılaşmadıkları hasta oranlarının ise % 80’lere kadar çıkabildiği dile getirilmiştir…

AHS Sevk zinciri olmadan etkili ve maliyet etkin birinci basamak sağlık hizmetlerinden bahsedilemez. Sevk zinciri olmadığında aile hekiminin sağlık hizmetinin koordinasyonunu tam olarak sağlaması güçtür. Aile hekimleri mevcut koşullarda birinci basamağa sevk uygulaması getirilmesinin son derece olumsuz sonuçlara yol açacağını düşünmekteler.

AHS Tüm akut sağlık sorunları için ilk temas noktası olarak hizmet verilmesi Küçük cerrahi veya tetkik amaçlı girişimler gibi işlemlerin ne ölçüde yapılabildiği Akut veya kronik sorunları olan bireylerde hastalık yönetimi Koruyucu sağlık hizmetleri ve sağlık eğitiminin ne ölçüde verilebildiği

Teşekkürler…