LARENGOFARENGEAL REFLÜ PROF.DR.MUSTAFA ERKAN

Gastroösefageal reflü (GÖR), mide muhtevasının öğürme veya kusma olmaksızın ösefagusa geri kaçışıdır. GÖR fizyolojik olabilir. Günde 50 defaya varan ve özellikle yemeklerden sonra meydana gelen reflü periyotları normal kabul edilmiştir. Hastalık hali ise; aşırı derecede olan ve retrosternal yanma gibi semptomlara, özafajite sebep olan reflü için kullanılmaktadır. Larengofarengeal reflü (LFR) ise; gastroösefageal reflünün daha ileri bir aşamasıdır ve mide muhtevasının üst ösefageal sfinkteri de geçip laringofarenkse ulaşmasıdır. LFR, birçok yönüyle GÖR den farklıdır. Atipik reflü, ekstraözafageal reflü, gastrofarengeal reflü, larengeal reflü, reflü larenjit ve supraözafageal reflü diğer isimleridir.

Klinik olarak GÖR’ün tipik şekli, alt ösefageal segmentte ösefajitin neden olduğu retrosternal yanma ve regürjitasyon semptomları ile karakterlidir. Tipik semptomların ön planda olmadığı atipik GÖR yani Larengofarengeal Reflü (LFR) ise, semptom veya bulgularının ortaya çıktığı sistem ve organlara göre çeşitlilikler gösterir. Birçok LFR hastasında GÖR’ün tipik semptomlarından olan retrosternal yanma ve regürjitasyon görülmez. LFR hastalarının semptomları gastrointestinal şikayetlerden ziyade ses kısıklığı, öksürük, disfaji ve globus faringeustur.

Ekstraösefageal klinik tablolar veya supraösefageal komplikasyonlar olarak da adlandırılan bu atipik hastalık şekillerinde larenks, farenks, oral kavite, burun, paranazal sinüsler ve akciğerlere ait semptom ve bulgulara rastlanabilir. GÖR’ün bu atipik şekillerinin oral kavite aftlarına, gingivitlere, diş çürüklerine ve diş şekil bozukluklarına, ülseratif oral mukoza lezyonlarına, kronik rinosinüzite, astıma, kronik interstisiyel akciğer hastalıklarına ve ani bebek ölümlerine neden olabildiği bilinmektedir.

Tipik GÖR semptomları, yani retrosternal yanması ve regürjitasyonu ön planda olan hastalar genellikle gastroenterologlara başvururlar. Ancak, retrosternal yanmayı kardiak veya torakal ağrı olarak değerlendiren hastalar ilk müracaatlarını, kardiyologlara veya göğüs hastalıkları uzmanlarına yapabilirler. Atipik GÖR semptomları bulunan hastalar ise, ön planda olan en şiddetli semptomlarına göre, KBB, göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi, çocuk hastalıkları, çocuk cerrahisi ve psikiatri uzmanlarına da başvurabilirler.

LFR’si bulunan ve genellikle KBB hastalıkları uzmanlarına başvuran hastalarda sıklıkla kronik, tekrarlayan ve LFR için spesifik olmayan semptomlara rastlanır. LFR semptomları, üst solunum ve sindirim sisteminin diğer hastalıklarında da ortaya çıkabildiğinden, tanı için hekimlerin, öncelikle semptomların LFR ile ilişkili olabileceği konusunda bilgili ve şüpheci olmaları gerekir. Bilinen bir larenks veya farenks hastalığı anamnezi bulunmayan hastalarda, larengofarengeal semptomların varlığı, LFR şüphesini doğurmalıdır. Tanıya ancak dikkatli bir semptom sorgulamasına, tam KBB muayenesine, laboratuar incelemelerine ve gerektiğinde ampirik reflü tedavisine alınan cevaba ait bilgilerin sentezi sonucunda ulaşılabilir

Larengofarengeal reflü ile ilişkili olabilen larengeal ve farengeal semptomlara sahip hastalarda, GÖR’e neden olabilecek faktörlerden tütün ve alkol kullanımı, beslenme alışkanlıkları, meslek, sürekli kullanılan ilaçlar ile tipik GÖR semptomları olan retrosternal yanma ve regürjitasyonun varlığı dikkatle sorgulanmalıdır. Ancak unutulmamalıdır ki, atipik GÖR hastalarında tipik semptomların bulunma ihtimali %50’nin altındadır; yani hastaların çoğunda detaylı sorgulandığında bile tipik semptomlar yoktur.

Fizyopatoloji Gastroösefageal reflü ve LFR’nin fizyopatolojisinde, ösefago-gastrik bileşke morfolojisi ve basıncı, ösefageal klirens, ösefagus mukoza direnci, ösefageal motilite, üst ösefageal sfinkter basıncı, alt ösefageal sfinkter basıncı ve bunların kombinasyonlarına ait çeşitli faktörlerin bozukluklarının rol oynadığı bilinmektedir.

Özafagus sfinkterleri Üst sfinkter İnferior farengeal konstriktör kasın krikoid kıkırdaktan kaynaklanan ve krikofarengeus olarak adlandırılan sirküler liflerinin oluşturduğu bir bölgedir. Alt sfinkter -Özofagogastrik açı -İntraabdominal özofagus -Frenogastrik ligament -Nöral faktörlerce oluşturulur.

REFLÜDE ROL ALAN TEMEL FAKTÖRLER -Alt özafagus sfinkter tonusunun düşmesi(yağlı gıdalar, çikolata, alkol, tütün, çeşitli ilaçlar, bir takım hormonlar, sliding herni vs) -Özafagus asit klirensinin bozulması (özafagus, tükrük ile reflüyü nötralize eder ve perilstaltik dalga ile reflü materyalini uzaklaştırır, özafagus motilite bozukuğu varsa temizlik yeterince yapılamaz ve reflünün tahribatı artarak ortaya çıkar). -Özafagus mukozal direncinin bozulması (özafagusu koruyan mukus tabakası ve tükrük salgısı mukozanın primer savunma silahıdır). *RT alan boyunlarda, özafagusta mukus ve tükrük salgısı azalır, özafagus motilitesi bozulur.

-Mide boşalma süresinin uzaması (mide boşalmasının uzaması ve mide çıkışında bulunan kitleler reflüyü artırır). Gastrik aşırı salgı olması (özellikle stres ve alkol alımlarında aşırı salgılanma olur). Üst özafagus sfinkterinde tonus düşmesi (uykuda tonus düşer). İntraabdominal basınç artışı (valsalva manevrası, sıkı kıyafetler, obezite ve karbonhidratlı gıdaların fazlaca tüketilmesi sebep olur).

semptomlar

KRONİK İRRİTATİF ÖKSÜRÜK GLOBUS FARENGEUS SES KISIKLIĞI % 68 % 67 % 57 BOĞAZ AĞRISI/ YANMA KRONİK İRRİTATİF ÖKSÜRÜK GLOBUS FARENGEUS SES KISIKLIĞI % 68 % 67 % 57 % 39 TABLO 2: KBB HEKİMLERİNE BAŞVURU ŞİKAYETİ SIKLIĞI

LFR’li hastalar KBB’ye en sık boğaz problemleri, ve de ses kısıkılığı şikayeti ile gelirler. Reflü içeriğinin vokal kord mukozasında neden olduğu hasarın derecesine göre ses kısıklığının süre ve şiddeti değişkenlik gösterir. Vokal kord mukozasındaki değişiklikler, erken inflamasyon evresinde ise, hastanın şikayeti genellikle sık sık tekrarlayan, hafif dereceli ses kısıklığı olmaktadır.

LFR’nin, uzun süre fark edilmemesi ve tedavi edilmemesi sonucunda vokal kord mukozasında kalıcı morfolojik değişiklikler meydana gelmesi ile ses kısıklığı sürekli hale gelir ve şiddetlenir. Bazı yayınlarda, reflünün çocuklarda da ses kısıklığı etyolojisinde rol oynadığı gösterilmiştir. Globus farengeus , disfaji ve odinofaji olmadan, "Boğazda çıkartılmak istenen yabancı bir madde varmış hissi“ şeklinde tanımlanan bu hal nadiren psikojenik nedenlidir.

Kronik veya tekrarlayan öksürük, sık boğaz temizleme alışkanlığı LFR nin neden olduğu irritasyon ve refleks mekanizmaların aktive olması sonucu ortaya çıkar. Hastaların ön plandaki semptomu, sebebi bilinmeyen öksürüktür ve hastalarda sık boğaz temizleme ve balgam çıkarma ihtiyacı vardır. Öksürük ve boğaz temizleme alışkanlığı vokal kordların birbirine şiddetli temasına sebep olur ki; bu bile tek başına vokal kord epitelinin enflamasyonunu artırır. Böylece semptomlar giderek şiddetlenir ve kronik hal alır. Yapılan bir çalışmada kronik öksürüğün, postnazal akıntı ve astımdan sonra, 3. sık sebebi %21 oranla reflü olarak tesbit edilmiştir.

Boğaz ağrısı, reflünün non-spesifik belirtilerinden birisidir. Boğaz ağrısı şikayeti olan bir hastanın muayenesinde, ağrının nedenini izah edebilecek patolojik muayene bulgusuna rastlanmadığı ve belli bir hastalık tanısına ulaşılamadığı durumlarda reflüden şüphelenilmelidir. Odinofaji ve disfaji , genellikle primer hipofarenks ve ösefagus hastalıklarının belirtileri olarak kabul edilirler. Bu semptomların varlığında ilk akla gelen malignitenin ve diğer ösefagus hastalıklarının ekarte edilmesinden sonra tanı konamadığı durumlarda reflü akla gelmelidir.

LFR İLE İLGİLİ DİĞER PATOLOJİLER -Larengofarengeal kanserlerde asıl suçlananlar sigara ve alkoldür, ancak LFR’nin de bu kanserlerin gelişiminde kofaktör olarak rol oynayabileceği düşünülmektedir. -Astım, bronşiektazi, aspirasyon pnömonisi, oral ülserler, sinüzit, zenker divertiküli, otitis media ve ani bebek ölümünü LFR ile ilişkilendirilen çalışmalar mevcuttur. -Koufman ve ark. yaptıkları bir çalışmada, larengeal stenozlu hastalarda %92 sıklıkta LFR tesbit etmişler.

Fizik muayene LFR’de en tipik bulgu posterior kommissür ve aritenoidler üzerinde eritem ve ödemdir. Bunun adı posterior larenjittir. LFR’li hastaların büyük bir kısmında klasik posterior larenjit bulguları görülmez. LFR, vokal kordlar üzerinde hafif ödemden larengeal stenoza kadar geniş bir yelpazede bulgulara neden olabilir. Vokal kordlardaki ödem, serbest kenarın bombeleşmesinden Reinke ödemine kadar değişebilir.

Ancak vokal kordlarda minimal ödemin bile seste büyük değişikliklere sebep olabileceği unutulmamalıdır. Larengeal ödem, diffüz olarak ortaya çıkabilir ve posterior kommissür hipertrofisi ile beraber lümeni tıkayacak dereceye gelebilir. Vokal kord granülomlarının etyolojisinde LFR de suçlanmaktadır. Gerçek ve yalancı kordların ödemiyle larengeal ventrikül mesafesi daralabilir ya da tamamen ortadan kalkabilir. Buna ventriküler obliterasyon denir ve LFR’nin en güvenilir bulgularındandır.

LFR’de görülen en sık patolojilerden birisi de psödosulkus vokalistir. Vokal kordun alt yüzeyinde anterior kommissürden posteriora doğru uzanan oluk şeklindeki ödemi ifade eder ve LFR için yüksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir. Vokal kord nodüllerinin etyolojisinde LFR de mevcuttur (LFR’ye bağlı seste kısılma olacak buna bağlı hasta sesini daha güçlü çıkartmak için yanlış kullanacak ve yanlış kullanıma bağlı nodül oluşabilecektir).

Tanıda kullanılan testler

LFR tanısında bir dizi test kullanılabilir LFR tanısında bir dizi test kullanılabilir . Fakat bu hastalarda çoğunlukla özafajit olmadığı için, GÖR’de kullanılan özafagoskopi, asit-perfüzyon testi, özafagus biopsisi gibi testler negatif sonuç verir. Koufman ve ark LFR’li hastalarda ancak %19 oranında özafajit ya da Barret metaplazisi yakalamışlar. Çift problu 24 saatlik pH monitörizasyonu, LFR tanısında altın standart olarak kabul edilmektedir. pH monitörizasyonun bir kez negatif gelmesi o kişide kesin LFR yokluğu anlamına gelmez.

Radyoizotop sintigrafi Hastanın, 4 saatlik açlıktan sonra, radyoaktif madde (Tc 99) içeren fizyolojik serum ve 200cc’lik portakal suyunu içmesini takiben, supin pozisyonunda yatırılılıp, abdominal basınç uygulanarak ösefagusa geri kaçışın gamma kamera ile tespibiti esasına dayanır. Yöntemin sensitivitesinin %70 civarında olduğu bildirilmiştir.

Hastaların muayene bulguları negatif olabilir. Bu durumda, tanıda semptomlar esas alınmalıdır. LFR şüphesi kuvvetli ise testler tekrarlanabilir ya da ampirik anti-reflü tedavi başlanabilir. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde izlenen 97 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, larenks muayenesi normal olan semptomatik hastaların %48’inde LFR bulunduğu, LFR’si bulunan hastaların %49’unda larenks muayenesinin normal olduğu saptanmıştır. Türkiye’de çok merkezli bir başka çalışmada, bu oranlar sırasıyla %47 ve %30 bulunmuştur.

tedavi Tedavide ilk adım hayat tarzı değişiklikleri ve diyettir. Proteinler alt özafageal sfinkter basıncını (AÖS) artırırken yağlar alt özafageal sfinkter basıncını azaltır. Bu yüzden hastalara yağdan fakir proteinden zengin diyet verilmelidir. Alkol ve tütün kullanımı azaltılmalı, karın içi basıncını artıracak sıkı giysiler giyilmemeli, çikolata nane gibi yiyecekler daha az tüketilmelidir. Yatak başı sırttan itibaren 15-20 cm yükseltilmelidir.

Ancak tüm bu tedbirler çoğu zaman LFR’de işe yaramaz Ancak tüm bu tedbirler çoğu zaman LFR’de işe yaramaz. Bu durumda ilaçlara başvurma zarureti hasıl olur. MEDİKAL TEDAVİ Antiasit ilaçlar, mide asidini nötralize edip, özefagus mukozasını kaplayarak etki gösterirler, ayrıca alt özafagus sfinkter basıncını (AÖS) artırdıkları düşünülmektedir. H2 reseptör blokörleri, asit salınımını inhibe ederek etki gösterirler. Ancak LFR’li hastaların %50’si bu ilaçlara cevap vermiş ve nüks oranları da yüksek bulunmuştur. Proton pompa inhibitörleri (PPI), asit salınımında anahtar rol alan H-K-ATPaz enzimini bloklayarak etki ederler.

Böylece asit salınımı baskılanır ve hasar görmüş dokunun asit maruziyeti azalır. Aynı zamanda pepsinin aktifleşmesi için gereken asit pH ortadan kalkar. LFR tedavisinde en etkin ilaç PPI’leridir. Larenks dokusu, özefagusa göre reflü içeriğinin meydana getirdiği hasara daha duyarlı olduğu için, mide asidinin tüm gün baskılanması gerekir. Günde tek doz PPI ile önemli derecede tedavi başarısızlığı ile karşılaşılmıştır. Hatta günde 4 kez PPI alan hastalarda bile %10 tedavi başarısızlığı bildirilmiştir.

LFR semptomlarının gerilemesi için genellikle aylarla ifade edilen tedavi süreleri gerekir. Yapılan bir çalışmada, 4 aylık tedavi ile hastaların yarısından azında tam iyileşme tesbit edilmiştir. Başka bir çalışmada 6 aylık tedavi ile hastaların %85’inde semptomların ortadan kalktığı görülmüştür. Postma ve ark., günlük hayatı etkileyen major reflüsü olan hastalarda çift doz PPI başlamayı, 2 ay sonra kontrolde şikayetlerde gerileme olmazsa dozu iki katına çıkarmayı ya da H2 blokör eklemeyi önermişler. Eğer 4 aylık kontrolde düzelme olmazsa pH monitörizasyonu önermişler.

CERRAHİ REDAVİ Farmakolojik tedaviden yarar görmeyen, tedavi kesildikten sonra semptom ve bulgularında sık nüksler görülen, şiddetli reflüye bağlı üst solunum sistemi komplikasyonları (subglottik stenoz, epitelial displazi gibi) bulunan hastalarda anti-reflü cerrahi tedavi endikasyonu vardır. Cerrahi tedavi ile, farmakolojik tedaviye cevap alınamayan hastalarda %75 ve üzerinde başarı elde edilmektedir. Günümüzde cerrahi tedavide fundoplikasyon operasyonları (Nissen veya Toupe) laparoskopik olarak da uygulanabilmekte ve hastalar kısa sürede günlük sosyal aktivitelerine geri dönebilmektedirler.

kaynakça 1. Bain WM, Harrington JW, Thomas LE, Schaefer SD: Head and neck manifestations of gastroesophageal reflux. Laryngoscope 1983; 93:175-179. (PMID :6823187) 2. Ulualp SO, Toohill RJ: Larngopharyngeal reflux: state of the art diagnosis and treatment. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33:785-801. (PMID :10918661) 3. Silva MA, Damante JH, Stipp AC, Tolentino MM, Carlotto PR, Fleury RN. Gastroesophageal reflux disease: New oral findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001, 91:301-310. (PMID :11250627) 4. Bartlett DW, Evans DF, Smith BG: The relationship between gastro-oesophageal reflux disease and dental erosion. J Oral Rehabil 1996; 23:289-297. (PMID :8736440) 5. Gudmundsson K, Kristleifsson G, Theodors A, Holbrook WP: Tooth erosion, gastroesophageal reflux, and salivary buffer capacity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 79:185-189. (PMID :7614182) 6. Barbero GJ: Gastroesophageal reflux and upper airway disease: Otolaryngol Clin North Am 1996; 29:27-38. (PMID :8834270) 7. DiBaise JK, Huerter J, Eamonn MMQ: Gastroesophageal reflux disease and chronic sinusitis: A new association? (abstract). Gastroenterology 1998; 114:G419.

8. Ulualp SO, Toohill RJ, Hoffmann R, Shaker R: Possible relationship of gastroesophagopharyngeal reflux with pathogenesis of chronic sinusitis. Am J Rhinol 1999; 13:197-202. (PMID :10392238) 9. Demir E, Tanaç R, Yüksel H: Astma bronşialede efor, aspirin duyarlılığı, gastro-özofajiyal reflü ve sinüzitis birlikteliği. Ege Tıp Dergisi 1994; 33:183-185. 10. Goodall RJ, Earis JE, Cooper DN, Bernstein A, Temple JG: Relationship between asthma and gastrooesophageal reflux. Thorax 1981; 36:116-121. (PMID :7022737) 11. Iverson LIG, May IA, Samson PC: Pulmonary complications in benign esophageal disease. Am J Surg 1973; 126:223-228. (PMID :4721546) 12. Leape LL, Holder TM, Ashcraft KW: Respiratory arrest in infants secondary to gastroesophageal reflux. Pediatrics 1997; 60:924-928. (PMID :600609) 13. Chodosh PL: Gastro-esophago-pharyngeal reflux. Laryngoscope 1977; 87:1418-1427. (PMID :895305)

Teşekkürler…