Pediatrik Disritmiler Doç. Dr. Mekiİ Bilici DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK KARDİYOLOJİ

QRS aksı

Ekg’ye Sistematik yaklaşım Her QRS’ten önce P dalgası var mı? Her QRS’ten sonra T dalgası var mı kontrol edilir. Aksı Normal mi? R-R aralıkları ve p-p aralıkları düzenli mi? Ritim Düzenli mi? Düzensiz mi? Hızlı bir ritim mi? Yoksa yavaş bir ritim mi? İntervaller normal mi? PR , QRS, QT normal mi?

Ritim Regular (düzenli): Çünkü R-R aralıkları düzenlidir. Hız: 60–100 / dk P Dalgası: Normal ve yukarıya doğru; bütün P morfolojileri aynı. PR Intervali: 0.15 sn QRS: yaklaşık 0.08 sn civarında

Sık Görülen Pediatrik Disritmiler Tedavi Gerektirmeyenler Tedavi Gerektirenler Sinüzal Aritmi Supraventriküler taşikardi (Gezinen atriyal uyarı) Wandering atrial pacemaker Ventriküler taşikardi İzole prematur atrial atımlar 3.Derece AV Blok 2. Derece AV Blok (semptomlu) Izole prematur ventriküler vurular Atriyal Flatter 1.Derece AV Blok Atriyal Fibrilasyon Reproduced from Zitelli’s Atlas of Pediatric physical diagnosis, 2007, pg 140.

Kalp Hızları Çocuk hastalarda artan yaş ve büyüen kalple orantılı olarak Kalp Hızı azalma gösterir. – Yenidoğan-3 yaş: • SA node 95 – 120 • AV node (junctional) 45 – 85 • Purkinje (ventricular) 35 – 55 – 3 yaş-adölesan • SA node 55 – 120 • AV node (junctional) 35 – 65 • Purkinje (ventricular) 25 ‐ 45

Sinüs Aritmisi Merkezi zinir sisteminde solunum otonomisi ile kardiak kontrol aktivitesi arasındaki etkileşimden kaynaklanır. Kalp hızı inspirasyon sırasında artar, expirasyon sırasında azalır. Kalp hızı düzensizliğinin en sık nedeni olmakla beraber kalp hızı normal sınırlar içindedirler. Normalin variantı olduğu için tedavi edilmez…

Sinus aritmisi

Sinus taşikardisi Sinoatriyal Nodun vücudun ihtiyacına yanıt olarak normalin üzerine hız üretmesidir. Ateş, korku, Anemi, Hipertroidi, Hipovolemi, hipotansiyon, kalp yetersizliği, stres gibi durumlara verilen fizyolojik bir yanıttır.

Sinüs Taşikardisinin tedavisi altta yatan neden neyse onun tedavasidir.

Wandering Atrial Pacemaker Atrial uyarı atımdan atıma atriyum içinde farklı odaklardan kaynaklanır. Normalin variantı kabul edilen irregular bir ritimdir.

Atrial Erken Vurular (AEV:SVE) SVE’de Erken gelen bir uyarı vardır: Ekstrasistol P dalgası vardır : Atriyaldir. Ve erken gelen bir uyarıdır: Atriytal Erken Uyarı QRS dalgası Normaldir: Her iki ventriküle aynı anda iletilir. Bu durumda Normal QRS ortaya çıkar. P ‘si sinüs P’sinden genellikle farklıdır. T dalgası Normaldır: Çünkü atriyal bir dalgadır.

SVE’ler Ventriküle iletilemeyebilir ve pause yapabilir. Ya da daha sık olarak ventriküle iletilir ve genelde dar QRS olarak EKG de görülür. SVT’ye yol açmadıkları zaman tedavi edilmezler.

İzole SVE

Ventriküler Erken Vurular (VEV:VES) SVE’ye göre çocuklarda daha nadir. İnsidansı %0.3-2.2 Normal zamandan erken gelen geniş QRS kompleksleri : Erken Vuru: Ekstra Sistol Geniş QRS ise Ventriküler olma ihtimali çok yüksektir. Çünkü QRS’in Geniş olmasının sebebi Bir ventrikülden çıkan uyarının diğer ventriküle geçişinin farklı zmanalrda olamasındandır. T dalgası QRS dalgasının ters yönünde. Hem erken gelmiş (Ekstrasistol), hem QRS’i geniş hem de T’si ters ise: Ventriküler Ekstrasistoldur.

VES En sık unifokal (Tek bir odaktan çıkan) tip VES görülür. Bigemine (1 Normal, 1 Ekstra sistol), trigemine (iki normal, bir tane Ekstrasistol) , Couplet: Arka arkaya gelen iki tane VES, Triplet: Arka arkaya gelen üç tane ekstrasistol, Ventriküler Taşikardi: arka arkaya gelen üç tane VES ve kalp hızını da 120 nin üzerine çıkarıyordur.

Vurular unifokalse, egzersiz ile kayboluyorsa ve zeminde yapısal bir kalp hastalığı yoksa genelde benign seyirlidir, tedavi gerekmez…

Ventriküler QRS’lerin Geniş Olmasının sebebi QRS Geniş ise Ventriküler olma ihtimali çok yüksektir. Çünkü Ventriküler QRS’in Geniş olmasının sebebi Bir ventrikülden çıkan uyarının diğer ventriküle geçişinin farklı zmanalrda olamasındandır. Eğer hastada sağ kalbi genişlete ASD-Ebstein anomalsi gibi bir hastalık varsa veya sağ dal bloğu varsa Atriyal erken uyarılar da geniş QRS’e yol açabilir. Ancak atriyal Ekstrasistoller de QRS’ten önce Pdalgası verdır ve T dalgasının yönü P ile aynıdır.

VES’in Değerlendirmesi 12 derivasyonlu EKG, Ekokardiogram : Ventrikül fonksiyonları etkilenmiş mi? Holter EKG : VT’ye yol açıyor mu? Efor testi : Eforla azalıyorsa iyi huyludur. Multifokal veya üst üste gelen vurular tehlikelidir:Tedavi Genelde medikasyon gerekmez Hastaya kafein içeren uyaranlardan kaçınması önerilir.

Yavaş ritimler Sinus bradikardisi (AV Tam Blok, Sporcu Kalbi, Hipotroidi, Beta bloker kulanımına dikkat. Uzun QT Sendromuna dikkat

1.Derece AV blok PR intervali yaşa göre normalin üstünde. Sık görülür (YD ların yaklaşık %6 sında) PR intervali yaş ve kalp hızı bağımlıdır. 70-170 ms YD larda normal 80-220 msec genç çocuk ve erişkinlerde.. Genelde bradikardiye neden olmaz bening seyirlidir.

1.Derece AV blok Akut romatizmal ateş, rubella, kabakulak, hipotermi, kardiyomyopati, elektrolit bozuklukları..

2.Derece AV Blok 2.derece Tip I (Wenkebach fenomeni) 2.derece Tip 2

Mobitz Tip 1

3.Derece AV blok:Tam AV Blok Komplet Kalp bloğu P dalgaları ile QRS kompleksleri tamamen ilşkisizdir..

3.Derece AV blok Kongenital olabilir ** (Gebelikteki Annede olan SLE ile ilişkili) **Konjenital kalp hastalıkları ile ilişkili olabilir. (özellikle.C-TGA)

3.Derece AV blok Asemptomatik olabilir. Kalp hızı düşük ve geniş QRS kompleks Ritim varsa yüksek risk!!! Bu hastaların önemli bir kısmı Bradikardi , (Ortalama kalp hızı <50-55) Senkop (Vazovagal değil), Egzersiz intoleransı, Ventriküler Ritim, Yapısal kalp hastalığı olanlar) PİL ihtiyacı duyabilirrlar.. Akut tedavi : isoproterenol

HASRETİNDEN PRANGALAR ESKİTTİM   Seni, anlatabilmek seni.    İyi çocuklara, kahramanlara.    Seni anlatabilmek seni,    Namussuza, halden bilmeze,    Kahpe yalana.    Ard- arda kaç zemheri,    Kurt uyur, kuş uyur, zindan uyurdu.    Dışarda gürül- gürül akan bir dünya...               Bir ben uyumadım,    Kaç leylim bahar,    Hasretinden prangalar eskittim. Saçlarına kan gülleri takayım,    Bir o yana, Bir bu yana...    Seni bağırabilsem seni, Dipsiz kuyulara, Akan yıldıza, Bir kibrit çöpüne varana, Okyanusun en ıssız dalgasına Düşmüş bir kibrit çöpüne. Yitirmiş tılsımını ilk sevmelerin, Yitirmiş öpücükleri, Payı yok, apansız inen akşamlardan, Bir kadeh, bir cıgara, dalıp gidene, Seni anlatabilsem seni... Yokluğun, Cehennemin öbür adıdır Üşüyorum, kapama gözlerini...

Supraventriküler taşikardi (SVT) Anormal taşikardiler içerisinde en sık görüleni ve en sık tedavi gerektirenidir. En sık hayatın ilk 3 ayında, ve 8-10 yaşları arasında pik yapar. Hızlı, düzenli, (kalp hızı değişmez) Genelde dar QRS taşikardi (ventrikül üzerinden kaynaklanır).

SVT Figure 5-42 Supraventricular tachycardia. Note a normal QRS complex tachycardia at a rate of 214 beats/minute without visible P waves.

SVT Paroksismaldir. Yani ani başlar ve ani sonlanır. Hız yaşa göre değişir. Bütün yaşlar için ortalama KH: 235/dk Hayatın ilk 9 ayında: ort KH 270 bpm Daha büyük çocuklarda: ort KH 210/dk ( 180-250) P dalgalarının görülmesi zor olabilir, ama ileti genelde 1:1 dir.

SVT Yenidoğan bebek çarpıntısını tarifleyemediği için sadece ağlama ve huzursuzlukla bulgu verebilir (DİKKAT). Hastalar göğüste kuş çırpması, çarpıntı veya göğüs ağrısı tarifleyebilirler. Yenididoğanlarda ve yapısal kalp hastalığı olanlarda erken dönemde hemodinamik bozulma yapabilir.

SVT - WPW Figure 5-43 Wolff-Parkinson-White syndrome. Note the characteristic findings of a short P-R interval, slurred upstroke of QRS (delta wave), and prolongation of the QRS interval.

SVT - Tedavi Hedef: Unstable hastayı tanıma, sinus taşikardisinden ayırdetme patolojik ritmi sonlandırma Tedavi kararı verilirken hastanın hemodinamik durumuna bakılarak karar verilir. Hemodinamik değerlendirme hastanın bilinç durumu, tansiyonu, kapiller dolum zamanının normal olması (< 2 saniye) idrar çıkışının iyi olup olmadığına bakılarak yapılır.

SVT - Tedavi Vagal manevralar; Yüze buzlu su veya soğuk su uygulaması, Öğürme refleksi, Midenin üzerine bastırma ve ya Rektal uyarı şeklinde yapılabilir.

SVT’nin tedavisinde vagal manevralara yanıt alınamazsa ilk seçenek ilaç Adenozin’dir. AV nodda iletiyi keserek Medikal kardiyoversiyon yapar. 0.1 mg/kg (max 6 mg), ikinci dozda0.2 mg/kg ( max 12 mg) Saniyeler içinde vücutta yıkıldığı için Kalbe yakın damarlardan uygulanmalı. Ve arkasından serum fizyolojik puşelenemelidir.

SVT-Tedavi Esmolol Propranolol Amiodarone, Procainamide Digoksin verilebilir. Hemodinamik açıdan Unstabil hastalara direkt olarak Senkronize kardiyoversiyon (0.5-1 joule/kg) uygulanır.

SVT - Tedavi Ekokardiyografi yapılmalı (yapısal kalp hastalığı açısından) Radyofrekans kateter ablasyon ile aksesuar ileti yoluna YAKMA işlemi veya Kryoterapi ile DONDURMA işlemi yapılabilir. İdame tedavi Öncelikle Beta blokerler (Metoprolol, sotalol, propranolol) veya Digoksin tercih edilmelidir.

Atrial Fibrilasyon Atriyum içinde (Sinoatriyal odak benzeri) uyarı çıkarın çok fazla sayıda Ektopik ve Patolojik odak vardır. Atriyum duvarı bu fibrilasyonlar-titremeler- sonucu tromboza eğilimli olur. Tedavi: procainamide, amiodarone, kardioversion, veya ablasyon

Atrial Fibrilasyon Genellikle sağ atriyumda genişlemeya neden olan patolijilerden (Mitral Darlık, Mitral Yetersizlik) sonra görülür.

Atriyal Flatter İntraatriyal Reentry (Atriyoventriküler veya atriyoventriküler Nodal DEĞİL) mevcuttur. Reentran ritim 1:1, 1:2, 1:3 veya 1:4 oranında atriyumdan ventriküle geçiş gösterebilir.

Ventriküler Taşikardi QRS süresi 0.08 saniyeden uzun olan her türlü QRS taşikardi aksi ispat edilene kadar Ventriküler Taşikardi olarak kabul edilmelidir. QRS’in süresi 0.08 saniyeden fazla uzadıkça VT olma riski artar.

Ventriküler Taşikardi Kalbin pompa organı olan ventriküllerin fonksiyonalrı etkilendiğinden Hayatı tehdit eder… Sustained (> 30 saniye süren )VT sık değil Regular geniş kompleks taşikardi Atrioventriküler dissosiasyon Genelde altta yapısal bir hastalık bulunur (kalp cerrahisi geçirenler, kardiyomyopatili hastalar, myokarditler veya kardiyak tm)

VT Hemodinamik olarak stabil hastalara öncelikle medikal tedavi verilir. Tedavi: IV lidocaine, procainamide, amiodarone Eğer hastanın hemodinamisi bozulmuşsa: senkronize kardiyoversiyon uygulanır (1-2 joule/kg, tekrarlayan dozlarda enerji dozu arttırılır). Uzun dönemde : amiodarone vs, ablasyon defibrillator

Ventriküler fibrilasyon Long QT sendromu veya Brugada sendromunda görülebilir. Miyokarditlerde, Kardiomyopatilerde ventriküler disfonksiyon yapan yapısal kalp hastalıklarında Tedavi: çok acil defibrilasyon, CPR

VF Brugada syndrome – inherited arrhythmia, autosomal dominant Treatment: defibrillator, careful screening

Pediatrik Disritmiler Hayatı tehdit eden bir aritmi mi? Yapısal kalp hastalığı var mı Semptom var mı? Dolaşım stabil mi Genel durumu nasık? Tansiyon Kapiller dolum zamanı Bilinç Tedavi hastanın durumuna göre kişiselleştirilebilir.

İnsan, evrende gövdesi kadar değil yüreği kadar yer kaplar. Yaşar Kemal