MAKSİLLOFASİYAL TRAVMALAR Dr. Erdal Oltulu Dr. Muhammet Yıldız Eğitim Sorumlusu Dr. Özgür Yiğit 23.12.2015
MAKSİLLOFASİYAL TRAVMA Motorlu taşıt kazaları, endüstriyel kazalar ve spor yaralanmaları. Bir KBB acili olarak kabul edilmektedir. %20-50 multisistem yaralanması vardır.
MAKSİLLOFASİYAL TRAVMA Başlangıç değerlendirme: havayolunun değerlendirilmesi ve servikal immobilizasyon trakeotomi gerekebilir. Major sistemler kontrol edilmeli.
MAKSİLLOFASİYAL TRAVMA Baş-Boyun Muayenesi: Orbita – glob Fasiyal iskelet >maksilla – mandibula – zigoma – frontal kemik - burun Nazal hava yolu > kan - BOS Kranial sinirler İntraoral yapılar Yumuşak dokular Öykü ve fizik muayenede: Yaralanmanın şekli Bilinç kaybı Eşlik eden diğer anomalilere dikkat edilmeli
MAKSİLLOFASİYAL TRAVMA Nondeplase orta yüz, zigoma ve izole frontal sinüs ön duvar kırıklarında konservatif yaklaşım. Fraktürler, uygunsuz kaynamadan önce tamir edilmelidir (5-10 gün içinde)
MAKSİLLOFASİYAL TRAVMA 1.Mandibula Fraktürleri 2.Zigoma Fraktürleri 3.Maksilla Fraktürleri 4.Nazofrontal-Etmoid Fraktürler 5.Frontal Sinüs Fraktürleri 6.Orbita Fraktürleri
Nazal fraktürler Yüz travmaları sonucu en fazla etkilenen. Os nazalenin fraktürüdür. Aynı zamanda komşu kemik yapılarda da fraktür bulunabilir (maksilla, frontal, ethmoidler, zygoma). Septal kartilaj da etkilenebilir. Epistaksis ve/veya septal hematom bulunabilir.
Nazal fraktürler-Tanı Nazal fraktür tanısı radyolojik olarak veya manuel muayenede burun kökünde krepitasyon alınması ile konulur. Parçalı olmayan dislokasyonlarda krepitasyon alınmayabilir. Tanı için ayrıca hastanın deformiteden şikayetçi olması da yol göstericidir.
Nazal fraktürler-Tanı Tanı için lateral os nazale grafisi çekilir. Doğal osseöz sütürler bazen yanıltıcı olabilir.
Nazal fraktürler-Tedavi Saatler içinde başarı şansı yüksektir, hem de lokal müdahale idealdir. Bir haftaya kadar lokal müdahale şansı vardır. Bir haftadan sonra tercihen hemen müdahale yapılmaz ve aylar sonra genel anestezi altında açık repozisyon uygulanır. 10
Nazal fraktürler-Tedavi Repozisyon lokal anestezi ile yapılacak ise, burun mukozası ve burun kökü lokal anestezikler ile uyuşturulur. Burun kökünün tek parça olarak lateralize olduğu fraktürlerde manuel redüksiyon yeterli olabilir. Çökme fraktürlerinde elevatör yardımı ile os nazaleye burun içinden müdahale ile repoze edilir.
Nazal fraktürler-Tedavi Repozisyon sonrası hastanın fotoğrafı, ile sonuç değerendirilir. Eski deformiteler ve travma sonucu ortaya çıkan ödem yanıltıcı olabilir. burun içine tampon yerleştirilerek repoze kemik parçalarının tekrar disloke olması önlenir. Ayrıca fraktür alanını korumak için burun alçı v.b malzemeler ile fikse edilir.
Nazal fraktürler-Tedavi Repozisyon antibiyoterapi ve analjezik tedavisi verilir. Tamponlar 24-48 saat sonra çıkarılır. Alçı bir hafta sonra alınır. Eğer laserasyon nedeni ile cilde sütür atılmış ise nedbe oluşumunun önüne geçmek için 4-5 gün sonra sütürler alınmalıdır.
Septal Hematom Travmadan birkaç gün sonra gelişen bilateral burun tıkanıklığı Sero-hemorajik burun akıntısı , şikayetleri mevcuttur
Septal Hematom Tedavi edilmezse; Hematom abseleşir Kıkırdak nekroze olur Semer burun deformitesi ortaya çıkar. hematom drene edilir, anterior tampon uygulanır ve antibiyotik verilir.
Mandibula Fraktürleri sıklıkla izoledir. nazal fraktürlerden sonra 2. sırada görülürler.
Anatomi Proc. condylaris Proc. coronoideus Ramus mandibulae condyle coronoid Proc. condylaris Proc. coronoideus Ramus mandibulae Angulus mandibulae Corpus mandibulae Arcus alveolaris Symphisis mandibulae ramus Mandibula bukkal ve lingual yüzde kalın kortikal kemiğe sahip u şeklinde bir kemiktir. Maksilla ile birlikte yüz projeksiyonunu ve çene ağız fonksiyonlarının önemli kısmını gerçekleştirir. Kondiller fibrokartilaj eklem yüzüne sahiptir ve temporal kemiğin glenoid fossa eklem disk yüzeyi ile hareketli ( diartrodial) eklem yapar. Rotasyon ve kayma hareketi ile toplam 40-45 mm açıklık sağlanır mental foramen corpus angulus 17
Anatomik zayıf noktalar Mental foramen Angulus Subkondilar bölge 3. molar diş bölgesi (özellikle diş çıkmadan) Ramus daha güçlü İpsilateral veya kontralateral oluşabilir Darbenin hızı önemli Çene kırığının oluşma yerini ve şeklini belirleyen temel faktör travmanın yeri ve şiddeti ile anatomik zayıf noktaların etkileşimidir. Kırık doğrudan darbenin geldiği bölgede oluşabildiği gibi iletilen güçler kontralateral bölgede zayıf noktada kırığa yol açabilir. Korpusa gelen darbeler sıklıkla ipsilateral tarafta anatomik zayıf nokta olan mental foramenden geçen bir kırığa veya kontralateral angulus veya subkondiller alanda fraktüre yol açabilir. Ramus bölgesi kondil angulus ve korpusa göre kırık oluşumuna daha az elverişlidir. Burada ki darbeler güçlü çiğneme kasları tarafından emilerek darbeyi kondile iletir. Darbenin hızıda önemlidir. Yüksek hızlı bir darbe genellikle ipsilateral çok parçalı bir kırığa yol acarken, düşük hızlı darbe aynı tarafta veya karşı tarafta subkondiller fraktüre yol açabilir 18
Mandibula Fraktürleri Angulus apeksi, kondil boynu, ve alveolar kemer yapısal olarak zayıf noktalardır. Mandibula fraktürleri en sık kondiler bölgededir.
Mandibula Kırıklarında Etyoloji % 75 erkek hasta Trafik kazaları Kavgalar İş kazaları Düşmeler Spor kazaları Ateşli silah yaralanması Patolojik durumlar Patolojik durumlar genellikle lokal enfeksiyonlar, tümörler, kistler, osteoradyonekrozlar, endokrinolojik, metabolik hastalıklar olabilir. 20
Semptom ve Bulgular Ciltte / preaurikuler hematom Fasiyal asimetri, deformite Oklüzyon defekti Anterior açık ağız deformitesi Karşı tarafta açık ağız def+kırık tarafa kayma(kondil boynu) Çene açmada kısıtlılık ağrı Çeneyi kapatamama Trismus –kırık yerinden bağımsız!! Hemotimpanum Çenede duyu kaybı Solunum sıkıntısı (bilateral parasimfizal!!!!) Anterior açık ağız deformitesi; ön dişler kapanmadan arka dişlerin temas etmesi; bilateral kondil/angulus kırığı Karşı tarafta açık ağız def+kırık tarafa kayma; kondil boynu kırığı Çeneyi açmadan kısıtlılık ağrı ; bilateral koronoid proses kırığı Çeneyi kapatamama; alveolar, angulus veya ramus kırığı 21
Mandibula Fraktürleri
Dental oklüzyon SINIF 1 İdeal form 1. maksiller moların mesial buksal ‘cusp’ ı, 1. mandibuler moların lateral yüzeyindeki oluğa oturmaktadır.
Dental oklüzyon Sınıf 2 (Retrognatizm) Sınıf 3 (Prognatizm)
Dental oklüzyon Lateral – medial doğrultuda da malpozisyon görülebilir. Bu tip maloklüzyon tek veya çift taraflı olabilir. Tek taraflı olgularda hasta oblik bir planda ısırır. (diagonal bite)
Maloklüzyon İdeal oklüzyondan sapma. 26
Tanı: Palpasyon ,fasiyal muayene Dişlerin incelenmesi Panoramik ve posteroanterior mandibula grafileri Town grafisi (kondil) Bilgisayarlı tomografi 3-D BT Panoramik imkanı yoksa posteroant mandibula, town, bilateral oblik,lateral ve submentoverteks grafi çekilebilir. Bt özellikle kondil kırıklarında yaralıdır, tüm fasiyal kemiklerin incelenmesini sağlar. 27
Mandibula Fraktürleri Mandibula fraktürlerinde panoramik röntgen altın standarttır.
Sınıflandırma Basit kırık (kapalı kırık) Açık kırık (compound) Parçalı kırık (comminuted) Yeşil dal kırığı Patolojik kırık Komplike kırık Direk-indirek kırık Basit Yaş ağaç kırığı; kemiğin bir korteksi kırılmış diğer tarafı ise bükülmüştür Komplike kırık ; komşu yumuşak dokuda belirgin hasar oluşmuş kırık. Yeşil dal Komplike 29
Anatomik Yerleşimine Göre Kondil fraktürü -Intrakapsular fraktur -Extrakapsular fraktur; yüksek ve alçak Angulus/ ramus fraktüru (body fraktür) Canine bölge (parasymphesial fraktür) Midline fraktür (symphesis fraktür) Coronoid fraktür Alveolar proses fraktürleri 30
Diğer sınıflamalar 1. Mandibula kırıklarının etyolojik sınıflaması (travmatik, patolojik, sivil ve askeri nedenli) 2. Kırık yönüne göre sınıflama(vertikal, horizontal) 3. Kırık hattında dişlerin konumuna göre sınıflama; Klas 1; kırık hattının her iki yanında diş var Klas 2; kırık hattının bir tarafında diş var Klas 3; fragmanlarda diş yok
FAVORABLE, UNFAVORABLE KIRIKLAR Mastikatör kasların bağlandığı yere göre favorabl unfavorabl olarak iki alt gruba ayrılabilir. Favorabl kırıklarda kasların kontraksiyonu kırıkları birarada tutarken, unfavorabl kırıklarda ise disloke etme eğilimindedir. Horizontal unfavorabl krıklarda masseter ve temporal kaslar proximal segmenti yukarı ve mediale çekerken Vertikal unfavorabl kırıklarsa mediale doğru ayrılmasına yol açar. 32
Mandibula Fraktürleri Cihat BORÇBAKAN 1912-1991 Estetik cerrahi, çene cerrahisi ve diş yapıları hakkında kitaplar yayınladı.
TEDAVİ ABC Tetanoz aşısı Beslenme Reduksiyon ve fiksasyon Post-op izlem Oral bakım - H2O2 , irrigasyon, yumuşak fırçalar
Tedavinin amaçları 1) Fonksiyonel oklüzyonun sağlanması 2) fragmanların uygun repozisyona getirilmesi,segmentlerin immobilizasyonu 3) Enfeksiyonun ve kemik doku kaybının önlenmesi 4) İyi bir yüz estetiği sağlanması,iyileşme döneminin rahat geçirilmesi
Tedavi yöntemleri İzlem Yumuşak diet Maxillomandibular fiksasyon Açık reduksiyon - non-rigid fiksasyon Açık reduksiyon - rigid fiksasyon Eksternal fiksasyon
Redüksiyon teknikleri Kapalı redüksiyon -Basit ve kapalı kırıklarda kullanılır. -İntermaksiller fiksasyon-arch bar Açık redüksiyon -Deplese- parcalı kırıklarda -Rijit plak ve vida fiksasyon tekniği Basit ve kapalı kırıklarda kullanılabilen bir yöntemdir. Basit mandibula kırıklarında, hem redüksi- yon hem de fiksasyonu intermaksiller fiksasyon ile sağlamak mümkündür. Arch bar ile yapılan inter- maksiller fiksasyon en yaygın kapalı redüksiyon tekniğidir. Elastik traksiyon ile kasların kırık fragmanına olan etkisi ortadan kaldırılır ve fragmanla - rın karşıt çeneye göre en ideal konuma yerleşmeleri mümkün olur. Eski kırıklarda ve patolojik kırıklarda başarılı olmak güçtür. 37
Fiksasyon teknikleri Bandajla fiksasyon(barton b.) İntermaksiller fiksasyon -Tel ile bağlama -Arch bar -Splintler-dişsiz İnternal fiksasyon(açık teknik) Tel ile bağlama ; dişli çenede uygulanabilir. dişlerin arasından farklı yöntemlerle sabitlenen tellerden faydalanılarak sabitlenir. Arch bar; dişli çenede uygulanabilir. En sık kullanılan intermak fiks tekniğidir. 38
İntermaksiller fiksasyon Arch bar -Dişli çenede -En sık kullanılan intermaksiller fiksasyon tekniğidir. -Barlar kulplar aracılığıyla elastik band veya tel ile yönlendirilir. Tel kullanımı daha çok stabilite sağladığı için özellikle rijit fiksasyon yapılamadığı durumlarda veya non koopere hastalarda kullanılabilir. 39
İntermaksiller fiksasyon Rijit plak vida uygulaması sonrası hemen sonlandırılabilir. Yoksa 6 hafta sürdürülür (kondil kırıklarında 2-3 hafta ile sınırlandırılmalı) ankiloz!!! Çocuklarda kısa tut 15-20 günlük! Çünkü çocuklarda kemik kallus çabuk gelişir. 40
İnternal fiksasyon Tel osteosentezi(non rijit) Titanyum plak ve vidalar Kirschner teli Tel osteosentezi non rijit olduğu için beraberinde intermaksiller fiks ile beraber uygulanmalıdır. 41
İnternal fiksasyonda yaklaşım İntraoral -Vestibüler mand yakaşımı -Marjinal kenar (direk periost) Ekstraoral- submandibuler Marjinal keanr yaklaşımı ile dişteki sorunlarda giderilir, skarsiz iyileşir. 42
Mandibula Fraktürleri – Tedavi Açık Redüksiyon 1- İntraoral yaklaşım Av.: -skar kamuflajı Dezav:. -fraktürün daha az ekspozisyonu 2- Ekstraoral yaklaşım Av.: -daha iyi ekspozisyon Dezav.: -servikal insizyon > marjinal mandibular sinir hasarı
Mandibula Fraktürleri – Tedavi Açık Redüksiyon Mandibulanın simfizeal veya parasimfizeal kırıkları için intraoral yaklaşım iyi bir seçenektir. Mental foramen posteriorundaki fraktürler için gingivobuksal insizyon ile intraoral yaklaşım veya parçalı fraktürler için servikal insizyon ile ekstraoral yaklaşım seçilebilir.
Fiksasyonda prensipler Tam bir fiksasyon için genellikle 4lü plak ve 4 vida gerekir. Unfavorabl kırıklarda ve Mental foramen anteriorunda torsiyon kuvvetlerini yenmek için genellikle 2 plak gerekir.
KLİNİĞİMİZDE UYGULAMA MANDİBULA FRAKTÜRÜ.mp4
Bioçözünebilir Fiksasyon Sistemi L-lactic, D-lactic ve trimetilen karbonat bileşiği içeren çözünebilir fiksasyon plakları, mesh ve vidalardan oluşur. Bu polimerler vücutta metabolize edilen alfa- hydroxy içindeki hidrolizle çözünür. Protezler 18-36 haftada yavaş yavaş erir. Biorezorpsiyon 2-4 yıl içinde meydana gelir.
Bioçözünebilir Fiksasyon Sistemi
Dişsiz mandibula fraktürü Bir miniplak mandibulanın üst sınırında mandibulanın dış kortexine yerleştirilmeli Asla kemiğin sklerotik olduğu üst düz yüzeye yerleştirilmemelidir.
Pediatrik mandibula Genelde 10 yaş altındadır. Genelde diş germlerine zarar vermemek için arch bar kullanılır . Gerekli olan durumlarda plak daima alt sınıra yerleştirilmelidir. Kemikler hızlı iyileşir. Kondil kemikte esas büyüme noktasıdır.
Komplikasyonlar Kondil başı aseptik nekrozu Yara yeri enfeksiyonu Fasiyal sinir yaralanması Malokluzyon Kaynamama-Kötü kaynama Diş kaybı Trismus Ankiloz Deviasyon Skar Parestezi
Zigoma Fraktürleri Zigomatik kemik 4 sütür hattına sahiptir. Temporal-Frontal- Maksiller-Sfenoid Fraktür genellikle bu sütür hatları boyunca ortaya çıkmaktadır.
Zigoma Fraktürleri Klasik tripod fraktürü
Zigoma Fraktürleri Semptom ve Bulgular Ağrı ve uyuşukluk Trismus Diplopi – hifema - enoftalmus Periorbital ekimoz İnfraorbital sinir trasesinde his kusuru Göz hareketlerinde kısıtlanma epistaksis İntraoral palpasyonda ağrı
Zigoma Fraktürleri - Radyoloji Water’s grafisi > orbital taban kırıkları, frontozigomatik sütür hattı, zigoma corpusu
Zigoma Fraktürleri - Radyoloji Submental vertex grafisi > zigomatik ark fraktürleri
Zigoma Fraktürleri - Tedavi Fraktür hem vertikal hem de horizantal düzlemde fikse edilmelidir. Frontal zigomatik ve infraorbital marjinde zigomatikomaksiller sütür hattının fiksasyonu fraktürlerin çoğunda yeterli stabilizasyonu sağlamaktadır.
Zigoma Fraktürleri - Tedavi Zigomatik ark fraktürlerine yaklaşım için temporal saç bölgesine Gillies insizyonu kullanılmaktadır.
Zigoma Fraktürleri - Tedavi Frontozigomatik sütüre yaklaşım için supraorbital veya genişletilmiş blefaroplasti insizyonu kullnaılmaktadır.
Zigoma Fraktürleri - Tedavi Transkonjuktival insizyon infraorbital marjine yaklaşım için kullanılmaktadır.
Maksilla Fraktürleri (Le Fort) Le Fort fraktürleri mandibula, zigoma ve nazal fraktürlerden daha nadirdir. Orta-yüzde bulunan ‘buttress’ sistemi, bu bölgenin vertikal deplasmanını engellemektedir; dolayısıyla bu fraktürler horizantal doğrultuda gelen güçler ile oluşur.
Le Fort Fraktürleri ve Major Buttressler
Maksilla Fraktürleri (Le Fort)
Maksilla Fraktürleri (Le Fort) Semptom ve Bulgular Havayolu problemi Diplopi – Epifora Periorbital ekimoz Subkonjuktival kanama Maloklüzyon Krepitus Epistaksis
Maksilla Fraktürleri (Le Fort) Le Fort fraktürlerinde BT, düz grafilerden daha kullanışlıdır
Tedavi tip 1 Le fort 1 fraktürü için nazomaksiller ve zigomatikomaksiller buttress fiksasyonu gerekmektedir.
Tedavi tip 2 Le Fort II fraktürleri için infraorbital marjin ve nazomaksiller buttress’te fiksasyon gerekir.
Tedavi tip 3 1- Buttress sistemi fikse edilmelidir. 2- orbita tabanının tamiri, uygun orbital volümün, patent nazal havayolu ve maksiller sinüsün elde edilmesi gibi fonksiyonel elemanlar sağlanmalıdır. 3-Nazal dorsum, malar çıkıntı gibi tüm estetik landmarklar tamir edilmelidir.
Nazofrontal – Etmoid Fraktürler Küçük çaplı bir obje ile yüzde oluşan darbe sonucu medial orbital duvarı parçalayan ve frontal kemiğin nazal prosesi altından etmoid blok içine doğru giren nazal fraktürler oluşur
Nazofrontal – Etmoid Fraktürler Nazal dorsum anterior etmoid komplekse doğru deplase olmaktadır. Bu tip yaralanmada nazal dorsum yassılaşıp, tip yukarı doğru kalkmaktadır.
Nazofrontal – Etmoid Fraktürler Fizik muayene tanıda çok önemlidir. Ekstraoküler kas fonksiyonu dikkatlice incelenmelidir. Tüm yönlerde hafif kısıtlanma orbita ödemine bağlıyken, bir yöndeki sınırlanma kasın sıkıştığını göstermektedir. İnterkantal uzaklık ölçülmelidir. Medial kantal tendon hasarı > telekantus
Telekantus
Nazofrontal – Etmoid Fraktürler Epistaksis İnfraorbital sinir trasesinde his kaybı Periorbital ekimoz BOS rinoresi Septal hematom Enoftalmus - diplopi
Nazofrontal – Etmoid Fraktürler Tedavi 1- Etmoid komplekse doğru deplase olmuş nazal kemik anatomik pozisyonuna çekilir. 2- Telekantus tamir edilir.
Frontal Sinüs Fraktürleri Frontal sinüsün anterior duvarı kalın, posterior ve inferior duvarları çok incedir. Frontal sinüs anterior duvarı kırığının oluşması için tüm maksillofasiyel fraktürlerden daha fazla güç gerekmektedir. Frontal sinüs kavitesinin mukoza hasarı > özellikle frontonazal duktus düzeyinde fibrozis oluşturma eğilimindedir.
Frontal Sinüs Fraktürleri 1- Ön duvar kırıkları 2- Arka duvar kırıkları 3- Nazofrontal duktus kırıkları 4- through and through kırıklar
Frontal Sinüs Fraktürleri Frontal sinüse yaklaşım için A- ‘Butterfly’ insizyonu B- Koronal insizyon
Frontal Sinüs Fraktürleri Ön duvar fraktürlerinde sadece deprese olanlara müdahele edilir. (elevasyon + mukoza rezeksiyonu) Arka duvar fraktürlerinin tamamına müdahele gerekmektedir. (osteoplastik flep + yağ obliterasyonu) Frontonazal duktus fraktürleri için osteoplastik flep + yağ obliterasyonu) Through and through tipi fraktürlerde ön duvar tamir edilirken arka duvar tamamıyla alınır (kranializasyon).
Orbita Fraktürleri İnternal orbita kırığı izole olabileceği gibi genellikle infraorbital rim kırığı ile beraberde görülür. Blow-out kırığı en sık infraorbital sinirin medialinde ve medial orbitanın 1/3 alt kısmında görülür. Bu iki yer orbitanın en zayıf olduğu bölgelerdir.
Orbita Fraktürleri-Muayene -Aşağı ve yukarıya bakışta kısıtlılık -Diplopi, periorbital ve subkonjonktival hematom, -Eşlik eden okuler yaralanma (%10-25), -Enoftalmi, distopi En önemli bulgu infraorbital sinir trasesinde parestezi tespit edilmesidir. -Göz konsültasyonu istenmeli! Tanı: Water’s grafisi yardımcı olur. Fakat tanıyı netleştirmede BT birinci sırada kullanılmaktadır.
Orbita Fraktürleri Küçük orbital blow-out kırıklarında cerrahi gerekmeyebilir. Sıklıkla semptomlar kendiliğinden geçer. Cerrahi için iki önemli endikasyon vardır: 1. Kas sıkışması 2. Volüm artışı : Orbital duvar 2 cm.’den daha fazla deplase olmuşsa ve glob 3 mm.’den fazla yer değiştirmişse (enoftalmi ya da distopi) .
Orbita Fraktürleri-Tedavi Tedavide üç amaç vardır: 1. Sıkışmış kasların rahatlatılması ve okuler hareketlerin sağlanması 2. Orbital içeriğin, orbital kaviteye tekrar girmesini sağlamak 3. Orbital volümü yeniden oluşturmak.
Orbita Fraktürleri YAKLAŞIMLAR Subsiliyer İnsizyon (İnfrasiliyer) Transkonjiktival İnsizyon Lynch İnsizyonu (Frontoetmoidal) Brow İnsizyonu Subtarsal İnsizyonu Caldwell-Luc (Transantral) Yaklaşımı 84
Orbita Fraktürleri Cerrahi Komplikasyonlar Retrobulbar hematom Postoperatif Körlük Persistan Enoftalmi ve Diplopi Ektropion Entropion Hipoestezi Greft atılması Kötü kayanama, kaynamama, osteomyelit, 85
Kaynaklar: 1-Atlas of Human Anatomy, Sobotta, R.Putz, R.Pabst -Volume 1 (ed 12) 2-Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, James B. Snow Jr, MD, John Jacob Ballenger, MD 3-Kulak Burun Boğazda Semptomdan Tanıya, Tanıdan Tedaviye Algoritmik Yaklaşım Myers, Alper C.M. , Myers E. N. , Eibling D. E. 4-www.erlanger.org/craniofacial/book/trauma/Trauma_2.htm 5-www.erlanger.org/craniofacial/book/trauma/Trauma_4.htm 6-www.erlanger.org/craniofacial/book/trauma/Trauma_4.htm 7-www.erlanger.org/craniofacial/book/ Trauma/Trauma_3.htm 8-Kraniyomaksillofasiyal Osteosentez Atlası, Franz Haerle, Maxime Champy, Bill Terry