BİYOPSİKOSOSYAL YAKLAŞIM DR. SELMAN DEMİRCİ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI 20.10.2015

SUNUMUN AMACI Biyopsikososyal yaklaşım tarzının öğrenilmesi. Hasta merkezli yaklaşımın öğrenilmesi. Biyomedikal ve biyopsikososyal yaklaşım arasındaki farkların anlaşılması.

ÖĞRENİM HEDEFLERİ Biyopsikososyal yaklaşım tarzının birinci basamakta uygulanması Hasta merkezli yaklaşımın birinci basamakta uygulanması

VAKA HASTAYA YAKLAŞIM MODELLERİ

Doktor Merkezli Yaklaşım: Aşağıda bir sağlık merkezinde 46 yaşındaki kadın hastayla, doktor merkezli ve hasta merkezli görüşme örnekleri verilmektedir:  D: Bugün nasılsınız?  H: Mide ağrım var. Bu durum beni neredeyse dört yıldan beri rahatsız etmekteydi. Şuramda yanma hissi oluyor (Midesini göstererek). Burada bir şey olmalı.  D: Hmm. Bir bakalım.  H: Şimdi, beni sürekli rahatsız ediyor, korkunç bir ağrı.  D: Ne zamandan beri bundan rahatsızlık duyuyorsunuz? (Doktor görüşme üstünde üstünlük kurmaya başlıyor.)  H: Uzun süredir, fakat son iki hafta içinde daha ciddileşti. Yürümek bile zor geliyor, bacaklarım beni taşımıyor.  D: Yürümeyi zorlaştıran ağrı mı?(Kapalı uçlu bir soru)  H: Belki de, bilmiyorum. (Doktor, hastanın belirsiz cevabına reaksiyon vermiyor).  D: Bir şeyler yiyebiliyor musunuz? 

Doktor Merkezli Yaklaşım: H: Evet, ama yağlı yiyeceklerin ağrıyı kötüleştirdiğini düşünüyorum. Yazlıkta ızgarada sosis yediğimde problem başladı. (Doktor, hastanın yaşam durumuyla ilgili hiçbir tepki göstermez.)  D: Kilo kaybettiniz mi? (Kapalı uçlu soru)  H: Sanmıyorum. Biraz ilaç aldım ve biraz faydasını gördüm.  Bir süre ilaçlarla ilgili konuşurlar. Hasta yaklaşık dört yıl önce gastroskopi yaptırdığını söyler. Doktor bir yıl içinde bir kez daha gastroskopi önerir.  D: Ağrı, gece mi gündüz mü oluyor?(Kapalı uçlu soru)  H: Galiba gece biraz daha az.  D: Gaitada hiç kan gördünüz mü? Bulantı, kusma? (Kapalı uçlu soru)  H: Hayır.  D: Evet, karnınıza bir bakalım.  Daha sonra doktor fizik muayene yapar, bazı laboratuvar testlerini ister ve daha sonra bir gastroskopi önerir. Psikososyal sorunlar hiç değerlendirilmez. 

Hasta Merkezli Yaklaşım: D: Merhaba, sizin için ne yapabilirim?  H: İki hafta, hatta daha uzun süreden beri karın ağrım var. Şurada bir yanma hissi var.(Midesini gösterir). Orada bir şeyler olmalı. Oturmak çok zor ve yürürken de kendimi çok halsiz hissediyorum. Son birkaç gün benim için çok zordu.(Duygulanım)  D: Hmm. Anlıyorum. İki berbat hafta.(Empati, kolaylaştırıcı davranış)  H: Evet, belki de yazlıkta yağlı sosis yedikten sonra oldu.  D: Orada bir parti mi verdiniz? (Kolaylaştırıcı davranış)  H: Hayır, özel bir şey yoktu, yalnızca bir arkadaşımla beraberdim. Bazen, saunadan sonra ızgara yeriz. (Yaşam durumu)  D: Arkadaşınızdan bahsettiniz...(Kolaylaştırıcı davranış)  H: Evet, nişanlım.  D: Evet, ve...(devam etmeye davet eden bir cümle)  Daha sonra hasta yaklaşık iki yıl kadar önce boşandığını söyler. 20 yıl evli kalmıştır. İki tane yetişkin kızı vardır ve onlar da evden yeni ayrılmışlardır. 

Hasta Merkezli Yaklaşım: D: Yani son zamanlarda yaşantınızda oldukça fazla değişiklikler oldu.(Kolaylaştırıcı davranış)  H: Evet, babam da bir yıl önce kanserden öldü, arkadaşlarımdan biri de yakın zamanda meme kanserinden vefat etti.  D: Zor zamanlar geçirmiş olmalısınız.(Empati ve destek)  Hastanın gözleri dolar ve doktor kendisine kağıt mendil verir. Göz yaşlarını siler ve babasının nasıl öldüğünü anlatır. Bununla beraber arkadaşının ölümüyle birlikte, kendisine de dört yıl önce gastroskopi yapıldığını, yıllık kontrollere çağrıldığını ancak hiç kontrole gitmediğini hatırlamıştır.  H: Mide ağrımın stresle ilgili olabileceğini düşünüyorum. Midem her zaman biraz hassas olmuştur. Bu aralar evleneceğim ve nişanlıma güvenmek zorundayım. Aynı zamanda evimi satmak zorundayım ve kızlarım bu fikri beğenmiyorlar. Çok zor kararlar verme aşamasındayım ve sürekli bunları düşünüyorum (Duygulanım).  D: Anlıyorum, yaşamınızdaki bu değişiklikler midenizi etkileyebilir (Empati, tanıya giriş ve tedavi planı) 

Hasta Merkezli Yaklaşım: Bir süre görüşmeden sonra, yakın bir gelecekte gastroskopi yapılacağına birlikte karar verirler. Hasta şu anda daha başka bir medikal tedaviye gereksinimi olmadığına inanmaktadır (Paylaşılmış anlaşma ve tedavi planı) Görüşme aşağıdaki tartışmayla sonlanır :  D: Söylemek istediğiniz herhangi başka bir şey ya da sorunuz var mı? Muayeneye gelmeden önce aklınızda olan bütün soruları ya da düşünceleri konuşabildik mi? (Kontrol).  H: Evet, yardımınız için teşekkür ederim. Umarım yalnızca strestendir. Ancak bana sanki midemde başka bir şey daha var gibi geliyor (Midesini gösterir). Problemlerimi çözdüğümde ve önemli kararlarımı verdiğimde, ağrımın azalıp, midemin daha iyi olacağına inanıyorum. Ancak oldukça zor kararlar. Eski eşimle yaptığım aynı hataları yapmak istemiyorum, ve son zamanlarda ona olan kızgınlığım yok oldu, onu özlemeye başladım ve kızlarım...(Öyküyü bitirmekte zorlanır)  D: Evet anlıyorum. Bu görüşmeyi şimdilik sonlandıralım isterseniz, fakat gastroskopiden sonra sizi görmek isterim. Bütün ağrılarınıza ve probleminize rağmen, doğru kararları verecek kadar güçlüsünüz. (Güçlendirme)

Psikososyal görüşün değişik boyutlarına ağırlık veren farklı modelleri vardır; Sistemik Yaklaşım Gelişimsel Yaklaşım Holistik Sağlık Modeli Etnik Kültürel Model Biyopsikososyal Model

SİSTEMİK YAKLAŞIM İnsanoğlunun sonsuzluk noktasına dek varan karmaşık bir yapısı vardır. Sistem kavramı, farklı değişkenlerin birbirleri ile dinamik iç etkileşmelerine dayanır. Küçük basit sistemlerden büyük karmaşık sistemlere doğru çok boyutlu ve çok yönlü bir nedensellik vardır. Sistemik düşünce, bilimsel bir çok disiplinle bütünleşmektedir.

ÖRNEK VAKA 35 yaşında, Erkek, Evli, Fabrikada işçi, 3 çocuğu var. İş kazası geçiriyor. 3 ay çalışamaz raporu alıyor.

Zayıf organize edilmiş bir çevre (sosyal) Gelir azalması (sosyal) Organları zarar görebilir (biyolojik) İŞ KAZASI Kan şekeri düşmesi (biyolojik) Stres (psikolojik) Dikkatsizlik (psikolojik)

SİSTEMİK YAKLAŞIM Smilkstein 1978’de sistemik yaklaşımı aile hekimliğine uyarlamıştır. Hekimlerin dikkatini aile üyelerinin birbirleri ile olan etkileşimlerine çekmiştir. Ailenin fonksiyonelliği üzerine krizin, krizle başa çıkabilme kaynaklarının ve becerilerinin önemini vurgulamıştır. Ailedeki bu etkiyi; APGAR olarak tanımlamıştır.

APGAR A: (Adapt) Adaptasyon P: (Partner) Ortaklık G: (Growth) Gelişme A: (Affection) Sevgi R: (Resolve) Çözümleme

GELİŞİMSEL YAKLAŞIM Kişinin geçmişteki gelişimini, Şimdiki gelişmişlik düzeyini, Gelecekte beklenen gelişimini, dikkate alan bir yaklaşımdır. Devam eden gelişmenin, sağlık üzerindeki psikososyal etkileri, yaşam boyu önem verilmesi gereken dinamik faktörlerden biridir.

GELİŞİMSEL YAKLAŞIM Biyolojik gelişim; Hücresel fonksiyonlarda değişim doğumdan yaşlılığa kadar sürer. Psikolojik gelişim; Çocukluktan yaşlılığa kadar sürer. (yeni doğanda güven,erken çocuklukta bağımsızlığın kazanılması, erişkinlikte neslin devamı vs) Sosyal gelişim; Aile ve akran ilişkilerinde olumlu veya olumsuz değişimleri kapsar. (evlilik, boşanma gibi)

HOLİSTİK SAĞLIK MODELİ Bireysel sorumluluklar ve kişilik gelişimi ön plandadır. Sağlığın bozulması ve tüm hastalıklar psikosomatiktir. Her insan beden, akıl ve ruhun dairesel etkileşimi altındadır. Hastalık, adaptasyon yetersizliğinden kaynaklanmaktadır. Doğal gıda, yoga, akupunktur, bitkisel tedavi vs gibi alternatif tıp uygulamalarını benimser.

ETNİK KÜLTÜREL MODEL Hasta ile hekimin her birlikteliği kültürler arası bir trans-aksiyondur. Her iki taraf da görüşmeye kültürel olarak belirlenmiş davranışlar, bilgiler ve inanışlarla oluşturulan bir hikaye ile gelir. Etnik farklılıklar, cinsiyet farklılıkları,dini inançlar, dil, eğitim ve kişisel hikaye ilişkinin her iki tarafındaki beklentileri ve davranışları belirler. Bu modele göre hekim hastanın beden, hastalık, tedavi ile ilişkili inançlarını ve beklentilerini keşfetmelidir.

ETNİK KÜLTÜREL MODEL Etnomedikal, kültürel yaklaşımda sağlık ve hastalıkla ilişkili kültürel değerler önemlidir. Kapsamlı bakım ve tanı koymada gerekli olan bilginin edinilmesinde eğer hekim hastanın kültüründen etkilenen psikososyal faktörlere yabancı ise, aksama olacaktır.

Bütüncül yaklaşım; sağlık sorunlarını bedensel, ruhsal/psikolojik, toplumsal/sosyal, kültürel ve varoluş boyutlarıyla ele alır.

BİYOPSİKOSOSYAL YAKLAŞIM Biyopsikososyal yaklaşım; beyin ve periferal organların bir kompleks olarak birleşmesi ve karşılıklı olarak ilişki içinde olmaları ve fiziksel uyarılara olduğu gibi sosyal değişikliklere de duyarlı oldukları temeline dayanır.

BİYOPSİKOSOSYAL YAKLAŞIM Bu modele göre, sağlık ve hastalık; biyolojik, psikolojik ve sosyal değişkenlerin karmaşık etkileşimleri ile şekillenmekte ve hiçbiri diğerinden ayrılarak kategorize edilememektedir. Laboratuar verileri, hastaların doktorlarına getirdiklerinin çok küçük bir parçasıdır. Hastalarının yalnızca tıbbi kayıtları ile ilgilenen hekimler hastalarından çok az bilgi alabilmektedirler.

BİYOPSİKOSOSYAL YAKLAŞIM Çoğu hastalık kişi, aile ve sosyal şartlar göz önünde bulundurulmadıkça anlaşılmaz. AH diğer tıp disiplinlerden ayıran en önemli fark ruh ve beden ayırımı yapmamasıdır. Birçok tıp alanı bu ikilinin bir tarafında yer alır.

BİYOPSİKOSOSYAL YAKLAŞIM Kişiyi, ailesi ve çevresi ile birlikte ele alır. Çok yönlü bir nedensellik vardır. Kişinin bedenen, ruhen ve sosyal olarak iyi olması esasına dayanır. Hasta merkezli yaklaşım

BİYOMEDİKAL MODEL Tıpta eski paradigma ‘biyomedikal model’ olarak bilinir. Hastalık ondan muzdarip olan kişiden ve onun sosyal şartlarından bağımsız olarak görülebilir. Mental ve fiziksel hastalıklar ayrı ayrı düşünülebilir denmiştir. Her hastalığın özgül bir nedeni vardır. Doktor hastanın hastalığını tanımlamak ve uygun ilaç vermekle görevlidir.

BİYOMEDİKAL MODEL Doğrusal nedensellik Biyolojik iyileştirme Hastalık merkezli yaklaşım

Biyopsikososyal Yaklaşım ORG ANİ ZMA Biyolojik Faktörler İmmün Sistem Nöro-endokrin Sistem Organ Sistemleri Dokular vs. Sosyal Faktörler Toplum Aile Kültür vs. ORG ANİ ZMA Psikolojik Faktörler Anksiyete Depresyon vs. Tüm organizma biyolojik, psikolojik ve sosyal etkilerin karşılıklı etkileşimleri ile anlam bulmaktadır.

TARİHÇE Biyomedikal paradigma 19.yy tıbbında baskındı ve eleştirilere rağmen 1977’li yıllara dek etkisini sürdürdü. Biyomedikal modele göre eğitim alan genel pratisyenler pratikte hastaların çoğunda hastalıkların belli bir tanıya uymadığını ve problemlerinin hastalık, yaşam olayları ve duygusal çalkantının bir karışımı şeklinde olduğunu fark ettiler.

TARİHÇE Psikiyatrist George Engel 1977 yılında biyopsikososyal modeli tanımlamıştır. Buna göre biyopsikososyal sistemlerin, biyolojik alt sistemleri birbirlerini etkileyerek daha başarılı ve daha karmaşık sistemleri oluşturmakta ve eş zamanlı olarak da sosyal ve psikolojik faktörlerden etkilenmektedir.

TARİHÇE • Engel, bireyin sistemlerden oluştuğunu ve hastalığın kişisel ve sosyal boyutlarının yanında biyolojik sapmaların da önemli olduğunu savunur. Aslında daha 1904’te Sir William Osler’in “Nasıl bir kişinin bir hastalığı olduğunu bilmek, bir kişinin nasıl bir hastalığı olduğunu bilmekten daha önemlidir.” ifadesiyle biyomedikal yaklaşımın ötesinde bir yöntem gerekliliğine işaret etmiştir.

TARİHÇE Bizlerde günümüzde de önemli bilim insanlarımızın ve eğiticilerimizin tamamına yakınının “Hastalık yoktur, hasta vardır” ifadesini sıklıkla dillendirdiğine ve önemini vurguladığına tanıklık etmekteyiz. Ne yazık ki, hasta vizitelerinde bireyler halen “ kese”, “Non Hodgkin hastası”, “50 yaşında diyabetli” gibi biyolojik sorunlarıyla tanımlanmaya devam edilmektedir.

BİYOPSİKOSOSYAL YAKLAŞIM Bir hastalığın yönetimi bir tanı ve tedavi şemasından daha fazla şey içerir. Bu yaklaşım dini inançlardan tut da, sosyal, ekonomik ve kültürel problemleri, kişisel beklentileri ve kalıtımı göz önünde bulundurmayı gerektirir. İyi bir klinisyen ruhsal, entelektüel, duygusal, sosyal ve ekonomik faktörlerin kişinin hastalığı üzerine etkisini bilir ve bunları fark eder.

BİYOPSİKOSOSYAL YAKLAŞIM Bir hastanın kişiliği, korkuları, kaygıları her hastalıkta rol oynar. Hastaya biyopsikososyal bir bütün olarak yaklaşmak AH pratiğinde asla göz ardı edilmemelidir. Aile Hekimleri hastalarına kendi yakınlarıymış gibi ilgi göstermeli, empati kurmalı ve şefkatlerini onlardan esirgememelidirler.

ÖRNEK; Etkin bir tedavi için bu faktörlerin karmaşık İŞİNİ KAYBETME (Sosyal bir faktör) PEPTİK ÜLSER ALEVLENMESİ (Biyolojik faktör) DEPRESYON (Psikolojik bir bulgu) Etkin bir tedavi için bu faktörlerin karmaşık etkileşimlerine dikkat etmek gerekir

SONUÇ Doktor merkezli çalışma şekli, doktor – müşteri ilişkisine yol açabilmektedir. Sağlık bakım sistemi, sadece biyomedikal bakış açısıyla yürütüldüğünde, hastaların hastalıklarıyla ilişkili duyguları iatrojenik olarak arttırılmış olur ve sonunda da ağır medikal bakım gerekmektedir. Hastanın öyküsü doktor tarafından dinlenmediği ve anlaşılmadığı, korkuları ve endişeleri açığa çıkarılmadığı takdirde hastalar kendi fikirlerinin tedavi için önemli olmadığını düşünmeye başlarlar. Zamanla sadece medikal testler ve tetkiklere güvenmeye başlarlar. Hasta merkezli görüşmenin ve biyopsikososyal yaklaşımın kullanılması durumunda, doktor daha iyi bir sonuç alacak ve sağlık bakım masrafları da azaltılmış olacaktır. 

SONUÇ Özetleyecek olursak, hekimin hastayla olan ilişkisinde teknik beceri ve bilgisi kadar; açıklayıcı, gözetici, sevecen, dostça davranışlar göstermesi ve hastasına tedavi sürecine katılma sorumluluğunu yüklemesi açısından destekleyici ve güç verici olması hastanın hoşnutluğunu arttırmakta ve tedavi gereklerini yerine getirmesini sağlamaktadır. O halde hasta – hekim ilişkisine ve tedavi sürecine, sadece teknik bilgi ve donanımların uygulanması açısından bakılmamalı, aynı zamanda kişilerarası ilişkiler sanatı olduğu bilinciyle de yaklaşılmalı ve tıp eğitiminde bu sanatın kazandırılmasına da yer verilmelidir. 

KAYNAKÇA 1. Leeuwenhorst Working Party. The General Practitioner in Europe. In: Second European Conference on the Teaching of General Practice. Leeuwenhorst, Netherlands; 1974. p. 1-8. 2. Allen J, Gay B, Crebolder H, Heyrman J, Svab I, Ram P. The European definitions of the key features of the discipline of family practice: the role of the GP and core competencies. Br J Gen Pract 2002;52:526-7. 3. WHO Regional Office for Europe. Framework for professional and administrative development of general practice/fa-milymedicine in Europe. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 1998. p. 5-8. 4. Olesen F, Dickinson J, Hjortdahl P. General practice—time for a new definition. BMJ 2000;320:354-7.

KAYNAKÇA 5. EURACT. The European Definition of General Practice/Family Medicine. Short Version. Leuven: European Academy of Teachers in General Practice, EURACT; 2005. p. 6. 6. Starfield B. Primary Care: Balancing Health Needs, Services and Technology. New York – Oxford, Oxford University Press, 1998; 3-17. 7. WONCA. The European Defınıtıon Of General Practıce / Famıly Medıcıne WONCA Europe ; 2005 Edition. 8) Larivaara P, Kiuttu J, Taanila A. The Patient – Centred Interview: The Key to Biopsychosocial Diagnosis and Treatment. Scand J Prim Health Care.2001:19:8-13.