Çocuklarda Akciğer Transplantasyonu Doç. Dr. Figen Gülen Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Solunum Allerji Bilim Dalı figen.gulen@ege.edu.tr

organ yetmezliklerinde en radikal tedavi seçeneği Transplantasyon Son dönem organ yetmezliklerinde günümüzde en radikal tedavi seçeneği

Akciğer Transplantasyonu Medikal tedavilere rağmen; *Terminal dönem akciğer hastalığı *Hayatı tehdit eden pulmoner vasküler hastalık

1963 İlk akciğer nakli

Tarihçe 1950 Kalp-Akciğer 1963 Erişkin akciğer 1980 Kanada (J.Cooper), İngiltere, Amerika (kalp akciğer) 1986 Pediatrik Akciğer 1990 İzole akciğer (Pasque ve ark.) Tek akc, tek lob 1998 Türkiye Ö. Oto (kalp-akciğer)

27.527 organ transplantasyonu 1405 Akciğer 32 Kalp-Akciğer 2005 yılı Amerika 27.527 organ transplantasyonu 1405 Akciğer 32 Kalp-Akciğer The US Organ Procurement and Transplant. Network (OPTN/SRTR 2005)

2000-2002 Pediatrik Transplantasyon Mallory G.B.Eur.Res.J. 2004; 24:839-45

1986-2007 arasında yapılan pediatrik akciğer nakli sayıları Paul Aurora, Leah B. Edwards et al. J Heart Lung Transplant 2009; 28: 1023-30.

1986-2007 arasında merkezlerin bildirdiği transplant sayısı Paul Aurora, Leah B. Edwards et al. J Heart Lung Transplant 2009; 28: 1023-30.

1990-2008 arasında yapılan pediatrik akciğer nakli endikasyonları Paul Aurora, Leah B. Edwards et al. J Heart Lung Transplant 2009; 28: 1023-30.

ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation)

Erişkin Endikasyonları KOAH İdiopatik Pulm.Fibroz Kistik Fibroz Primer Pulm. Hipertansiyon Alfa1 antitripsin eksikliği Bronşiektazi Eisenmenger Send. Re-Transplant Diğer ISHLT. J.Hearth. Lung. Trans. 2006; 25: 745,755

Kontrendikasyonlar Kesin Rölatif

Kesin Kontrendikasyon Ağır skolyoz, Toraks deformitesi Ağır trakeomegali ve malazi KC, böbrek, sol vent. yetmezliği Aktif malignansi (son 2 yıl) İrreversibl nöromuskuler hastalık Aktif vasküler sistemik hastalık

Kesin Kontrendikasyon Burcholderia cepacia genomovar-3 ASYE Hepatit B-C , HIV (tedavi edilemez) Aktif viral enf Aktif Tbc Bakteriyemi veya septisemi Am.J.of Transplasnt 2007;7:285-92 j.Hearth Lung Transplant 2006;25:745-55 Eur .Res.J. 2004;24:839-45

Kesin Kontrendikasyon Medikal tedaviyi ve takibi gerçekleştiremeyecek hastalar, Tedavi giderlerini karşılayacak güvencesi olmayan hastalar, Psikiyatrik bozukluk veya kooperasyonu sağlanamayan hastalar Am.J.of Transplasnt 2007;7:285-92 j.Hearth Lung Transplant 2006;25:745-55 Eur .Res.J. 2004;24:839-45

Rölatif Kontrendikasyonlar Semptomatik osteopeni, osteoporoz Pnömonektomi S.S.de rezistan ve yüksek virulanslı mikroorg (kolonizasyon) B.Cepacia genomovarları (genomovar 3 hariç) ile oluşan ASYE Ağır malnutrisyon Pleurodesis 25/30 kg/m2 < BME 18/20 kg/m2 > BME Mekanik ventilasyon Am.J.of Transplasnt 2007;7:285-92 J.Hearth Lung Transplant 2006;25:745-55 Eur .Res.J. 2004;24:839-45

Listeye Girme Kriteri Beklenen yaşam süresi 6 ay-2 yıl New-York Hearth association NYHA) class III ve IV düzeyi fonksiyon NYHA Fonksiyonel Sınıflaması • NYHA Class III: orta, fiziksel aktivitede belirgin kısıtlanma, istirahatte rahattır ama olağandan daha az aktiviteler semptomlara neden olur • NYHA Class IV: ağır, sıkıntıya girmeden herhangi bir fiziksel aktivite yapamaz, istirahatte, ortopne ya da paroksismal noktürnal dispne gibi semptomlar bulunabilir

Diğer Kriterler Teknolojik destek alan hasta Nitrik oksid inhalasyonu Extrakorporal membran oksijenasyonu

Yapılması Gerekli İncelemeler Kan incelemeleri Hemogram, Hemorajik diatez Kan grubu Üre, iyon, kreatinin Kan Şekeri KCFT Lipid profili Tiroid fonksiyon testleri HLA tipi

Radyolojik İncelemeler Akciğer tetkiki Toraks, abdominal BT Abdominal USG Ventilasyon/Perfüzyon sintigrafisi Sinus BT (KF için)

Fonksiyonel İncelemeler Akciğer SFT, difüzyon kapasitesi Kan gazları 6 dk yürüyüş testi Kalp EKG, EKO, kemik-mineral dansitesi

İnfeksiyon için inceleme Balgam, kültür-antibiogram Mikobakteri aranması PPD İdrar analizi MRSA için kültür HIV, Hepatit-B ve C serolojisi EBV Chlamydia pneumoniae Varicella zoster seroloji

Malignite Değerlendirilmesi Balgam sitolojisi Papanicolau smear Prostat spesifik antijen Mammografi Gaitada kan

Otoimmun Değerlendirme ANA, RF DNA antikoru ANCA Kreatinin kinaz İmmunoglobulinler

Konsültasyonlar Diş Gastro Dermatoloji Psikiyatri Beslenme KBB Fizyoterapi

Hasta Seçim Kriterleri

Kistik Fibrozis Çocuk, adolesan ve genç yetişkinlerde akciğer transplantasyonu gerektiren temel hastalık

K.F. ve Bronşektazi FEV1 < %30 ve hızlı düşme PCO2 > 55 mmHg PO2 < 50 mmHg Antibiotik tedavisine rağmen artmış egzezerbasyon Refrakter ve / veya tekrarlayan pnömotoraks Kontrol altına alınamayan hemoptizi Am. J.of Transpl. 2007;7:285-92

İdiopatik Pulmoner Hipertansiyon NYHA veya WHO klass III-IV bulguları 6 dk yürüyüş testine düşük cevap Kontrol edilemeyen senkop Hemoptizi Sağ kalp yetmezliği Hearth, Lung Transplant 2006;25:745-55

Pulmoner Vasküler Hastalık Tedaviye rağmen ilerleyici Pulmoner HT Yaşam kalitesinin bozulması Ağır hipoksemi

Donör Seçimi ABO uyumu Boyut Akc grafisi Arteriyal kan gazı Bronkoskopi

Uygulanan Teknikler Tek akciğer veya lob İki akciğer Kalp-akciğer transplantasyonu

Donörler Kadaverik (Kalp-Akciğer, çift akciğer) Canlı (Tek akciğer, lob) Çocuklarda canlıdan tercih edilir

Transplante edilecek organ için maksimum iskemi süresi 4-5 saattir.

Pediatrik tek akciğer tranplantasyonu Idiopatik Pulmoner Fibroz (izole akciğer hst.) Pulmoner Hipertansiyon (izole) Pediatrik Kalp-Akciğer Sol vent. kapsıyan ağır kalp yetm. Cerrahi olarak düzeltilemeyen pulmoner hipertansiyon + yapısal kalp defekti

Bilateral Akciğer Transplantasyonu Pulmoner Fibroz Primer pulmoner hipertansiyon Cerrahi düzeltilemeyen PH + Kalp defekti İnterstisiel akciğer hastalığı Kistik Fibrozis Surfaktan B protein eksikliği Alveoler proteinosis Bronşiolitis obliterans

TCH LUNG TRANSPLANT TEAM Physicians George Mallory, M.D. Director E. Dean McKenzie, M.D. Surgical Director Okan Elidemir, M.D. Pediatric Transplant Pulmonologist Jeff Heinle, M.D. Pediatric Cardiothoracic Surgeon David Morales, M.D. Pediatric Cardiothoracic Surgeon Dean Andropolous, M.D. Pediatric CT Anesthesiologist Additional Clinical Personnel Pegg Dobmeier, RN, BSN Transplant Coordinator Tonya Jack, RN, BSN Transplant Coordinator Brady Moffet, Ph.D. Transplant Pharmacist Michelle Lawson, LMSW Social Work Katherine Rushing, CCLS Child Life Specialist Michele Burns, RD Nutritionist Patricia Harris, RRT Pulmonary Diagnostic Lab Danita Czyzewski, Ph.D. Psychology Katie Wilkinson, RPT Physical Therapy Steve Habetz, RPT Physical Therapy

TCH LUNG TRANSPLANT TEAM

Ameliyat Öncesi İndüksiyon (üçlü ilaç) PO siklosporin 300-400 ng/mlt veya IV-PO takrolimus 10-15 ng/mlt IV azathioprin 2-3 mg/gün IV-PO mycophenolate mofenil 15mg/kg BID IV prednizolon 0.5-1 mg/kg (Siklosporin + Azothioprin + Steroid) 3 ay verilebilir İdame Takrolimus + MMF + Prednisolon Am.J.of Transplant 2007;7:285-92

Antimikrobiyaller KF dışı hastalık 1. jenerasyon sefalosporin KF hastaları IV 2 antipsödomonal Kültüre göre Aspergillus Fumigatus için: I.V. düşük doz amfoterisin B CMV (+) ise IV gansiklovir Pneumocystis Carinii Trimetoprim-sulfametaxol

Bronchial Anastomotic Komplikasyonlar Post-dilation Bronchial Anastomotic Stricture Cerrahi Anastomoz yerinde darlık Gastrointestinal dismotilite %50 Aritmi İnfeksiyoz 1-6 ay viral, fungal infeksiyon (%24-46) 1-12 ay CMV, EBV, P.carinii İleri dönem bakteriyel infeksiyon

İmmun komplikasyonlar Akut rejeksiyon: 1 hft-1 ay Asemptomatik Ateş, dispne, hipoksi Grafi, bilateral infiltrasyon FEV1 ve FVC de düşme Tanı: Bronkoskopi, BAL, TB. Biopsi (A0-A4 grade) Kronik rejeksiyon: Aylar sonra Am.J.of Transplant 2007;285-92

Akut rejeksiyon Transplanttan sonra sık görülür %50’nin üzerinde rapor edilmiştir. Semptomları ateş ve halsizlik. Fakat birçok olgu minimal semptomlu gidebilir. Transbronşial biyopsi: sensitivite spesifite Akut rejeksiyon %88 %91 Kronik rejeksiyon %60 %100

Bronşiolitis Obliterans En korkulan uzun süreli komplikasyon %50 ile ilk 5 yılda Post transplant ölümler ilk 1 yılda %40 Gelişme nedeni belli değil Canlı donör transplantında gelişme riski daha düşük Tanı: Biopsi, HRCT, Vent./ Per. Sintg. Tedavi: İmmunosupressif Eur.resp. J. 2004;24:839-45 Am.J.of Transplant 2007;7:285-89

Transbronşial biyopsi ile takip

Malignite İlk 1 yılda % 6.5 5 yılda %8.5 Lenfoma EBV enfeksiyonu risktir Tedavi: İmmunosupresyonun azaltılması CD20 monoklonal antikor

Yaşam Süresi Pediatrik tüm yaşlar 3.5 Adolesan 5.4 Adult 3.8 Ortalama /yıl Pediatrik tüm yaşlar 3.5 Adolesan 5.4 Adult 3.8 İnfant 7.1 J.of Hearth Lung transplant 2002;21:827-40

1990-2007 arasında yapılan akciğer nakli yaşam süreleri Paul Aurora, Leah B. Edwards et al. J Heart Lung Transplant 2009; 28: 1023-30.

% 62 Bronşiolitis Obliterans % 22 İnfeksiyon % 14 Malignite Erken ölüm: % 56 Akut rejeksiyon % 8 İnfeksiyon Geç ölüm: % 62 Bronşiolitis Obliterans % 22 İnfeksiyon % 14 Malignite Ann Surgery 2002;236:270-76

1992-2008 arasında akciğer nakli yapılan hastaların ölüm nedenleri Paul Aurora, Leah B. Edwards et al. J Heart Lung Transplant 2009; 28: 1023-30.

8 Nisan 2009

M.P. Doğum tarihi: 14.06.1994 Başvuru Tarihi: 07.04.2008 Başvuru yakınmaları: Öksürük Nefes alıp vermede zorluk Hırıltılı solunum TANI: Bronşiolitis obliterans+ Bronşektazi+ Pulmoner Hipertansiyon

Solunum Fonksiyon Testi Bronkodil öncesi Bronkodil sonrası FVC %28 %30 FEV 1 % 23 %24 MEF 25 - 75 %12 %13 Kan gazı pH: 7.44 pO2: 64 pCO2:48 HCO3: 29 Sat: % 93

ÇİFT TARAFLI AKCİĞER TRANSPLANTASYONU 08.04.2009

Post op 15. dk

Tedavi Prednizolon Mikofenolat Mofetil Siklosporin Basiliksimab

Post op 24. saat

Post op 48.saat

Post op 19. gün

Post op 6. hf

Post op 6. hf

Post op 12. ay

Post op 12. ay

Bir Yıldaki Sorunlar CMV Ag pozitifliği (2 kez) Uzamış ishal ( intestinal paraziter enfestasyonlar) Psikiyatrik sorunlar

Akciğer Transplantasyonu, tüm çabalara ve zorluklara rağmen umut verici bir tedavi yöntemidir. Belki de en dramatik cevabı; Mart 2009 Mart 2010

Ege Kalp Akciğer Nakil Komitesi Erişkin; Kalp Damar Cerrahisi Göğüs Cerrahisi Kardiyoloji Göğüs Hastalıkları Çocuk; Çocuk Cerrahisi Solunum Genel: Enfeksiyon Mikrobiyoloji Patoloji Farmakoloji Fizik Tedavi Anesteziyoloji Psikolog Diyetisyen

Dikkatiniz için Teşekkür ederim Doç Dr Figen Gülen figen.gulen@ege.edu.tr