HİPERTANSİYON DR ADEM PARLAK GATA AİLE HEKİMLİĞİ AD

HİPERTANSİYON Sürekli Yüksek arteriyel kan basıncı

HİPERTANSİYON sık görülmesi ciddi komplikasyonlar who ya göre her 8 ölümden1’i ht kaynaklı

sıklık:25 % ABD,Avrupa ve diger bir cok ülkede TC de 56-65 yas grubunda erkeklerde :53 % kadınlarda :61 %

AKB =KALP DEBİSİ X SİSTEMİK DAMAR DİRENCİ stroke volüm x kalp hızı ön yük ard yük kalbin kasılma gücü damar çapı damar duvar yapısı damar düz kas tonusu

HİPERTANSİYON ETYOLOJİSİ ESANSİYEL HİPERTANSİYON en sık görülen tipi SEKONDER HİPERTANSİYON renal arter stenozu renal parankimal hst(obs.üropati,gn,diyabetik nefropati,polikistik hst) ilaçlar(oks,steroidler) katekolamin artışı(feokromasitoma) gluokortikoidler(cushing send)

PREDİSPOZAN FAKTÖRLER ailede ht/inme ırk ilaç mevcut renal hastalık yüksek bmı yüksek alkol tüketimi sigara alıskanlıgı yüksek na alımı

ŞİKAYETLER ense bölgesinde yoğunlasan bas agrısı kulakta çınlama başta dolgunluk hissi baş dönmesi ayaklarda ödem burun kanaması çarpıntı

HT HASTALARIN DEGERLENDİRİLMESİ ht süresi(kan basıncının seyri,en son normal kb) daha önce uygulanan ilaçlar, tipleri ,ye ve dozları ht a yol açan ilaç kullanımı oks,siklosporin,kokain,sempatomimetikler,epo,mao inh,tsa, nasal dekonjestanlar,steroidler,nsaid aile öyküsü sekonder hipertansiyona yönelik sorular kaslarda gucsuzluk,deri belirtileri,tasikardi,terleme,titreme,böğür agrısı

beslenme öyküsü hedef organ hasar belirtileri bas agrısı,burun kanaması,görme keskinliğinde azalma, geçici görme kaybı körlük ,gögüs ağrısı, dispne diğer risk fkt varlığı sigara,dm,dislipidemi psikososyal etmenler uyku apnesi

HT HASTALARINDA KLİNİK DEĞERLENDİRME ht tanısının konulması sekonder nedenlerin aranması hedef organ zararlarının aranması kalp damar risk durumunun ortaya konması

HT TANISININ KONULMASI tanı için uygun kan basıncı ölçümleri yapılmalıdır rahat,sakin bir ortamda ykb neden olan maddeler kullanılmamalı

HT TANISININ KONULMASI beyaz önlük ht unu önlemek için gerekli tedbirler alınmaya çalışılmalı 3 gün seri ölçüm kollar arasındaki farkın pratik önemi sekonder ht atlanmamalı ve buna yönelik sistem muayeneleri yapılmalıdır

KİMLERDE SEK HT DÜŞÜNELİM? Yas öykü ve fm de sekonder ht nedenleri düşünülenler ilaç tdv kötü yanıt

KİMLERDE SEK HT DÜŞÜNELİM iyi kontrol sağlanmışken,birden kan basıçlarının yükselmesi evre 3 ht normal kan basıncı olduğu bilinenlerde birden kan basıncının yükselmesi

BAŞLANGIÇTA İSTENECEK TETKİKLER hematokrit tit glisemi,k,kreatinin,ca,lipid profili ekg telegrafi idrar albümini

JNC vıı Sistolik Diastolik normal prehipertansiyon Hipertansiyon Evre1 Evre2 <120 120-139 ----- 140-159 >160 <80 80-89 90-99 >100 normal

HT’UN KLİNİK SINIFLANDIRILMASI evre 1:organ değişikliklerinin objektif belirtilerinin olmaması evre 2:organ tutulumu gösteren aşağıdaki belirtilerden en az birinin olması; lvh(eko,ekg) retinal arterlerin fokal yada genel olarak daralması proteinüri/plazma kreatinin konsantrasyonunun hafif artması(1,2-2) aterosklerotik plakların usg yada radyolojik olarak gösterilmesi

evre 3:organ hasarına bağlı olarak belirti ve semptomlar ortaya çıkmıstır.bu durumda kalp:angina pektoris,mı,ky beyin:tia,inme,ht ensefalopati optik fundus : papilla ödemi ile beraber olan yada olmayan retinal kanamalar ve exudalar böbrek : 2 mg/dl üzerinde plazma kreatinin konsantrasyonu,böbrek yetmezliği damarlar : dissekan anevrizma,semptomatik tıkayıcı arter hastalığı

HT KOMPLİKASYONLARI SEREBROVASKÜLER : KARDİYAK : koroner kalp hasta serebral infarktlar (trombotik/laküner) intrakraniyel hemoraji hipertansif ensefalopati KARDİYAK : koroner kalp hasta kky lvh ani ölüm

RENAL : kr böbrek hst,kr.by BÜYÜK ARTER HST : karotis arter stenozu/tıkanması alt extremite arteriyel hastalık,periferik vasküler hst,kladukasyo intermittan aort anevrizması yada diseksiyonu RETİNOPATİ RENAL : kr böbrek hst,kr.by

HT TEDAVİSİ A.HT’UN NONFARMAKOLOJİK TDV : ht hastaların 60 % ideal vücüt ağırlığından 20% fazladır 1) AEROBİK EGZERSİZ VE FİZİK AKTİVİTE 30 dk/gün fizik aktivite hedef kalp hızı 220-yaş kan basıncını artırabilmesi nedeniyle izometrik egzersizlerden kaçınılmalı 2) BESLENME na kısıtlaması k suplementasyonu(svo insidansını azaltır) poliansature/monoansature <1 olmalı yag total kalorinin 25 % azını içermeli ve monoansature yag oranı artırılmaLI

karbonhidrat kısıtlaması yüksek lif alımı diyetsel aminaasitler:lösin antioksidan tdv kilo verme sigaranın bırakılması kafeinin kesilmesi alkolün kesilmesi

DİĞER DAVRANIŞ DEĞİŞİKLİKLERİ : stresle mücadele relaksasyon psikoterapi hasta eğitimi sık izlem hasta uyumunu artırma KAN BASINCINI ARTIRAN İLAÇLARIN KESİLMESİ oks nsaid antihistaminikler dekonjestanlar kortikesteroidler sempatomimetikler amfetamin tsa mao inh ergot alkoloidleri kurşun talyum

ANTİHİPERTANSİF İLAÇLAR diüretikler ß blokerler ca kanal blokörleri ace inhibitörleri alfa blokörler at reseptör blokörleri direk vazodilatörler santral etkili ilaçlar

KB HEDEF DEĞERDE DEĞİL YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ HT TDV ALGORİTMASI KB HEDEF DEĞERDE DEĞİL(140/90 ALTI) DM-KBY OLANLARDA <130/80 MMHG BASLANGIÇTA İLAÇ SEÇİMİ ZORUNLU END BULUNMADIĞI ZORUNLU END BULUNDUĞU HT EVRE 1 HT EVRE 2 HT SKB: 140-159 MMHG SKB>160MMHG ZORUNLU END DKB:90-99 MMHG DKB>100MMHG KUL.İLAÇ LAR ÇOGU VAKADA THİAZİD DÜ, ÇOĞU VAKADA 2 Lİ GEREKİRSE BASKA ACE İNH,ARB,ß BLK,CA KB İLAÇ KOMBİNASYONU ANTİHT İLAÇLAR KB HEDEF DEĞERDE DEĞİL OPTİMUM DOZLARIN UYGULANMASINI SAĞLAYAN YADA HEDEF KB ULAŞILANA KADAR BAŞKA İLAÇLAR EKLEYİN.DİĞER BRANŞUZMANLARIYLA KONSULTE ET.

18 YAŞ ÜZERİNDEKİ ERİŞKİNLER İÇİN KB SINIFLAMASINA GÖRE GİRİŞİM KB SINIFLAMASI YAŞAM TRZ İLGİLİ DĞŞ ZORUNLU END ZORUNLU END BULUNMADIĞINDA BULUNDUGUNDA NORMAL TEŞVİK ETME PREHİPERTANSİYON UYGULAMA EVRE 1 HT UYGULA EVRE 2 HT UYGULA JAMA,21 MAY IS 2003,CİLT 289,SAYI 19 ----------- ---------- ANTİHT TDV END SÖZ KONUSU DEĞİL END İLGİLİ İLAÇLAR ÇOĞU VAKADA THİAZİD BAŞKA DÜ,ACE İNH,ARB,ß BLOK ANTİHT CA KB İLAÇ ÇOĞU VAKADA 2 İLAÇ BAŞKA KOMBİNASYONU ANTİHT THİAZİD+ACE İNH/ARB İLAÇ/ ß BLOK/CA KB

ZORUNLU ENDİKASYONLARDA KULLANILMASI GEREKEN İLAÇLAR BASLANGIÇ İLAÇ TDV KALP YETMEZLİĞİ MI SONRASI YÜKSEK KALP DAMAR HST RİSKİ DM KR.BÖBREK YETMEZLİĞİ İNME ATAKLARINDAN KORUNMA TİAZİD DÜ, BB,ATRB,ALD ANT BB,ACE İNH,ALD ANT TİAZİD DÜ,BB,KKB TİAZİD DÜ,BB,ACEİ,ATRB,KKB ACEİ,ATRB TİAZİD DÜ,ACEİ

Farmakolojik isim DİÜRETİKLER: KAN VOLÜMÜ VE V.DİLATÖR bumetanid furocemid hidroklorotiazid indepamid spironolakton Piyasa ismi bumid Lasix Modüretik İndamid Aldaktone Preparat dozu(mg) 1 40 50 2,5 100

Farmakolojik isim ß BLOKÖRLER asebutolol atenolol Metoprolol propranolol Piyasa ismi Prent Tensinor Belok zok dideral Preparat dozu(mg) 200 50-100 40

Farmakolojik isim ALFA BLOKÖRLER: doksazosin prazosin Piyasa ismi cardura minipres Preparat dozu(mg) 2-4 1-2-5

Aldomet hyperium SANTRAL ETKİLİ SEMPATOPLEJİKLER: alfa metil dopa Farmakolojik isim SANTRAL ETKİLİ SEMPATOPLEJİKLER: alfa metil dopa rilmenidin Piyasa ismi Aldomet hyperium Preparat dozu(mg) 250 1

ACE İNH: benazepril kaptopril perindopril silazapril ramipril cibacen Farmakolojik isim ACE İNH: benazepril kaptopril perindopril silazapril ramipril Piyasa ismi cibacen Kapril Conversil İnhibace delix Preparat dozu(mg) 10-20 25-50 2-4 2,5-5

Farmakolojik isim ANJİOTENSİN RESEPTÖR BLOKÖRLERİ: irbesartan kandasartan losartan telmisartan valsartan Piyasa ismi Karvea Atacand Cozaar Micardis diovan Preparat dozu(mg) 75-150-300 8-16 50 40-80 80-160

Farmakolojik isim VAZODİLATÖR: na nitroprussid Piyasa ismi Nipruss amp Preparat dozu(mg) 60

Farmakolojik isim CA KANAL BLOKÖRLERİ: amlodipin diltiazem felodipin nifedipin verapamil Piyasa ismi Norvasc Diltizem Plendil Adalat crono isoptin Preparat dozu(mg) 75-150-300 8-16 50 40-80 80-160

Farmakolojik isim benazapril + hidroklorotiazid enalapril + hidroklorotiazid fosinopril + hidroklorotiazid kandesartan + hidroklorotiazid lisinopril + hidroklorotiazid Piyasa ismi Cibadrex Converil plus Monopril plus Atacant plus Rilace plus Preparat dozu(mg) 10 20 16

Farmakolojik isim silazapril + hidroklorotiazid losartan + hidroklorotiazid valsartan + hidroklorotiazid Piyasa ismi İnhibace plus Hyzaar Co-diovan Preparat dozu(mg) 5 50 80-160

HT İLAÇLARIN YAN ETKİLER TİAZİD DİÜRETİKLER AĞIZ KURULUĞU HALSİZLİK KAS KRAMPLARI MİDE BARSAK BZK HİPERÜRİSEMİ GUT HİPOKALEMİ HİPOMAGNEZEMİ HİPONATREMİ HİPERKALSEMİ DERİ DÖKÜNTÜLERİ KI DEPRESYONU GLUKOZ İNTOLERANSI ALFA BLOKÖR ORTOSTATİK HİPOTANSİYON BAŞ AĞRISI ÇARPINTI BAŞ DÖNMESİ SERSEMLİ BULANTI İLK DOZ SENKOPU KABUS METİL DOPA SEKSÜEL DİSFONKSİYON LETARJİ + COOMBS TESTİ HEMOLİTİK ANEMİ KCFT BZK HEPATİT İLAÇ ATEŞİ

HT İLAÇLARIN YAN ETKİLER KKB VERAPAMİL KABIZLIK PR UZAMASI DİŞETİ VE YÜZDE YANMA HİSSİ DİLTİAZEM BAŞ DÖNMESİ NİFEDİPİN BAŞ AĞRISI YÜZDE KIZARMA TAŞİKARDİ HİPOTANSİYON ÖDEM ERİTROMALALJİ ß BLOKÖRLER BRADİKARDİ MİDE BARSAK BZK HALSİZLİK LETARJİ UYKUSUZLUK KALP YETERSİZLİĞİ 2-3. DERECE BLOK BRONKOSPAZM LARİNGOSPAZM HALUSİNASYON DEPRESYON DM KÖTÜLEŞMESİ SEKSÜEL FNK BZK ADEİ BAZEN İLK DOZLA HİPOTANSİYON ÖKSÜRÜK DERİ DÖKÜNTÜLERİ ANJİOÖDEM NÖTROPENİ PROTEİNÜRİ MEMBRANÖZ GP TAT ALMA DUYU BZK ABY HİPERPOTASEMİ

HT İLAÇLARIN YAN ETKİLER AT II RB BAŞ AĞRISI SIRT AĞRISI BAŞ DÖNMESİ SOLUNUM YOLU ENF İNFLUENZA BNZ SEMP BULANTI,TAŞİKARDİ YORGUNLUK KARIN AĞRISI ANJİOÖDEM İSHAL ANKSİYETE DEPRESYON

TEDAVİDE TEMEL KURALLAR tek ilaç tedavisi en düşük doz kontrol altına alana kadar öngerilen en yüksek doz kontrol altına alınamayan durumlarda 2.ilaç eklenir

CERRAHİ TEDAVİ renal arter stenozu segmental renal enfarkt,renal hipoplazi,kr obstriksiyon aort koarktasyonu tm çıkarılması

HİPERTANSİF KRİZ Ani Ciddi Kan basıncı yükselmesi Abd de acile başvuran hastaların 1/3 ü ht kriz nedeniyledir

GECİKİLMEMESİ GEREKEN HT DURUMLAR HİPERTANSİF ACİLLER Ht ensefalopati Kafa içi kanama Unstable ap Akut mı Akut lv yetmezliği Dolasımda katekolamin fazlalığıyla karakterize durumlar Feo,kokain kullanımı Aort diseksiyonu By eklamsi GECİKİLMEMESİ GEREKEN HT DURUMLAR Evre 3 ht(jnc 6) SKB>180,DKB>110 Optik disk ödemi Perioperatif ht

HT KRİZ ETYOLOJİSİ Düzensiz antiht ilaç kullanımı Stres Alışılmamış efor sarf edilmesi Sempatomimetik ilaç kullanılması(burun spreyi,zayıflama ilaçları)

HT KRİZ KLİNİK ÖZELİKLERİ KAN BASINCI: dkb:100-180 mmhg skb:150-300 mmhg etyolojide sıklıkla ht mevcuttur KALP: lvy ve akciğer ödemi GÖZ DİBİ: ht retinopatinin 3.-4. evre bulguları saptanabilir

HT KRİZ KLİNİK ÖZELİKLERİ NÖROLOJİK SEMPTOMLAR: sıklıkla ilk şikayet baş ağrısı bsş dönmesi geçici ve fokal beyin iskemisi,sak,beyin kanaması,svo HEMATOLOJİK BULGULAR: mha sedim yülselmiş(by ve anemi)

HT KRİZİN DEĞERLENDİRİLMESİ anamnez fizik muayene laboratuvar testleri ht kriz tanısını koy ybü de tedavi ve invaziv kan basıncı kontrolüne karar ver BAŞLANGIÇ DEĞERLENDİRMESİ kalp damar sistemi,nörolojik,böbrek ve göz hsr üzerine yoğunlaş mı,aort diseksiyonu,inme gibi durumların tespiti en kısa sürede kan basıncının devamlı takibi,sıvı dengesi,elektrolitler,kalp ve böbrek fonksiyonlarının takibi

Laboratuvar: tam kan,tit,periferik yayma,serum elektrolitleri,bun,kreatinin,akciğer filmi ve ekg Renal arter darlığı renal usg Nörolojik değişiklik beyin tomografisi ve mrı Böbrek fonksiyon bzk ıv kontras madde kullanmaktan kaçının

Kan basıncının ani düşürülmesi beyin ve kalpte iskemi Kan basıncının ani düşürülmesi beyin ve kalpte iskemi? Hedef organ (beyin dışında) hasarının eşlik ettiği ht krizde kan basıncını ani düşür (kb ını 2 saat içinde %25 den daha fazla düşürülmez) kb 2-6 saat arasında 160-100mmhg indirilmelidir Arteriyel basınçtaki daha fazla düşüşler böbrek,beyin ve koroner arter de problemlere yol açabilir

HT KRİZİ TAKLİT EDEN HST akut sol ventrikül yetmezliği üremi sva sak beyin tm kafa travması epilepsi kollajen doku hst ansefalit aip hiperkalsemi

İLAÇ FORM BAŞ.DOZU DOZ ETK BAŞ.SÜRESİ ETKİ SÜRESİ YORUM NİTROPRUSSİD IV 0,5 0,5-10 1-2 DK 2-3 DK TİYOSİYANAT MCG/KG/DK MCG/KG/DK ZEHİRLENMESİ LABETOLOL IV 20 MG 20-80 MG/10-15 DK 5 DK 2-6 SA 300 MG TOPLAM DOZDA CEVAP IV 0,5 MG/DK 0,5-2 MG/DK 5-30 DK 2-6 SA YOKSA KESİN ß BLOKÖR (KE KAÇIN) PO 200-400 MG 200-400 MG/2-4SA 0,5-4 SA 8-12 SA MAX 2,4 G NİTROGLİSERİN IV 5-10 MCG/DK 5-100 MCG/DK 2-5 DK 5-10 DK UZUN KULLA NIMDA TOLERANS GEL TRİMETAFAN IV 0,5 MG/DK 0,5-5 MG/DK 1-5 DK 5-15 DK OTONOMİK DSF HİDRALAZİN IV 10 MG 5-20 MG/20-30 DK 5-15 DK 2-8 SA RFS TAŞİKARDİ MAX 50 MG PROPRANOLOL IV 0,5-1 MG 0,5MG/5DK 1-2 DK 4-12 SA KE DRM DKKT MAX 6 MG

İLAÇ FORM BAŞ.DOZU DOZ ETK BAŞ.SÜRESİ ETKİ SÜRESİ YORUM FENTOLAMİN IVI 0,5-1 MG 1-5 MG 1-5 DK 3-10 DK TAŞİKARDİ BOLUS VEYA 1 MG/DK IVI ENALAPRİLAT IV 0,625-1,25 1,25-5 MG/6 SA 15 DK 6 SA BİLATERAL RAS DİKKAT ET KAPTOPRİL PO 6,25-12,5 12,5-50 MG/8 SA 30-90 DK 4-6 SA BİLATERAL NİFEDİPİN PO 10 MG 10-20 MG/15 DK 2-10 DK 3-6 SA HİDRALAZİN IV 10 MG 5-20 MG/20-30 DK 5-15 DK 2-8 SA REF TAŞİKARDİ MAX 50 MG MİNOKSİDİL PO 2,5-5MG 5MG/4 SA 0,5-4 SA 8-24 SA REF TAŞİKARD (20 MG A KADAR )

HT KRİZDE TEDAVİ TERCİHLERİ ACİLDURUM İLK TERCİH İKİNCİ TERCİH GÖRECELİ KE HT EP NİTROPRUSSİD LABETALOL TRİMETAFAN KLONİDİN KAFA İÇİ KANAMA LABETOLOL NİTROPRUSSİD VAZODİLATÖR SVY VE AKC NİTROPRUSİD NİTROGLİSERİN LABETOLOL ÖDEMİ LOOP DİÜRETİK,ADEİ ß BLOKOR AKUT MI NİTROGLİSERİN NİTROPRUSİD VAZODİLATÖR UNSTABLE AP ß BLOKOR LABETOLOL AORT DİSK. ß BLOKOR LABETOLOL VAZODİLATÖR NİTROPRUSSİD VERAPAMİL EKLAMSİ HİDRALAZİN NİFEDİPİN ADEİ,NP

HT KRİZDE TEDAVİ TERCİHLERİ ACİLDURUM İLK TERCİH İKİNCİ TERCİH GÖRECELİ KE AKUT BY LABETOLOL ADEİ,DİÜRETİK MİNOKSİDİL HEMOFİLTRASYON EVRE 3 HT LABETOLOL NİFEDİPİN ADEİ KLONİDİN PERİOP HT NİTROGLİSEİN LABETOLOL NİTROPRUSSİD NİKARDİPİN ADRENERJİK KRİZ NP+/-ß BLOKOR LABETOLOL ß BLOKOR İLE FENTOLAMİN MONOTERAPİ

HASTALAR A KAN BASINÇLARINI ÖLÇMEYİ ÖĞRET MUAYENEYE GİDİLEN GÜN İLAÇ ALINMALI DOKTORA GİDERKEN TÜM TIBBI BELGELERİ GÖTÜR KAYDEDİLEN FORMU DOKTORA GÖTÜR KAN BASINÇLARINI KAYDET

YÜKSEK KAN BASINÇLI HASTALARA ÖNERİLER: hastalar kan basınçlarını ölçmeyi öğrenmeli kan basıncı değerlerini kaydetmeli kaydedilen form doktora giderken götürülmeli seyahate giderken sağlık karnelerini heyet raporlarını, ilaçlarını yanlarına almayı unutmamalı Muayeneye gidilecek gün ilaclar mutlaka içilmeli Doktora giderken şahıslara ait tüm tıbbi belgeler (filmler, tahlil sonuçları, hastane dosyası, kullanılan ilaçların kutusu vs) mutlaka yanlarında olmalı  

KAYNAKLAR DOÇ.DR KENAN SAĞLAM,PRİMER HİPERTANSİYON PROF.DR ÖNER SÜZER,DERS NOTLARI TÜRKİYE AİLE HEKİMLERİ UZMANLIK DERNEĞİ,ARŞİVİ