VAKALARLA HİPERTANSİYON

... konulu sunumlar: "VAKALARLA HİPERTANSİYON"— Sunum transkripti:

1 VAKALARLA HİPERTANSİYON
Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 29 Eylül 2010, ANTALYA

2 Amaç Pratikte sık karşılaşılan veya önemli olduğunu düşündüğüm tedavi ile ilgili problemleri hasta örnekleri ile temel prensipler çerçevesinde tartışmak

3 Plan 1 1.Basit hipertansiyon 2.Genç hasta 3.Evre 2 hipertansiyon
4.İzole hipertansiyon, yaşlılarda 5.Eşlik eden sorunu olan hasta 1 6.Eşlik eden sorunu olan hasta 2

4 Plan 2 7. Eşlik eden sorunu olan hasta 3 8. Diyabetik hasta
9.Kronik böbrek hastası 10.Tedaviye dirençli hasta 11.Kan basıncı kontrolde hasta

5 1.Basit hipertansiyon MA, 52 yaşında, erkek.
Yeni hipertansiyon tanısı aldı. Eşlik eden sorun yok. Kan basıncı: 142/96 mm Hg Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok. Tedavi yaklaşımınız nedir?

6 Öneri Eğitim Yaşam düzeni değişiklikleri Tek ilaç?

7 Yaşam düzeni değişiklikleri
Tuz kısıtlaması Kilo kaybı Sağlıklı beslenme Egzersiz Alkol tüketiminin sınırlandırılması

8 İlaç seçimi Etki mekanizması Potansiyel yararları Yan etkileri
Maliyeti Günlük doz sayısı Kullanılacak ilaç sayısı

9 Avrupa kılavuzu Diüretikler Beta blokörler Kalsiyum antagonistleri
Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri Anjiotensin II reseptör antagonistleri

10 Birleşik Ulusal Komite 7. raporu
Tek başına veya diğer ilaçlarla birlikte tiyazid grubu diüretik

11 Aynı hasta kontrole geldi
Yeni saptanmış hipertansiyon nedeni ile 2 hafta önce bir diüretik başlanmıştı Kan basıncının düşmemesi üzerine yeniden geldi.

12 İlk değerlendirilmesi sağlıklı yapılmış, herhangi bir sorunun veya hastalığın eşlik etmediği ve daha önce tedavi almamış bir hastaya ilaç başlamak genellikle sorun değildir. Hipertansiyon tedavisinde zorluklar kan basıncı kontrol altına alınamayınca başlar. Bu aşamada ilaçları tanımanın önemi ortaya çıkar.

13 Seçenekler Hasta ilacını almamış olabilir
Yaşam düzeni değişikliklerine dikkat etmemiş olabilir İlk muayenede sekonder hipertansiyon nedeni bulunamamış olabilir Biraz daha beklenebilir İlaç dozu artırılabilir İlaç değiştirilebilir İlaç eklenebilir Diğer

14 Biraz daha beklenebilir
İlaç tedavisi ile ilgili herhangi bir değişiklik yapmadan önce 2-6 hafta beklenilebilir. Kişisel deneyimim bizim hastalarımızda 2-6 haftalık sürenin uzun olabileceğidir. Bazı hastalarımız daha kısa sürede sonuç almak istemekte, tansiyonları düşmezse değişik arayışlar içine girebilmektedir.

15 İlaç dozu arttırılabilir
Bu hastada 2 haftalık bekleme süresi yeterli görülüyorsa ve kullanılan ilacın dozu izin veriyorsa ilaç dozu arttırılabilir.

16 İlaç değiştirilebilir
Aynı sınıftan bir ilaçla Başka sınıftan bir ilaçla

17 İlaç eklenebilir İlaca bağlı bir yan etki ortaya çıkmamış ise yapılması gereken kullanılan ilacın başka sınıftan bir ilaçla değiştirilmesi değil başka sınıftan yeni bir ilaç eklenmesidir. Tedaviye yeni bir ilaç eklendiği zaman hasta ilacım değiştirildi şeklinde algılayabilir.

18 İlaç ekleme Eklenecek ilaç başka sınıfa ait olmalıdır
Eklenecek ilaç ile kullanılacak ilacın yan etkileri benzer olmamalıdır İlaçların etki mekanizmaları benzer olmamalıdır

19 Kombine edilebilecek ilaçlar
Beta blokör: CaA Diüretik: ARB, ACEİ, CaA ARB: Diüretik, CaA ACEİ: Diüretik, CaA CaA: Beta blokör, Diüretik, ARB, ACEİ

20 Seçenekler Diğer Hasta ilacını almamış olabilir
Yaşam düzeni değişikliklerine dikkat etmemiş olabilir İlk muayenede sekonder hipertansiyon nedeni bulunamamış olabilir Biraz daha beklenebilir İlaç dozu artırılabilir İlaç değiştirilebilir İlaç eklenebilir

21 2.Genç hasta LT, 22 yaşında, kadın. Yeni hipertansiyon tanısı aldı.
Eşlik eden sorun yok. Kan basıncı: 184/112 mm Hg Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok. Tedavi yaklaşımınız nedir?

22 Öneri Sekonder neden araştırılmalıdır

23 Hipertansiyon nedenleri
Nedeni bilinen bir hastalığa bağlı değildir (% 90-95): Primer, esansiyel gibi isimleri vardır Böbrek hastalıkları Hormonal hastalıklar Diğer

24 Pratik bilgi Böbrek hastalığı (basit idrar incelemesi)
Obstrüktif uyku apnesi Tiroid hastalığı Böbrek üstü bezi hastalığı veya Yakın zamanda bir ilaç kullanılması

25 3.Evre 2 hipertansiyon ZR, 52 yaşında, kadın.
Yeni hipertansiyon tanısı aldı. Eşlik eden sorun yok. Kan basıncı: 182/104 mm Hg Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok. Tedavi yaklaşımınız nedir?

26 Öneri Eğitim Yaşam düzeni değişiklikleri
Birden fazla ilaç, kombine tedavi

27 20/10 mmHg Hastanın kan basıncı hedef kan basıncından 20/10 mm Hg daha fazla ise tedaviye iki ilaçla başlanması uygundur. Bu iki ilaçtan birisi tiyazid grubu diüretik olmalıdır.

28 4.İzole hipertansiyon, yaşlılarda
AK, 72 yaşında, erkek. Yeni hipertansiyon tanısı aldı. Eşlik eden sorun yok Kan basıncı: 156/82 mm Hg Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok. Tedavi yaklaşımınız nedir?

29 Öneri Diüretik Ca antagonisti

30 5.Eşlik eden sorunu olan hasta 1
TK, 42 yaşında, erkek. Yeni hipertansiyon tanısı aldı. Eşlik eden sorun supraventriküler taşikardi. Kan basıncı: 172/92 mm Hg Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok. Tedavi yaklaşımınız nedir?

31 Öneri Hipertansiyona supraventriküler taşikardi eşlik ediyorsa  blokör, diltiazem, verapamil tercih edilmelidir 172/92 hedef kan basıncından 20/10 daha fazla: 2. bir ilaç daha

32 6.Eşlik eden sorunu olan hasta 2
EK, 62 yaşında, kadın. Yeni hipertansiyon tanısı aldı. Eşlik eden sorun kalp yetmezliği. Kan basıncı: 158/96 mm Hg Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok. Tedavi yaklaşımınız nedir?

33 Öneri Diüretik ACEİ Carvedilol ARB

34 7.Eşlik eden sorunu olan hasta 3
CF, 32 yaşında, erkek. Yeni hipertansiyon tanısı aldı. Eşlik eden sorun astım. Kan basıncı: 154/98 mm Hg Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok. Tedavi yaklaşımınız nedir?

35 Öneri Diüretikler: Olabilir Beta blokörler: Kontrendike
Kalsiyum antagonistleri: Olabilir Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri: ? ARB: Olabilir

36 8.Diyabetik hasta YA, 62 yaşında, kadın
5 yıldan beri diyabet ve 1 yıldır hipertansiyon var. Kan basıncı: 154/92 mm Hg Basit laboratuvar incelemelerinde başka sorun yok. Tedavi yaklaşımınız nedir?

37 Öneri Hedef kan basıncı 130/80 mm Hg’nın altı Eğitim
Yaşam düzeni değişiklikleri İlaç

38 Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003)
Öneriler Amerikan Diyabet Cemiyeti ile uyumlu Diüretikler, ACEİ, Beta blokörler, ARBleri, ve CaA hepsi kan basıncını düşürmede etkili Soru hangisi daha üstün?

39 Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003)
Hastaların çoğu 2 veya daha fazla ilaca gerek duyar; bu nedenle hangisinin daha üstün olduğu önemli olmayabilir Tiyazid grubu diüretikler tek başına veya kombine tedavide etkili

40 Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003)
Hiperglisemiyi arttırma olasılığı kaygı yaratır ama bu etki küçük ve daha fazla kardiyovasküler olaya neden olmamış ACEİ de tek başına veya kombine etkili ACEİ, Tiyazid grubu veya başka bir ilaçla kombinasyon daha etkili

41 Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003)
BBler, özellikle selektif olanlar kombine tedavide yararlı ama monoterapide değerleri net değil BBlerin glukoz dengesine olumsuz etkileri kolaylıkla kontrol altına alınabilir, kontrendikasyon oluşturmaz

42 Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003)
CaA çoğu zaman kombine tedavinin bir parçası olarak yararlı CaA’nin kardiyovasküler olayları azalttığı birçok çalışmada gösterilmiştir

43 Avrupa kılavuzu (2009) 130 mm Hg’nın altı sistolik kan basıncı çok nadir Bu nedenle bu hedefe ulaşmak için çok sayıda ilaç kullanmak gerekir Yüksek normal kan basıncı ( ve mmHg) değerine ilaç vermek? Mikroalbüminüri varsa verilmeli

44 Avrupa kılavuzu (2009) 2007 yılı tüm ilaçları öneriyordu
2009 kombinasyon tedavisinde Renin-anjiotensin sistemini bloke eden ilaçları ön plana çıkarıyor Hipertansif hastalarda sıkı kan şekeri kontrolü (HbA1C < % 6.5) öneriliyor

45 Japon kılavuzu (2009) Hedef kan basıncı 130/80 mm Hg’nın altı
Ortostatik hipotansiyon nedeni ile kan basıncı hem yatarken hem otururken ölçülmeli

46 Japon kılavuzu (2009) ACEİ veya ARB ilk seçenek
CaA ve tiyazid grubu ile beraber kullanılmalı KAH varsa kardiyoselektif BB kullanılabilir

47 Diyabetik nefropati ACEİ ARB

48 Yeni hemodiyaliz hastalarında neden

49 Yeni hemodiyaliz hastalarında neden

50 9.Kronik böbrek hastası VR, 53 yaşında, erkek
2 yıldan beri serum kreatinin yüksek ve 3 yıldır hipertansiyon var. Kan basıncı: 144/88 mm Hg Basit laboratuvar incelemelerinde başka sorun yok. Tedavi yaklaşımınız nedir?

51 Öneri Hedef kan basıncı 130/80 mm Hg’nın altı Eğitim
Yaşam düzeni değişiklikleri İlaç: ACEİ, ARB Tiyazid grubu diüretik etkisiz olabilir, furosemide verilmesi gerekebilir

52 KBH & Epidemiyoloji: TR
69 0.15 <15 N (x1000) (%) 125 0.27 15-29 4.67 2.173 30-59 2.396 5.15 60-89 2.527  90 5.43 CREDIT 2009

53 Böbreğin Önemi Böbrek kan akımı kan akımının % 20’sini alır, ağırlığın yaklaşık % 0.5’i 40 KAT FAZLADIR Diyaliz hastası sağlık bütçesinin % 6’sını alır, sıklığı toplumda % 30-60 KAT FAZLADIR

54 10.Tedaviye dirençli hasta
DT, 49 yaşında, erkek. 1 yıldan beri hipertansiyon var. Eşlik eden sorun yok. 3 ilaç kullanıyor. Kan basıncı: 194/116 mm Hg Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok. Tedavi yaklaşımınız nedir?

55 Öneri Yaşam düzeni değişiklikleri Tuz
Sekonder hipertansiyon nedeni araştırılmalı Spironolakton Kan basıncı doğru ölçülüyor mu Yalancı hipertansiyon İlaçlarını kullanıyor mu? Doğru kullanıyor mu?

56 11.Kan basıncı kontrolde hasta
SH, 57 yaşında, kadın. 5 yıldan beri hipertansiyon var. Eşlik eden sorun yok. 2 ilaç kullanıyor. Kan basıncı: 134/86 mm Hg Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok. Tedavi yaklaşımınız nedir?

57 Kan basıncı kontrol altında ilacını değiştirmemek gerekir
Öneri Kan basıncı kontrol altında ilacını değiştirmemek gerekir

58 Özet Eğitim ve yaşam düzeni değişiklikleri ihmal edilmemeli
Piyasada çok sayıda ilaç vardır İlaçları sınıflarına göre değerlendirmek işleri kolaylaştırır İlaç sınıflarının özellikleri iyi bilinmelidir Hastaların bireysel özelliklerine dikkat edilmelidir

59