Hipertansiyon ve Hipertansif Acillerin Tedavisi Dr. İnci ÇELİKKOL

TANIM Kan basıncında > 140/90 kronik artış; etioloji hastaların %90-95'inde bilinmez ("esansiyel hipertansiyon"). Özellik1e 35 yaşından önce veya 55 yaşından Sonra hipertansif olan hastalarda hipertansiyonun düzeltilebilir sekonder bir formu olabileceğini düşünün. İzole sistolik hipertansiyon (sistolik >160, diyastolik <90) en sık olarak yaşlı hastalarda azalmış vasküler kompliansa bağlı gelişir.

SEKONDER HİPERTANSİYON SEBEPLERİ: RENAL STENOZ: Ya ateroskleroza (yaşlı erkekler) ya da fibromüsküler displaziye bağlıdır. Ani başlar ve genelde kullanılan antihipertansif tedaviye dirençli hipertansiyon olarak kendini gösterir. Abdominal üfürüm sıkça duyulur; renin – anjiyotensin - aldosteron sisteminin aktivasyonuna bağlı hafif hipokalemi görülebilir.

2. RENAL PARENKİMAL HASTALIK: Artmış serum kreatinin ve/veya anormal idrar tahlili (protein, hücreler, silendirler olabilir).

3. AORT KOARKTASYONU: Çocuk veya genç erişkinlerde görülür; darlık genelde sol subklavian arterin başlangıç kısmındadır . Muayenesinde azalmış ve gecikmiş femoral nabızlar; en iyi sırt orta kısmında duyulan geç sistolik üfürüm vardır. Akciğer grafisinde aortanın koarktasyon seviyesinde indentasyon ve kotlarda çentiklenme (kollateral dolaşımın gelişmesine bağlı) vardır.

4.FEOKROMASİTOMA: Kendini genç ve orta yaştaki erişkinlerde paroksismal veya sürekli olan hipertansiyonla gösteren tipik olarak adrenal medullanın katekolamin üreten bir tümörüdür. Baş ağrısı ve çarpıntıyla giden ani ataklar ve yoğun diaforez sıktır. Kronik kilo kaybı, ortostostik hipotansiyon ve bozulmuş glukoz toleransı ilgili bulgulardır. Feokromasitoma mesane duvarında olabilir ve katekolamin artışına bağlı semptomlar miksiyonla ilişkili olabilir . 24 saatlik idrarda artmış üriner katekolamin metabolitleri bu tanıyı düşündürür. Tümör BT veya anjiyografi ile lokalize edilir.

5.HİPERALDOSTERONİZM: Aldosteron üreten adenom veya bilateral adrenal hiperplaziye bağlıdır. Diüretik kullanmayan hipertansif bir hastada hipokalemi mevcutsa bu tanı düşünülmelidir.

6.DİĞER NEDENLER : Oral kontraseptif ilaçlar, Cushing sendromu ve adrenogenital sendrom, tiroid hastalığı, hiperparatiroidi ve akromegali.

Hastaya Yaklaşım: Hikaye : Çoğu hasta asemptomatiktir. Ciddi hipertansiyon baş ağrısı, epistaksis veya görme bozukluğuna yol açabilir. Sekonder Hipertanisyonun Özel Tipleri için ipuçları Doğum kontrol hapı veya glükokortikoidlerin kullanımı; baş ağnsı, terleme ve taşikardide paroksizm (feokromasitoma); renal hastaiık veya abdominal travma hikayesi (renal hipertansiyon).

Fizik Muayene: Uygun boydaki manşonla kan baslnclnı ölçün (geniş bir kol için geniş bir manşon). Kan basıncını her iki kolda ve bir bacakta (koarktasyonu değerlendirmek için) ölçün. Hipertansiyon bulgulan arasında retinal arteriolar değişiklikler (daralma / çentiklenme); sol ventriküler lift, yüksek A2, s4 vardır. Cushingoid görünüm, abdominal üfürüm (renal arter stenozu), gecikmiş femoral nabızlar (aort koarktasyonu) sekonder hipetansiyon için ip uçlandır.

Laboratuar Çalışmaları: Sekonder Hipertansiyon için Tarama Testleri Hipertansiyonu olduğu gösterilen tüm hastalarda yapılmalıdır: serum kreatinin, NPN ve idrar tahlili (renal parenkimal hastalık), Diüretik kullanmayan hastada serum K (hipokalemi bu1unması hiperaldosteronizm ve renal arter stenozuna yönelik araştırma gerektirir), akciğer grafisi (aort koarktasyonunda kotlarda çentiklenme ve distal aort arkusunda indentasyon), EKG ( sol ventriküler hipertrofi hipertansiyonun kronik olduğunu gösterir), hemogram, kan şekeri, kolesterol, trigliseridler, kalsiyum, ürik asit diğer yardımcı kan testleridir. NPN = Non protein Nitrogen

İleri Çalışma Kan basıncı antihipertansif tedaviye dirençliyse veya tarama testlerinde bozukluk varsa yapılır: Renal arter stenozu: kaptoril renogram, renal dupleks ultrason, dijital subtraksiyon anjiyografi, renal arteriografi ve renal ven renin ölçümü; Cushing sendromu: deksametazon süpresyon testi; feokromasitoma: katekolaminler, metanefrinler ve vanililmandelik asit için 24 saatlik idrar toplanması; primer hiperaldosteronizm: baskılanmış plazma renin aktivitesi ve aldosteron hipersekresyonu, her ikisi de volüm artmasına cevap vermez.

Hipertansiyon Tedavisi

DİÜRETİKLER: İlaç Doz Açıklamalar LOOP (PO veya IV uygulanabilir) Furosemid 40-120 mg her gün veya günde 2 kez Kısa, ETKİLİ GÜÇLÜ düşük GFR’de Etkili Bumetanid 0.5-2 mg her gün veya günde 2 kez Furasemid allerjisinde kullanılabilir Etakrinik asit 50-200 mg her gün Uzun etkili DİSTAL K -kayrettiren Hidroklorotiyazid 25-200 mg İIk seçenek hipokalemiye yol açar; GFR>25 ml/dak olmalıdır Klortalidon 100 mg her gün veya gün aşın Uzun etkili (72 saate kadar); hipokalemiye yol açar; GFR>25 ml/dak olmalıdır Metolazon 1-1 0 mg her gün Uzun etkili; hipokalemiye yol açar özellikle loop diüretkleriyle kullanılırsa düşük GFR‘ de etkilidir DİSTAL K-Kazandır.ın Spironolakton 25-100 mg günde 4 kez Hiper kalemi; asidoz; aldesteron etkisini engeller; jinekomasti impotans amenore; 2-3 gün sürer; böbrek. yetersizliğinde kullanılmamalı, ACE inhibitörleriyle kombine edilmemeli, K ilave edilmemelidir. Amilorid 5-1 0 mg her gün veya günde 2 kez Hiperkalemiye yol açar günde tek doz; spironolaktondan daha az etkilidir Triamteren 100 mg günde 2 kez Hiperkalemiye yol açar spironolaktondan daha az etkilidir böbrek taşı yapabilir. Diüretikler: Daha uzun etki süreleri nedeniyle tiazidler, loop diüretiklerine tercih ediiİr; fakat GFR <25 mL/dakika olduğunda ikİncisi daha etkilidir .En büyük yan etkileri hipokalemi, hiperglisemi ve hiperürisemidir; bunlar düşük doz kullanılarak azaltılabilir (örneğİn hidroklorotiazid 12.5- 50 mg qd). Diüretikler özellikle yaşlı hastalarda ve siyah ırkta etkilidir. Hipokaleminin önlerımesi özellikle dijitalis glikozidleri kullanan hastalarda önemlidir.

Beta Blokerler NONSELEKTİF AJANLAR Karteolol * Labetolol † Nadolol Penbutolol* Pindolol* Propranolol, uzun etkili Timolol BETA1 SELEKTİF AJANLAR Asebutolol* Atenolol Betaksolol Metoproioi, Doz, (PO) 2.5-10 mg her gün 100-600 mg günde iki kez 20-120 mg her gün 20 mg her gün 15-30 mg günde iki kez 20-60 mg her gün 80-160 mg her gün 5-15 mg günde iki kez 200-600 mg günde iki kez 2-100 mg her gün 10-20 mg her gün 25-150 mg günde iki kez 50-100 mg her gün Beta Agonist Etkisi de vardır † Alfa 1 Bloker etkisi de vardır. Yan etkiler Bradikardi (Beta agonist etkisi olan ilaçlarda daha düşüktür), GI Şik., KKY, Bronkospazm (beta 1 selektif ajanlarda daha az görülür.), diyabet atağı veya insülinle indüktlenen hipoglisemiye cevabın bozulması, empotans Beta Agonist Etkisi de vardır † Alfa 1 Bloker etkisi de vardır. Yan etkiler Bradikardi (Beta agonist etkisi olan ilaçlarda daha düşüktür), GI Şik., KKY, Bronkospazm (beta 1 selektif ajanlarda daha az görülür.), diyabet atağı veya insülinle indüktlenen hipoglisemiye cevabın bozulması, empotans

ACE İnhibitörleri Doz (PO) Kaptopril 12.5-75 mg günde iki kez Enalapril 2.5-40 mg her gün Lisinopril 5-40 mg her gün Benazapril 10-40 mg her gün Fosinopril 10-40 mg her gün Kinapril 1 0-80 mg her gün Ramipril 2.5-20 mg her gün Moeksipril 7.5-30 mg her gün Trandolapril 2-4 mg her gün NOT: (Fosinpril hariç) ACE inhibitörlerinin dozu böbrek yetersizliği olan hastalarda azaltılmalıdır . Yan Etkiler: Hipotansiyon, anjioödem, öksürük,, döküntü, azotemi, hiperkalemi. ACE inhibitörleri:Yan etki sıklığı düşüktür ve iyi tolere edilir. Monoterapi olarak kullanılabilir veya beta bloker 'er, kalsiyum antagonistleri veya diüretiklerle kombine edilebilir. Döküntü, anjioödem, proteinüri veya özelIikle artmış serum kreatinini bulunan hastalarda Iökopeni görülebiIir. Tedavi sırasında kuru öksürük gelişebilir ve alternatif bir tedavi gerektirebilir. Bilateral renal arter stenozu olan hastalarda ACE inhibitörleriyle renal fonksiyonlar bozulabilir. Hipokalemi olmadığı sürece potasyum tutucu diüretiklerle ve potasyum desteği ile beraber verilmemelidir. Hastada intravasküler hacim kaybı varsa ACE inhibitörleri başlamadan 2-3 gün önce diüretik kullanımını kesin ve sonrasında çok düşük dozda başlayın. (örneğin kaptopril 6.25 mg günde iki kez) Öksürük veya anjioödem nedeniyle ACE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda anjiyotensin reseptör antagonistlerinin (örneğin Losartan) kullanımı düşünülebilir.

Kalsiyum Kanal Antagonistleri Doz Yan Etkiler Verağpamil SR preparatı 40-120mg /gün 3-4x1 120-480 mg 2 kez Hipotabsiyon, bradikardi, AV Blok,, Kalp yetmezliği, Yüksek digoksin seviyesi Diltizem SR Preparatı CD Preparatı 30-90 mg3-4x1 60-80mg 2x1 180-300 mg 1x1 Hipotansion, periferik ödem,bradikardi AV Blok Dihidropridinler Taşikardi, Hipotansiyon, Nifedipin 10-30 mg 2-4x1 Periferik Ödem, Nicardipin 20-40 mg 3x1 30-60 mg 2x1 Baş Ağrısı, Flushing İsradipin* 2,5-10 mg 2x1 Felodipin* 5-10 mg 1x1 Amlodipin* 2,5-10mg 1x1

Alfa1 Reseptör Blokerleri: Bu İlaçlar (örmeğin Prazosin,1-10 mg 2x1 veya Terazosin 1-20 mg 1x1) genelde iyi tolore edilir fakat hipotansiyona neden olabilirler, doz kademeli olarak arttırılmalıdır. Bu ajanlar bening prostat hipertrofisi semptomlarını da azalttığından bu durumdaki hipertansif erkeklerde özellikle faydalıdır

HİPERTANSİF HASTA TEDAVİSİNDE ŞEMATİK YAKLAŞIM

ÖZEL DURUMLAR: Gebelikte En güvenli antihipertansifler :Metildopa (25O-1000 mg PO günde iki kez-günde üç kez), Hidralazin (10-150 mg PO günde iki kez-günde üç kez) ve Beta Blokerlerdir. Kalsiyum kanal blokarleri de gebelikte güvenli görünmektedir. Böbrek yetmezliği Standart diüretik tedavi etkili olmayabilir. Metolazon, furosemid veya bumetanidi tek başına veya kombine olarak kullanmayı planlayın. Malign Hipertansiyon Diyastolik kan basıncının >120 mm.Hg olması acil bir durumdur. Kardiyak dekompensasyon (KKY , angina), ensefolopati (başağrısı, konvülziyon, görme bozuklukları) veya bozulan renal fonksiyon bulguları varsa acil tedavi gereklidir.

Hipertansif Aciller: Hipertansif ensefalopati İntrakraniyal kanama Kararsız angina AMİ Akut sol ventrikül yetmezliği

Katekolamin fazlalığı - feokromasitoma - kokain -klonidinin kesilmesi -koroner by-pass sonrası -aort diseksionu -böbrek yetmezliği -eklampsi

Kan basıncının yükselmesinin nedenleri; Düzensiz ilaç kullanımı Stres Efor Sempatomimetikler(burun spreyi,zayıflama ilaçları)

Arteriyol ve kapillerde basınç artışı Damar hasarı Endoteliumda yırtık Plazma içeriğinin damar duvarına geçişi Fibrinoid nekroz ve intimal proliferasyo

Damar lümeninde daralma Prostoglandinlerde artış Endotel hasarında artış

KLİNİK; DKB;100-180 mmHg SKB;150-300 mmHg Sol ventrikül yetmezliği Akciğer ödemi Baş ağrısı/dönmesi

Beyin kan akımı 50 ml/100 gr doku/dakika 60-120 mmHg’lık değerlerde beyin kan akımı sabittir Hipertansiflerde bu değer 100-180 mmHg

Hipertansif krizi taklit eden hastalıklar; Akut sol ventrikül yetmezliği Beyin tümörü Kollajen hastalıkları Kafa travması Hiperkalsemi Epilepsi Ansefalit SAK CVH Üremi Anksiyete

Malign Hipertansiyon ve Hipertansif Krizin Tedavisi: İlaç Doz Yan Etkiler Nitroprııssid İV: 0.5- 8.0 (mg/kg)/ Hipertansiyon: 24 saat sonra dakika tiyosiyanat toksisitesi için dikkat edin (kulak çınla- ması, görme bozukluğu, değişen rnental dunun) Nitrogliserin* İV : 5- 1 00 ııg/dakika Hipotansiyon, baş ağrısı labetolol İV : 2o-8o mg 10 dakika Hipotansiyon, bradikardi, arayla (maksimum A V blok, bronkospazm 300 mg) veya 20 mg İV bolus sonrasında 1- 2 mg/dakika infüzyon Enalaprilat IV: 1.25 mg 6 saat Anjioödem, hiperkalemi Hidralazin İV : 5- 1 0 mg tv 1 0-15 Refleks taşikardi, KAH veya dakika arayla (maksi- aort disseksiyonu olduğu mun 50 mg) düşünülen hastalarda kul- lanmaktan kaçının Diazoksit İV: 50 mg 5-10 dakika Na retansiyonu†, hiper- arayla (maksimum glisemi 600 mg) Taşikardi, karın ağrısı, idrar Trimetafan İV 0.5-5 mg/dakika retansiyonu *Kan basıncındaki hızlı dalgalanmaları önlemek için intraarteriyel kan basıncı izlenmesi önerilir. †Na+ retansiyonunu engellemek için beraberinde 20-80 mg Iv furosemid yapılmalı.

Hipertansif krizlerde tedavi tercihleri: Acil Durum İlk Tercih İkinci Tercih Göreceli Kontrendikasyon Hipertansif Ensefalopati Nitroprussid labetalol Trimetafan, klonidin Kafa içi Kanama Vasodilatatör SV yet. ve AC ödemi Nitroprussid+ loop diüretikleri+ ADEİ Nitrogliserin Labetalol, B Bloker, verapamil AMİ ,Kararsız Angina Nitrogliserin+B bloker Nitroprussid ,labetalol Adrenerjik kriz Nitroprussid +B Bloker B Bloker ile monoterapi Aort disseksiyonu B Bloker+ Nitroprussid+ Trimetafan Labetalol +verapamil Eklampsi Hidralazin +labetalol Nifedipin ADEİ ,Nitroprussid ABY liği Labetalol, minoksidil +B Bloker ADEİ, diüretikler ,hemofiltrasyon Evre 3 HT Labetalol + ADEİ Nifedipin, klonidin Perop. HT Nitrogliserin,Nitroprussid Labetalol, nikardipin

NİTROPRUSSİT; İlk ilaç Etkisi hızlı ve kısa Rebound etki Işığa duyarlı KİBAS Siyanüre dönüşür Tiyosiyanat toksisitesi

LABETALOL; Alfa ve nonselektif beta bloker KİBAS yapmaz En seçkin ilaç Bradikardi,kalp bloğu,bronkospazmda kontrendike Feokromasitomada verilmez Bulantı,kaşıntı,karıncalanma

NİTROGLİSERİN; Uçucu KİBAS Tolerans Miyokardial iskemide seçkin ilaç Methemoglobinemi

BETA BLOKERLER; Propranalol,aort diseksionunda ilk ilaç Esmolol,Mİ,kararsız anjina ve tirotoksikozda yardımcı ilaç Kokainle beraber kontrendike

DİAZOKSİT; Arteriel dilatatör Diüretik değil Hipotansif Mİ ve aort diseksionunda kontrendike

FENTOLAMİN,FENOKSİBENZAMİN; Nonselektif alfa adrenerjik bloker Feokromasitomada kullanılır

ADEİ; Skleroderma böbrek krizinde ilk ilaç Cevap değişken Gebelikte kontrendike

HİDRALAZİN; Eklampsi Böbrek yetmezliği ve AGN’de Hipotansiyon,taşikardi yapabilir

İKH ve aort diseksionunda kontrendike Betabloker ve diüretikle kombine Lupus benzeri tablo

MİNOKSİDİL; Arterioler dilatatör Böbrek yetmezliğinde kullanılır Diüretik ve betablokerle beraber İskemi ve aort diseksionunda kontrendike

KKB; Vazodilatatör Nifedipin,inme ve Mİ yapabilir Verapamil,infarktüs sonrasında kullanılır Nikardipin,kalp yetmezliğinde,ameliyat sonrasında kullanılır Kalp ve beyin iskemisinde,nifedipin ve nikardipin

KLONİDİN; Alfa 2 adrenerjik agonist 1.nci seçenek değil Değişken etkili Somnolans ve konfüzyon yapabilir Ensefalopatide kontrendike Rebound hipertansiyon

DİÜRETİKLER; 1.nci seçenek değil Akut akciğer ödeminde tercih edilir

KAYNAKLAR GATA Ders Notları