ÇOĞUL GEBELİKLER: NEONATAL SORUNLAR Dr. Asuman Çoban Üremeye Yardımcı Tekniklerde Veri Toplanması ve Çoğul Gebeliklerin Önlenmesi Ulusal Sempozyumu 21-22 Mart 2009 – İSTANBUL

Kleopatra ve Marcus Antonius’un Yunan mitolojisinde Apollo ve Diana İncil’de Jacob ve Esau Kleopatra ve Marcus Antonius’un çocukları Alexander Helios Kleopatra Selene

…milyarder film yıldızları Mary Kate ve Ashley Olsen

….birleşik ikizler “Siyam ikizleri” (1811) Chang ve Eng Bunker

….yüksek sayıdaki çoğul gebelikler McCoughey yedizleri (!)

…..ve Jennifer Lopez’in ikizleri

ÇOĞUL GEBELİKLER – Sorunlar Genel • Yenidoğanların özelllikleri nedeniyle gelişen sorunlar • Bakımları sırasında gelişen komplikasyonlar Bizim….. • Optimal bakımı sağlamadaki güçlükler

PRETERMLİK -ÇOĞUL GEBELİKLER“ -Cerebral palsy” - Preterm doğum, düşük doğum tartılılık - İntrauterin büyüme geriliği, uyumsuzluğu - Mortalite - Morbidite (kısa-uzun vade) PRETERMLİK -ÇOĞUL GEBELİKLER“ -Cerebral palsy” YARDIMlLI ÜREME TEKNİKLERİ - Çoğul gebelikler - Pretermlik - “Cerebral palsy”

Sıklık ≈ son 30 yılda gelişmiş ülkelerde sürekli artmaktadır… ÇOĞUL GEBELİK - Sıklık Sıklık ≈ son 30 yılda gelişmiş ülkelerde sürekli artmaktadır… ≈ % 3 Nedenler : 1. Çocuk doğurma yaşının ileriye kayması (1/3) 2. İnfertilite tedavileri (2/3)

2005 2006 2007 Toplam Çoğul bebek % 8.3 % 10.7 % 11.7 % 10.5 Canlı doğan 1369 1505 2014 4888 bebek Çoğul bebek % 8.3 % 10.7 % 11.7 % 10.5 İkiz % 6.4 % 9.3 % 9.8 % 8.7 Üçüz ve ↑ % 1.9 % 1.4 % 1.7 % 1.7 İst.Tıp Fak. 2005-2007.

“Biraz daha geç doğsaydım…”

Preterm ve DDT yenidoğanların ÇOĞUL GEBELİKLER ürünü büyük çoğunluğu: ÇOĞUL GEBELİKLER ürünü

Gestasyon yaşı (hafta) Tekil İkiz Üçüz Dördüz Gestasyon yaşı (hafta) Gestasyon yaşına göre tekil ve çoğulların dağılımı (NCHS 2000)

Martin JA, et al. Natl Vital Stat Rep 2003; 52: 1-113 ÇOĞUL GEBELİK - Preterm doğum Preterm (<37hf) İleri preterm (<32hf) Tüm doğumlar % 10 % 1.6 İkiz doğumlar % 58 % 12 Üçüz doğumlar % 92 % 36 Martin JA, et al. Natl Vital Stat Rep 2003; 52: 1-113

ÇOĞUL GEBELİK - Preterm doğum Preterm (<37hf) İleri preterm (<32hf) Tüm bebekler % 26 % 6.6 İkiz bebekler % 68 % 11 Üçüz bebekler % 89 % 25 Ist. Tıp Fak. 2005-2007

Martin JA, et al. Natl Vital Stat Rep 2003; 52: 1-113 ÇOĞUL GEBELİK – Düşük doğum tartısı <2500g <1500g Tüm doğumlar % 6.1 % 1.1 İkiz doğumlar % 55.4 % 10.2 Üçüz doğumlar % 94.4 % 34.5 Martin JA, et al. Natl Vital Stat Rep 2003; 52: 1-113

ÇOĞUL GEBELİK – Düşük doğum tartısı <2500g <1500g Tüm bebekler % 22 % 4.1 Çoğul bebekler % 64 % 10 İkiz bebekler % 61 Üçüz bebekler % 78 Ist. Tıp Fak. 2005-2007

“Annemin karnında da büyüyemedim…”

ÇOĞUL GEBELİK – İntrauterin büyüme Çoğul gebeliklerde uterus ortamı her bir fetus için büyüme potansiyelini sınırlar Çoğullarda son üç ayda tekillere göre büyüme geriliği vardır → Doğa gestasyon süresini (matürite !) kayırır, büyüme pahasına !

“Biz aslında ikiz kardeşleriz…”

ÇOĞUL GEBELİK – İntrauterin tartı uyumsuzluğu Nadir değil ! (fark > %25) İkizler : % 5 Üçüzler : % 30 Prognoza etkili mi? Perinatal mortalite ve morbidite etkilenir….. Uyumsuz büyümede İUBG riski ↑ Olumsuz prognoza doğum tartısı ve gestasyon yaşı daha etkili !

“İyi ki ikiz doğmuşuz….(?)

ÇOĞUL GEBELİK – Mortalite Neonatal mortalite Tekiller 6.6 / 1000 İkizler 32 / 1000 Üçüzler ve ↑ 72 / 1000 Martin JA, et al. Natl Vital Stat Rep 1999; 47(24): 1-16 Perinatal mortalite için relatif risk İkizlerde 5 Üçüzlerde 17 kez yüksek ! Imaizumi Y. Twin Res 2003; 6: 1-6

ÇOĞUL GEBELİK – Mortalite (Gestasyon yaşına göre uyarlama sonrası) Anlamlı fark yok Ballabh P, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 107: 28-36 Suri K, et al. J Perinatol 2001; 21: 293-9 Maayan MA, et al. Acta Pediatr 2002; 91: 1208-11 23-28 haftalarda ikizlerde mortalite ↑ Synnes AR, et al. J Pediatr 1994 Jacquemyn Y et al. Twin Res 2003; 6:7-1 (Bulandırıcı faktörlere göre uyarlama sonrası) Anlamlı fark yok ! Kaufman GE, et al. Obstet Gynecol 1998; 91: 342-8

ÇOĞUL GEBELİK – Mortalite Tüm canlı doğanlar % 1.6 (n=79) Tekil % 1.5 (n= 65) Çoğul % 2.7 (n =14) İst.Tıp Fak. 2005-2007.

“Çok sorunum var, ama…”

ÇOĞUL GEBELİK – Morbidite BPD sıklığında anlamlı fark yok IVH sıklığında anlamlı fark yok Donovan EF, et al. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 742-9 RDS çoğullarda daha sık Shinwell ES, et al. Arch Dİs Child Fetal Neonatol Ed 2003; 88: 36-40 → Çoğullarda steroid dozu artırılmalı mı ? tekrarlanmalı mı ? Tekiller ve ikizler arasında anlamlı fark yok Üçüzlerde mortalite – morbidite artmış olabilir (?)

“Küçük doğmak her yaşta başa dert…”

ÇOĞUL GEBELİK – Morbidite (uzun vade) “Fetal orijin hipotezi” – “Barker hipotezi” Fetal büyüme bozuklukları → erişkin hastalıklarının gelişmesinde “anahtar belirleyici” - Obesite - İnsulin direnci - Tip II diabetes - Kardiyovasküler hastalıklar (koroner kalp hast., inme vs) Gelecekteki hastalıklara eğilimin “programlanması“ !

ÇOĞUL GEBELİK – Morbidite (uzun vade) Nörolojik prognoz “Cerebral palsy” riski ↑ Öğrenme bozuklukları Konuşma bozuklukları Davranış bozuklukları Yardımlı üreme yöntemleri !!!

“CEREBRAL PALSY” – Etiyoloji Prematürite, düşük doğum tartılılık % 40-50 Asfiksi, doğum travması % 25-30 Neonatal inme % 5-10 İntrauterin infeksiyonlar % 5-10 Kromozomal anomaliler % 5-10 Kalıtsal metabolizma bozuklukları % 5-10 Diğer nedenler (neonatal sepsis/menenjit % 5-10 kernikterus, hipoglisemi, çevresel toksinler, drog ve alkol, postnatal inf. ve travma vs.) İdiyopatik %5-10 Not: Birçok vakada birden fazla neden bulunur Hermansen MC. Clin Perinatol 2006

“CP adayı olmak istemiyorum”

“CEREBRAL PALSY” - PREMATÜRİTE Pretermlerde CP prevalansı yüksek, özellikle ÇDDT olanlarda Preterm <28hf Term yd. - CP % % 28 % 0,2 - Gelişimsel sakatlık % 20 % 2-3 - İşitme bozukluğu % 1-4 %0,1-0,3 - Görme bozukluğu % 1-4 %0,1 Msal ME. Clin Perinatol 2006

“Beni yaşattınız, ama nasıl ?”

“ CEREBRAL PALSY “ PREMATÜRİTE ÇDDT ‘lı (“VLBW “) bebeklerin sağkalım şansı artıyor ! ANCAK yaşayanlarda : % 50 herhangi bir sakatlık yok % 26 hafif orta sakatlık % 24 ciddi sakatlık gelişiyor Wood NS,et al.N Eng J Med 2000

“CEREBRAL PALSY” - ÇOĞUL GEBELİKLER CP prevalansı - ikizlerde 7.4/1000 6.7/1000 - tekillerde 1/1000 1.1/1000 Williams K, et al. Arch Dis Child 1996 Grether JK, et al. Pediatrics 1993 - Çin’de tüm çoğullarda 9.7/1000 (6.5 kez fazla) Liu J, et al. Jnt J Epidemiol 2000 CP’ de ikiz prevalansı % 7.4 (11 seri) Laplaza F, et al. Dev Med Child Neurol 1992

“CEREBRAL PALSY” - ÇOĞUL GEBELİKLER Prevelans çoğulluk derecesi arttıkça artar ! Üçüzler 28/1000 44.8/1000 İkizler 7.8/1000 12.6/1000 Tekiller 1.1/1000 2.3/1000 Petterson B, et al. BMJ 1993 Pharoah POD, et al. Arch Dis Child 1996 İkizlerde fetal ölüm 5 kez neonatal ölüm 7 kez CP riski 4 kez daha fazla Scher AI et al. Pediatr Res 2002

Tekil İkiz Üçüz Relatif CP riski

ÇOĞUL GEBELİK – CP riski Tek fetusun kaybı Zigosite ve koriyonisite İkizden ikize transfüzyon Büyüme geriliği Embriyonun ölümü ? Doğum şekli Fetal inflamasyon

“sorunları görmek istemiyorum…”

“İYATROJENİK ÇOĞUL GEBELİKLER” Çoğul gebeliklerin anlamlı bir çoğunluğu: “İYATROJENİK ÇOĞUL GEBELİKLER” (=Hekimler tarafından üretilen)

“Assisted Reproductive Technology” (ART) (Yardımlı üreme teknikleri) ÜREMEDE DEVRİM : “Assisted Reproductive Technology” (ART) (Yardımlı üreme teknikleri)

ÇDDT’lı bebeklerin 1/3’ü çoğul gebelik … (tüm toplumdaki prevalansın 10 katı) Yardımlı konsepsiyon → tekillerin %10’u → ikizlerin % 55’i → üçüzlerin % 90’ ından sorumlu Blickstein I. N Eng J Med 1999

“ART “- ÇOĞUL GEBELİK İkizler % 41 Üçüzler ve ↑ % 67 Tekiller % 2.9 İst. Tıp Fak. 2005-2007

ÜREMEDE DEVRİM :Ne pahasına?

“CERABRAL PASY “ - “ART “ - (Çalışmalar) İSVEÇ ÇALIŞMASI Çalışma grubu : IVF sonuçu doğan 5680 çocuk Kontrol grubu: Doğal gebelik sonucu doğan 11360 çocuk IVF – Kontrol grubu Odds oranı Nörolojik sorun Tüm grup 1.7 (1.3-2.2 ) CP Tüm grup 3.7 (2.0 -6.6) CP Tekiller 2.8 (1.3 – 5.8) CP İkizler 0.9 (0.4 – 1.8) Konjenital malformasyon Tüm grup 1.7 (0.8-3.3) *En sık nörolojik bozukluk : CP ( 4 kez daha fazla ) (miadında doğan bebeklerde de) Strömberg B, et al. Lancet 2002

“ CEREBRAL PASY” -”ART” (Çalışmalar) İSVEÇ ÇALIŞMASI IVF sonrası nörolojik sorunlar, özellikle CP artıyor İkiz gebelik sıklığı LBW sıklığı Düşük gestasyon yaşı ile açıklanabilir ANCAK : Tek başına değil! → IVF işleminin veya diğer faktörlerin etkisi dışlanamaz Pratik klinik sonuç: Tek embriyo transferi Strömberg B, et al. Lancet 2002

“CEREBRAL PALSY”- ”ART“ - (Çalışmalar) DANİMARKA ÇALIŞMASI Çalışma grubu: IVF sonucu doğan 9255 çocuk Kontrol grubu: Doğal gebelik sonucu doğan 394713 (1995 -2000 yılları) IVF Kontrol grubu Odds oranı CP %0,43 %0,26 1.8 (1,3-2,5) IVF sonucu doğan bebeklerde CP riski yüksek (En güçlü belirleyici preterm doğum!) Hem ikiz, hem de tekiller için Pratik klinik sonuç : IVF lerde çoğul gebelik ve erken doğum önlenmeli Hvidtyorn D,et al. Pediatries 2006

“CEREBRAL PALSY” – “ART” ART’nin uzun vadeli prognoza etkisinde doğumsal anomaliler dikkate alınmalı… Doğumsal anomali oranı IVF: % 9 ICSI: % 8.6 Doğal: % 4.2 (Not: Kas-iskelet ve kardiyovasküler anomaliler daha sık) Hansen M, et al. NEJM 2002

Özet olarak … CP ÇOĞUL GEBELİKLER ÜREMEYE YARDIMCI TEKNİKLER PRETERM İUBG DOĞUMSAL ANOMALİLER DDT MORTALİTE ↑ MORBİDİTE ↑ CP

Bizde ….. Her yıl ≈ 1.300.000 bebek doğuyor YÜT’nin yaygın uygulanması çoğul gebelikler ↑ çok düşük ağırlıklı, preterm↑ Mevcut YYBÜ’lerinin kapasitesi yetersiz (hemşire, doktor ve daha az oranda cihaz azlığı … ) Stabil bebeklerin geri transport edilememesi Transport kurallarına uyum yok denecek kadar az !! (önceden haber verme, yazılı bilgi, optimal koşullar…) Fertilite tedavisini yapan hekim-izlemin yapıldığı kurum ile yenidoğanın bakılacağı kurum arasında iletişim yok !

Yenidoğan sağlığına ilişkin öneriler … Üniversite hastaneleri eğitim odaklıdır, verdikleri hizmet yatak kapasiteleri ile sınırlıdır, yetiştirdikleri yan dal uzmanları ise kadro ile sınırlıdır (hemşire,yan dal kadrosu,cihaz !) Yeterli sayıda yenidoğan uzmanının eğitimi gereklidir (nicelik kadar nitelik de gözardı edilmemeli) Üniversite-bakanlık işbirliği önemlidir YYBÜ için yeterli sayıda eğitimli hemşirelerin yetiştirilmesi gerekir TND

Yenidoğan sağlığına ilişkin öneriler … YYBÜ’lerinde mutlaka neonatolog olmalıdır, neonatolog olmayan birimler II.düzey hizmet vermelidir (Günümüzde sadece Çoc.Sağ.ve Hast. Uzm. yeterli görülmüştür,2007) Gece / gündüz saatlerinde hemşire oranı değişmemeli, uluslararası standartlara uygun sayı sağlanmalıdır Transport kurallarına uyulmalı. Kadın –Doğum hekimi yenidoğanın yatabileceği merkeze gebeyi göndermelidir (112 Ambulans sistemi !) TND

ÜYT ile ilgili öneriler… Fertilite tedavisi yapan hekim anne-baba adaylarına çoğul gebeliklerin riskleri konusunda bilgi vermeli (Prematürelik, mortalite ve morbiditeler, uzun süreli yatış, yaşam boyu sakatlık- CP !, yüksek maliyet) Gebe izlemi- doğum kliniği ve yenidoğan ünitesi bağlantısı olmayan merkezlerin çalışmaları engellenmelidir Özel durumlar dışında bir defada 2’den fazla embriyo transfer edilmemeli Kontrolsüz ovülasyon indüksiyonu yapılmamalıdır TND

ÖZET olarak….. Epidemik çoğul gebelikler son yıllarda çok artmıştır Çoğul gebelikler için en önemli risk faktörü iyatrojenik gebelikler Sorunun büyüklüğü konusunda veriler az Bu durum özellikle CP oranı için de geçerli

ÖZET olarak….. İyatrojenik gebelikler yaşam boyu sürecek CP gibi bir sakatlık riskinde 3-6 kez artışa neden olabiliyorsa bu başarılı bir sonlanım değildir. Başarılı gebelik : Bebek sayısı dikkate alınmaksızın canlı doğumun sağlanması Bu tanım değişmeli ! .

ÇÖZÜM ……. Fertilite tedavisini yapan hekimler ve hastalarının obstetrik ,neonatal ve yaşam boyu sürecek potansiyel komplikasyonlar konusunda gerçekçi görüşleri olmalı ve bu bilgiler paylaşılmalıdır… Fertilite tedavisini yapan (kadın-doğum hekimi) ve perinatal bakımı sağlayanlar (yenidoğan hekimleri) arasındaki yapay,ancak kaçınılmaz ayırım köprü ile birleştirilmelidir !

Doğal yolla üreme belirgin olarak daha başarılıdır… (

(ister doğal olaral gelişsin isterse infertilite tedavisi ile olsun) İdeal bir gebelik… (ister doğal olaral gelişsin isterse infertilite tedavisi ile olsun) SAĞLIKLI, TEK bir bebekle sonlanır !

Teşekkürler…

CP IVF ÇOĞUL BEBEKLERİN ÖYKÜSÜ…. CP ü .. Preterm BPD Asfiksi PVL LBW ü .. Asfiksi BPD PVL LBW Konj. anomali Preterm SGA Sepsis RDS Ölüm İleri-anne yaşı CP IVF PVL

“CEREBRAL PALSY” – PREMATÜRİTE Preterm + Neonatal komplikasyonlar (n=910, DT<1000g) Tek morbidite CP Parankimal % 36 beyin hasarı (IVH 3,4 PVL) Prematüre retinopatisi % 26 ( ROP )- Evre 3,4 Bronkopulmoner % 17 displazi (BPD) Tüm grup % 13 Schmidt B, et al. JAMA 2003

“CEREBRAL PALSY” – PREMATÜRİTE (devam) Ölüm / nörogelişimsel bozukluk Morbidite yok % 18 Tek morbidite BPD % 38 Beyin hasarı % 51 ROP % 50 Genel % 42 İki morbidite BPD + Beyin hasarı % 62 BPD + ROP % 60 Beyin hasarı +ROP % 78 Genel % 62 BPD + Beyin hasarı + ROP % 88 Tüm hastalarda % 35 Schmidt B, et al . JAMA 2003

“Başka neler… ?”