ADRENAL GLAND VE HASTALIKLARI Yrd.Doç.Dr.Murat Kalaycı

Adrenal bezler, tek bir kapsül içinde, embriyolojik ve fizyolojik olarak birbirinden tamamen farklı, iki ayrı iç salgı bezinden oluşur. Korteks mezodermal dokudan, medulla nöroektodermal dokudan gelişir.

Adrenal bezler, retroperitoneal bölgede, toplam 6-12 gram ağırlığında olup böbreklerin üzerinde ve üçgen şeklindedirler. Apeksleri üsttedir. Arter: Aorta, celiac, renal, … Ven: sağda → VCİ solda → sol renal ven

mineralocorticoids (aldosterone) zona fasiculata Cortex zona glomerulosa mineralocorticoids (aldosterone) zona fasiculata glucocorticoids (cortisol) zona reticularis sex steroids (androgens) Medulla catecholamines (epinephrine and norepinephrine)

Kortizol sekresyonunun kontrolü

HİPERKORTİZOLİZM 1. Adreno-kortikal hiperplazi a. ACTH bağımlı: Hipofizde benign bir adenom vardır. b. ACTH bağımsız. 2. Ektopik ACTH salgılayan tümörler Timus, tiroid, ösofagus, pankreas, kolon, prostat ve akciğer tümörleri. 3. Ektopik adrenal bezler 4. Adrenal bez adenoma veya karsinomaları

Cushing sendromu: hipofizden aşırı kortikotropik hormon (ACTH) salgılanması, bir adrenal tümörün kortizol salgılaması, ya da adrenal dışı bir tümörün ektopik ACTH salgılaması sonucu olabilir. Cushing hastalığı: Pituiter ACTH fazla salınımı ile bilateral adrenal hiperplazi ve fazla kortizol yapımı ile ortaya çıkan tablodur.

HİPERKORTİZOLİZM KLİNİK BULGULARI 1. Aydede yüzü 2. Bufalo hump 3. Hirsutizm ve yaygın akne %70 4. Hipertansiyon %85 5. Diabet ve glukoz intoleransı %80 6. Adale zayıflığı %65 7. Santripedal tipte şişmanlık %95 8. Pigmentasyon bozuklukları 9. Strialar %70 10. Ödem, hipokalemik alkaloz %40 11. Kolay morarma (ekimoz) %55 12. Lökositoz, Eosinopeni 13. Yara iyileşmesinde bozukluk %55 14. Menstruel ve seksüel disfonksiyon %70

Tüm bu bulgular aşırı kortizol nedeniyle oluşur Tüm bu bulgular aşırı kortizol nedeniyle oluşur. Vücuttaki yağ dağılımı bozulur. Diabet nedeniyle yara iyileşmesi bozulur. HT sonucu kalp yetmezliği, kollajen sentez bozukluğu nedeniyle cilt lezyonları gelişebilir… Ve olay birçok sistemi ilgilendiren kompleks bir hal alır.

Hipofizden ACTH salınımının diurnal bir ritmi vardır Hipofizden ACTH salınımının diurnal bir ritmi vardır. Sabahları yüksek miktarda ACTH salınırken, akşama doğru bu salgı azalır. Bu ritmin bozulması patolojiktir. Hiperkortizolizmin teşhisi için en iyi tarama testi 24 saatlik idrardaki serbest kortizol düzeyinin tespitidir (>100 μg serbest kortizol atılımı Cushing sendromu tanısı koydurur)

Tanısal Testler Düşük doz Dexamethazone supresyon testi: Deksamethazone sentetik bir kortikosteroidir ve normal kişide ACTH salınımını bloke eder. Cushing hastalarında dexamethazondan sonra kortizol konsantrasyonlarında supresyon görülmez. Gecelik 1 mgr dexamethazone testi: hastaya saat 23’de verilir ve plasma kortizolü sabah 8 de ölçülür. Yada 2 gün düşük doz dexamethazone testi: 6 saatte bir 0.5 mg dxmtz tb verilir. Plazma kortizol düzeyi hiperkotizolizm de > 1.8 μg/dl bulunur. Tek doz deksametazon ile süprese olan ve idrarda kortizol düzeyi normal (<100 μg/gün) olanlarda hiperkotizolizm ekarte edilir.

Yüksek doz dexamethazone supresyon testi Düşük doz test hiperkortizolizm varlığını saptamada kullanılırken supresyon testi Cushing sendromu ayırıcı tanısında kullanılır. Bazal düzeyde idrarda 24 saatlik 17-hidroksikortikosteroid düzeyleri ölçülür ve sonra hasta 6 saatte 2 mgr, 2 gün süre ile deksametazon alır iken düzeyleri ölçülür. Pituiter hastalar % 50’den fazla supresyon olur. Adrenal tümör ve ektopik ACTH olan hastaların hemen hepsinde ilaç alırken 17- hidroksikortkosteroid düzeylerinde supresyon olmaz.

Tümör varsa, bunun yeri ameliyattan önce belirlenmelidir. Adrenal sintigrafi: I131 ile işaretli 19-iodo-kolesterol ile yapılır. Adrenal dışı ektopik kortikal doku adacıklarını göstermekte duyarlıdır. 2. BT: En önemli tanı aracıdır. 1 cm çapındaki tümörü bile tespit edebilir. 3. USG 4. IVP + BT 5. Anjiografi 6. MRI

Ektopik ACTH: Bilateral adrenal hiperplazi ACTH ↑ Dex supp (-) Adrenal neoplazi: ACTH ↓ CT veya MRI Hipofiz kaynaklı: Bilateral adrenal hiperplazi ACTH ↑ ↑ Dex supp (+) En sık ektopik ACTH salgılayan tümör küçük hücreli akciğer kanseridir. Ayrıca bronşial veya timik karsinoid, over CA sonucu da görülebilir.

Tedavi Karsinom veya adenomda tek taraflı total adrenalektomi uygulanır. Hiperplaziler ise, bilateral olduğundan, total bilateral adrenalektomi uygulanır ve çıkartılan adrenal bezden kesitler yapılarak gastrokinemius kasının içine ototransplantasyon yapılır. Ameliyat sonrası 300 mg. Hidrokortizon başlanıp, sonra yavaş yavaş 15 mg/m2/gün’e indirilir. Bu arada 0.1-0.2 mg/gün fludrokortizon da verilir. İnoperabl vakalarda steroid sentez inhibitörleri (metirapon) veya mitotan (adrenal kortekste toksik etki yapar) da kullanılabilir. Total adrenalektomi vakalarının % 20’sinde hipofizde dev kromofob adenom gelişir (Nelson Sendromu). Hastada hiperpigmentasyon, baş ağrısı, exoftalmus ve körlüğe neden olabilir. Bu durumda hipofizdeki tümörün eksizyonu veya RT gerekir.

Primer Hiperaldosteronizm (Conn Sendromu) Zona glomerulosanın hastalığı sonucu, kontrolsüz şekilde aşırı aldosteron salgılanması durumudur. Cerrahi ile kür sağlanabilen nadir hipertansiyon nedenlerinden biridir. Spontan hipokalemi primer hiperaldesteronizm düşündürür. Hiperaldesteronizm olan hastaların hepsinde HT olur Hipertansif hastalarda % 1’den az görülür. Hastaların % 85’inde benign adrenokortikal adenoma vardır. % 15 hastada zona glomerüloza hiperplazisi vardır. (idiopatik hiperaldosteronizm) Her iki durumda da hiperaldesteronizm ile renin ve Angiotensin II suprese’dir.

En önemli bulgular, hipertansiyon ve hipokalemidir En önemli bulgular, hipertansiyon ve hipokalemidir. Ayrıca alkaloz, poliüri, güçsüzlük, spazmlar görülebilir. Hastada diastolik hipertansiyon vardır ve ödem görülmez. İdrar K (>30 meq/24 st) ve Yüksek aldosteron ve düşük renin düzeylerinin tespiti tanıyı koydurur, aldosteron/renin>30 kaptopril testi:destekleyici testtir. Converting enzim inhibitörüdür. Normal yada essansiyel ht da Aldst düşer renin artar. Conn’da aldstrn azalmaz ve aldosteron/renin>50

Tedaviden önce adenom ile hiperplazi ayırımı yapılmalıdır. Bunun için kanda 18-OH kortikosterona bakılır. Değer 100 ng/dl’nin altında ise, nodüler hiperplazi, üzerinde ise, adenom tanısı düşünülür. Ayrıca adenom ve CA da renine karşı cevap yoktur. Hiperplazide ise, cevap alınır.

Primer Hiperaldosteronizmde Tedavi Medikal tedavi: Spiranolakton, nifedipine veya amilorid Adenomda adenomun bulunduğu adrenal bez çıkartılır. Prognoz çok iyidir. Karsinomda ise, o taraftaki böbrek de beraberinde çıkartılmalıdır. Hiperplazide bilateral yaklaşım yapılır, fakat başarı şansı düşüktür, komplikasyonları çoktur.

FEOKROMASİTOMA Adrenal medülla veya adrenal dışı kromoffin hücrelerden (sempatik ganglionlardan) köken alan tümörlerdir. % 90-95’i benign tümörlerdir. %10 malign, %10 bilateral, %10 extraadrenal,%10 MEN II Extraadrenal kaynaklılar genellikle maligndir. En sık Zuckerkandle gland ta görülür. MEN II olanlar genellikle bilateraldir.

Taşikardi (palpitasyon) Başağrısı Terleme Solukluk Görmede bulanıklık Sağlam bir kişiye adrenalin verince ortaya çıkan belirtiler görülür. Uzun süreli vazokonstrüksiyon sonucu kan volümü azalır. Buna rağmen afterload yüksektir. Hipertansiyon Taşikardi (palpitasyon) Başağrısı Terleme Solukluk Görmede bulanıklık

Ayırıcı tanı: Hipertiroidi (hipermetabolik tablo) Diabet (adrenalin karaciğerden glukoz salınımına yol açar) Karsinoid sendrom Eklampsi Esansiyel HT Migren Feokromasitoma tanısında en önemli belirleyici anamnezdir.

Noradrenalinin Adrenaline dönüşmesi için gerekli olan enzim yalnızca adrenal medüllada bulunur. Bu nedenle eğer Noradrenalin artmış, ama Adrenalin normal ise, tümörün adrenal medüllada olmadığı söylenebilir.

Adrenal kaynaklı feokromasitomalarda adrenalin artışı, extra adrenal kaynaklı feokromasitomalarda ise noradrenalin artışı belirgindir. Çocuklarda bilateralite oranı %50 dir ve malignite riski yüksektir.

Tanısal amaçlı olarak supresyon için fentolamin, stimülasyon içinse glukagon kullanılır. Atak sırasında kanda adrenalin ve noradrenalin seviyeleri yüksektir. 24 st lik idrarda metanefrin, normetanefrin ve vanil mandelik asit düzeyi bakılır. En önemli mortalite sebebi intra cranial kanamadır.

Tedavi Cerrahidir Ameliyatta tümöre dokunmadan önce venler bağlanmalıdır. Ameliyat sırasında α v β blokerler kullanılır (fentolamin,fenoxibenzamin,propranolol…)

ADRENAL İNSİDENTALOMA Adrenal bezler dışında başka patolojik durumlara yönelik tetkik yaparken adrenal bezler içinde tespit edilen kitlelere insidentaloma denir. Bu şekilde bir kitle tespit edildiğinde öncelikle hormonal açıdan aktif olup olmadığı değerlendirilmelidir. Korteks ve medulla için tarama testleri yapılır. BT de kitlenin boyutu 4 cm’nin üzerinde ise kesinlikle adrenalektomi endikasyonu vardır. Hormonal açıdan normal olan 4 cm’den küçük kitleler 6 ayda bir USG ve/veya BT ile takibe alınırlar.