1. Kardiyoloji ve Koroner YB ARİTMİLER Hem. Bingül ÇAMKIRAN 1. Kardiyoloji ve Koroner YB Sağlık http://hastaneciyiz.blogspot.com Slayt Arşivi:

Öldürücü Aritmiler Venriküler Taşikardi Ventriküler Fibrilasyon İdiyoventriküler Ritm Asistoli 2 ˚ AV Blok 3 ˚ AV Blok

ELEKTROKARDİYOGRAM NORMAL ELEKTROKARDİYOGRAM İzoelektrik taban çizgisi üzerinde bulunan P,Q,R,S,T veU dalgalarından oluşur.Bu çizginin üstünde yer alan dalgalar pozitif, altında yer alan dalgalar negatif olarak belirtilir. P DALGASI:Atrium depolarizasyonunu temsil eder.Bu dalga EKG’ninilk dalgası olup sinüs kaynaklı uyarının atrium içinde yayılmasıyla oluşur.Elektriksel uyarının sinüs düğümünden AV düğümüne ulaşması için gereken süre P dalgasının süresini belirler.P dalgasının normal süresi 0,08-0,10 sn yüksekliği ise 2,5 mm dir.Yani P dalgasının en fazla uzunluğu ve genişliği 2-2,5 küçük kare kadar olmalıdır.Normal sinüs ritminde AVR ve P dalgası daima negatiftir.

ELEKTROKARDİYOGRAM PR ARALIĞI:P dalgasının başlangıcından QRS kompleksinin başlangıcına kadar olan EKG bölümüne PR aralığı denir.Uyarının sinüs düğümünden ventriküllere iletilmesi için gereken süreyi gösterir.Normal süresi yetişkinlerde 0,12-0,20 sn dir.Hız arttıkça PR aralığı kısalır ama 0,12sn altına düşmez.Hız azaldıkça PR aralığı artar ama 0,20 sn üstüne çıkmaz. QRS KOMPLEKSİ:QRS kompleksi ventriküllerin depolarizasyonunu temsil eder.Normal süresi 0,06-0,10 sndir. Q dalgası ilk negatif dalga,aşağı doğru olan ilk defleksiyondur.R dalgası kendisinden önce Q dalgası bulunsun veya bulunmasın yukarı doğru olan ilk defleksiyondur.S dalgası R dalgasını izleyen ilk negatif defleksiyondur

ELEKTROKARDİYOGRAM ST SEGMENTİ:QRS kompleksinin sonu ile T dalgasının başlangıcı arasındaki bölüme ST segmenti denir. T DALGASI:Ventriküllerin repolarizasyonunu gösterir.Normal süresi 0,10-0,25 sndir.Ancak T dalgasının boyu ve süresinden çok yönü ve biçimi değerlendirilir. U DALGASI:T dalgasından sonra gelir ve yönü T dalgası ile aynıdır.Bu dalganın klinik anlamı tam olarak bilinmemektedir.Negatif U dalgası daima anormal bir bulgudur.

ARİTMİLER Aritmiler klinik pratikte sık karşılaşılan bir sorundur.Aritmi uzun sürerse kalp fonksiyonlarında progresif bozulma ve vital organlarda hipoperfüzyona sebep olur.Tanınması önemli olan öldürücü aritmiler şunlardır: 1)Ventriküler Taşikardi 2)Ventriküler Fibrilasyon 3)İdioventriküler Rtim 4)Asistoli 5)2. AV Bloktip 2 6)Komplet AV Blok

ARİTMİLER VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ VT geniş QRS komlekslerinin üç veya daha fazla sayıda birbirini takip etmesi şekilde ortaya çıkan hızlı (100-250/dk) bir ventriküler ritimdir.Yaşamı tehdit eden aritmilerden biridir.10 atımdan fazla veya 30 sn uzun süren episotlara sürekli VT(sustained) denir ve atağı sonlandırmak için ilaç veya kardioversiyon gerekir.30 sn den kısa süreli 3 atımdan fazla ve 30 atımdan düşük olan ve spontan sonlanan VT geçici(nonsustained)dir. VTler genellikle yapısal kalp hastalığıyla birlikte bulunur fakat bazen sağlıklı kişilerde de gelişebilir.Klinik olarak tespit edilen en sık sebep iskemik kalp hastalığıdır.AMI dan sonra kaybedilen hastaların %16-40 da gelişen ritimdir seyrek olarak ilaç gibi toksik veya metabolik bozukluklar VT sebep olabilirler.Digoxin, Kinidin gibi ilaçların aşırı dozları hipoksi ,hipokalemi,hipokalsemi derin asidoz ve alkoloz gibi metabolik anormallikler VTye sebep olan durumlardır.

ARİTMİLER KLİNİK BULGULAR Bazı hastalarda VT sırasında kalp debisi hemen hemen normaldir.Hastada baş dönmesi , yorgunluk ve çarpıntı gibi semptomlar oluşabilir.Seyrek olarak tamamen semptomsuz da kalabilirler.Bazı hastalarda ise başlangıç semptomsuz iken sonradan debi düşer ;bulantı ,hipotansiyon ve göğüs ağrısı gelişir.Özellikle iskemik kalp hastalığı veya KKY hikayesi bulunanlarda ,debi düşmesi ile oluşan serebral hipoperfüzyon sonucu şuur kaybı,konvülsiyonlar ve koroner akım yetersizliği ile de göğüs ağrısı gelişir.Hastada soğuk terleme görülür, sonuçta nb düşer ve kardiyopulmoner arrest gelişir

ARİTMİLER TEDAVİ Nabız kontrolü önemlidir.Nabız alınabiliyor mu?Alınamıyorsa defibrilasyon nabız alınabiliyorsa hasta hemodinamik olarak tolere ediyorsa (sistolik KB >90 mm hg , şuur açık ,göğüs ağrısı , veya kalp yetersizliği yoksa) ilaç tedavisi verilir.Yani böyle stabile nispeten semptomu az yahut asemptomatik ve KB normal olan olgularda antiaritmik ilaçlarla normal sinüs ritmi sağlanabilir.Unstabile ,hipotansiyon mental durumda bozulma ,göğüs ağrısı bulunan hastalarda ve kardiyopulmoner arrest gösterenlerde hemen 100-200 joule/sn ile direkt kardiyoversiyon yapılır ve antiaritmik ilaç tedavisi başlanır. Semptomatik ve sürekli VT, VF ye dönüşebilceği için tehlikelidir

ARİTMİLER Elektriki kardiyoversiyonu anti aritmik ilaçların verilmesi izlenmelidir. Genellikle kullanılan anti aritmik ilaç lidokaindir. Beta blokerlar ve magnezyum da kullanılan ilaçlardır. Aritmal: ventrikül aritmilerin tedavisinde kullanılmakta olup, IV yolla verilebilmesi hızla istenilen plazma seviyelerinin elde edilmesi çabuk, metabolize olup, toksitesinin sınırlı oluşu bakımından tercih edilir. Yan etkisi baş dönmesi, ekstremilerde karıncalanma, kaslarda seyirme ile oryantasyon bozukluğu ve konvülsiyonlar görülür. %2’lik formu IV puşe olarak verilir., %10’luk formu ise kesinlikle puşe olarak verilmez infüzyon olarak verilir. Yanlış uygulandığı takdirde geçici körlük, asistoli gelişebilir. 500 cc de 1000 mg olarak hazırlanmış mayiler mevcuttur. (lidobag)

ARİTMİLER Beta blokerler de kalp hızını azaltmak, kardiyak kontraksiyınları azaltmak kardiyak outputu düşürmek, kalbin oksijen ihtiyacını en aza indirmek amacıyla verilir. Beta bloker alan hasta kan basıcı ve nabız yönünden dikkatle izlenmelidir. Magnesyum refrakter ventriküler aritmilerin tedavisinde ve önlenmesinde çok etkili bulunmuştur. IM/IV yolla magnesyum sülfat verilir. IM yapılırken gluteal kasa oldukça derine yapılır. İnfüzyon şu bulgular olursa infüzyon durdurulur. sıcaklık hissi ve terleme kızarma, susama, alerji hipotansiyon motor fonksiyonlarında azalma derin tendon reflekslerinde azalma veya kaybolma infüzyon esnasında hastanın yanında enjektable kalsiyum glukonat bulunmalıdır. (magnesyumu antagonise etmek için)

ARİTMİLER VENTRİKÜLER FIBRİLASYON (VF) VF, yaşamı tehdit eden en büyük aritmidir. Ventriküllerin hızlı simulasyonu vardır. Ancak koordineli bir kontraksiyon yoktur. VF’de QRS kompleksleri seçilemez ve düzensiz fibrilasyon dalgaları ile karakterize olup acil kardioversiyon (defibrilasyon) ihtiyacı vardır. Aksi halde kalp debisi düşer ve ölüm kaçınılmazdır. Dalga yüksekliği 0.2 mV nin üstünde ise kaba dalgalı 0,2 mV nin altında ise ince dalgalı VF’den söz edilir. Kaba dalgalı VF; defibirilasyona daha iyi yanıt verebilir. VF seyrinde bilinç kaybı, nöbetler ve apne görülebilir. Arteryel kan basıncı, nabız alınamaz, kalp sesleri yoktur. Bu aritmi genellikle ağır kalp hastalığı bulunan kişilerde gelişir ve akut MI da ana ölüm sebebidir.

ARİTMİLER Ventriküler flatter, kısa sürede VF’ye dönüşen VT ile VF arasında bir geçiş ritmidir. Ventriküler hız dakikada 150-300/dk genellikle 200/dk arasındadır. P,Q,R,S,T dalgaları ayırt edilemez. Ortaya çıkan dalgaların alt ve üst uçlarının yuvarlak olması en belirgin özelliğidir. Klinik olarak VF’den farklı bir anlam taşımadığı için VF gibi tedavi edilir. VF’de tek efektif tedavi elkktriki defibirilasyondur. Ritim dönmüyorsa kaşıkları hiç kaldırmadan 200, 300, 360 joule ile art arda 3 kez defibirile edilir. CPR’a başlanır. Kalp güvenilir bir ritme çevrildikten hemen sonra aritmi temelindeki sebep (elektrolit bozukluğu , hipoksi veya asidoz) düzeltilmelidir. Nüksü önlemek için IV antiaritmik ilaç verilir. Tedavide 2 dk’lık gecikme bile VF’nin sinüs ritmine çevrilmesini çok güçleştirir.

ARİTMİLER İDİOVENTRİKÜLER RİTİM Sinoatrial düğüm veya atrioventriküler kavşaktan uyaran çıkmadığı zaman, ventriküllerdeki herhangi bir odaktan pasif olarak 3 yada daha fazla ventriküler kaçak vurunun artarda gelmesi ile ortaya çıkan yavaş bir ritimdir. Bu rittimlerde VT’den farklı olarak kalp hızı yavaştır ve genellikle 120/dk’nın altındadır. Bu ritimlere akselere idioventriküler ritim denir. Dijital toksisitesi AIVRsebebi olabilir. Genellikle MI2da sonra özellikle inferior MI olgularının %13-30’unda bu ritim görülür. Günümüzde daha çok trombolitik tedavi yapılan MI olgularında repürfüzyon aritmisi olarak ortaya çıkar ve genellikle geçicidir. Hipoperfüzyon bulgusu varsa 1-2mg IV atropin ile sinüs hızı artırılmaya çalışılır. Bu tedavi yetersiz ise geçici pacing uygulanır. VT için defibirilasyon uygulanmasından sonra, 30 saniye kadar süren ve nabız alınamayan bir AIVR görülebilir.

ARİTMİLER ASİSTOLİ: Miyokardda elektriksel aktivitenin olmaması sonucu depolarizasyonun oluşmamasıdır. Elektrokardiyogramda genellikle düz bir çizgi olarak görülür. Bazen sadece P dalgaları bazen de tek tük düzensiz şekli bozuk ve geniş QRS kompleksleri görülebilir. Nabız ve arteryal kan basıncı alınamaz. Major bir aritmidir. Hipoksi, asidoz, kardiyak tampanat, elektrolit dengesizliği, hipovolemi, asistoliye neden olur. Bu durumda CPR yapılır. 0.5-1 mg adrenalin (1/10000) yapılır. Mümkünse entübe edilir. Hastanın klinik durumuna göre; sodyum bikarbonat verilir ve ihtiyaç durumunda acil kardiyak pacing uygulanır.

ARİTMİLER 2. DERECE AV BLOK TİP 2 (MOBİTZ 2) AV blok iletimin atrium ve ventriküller arasında kesildiğini veya yavaşladığını ifade der. Mobitz 2 PR aralığının normal yada uzun olarak başladığı ve değişmediği ancak bazı P dalgalarının düzenli yada düzensiz olarak ventriküllere iletilmediği blok tipidir. Tip2 bloklarının sebepleri ve önemi çok farklıdır.Blok lokalizasyonu hemen daima his demeti altındadır. Ve böylece AV iletim durumu daha hassastır. İletim sisteminin dejeneratif hastalığı, anterior infarktüsü ve aort kapak cerrahisi sırasında his demetinin hasarı TİP 2 blokunun en sık sebepleridir. Daha az sıklıkla anti aritmik ilaçlar sorumlu olabilir. Av tam bloka dönüşme olasılığı yüksektir.

ARİTMİLER KOMPLET (3. DERECE) AV BLOK Atriyumlardan çıkan uyaranların hiç birinin ventriküllere iletilmediği blok tipidir. Blok atrioventriküler düğüm, his demeti ve her iki dalda olabilir. Atriyum ve ventriküller birbirinden bağımsız olarak uyaran çıkarmaktadır. Komplet kalp blokunda; atriyal hız ventriküller hızdan yüksektir. düzenli ventriküller bir ritim vardır.

ARİTMİLER Komplet AV Bloklarının Sebepleri: çeşitli ilaç intoksikasyonları akut enfeksiyonlar elektrolit bozuklukları koroner arter hastalığı tümörler konjenital komplet AV blok

ARİTMİLER Sağlık http://hastaneciyiz.blogspot.com Slayt Arşivi: STOKES ADAMS ATAKLARI: Komplet kalp bloku bulunan hastalarda geçici şuursuzluk episotlarıdır. Stokes-adams ataklarının yarısı asistol diğerleride geçici VT veya VF sonucu gelişir şuur kaybı anidir ve hasta ölmüş gibi görünür çünkü dolaşım durmuştur.10 saniye sonra dolaşım yeniden sağlanmasa seyirmeyi ,generalize konvülsiyonlar takip eder.Şuurun dönüşü anidir.Bu ataklar ani şuur kaybı ve spontan iyileşme ile karakterize ataklardır.Bunların ciddiye alınması gerekir.Çünkü ani ölüm için habercidir. KARDİYAK ARREST : Kalbin pompa fonksiyonunun ani durmasıdır.Genellikle ani başlayan aritmi ve nadirende kalp kasında ani pompa yetersizliğinin gelişmesine bağlı olabilir.Kalp durmasının klinik bulguları;arteriyal nabız kaybı ile beraber ani şuur kaybıdır.serebral korteks hücreleri oksijen yetersizliğine çok hassastırlar Sağlık http://hastaneciyiz.blogspot.com Slayt Arşivi: