Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Akciğer Kanseri Doç. Dr. Tuncay Göksel Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Toraks Derneği Kış Okulu 2005

Dünyada Akciğer Kanseri Parkin DM, Int J Cancer 1999; 80:827-41 Kanser ölümlerinin %17.8’ dir Dünyada tüm kanserlerin %12.8 si Tüm dünyada global olarak insidens her yıl %0,5 artmaktadır

Fidaner, Eur J Cancer 2001; 37(1): 83-92 Türkiye’de durum Erkeklerde kanser Oran İnsidens (/100.000) 1-Akciğer %38.6 61.6 2-Deri %7.1 11.5 3-Larinks %6.9 10.6 4-Mesane %6.8 11.0 5-Mide %5.2 8.0 6-Prostat %3.1 5.4 Fidaner, Eur J Cancer 2001; 37(1): 83-92

Kadınlarda kanser Oran İnsidens (/100.000) 1-Meme %26.7 24.4 2-Deri %8.8 8.8 3-Uterus %6.5 6.4 4-Over %6.4 5.9 5-Serviks %5.9 5.4 6-Akciğer %5.2 5.1 Fidaner, Eur J Cancer 2001; 37(1): 83-92

ETİYOLOJİK FAKTÖRLER SİGARA ENDÜSTRİYEL ve ÇEVRESEL MARUZİYET Asbest Nikel ve nikel bileşenleri Polisiklik aromatik hidrokarbonlar Radyasyon Krom, berilyum Kadmiyum Formaldehid GENETIK YATKINLIK

Sigara/Akciğer kanseri: Danimarka Skulodottir et al Sigara/Akciğer kanseri: Danimarka Skulodottir et al. Lung Cancer 2000; 27:107-18 males females

Sigara ve erkeklerde akciğer CA’dan ölüm riski Sigara ve erkeklerde akciğer CA’dan ölüm riski* Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders-1998 Sigara U.S. Veterans British Doctors İçmeyen 1.0 1.0 İçen 12.1 14.0 1-9 5.5 7.8 10-19 9.9 17.4 20-39 17.4 25.1 >40 23.9 -- * Rölatif risk

Sigarayı bırakma ve erkeklerde akciğer Ca gelişme riski Sigarayı bırakma ve erkeklerde akciğer Ca gelişme riski* Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders-1998 Bırakma yılı U.S. Veterans British Doctors 0 11.3 15.8 1-4 18.8 16.0 5-9 7.5 5.9 10-14 5.0 5.3 15-19 5.0 2.0 >20 2.1 * Rölatif risk

Türkiye’de durum (11849 akciğer kanserli olgu) Erkek: %90.4 Kadın: %9.6 Sigara: %77.9 : sigara içici %10.8 : bırakmış %11.3 : hiç içmemiş Asbest maruziyeti: %1.0 T. D. Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu, Respiration 2002; 69: 207-10

Kanser Gelişimi

Protein kinaz inhibitörleri Büyüme inhibe edici faktörler Süpresör genler Protein kinazlar Büyüme faktörleri Onkogenler

Kanser gelişiminin önlenmesi Sigara ile mücadele Gençlerin başlaması önlenmeli İçenlere yönelik bıraktırma tedavisi Beta karoten, retinol, asetil sistein ile kemoprevensiyonun yararı yok

Yararı olmadığı kanıtlandı Erken tanı için tarama Erken tanı için tarama önerilmez X-Ray Balgam sitolojisi Düşük doz spiral toraks BT: Yararı olmadığı kanıtlandı önerilmesi için yeterli data yok

Prognozu ve tedaviyi belirleyen en önemli 3 faktör Histolojik tip (KHAK - KHDAK) Evre Performans durumu (Yaş, ek hastalık, genel durum)

Histolojik sınıflandırma (DSÖ-1999) Küçük hücreli karsinom Küçük hücreli dışı karsinom Skuamöz hücreli karsinom Adenokarsinom Büyük hücreli karsinom Adenoskuamöz karsinom   Pleomorfik, sarkomatoid ya da sarkomatöz elemanlar içeren karsinomlar Karsinoid tümörler Tükrük bezi tipindeki karsinomlar Sınıflandırılamayan karsinomlar

Türkiye’de en sık saptanan histolojik tip hangisidir? Küçük hücreli karsinom Skuamöz hücreli karsinom Adenokarsinom Büyük hücreli karsinom

Türkiye’de en sık saptanan histolojik tip hangisidir? Küçük hücreli karsinom Skuamöz hücreli karsinom Adenokarsinom Büyük hücreli karsinom

Türkiye’de durum Histolojisi bilinen: 10251 olgu Skuamöz hücreli : %45.4 Küçük hücreli : %20.5 Adenokanser : %20.2 Büyük hücreli : %2.0 Küçük hücreli dışı (alt tipi ?) : %9.0 Küçük hücreli ve dışı kombinasyonu : %1.1 Adenoskuamöz : %0.8 Karsinoid tümör : %1.0 T. D. Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu, Respiration 2002 ; 69: 207-10

Evreleme KHDAK: TNM sistemi KHAK: İkili sistem Sınırlı hastalık Yaygın hastalık

5.4cm

Evreleme T3 N1 M0 EVRE IIIB : T4 N M0 T N3 M0 EVRE IV : T N M1 EVRE 0 : Tis N0 M0 EVRE IA : T1 N0 M0 EVRE IB : T2 N0 M0 EVRE IIA : T1 N1 M0 EVRE IIB : T2 N1 M0 T3 N0 M0 EVRE IIIA : T1-3 N2 M0 T3 N1 M0 EVRE IIIB : T4 N M0 T N3 M0 EVRE IV : T N M1

KHAK Evreleme Sınırlı hastalık Hastalık tek bir hemitoraks ve bölgesel lenf nodları ile sınırlı (Evre I-III) Yaygın hastalık Sınırlı hastalıktan daha yaygın durum (Evre IV)

Aşağıdakileren hangisi en sık metastaz yerleri arasında yer almaz? Kemik Karaciğer Sürrenal Beyin Deri

Aşağıdakileren hangisi en sık metastaz yerleri arasında yer almaz? Kemik Karaciğer Sürrenal Beyin Deri

Türkiye’de durum Küçük hücreli dışı Evre I : %5.6 Evre II : %7.7 Evre IIIA : %14.2 Evre IIIB : %32.1 Evre IV : %40.4 Küçük hücreli karsinom Sınırlı Hastalık : %37.9 Yaygın hastalık: %62.1 T. D. Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu, Respiration 2002 ; 69: 207-10

Hastanın evresi ? Evre IB Evre IIA Evre IIB Evre IIIA Evre IIIB 61 yaşındaki erkek hasta Mediastende LAP yok toraks USG plevral kalınlaşma var, sıvı yok Üst batın, beyin BT ve kemik sintigrafisi olağan Bronkoskopi normal BT eşliğinde yapılan TTİİA  skuamöz hücreli CA Hastanın evresi ? Evre IB Evre IIA Evre IIB Evre IIIA Evre IIIB

Hastanın evresi ? Evre IB Evre IIA Evre IIB (T3N0M0) Evre IIIA 61 yaşındaki erkek hasta Mediastende LAP yok toraks USG plevral kalınlaşma sıvı yok Üst batın, beyin BT ve kemik sintigrafisi olağan Bronkoskopi normal BT eşliğinde yapılan TTİİA  skuamöz hücreli CA Hastanın evresi ? Evre IB Evre IIA Evre IIB (T3N0M0) Evre IIIA Evre IIIB 6 cm

Hastanın evresi ? 56 yaşındaki erkek hasta Evre IB Evre IIA Evre IIB Mediastende LAP yok Üst batın, beyin BT ve kemik sintigrafisi olağan Bronkoskopi: sol üst lob bronş ağzında tm Biopsi KHDAK Hastanın evresi ? Evre IB Evre IIA Evre IIB Evre IIIA Evre IIIB

61 yaşındaki erkek hasta Hastanın evresi ? Evre IB (T2N0M0) Evre IIA Mediastende LAP yok Üst batın, beyin BT ve kemik sintigrafisi olağan Bronkoskopi: sol üst lob bronş ağzında tm Biopsi KHDAK Hastanın evresi ? Evre IB (T2N0M0) Evre IIA Evre IIB Evre IIIA Evre IIIB

Tanı Klinik ve radyolojik olarak inoperabl akc. Ca düşünülen olgularda en kolay tanı yöntemi seçilmelidir. Balgam sitolojisi Bronkoskopi TTİİA (akciğer, LAP, metastaz) Torasentez Plevral effüzyonu olan olgularda ilk tanı girişimi plevral ponksiyon olmalıdır. Eksudalarda 2 kez sitoloji negatif ise ve operasyona engel başka bir neden yoksa 2. girişim torakoskopi olmalıdır.

Non-invaziv evreleme (1) Toraks BT’de kısa çapı 1 cm’den büyük LAM’lar anlamlı kabul edilir ama bu metastatik anlamına gelmez. Toraks MR Süperior sulkus tümörlerinin evrelemesinde kullanılmalı Mediasten ya da toraks duvarı invaz. değerlendirmek için önerilmez.

Non-invaziv evreleme (2) Metastaz kuşkusunu arttıran bulgular her hastada sorgulanmalıdır. Kilo kaybı (>%10) Lokal kemik ağrısı, kemiklerde hassasiyet Nörolojik semptomlar ya da bulgular >1 cm periferik LAM Ses kısıklığı, VCSS Hepatomegali Yumuşak doku kitlesi Anemi (erkekte <%40, kadında <%35) Ca, ALP, SGOT, GGT yüksekliği

Non-invaziv evreleme (3) Uzak metastaz araştırma endikasyonları Anormal klinik bulgu varsa N2-3 varsa Mediasten invaze tümör (T4) varsa ve radikal tedavi düşünülüyorsa Evre I ve II’de, klinik değerlendirme normal ise metastaz araştırmaya gerek yoktur. KHDAK’un alt gruplarının prognostik önemi yoktur. Metastaz taramada farklı davranılmaz.

Non-invaziv evreleme (4) İncelemeye hangi bölgeye ait bulgu varsa oradan başlanmalıdır (batın BT, beyin BT/MR, kemik sintigrafisi). Eğer klinik ve radyolojik görünüm metastaz ile çok uyumlu ise radyolojik bulgu metastaz kabul edilir. Onun dışında kesin metastaz demek ve cerrahiyi dışlamak için İİA ya da doku biopsisi yapılmalıdır.

İnvaziv evreleme (1) BT’de LAP pozitif operabl olgularda mediastinoskopi zorunludur. Servikal mediastinoskopi ile 2R, 2L, 4R, 4L, 7 (anterior) ve 1. ile 3. istasyonlara ulaşılabilir. 5 ve 6 numara için genişletilmiş mediastinoskopi ya da torakoskopi gerekir. 7 (posterior), 8, 9 numaralar için torakoskopi gerekir. TTİİA, TBİİA, mediastinoskopiye alternatiftir, ancak negatif sonuçlar metastazı dışlamaz.

İnvaziv evreleme (2) BT’de LAP negatif operabl olgularda mediastinoskopi opsiyoneldir. Cerrahi düşünülen Pancoast tümörlerde ve santral tümörlerde yapılmasında yarar vardır. Periferik tümörlerde ihmal edilebilir. Sol üst lob tümörlerinde genişletilmiş mediastinoskopi ya da torakoskopi gerekir.

PET Her yerde olmaması ve maliyeti nedeniyle rutin olarak önerilmez. Yanlış pozitiflik İnfeksiyon Granulomatoz hastalıklar TB, aktif sarkoidoz, Wegener Yanlış negatiflik Karsinoid tümör Bronkoalveolar karsinom 1 cm’den küçük lezyon When we look at the false results of PET scan PET is false positive in infection and granulomatous inflamation such as TB, sarcoidosis and Wegener disease And PET is false negative in Carcinoid tumor, Bronchoalveolar carcinoma, Smaller than 1 cm lesion

PET’in medastinoskopiye rehberliği Mediastinal LAP tutuluşu pozitif ise mediastinoskopi ile doğrulama gerekir. Mediastinal LAP tutuluşu negatif ise mediastinoskopi zorunlu değildir, direkt cerrahi uygulanabilir.

Bronkoalveolar karsinom Yanlış negatif Bronkoalveolar karsinom Second, Bronchoalveolar carcinoma, PET is negative

Küçük hücreli akciğer karsinomu Tüm hastalarda rutin evreleme yapılmalıdır Tam kan, biyokimya, toraks, batın BT, beyin BT veya MR, kemik sintigrafisi LDH yüksek ya da sitopeni varsa kemik iliği aspirasyon ve biopsisi önerilir. Metasataz taraması semptom olan bölgeden başlanır. Bir bölgede metastaz saptanan asemptomatik olgularda ileri taramaya gerek yoktur. Cerrahi düşünülen çok erken evre olgularda mediastinoskopi yapılmalıdır.

Operasyona uygunluk Fizyolojik değerlendirme (1) Sadece yaş inoperabilite kriteri değildir. Preoperatif kardiyolojik değerlendirme her hastada yapılmalıdır İlk inceleme: SFT Pnömonektomi için  FEV1 > 2lt ya da %80 (beklenenin) Lobektomi için  FEV1 > 1.5 Başka teste gerek yoktur.

Operasyona uygunluk Fizyolojik değerlendirme (2) DLCO endikasyonları İnters. A.H. ya da egzersiz dispnesi FEV1 < %80 ya da 2 lt (pnömonektomi için) FEV1 < 1.5 lt (lobektomi için) Postop. akc. fonksiyonları hesaplama endikasyonları DLCO < %80

Operasyona uygunluk Fizyolojik değerlendirme (3) Postop. akc. fonksiyonları hesaplama yöntemleri pnömonektomi için  perfüzyon sintigrafisi preFEV1 X (1- rezek edilecek akc. perfüzyonu) lobektomi için  kalan segment sayısı preFEV1 X kalan segment sayısı total segment sayısı ppo FEV1 ve DLCO > %40 opere olabilir

Soliter pulmoner nodül <3 cm Eski grafiler değerlendirilmelidir. İki yıllık stabilite X-Ray’de tipik benign kalsifikasyon İleri incelemeye gerek yok BT’de mediastinal LAP yok Hasta operabl Boyut: 1-3 cm < 5mm ya da 5-10 mm (kenarları düzenli)  Takip 5-10 mm (kenarları düzensiz)  Cerrahi Torakotomi

Soliter pulmoner nodül Cerrahiyi reddeden ya da cerrahiye uygun olmayan hastalarda TTİİA Transbronşiyal İİA Kesin doku tanısı olmayan SPN’de izlem 2 yıl takip 3.,6.,12.,24. aylarda X-Ray ve/veya BT Pozitif Tedavi Negatif  PET  Negatif Takip

Evre l ve Evre II Tedavi cerrahidir (lobektomi / pnömonektomi) Tam rezeksiyonda postop RT önerilmez Cerrahi sınır invazyonu Tamamlayıcı cerrahi RT Medikal inop. olgularda  RT

Göğüs duvarı invazyonu Evre IIB (T3N0M0) Evre IIIA (T3N1M0) Sadece parietal plevrayı tutan olgularda ekstraplevral rezeksiyon uygulanabilir. Daha derin invazyonlarda ‘en blok’’ rezeksiyon tercih edilmelidir. Tam rezeksiyon  postop RT’ye gerek yok Cerrahi sınır (+)  postop RT

Pancoast tümörü Potansiyel operabl olgularda mediastinoskopi T3 N0-1 Preop. KT + RT(40-45 Gy)  Cerrahi Preop. RT(40-45 Gy)  Cerrahi T4 ya da N2-3 KT + RT (60 Gy)

Evre IIIA (N2) Opere N2’de adjuvan RT önerilir. IIIA1: Patolojik muayenede saptanan gizli N2  Cerrahi IIIA2: İntraoperatif saptanan tek istasyon N2  Cerrahi IIIA3: Preoperatif saptanan tek veya multipl istasyon N2 (potansiyel rezektabl)  Neoadjuvant KT ± RT  Cerrahi  KT+RT IIIA4: Bulky N2  KT+RT / RT Opere N2’de adjuvan RT önerilir.

Adjuvant KT Evre IIIA Evre II (Performansı iyi olan olgularda) Cisplatin bazlı KT (4 kür)

Evre IIIB ECOG 0-1, minimal kilo kaybı olgularda  RT+KT > RT Ölüm riskinde %13 azalma 2 yıl sağkalımda %4, 5 yıl sağkalımda %2 kazanç sağlanır (P=.005) Eş zamanlı RT > ardışık RT ancak toksisite fazla KT uygulanamayan olgularda sadece RT

Evre IIIB (Malign plörezi) Prognoz evre 4 hastalık gibidir. ECOG 2-4 olgularda destek tedavi ECOG 0-1 olanlarda ise KT ve destek tedavi Semptomatik ya da belirgin sıvısı olan hastalarda boşaltma sonrası akciğer ekspanse oluyorsa plöredez yapılmalıdır

Evre lV Cisplatin bazlı KT; 1 yıl sağkalımda %10 düzelme Ortalama sağkalımda 1.5 ay iyileşme Ölüm riskinde %27 azalma ECOG 0-1 Minimal kilo kaybı olan olgularda  Cisplatin bazlı KT Cisplatin+etoposide Mitomycin+ifosfomide+ cisplatin (MIC) Cisplatin+vinorelbin Cisplatin+gemcitabine Cisplatin+taxanlar

KHDAK’de tedavi sonrası sağkalım (%) 1 yıl 2 yıl 3 yıl 4 yıl 5 yıl cIA (n=687) 91 79 71 67 61 cIB (n=1189) 72 54 46 41 38 cIIA (n=29) 79 49 38 34 34 cIIB (n=357) 59 41 33 26 24 cIIIA (n=511) 50 25 18 14 13 cIIIB (n=1030) 34 13 7 6 5 cIV (n=1427) 19 6 2 2 1

Hastada bundan sonra ne yaparsınız? 48 yaşındaki erkek hasta Üst batın, beyin BT ve kemik scan: N Bronkoskopi: sağ orta lob-lat. seg tm Biopsi KHDAK Hastada bundan sonra ne yaparsınız? Sağ orta lobektomi Neoadjuvan KT sonra cerrahi Mediastinoskopi RT KT

Hastada bundan sonra ne yaparsınız? 48 yaşındaki erkek hasta Üst batın, beyin BT ve kemik scan: N Bronkoskopi: sağ orta lob-lat. seg tm Biopsi KHDAK Hastada bundan sonra ne yaparsınız? Sağ orta lobektomi Neoadjuvan KT sonra cerrahi Mediastinoskopi RT KT

Hastanın evresi ? Evre IIA Evre IIB Evre IIIA Evre IIIB Evre IV 48 yaşındaki erkek hasta Üst batın, beyin BT ve kemik scan olağan Bronkoskopi: sağ orta lob-lat. seg tm Biopsi KHDAK Mediastinoskopi  Lenf bezi metastazı (4R) Hastanın evresi ? Evre IIA Evre IIB Evre IIIA Evre IIIB Evre IV

Hastanın evresi ? Evre IIA Evre IIB Evre IIIA (T2N2M0) Evre IIIB 48 yaşındaki erkek hasta Üst batın, beyin BT ve kemik scan olağan Bronkoskopi: sağ orta lob-lat. seg tm Biopsi KHDAK Mediastinoskopi  Lenf bezi metastazı (4R) Hastanın evresi ? Evre IIA Evre IIB Evre IIIA (T2N2M0) Evre IIIB Evre IV

48 yaşındaki erkek hasta Evre IIIA, KHDAK Tedavi öneriniz? Sağ orta lobektomi Neoadjuvan KT sonra cerrahi KT+RT RT KT

48 yaşındaki erkek hasta Evre IIIA, KHDAK Tedavi öneriniz? Sağ orta lobektomi Neoadjuvan KT sonra cerrahi KT+RT RT KT

KHAK’da Tedavi Sınırlı hastalık Evre IA  Mediastinoskopi (-)  Cerrahi  KT  proflaktik kraniyal RT Evre II-III  KT+RT  prof. kraniyal RT (Tam yanıt varsa)

Sınırlı hastalık KHAK’de KT+RT KT: Cisplatin+etoposide RT: 45 Gy ETKİ  Eş zamanlı KT+RT > Ardışık KT+RT YAN ETKİ  Eş zamanlı KT+RT > Ardışık KT+RT SONUÇ: Tecrübeli merkezlerde PS 0-1  Eş zamanlı KT+RT

Yaygın hastalık (Evre IV)  KT (Tam yanıt varsa proflaktik kraniyal RT) KT: kombine rejimler Cisplatin+etoposide Cyclophosphamide+Adriablastina+Vincristin (CAV)

KHAK’da Tedavi Başarısı Medyan Sağkalım Medyan Sağkalım 5-Yıl Sağkalım Tedavi edilmeyen T edavi edilen (%) (ay) (ay) Sınırlı hastalık 3 14-20 %10-25 Yaygın hastalık 1-2 8-12 %3-5

Akciğer kanseri ile mücadelede en etkili ve en ucuz yöntem nedir? Riskli gruplarda flörasans bronkoskopi ile tarama Sigara ile mücadele Asbest maruziyetini önleme Kanser tedavisi eğitimlerinin yaygınlaştırılması

Akciğer kanseri ile mücadelede en etkili ve en ucuz yöntem