Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Evre IIIA Hastalık

... konulu sunumlar: "Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Evre IIIA Hastalık"— Sunum transkripti:

1 Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Evre IIIA Hastalık
Tek İstasyon N2, T4N0M0 Preoperatif Radyoterapi Endikasyonları, Teknik, Tedavi, Sonuçlar ve Yan Etkiler Dr. Eda Yirmibeşoğlu Erkal Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

2 Radyoterapi endikasyonları
Evre IIIA Hastalık Tek İstasyon N2, T4N0M0 Radyoterapi endikasyonları Radyoterapi dozu Radyoterapi hacmi Radyoterapi tekniği Yan etkiler Gelişmeler

3 KHDAK’nde çoklu tedavi seçeneğine cerrahi eklenmesi ile ilgili meta-analiz

4 İki çalışmada, tedaviye cerrahi eklenmesi durumunda genel sağkalımın iyileştiği yönünde bulgular var

5 İndüksiyon tedavisine cerrahi eklenmesi ile daha iyi sonuç elde edilen çalışmalarda ya indüksiyon tedavisinde, ya da cerrahiyi takiben radyoterapi uygulanmış.

6 Radyoterapi içeren indüksiyon tedavisini takiben cerrahi eklenmesi ile hastaların tamamına komplet rezeksiyon yapılabilmiş Radyoterapi olmayanlara göre patolojik cevap ve downstaging oranları daha iyi

7 Progresyonsuz sağkalım açısından cerrahi eklenmesini desteklemekte

8 Cerrahiye bağlı komplikasyonlar nedeni ile ölüm %10 civarında
Lokal bölgesel nüks ise yarı yarıya daha az Uzak metastaz oranları benzer

9 Daha iyi sağkalım olan grup:
Medisatinal nodal cevap ve patolojik tam cevap olup lobektomi uygulanabilenler

10 Göğüs Hastalıkları Yönelimli Kılavuz

11 EVRE III (N2) hastalıkta cerrahi içeren çoklu tedavi seçim kriterleri

12 Özel Durumlar için Kılavuz

13 EVRE III (T4Nx) hastalıkta cerrahi içeren çoklu tedavi sonuçları
EVRE IIIA (T4N0,1) hastalıkta cerrahi içeren çoklu tedavi sonuçları veren çalışma çok az. Rezeksiyon düşünülen T4 hastalık için preoperatif tedavi desteklenmektedir.

14 INT 0139 çalışması Faz III

15 INT 0139: Eşzamanlı KRT vs.İndüksiyon KRT takiben cerrahi
45 Gy Cerrahi 2 kür KT Cerrahi, RT’den 3-5 hafta sonra Evre IIIA KHDAK T1-3, pN2, M0 n=396 Eşzamanlı KRT 45 Gy RT 61 Gy 2 kür KT BT ve SFT ile yeniden değerlendirme: 1nci kol için indüksiyon tedavisinden 2-4 hafta sonra 2nci kol için indüksiyon tedavisi tamamlanmadan 1 hafta önce

16 Evreleme: Toraks ve abdomen BT Kemik sintigrafisi Beyin BT veya MR

17 Değerlendirme: Göğüs cerrahisi Radyasyon onkolojisi Medikal onkoloji N2 hastalık kesinleştirilmiş, bu şekilde KRT geçerli kılınmış

18 Anlamlı fark var

19 Fark var, anlamlı değil

20 Planlanmamış alt grup analizi

21 Fark var

22 Fark yok

23 OS’de fark yok, PFS’de var
Özeleştiri: güç yetersiz, cerrahi grupta KT tamamlanamamış

24

25 Verileri kontrol edebilecek prospektif çalışmayı tamamlamak hasta sayısı açısından zor
Hastalar riskler ve etkinlik konusunda bilgilendirilmeli

26 ESPATUE çalışması Faz III

27 Yoğun bölümler katılmış ama hasta alımı düşük

28 N2 hastalık patolojik olarak kanıtlanmış
PET kullanım oranı yüksek

29 Akselere hiperfraksiyone RT, 45 Gy
IMRT’ye izin yok 3DCRT zorunlu Tekrar değerlendirme KRT’nin son haftası yapılmış

30 Hasta alımı yavaş, çalışmanın gücü yetersiz

31 Fark yok

32 Fark yok

33 Rezektabl Evre III (N2) hastalıkta deneyimli merkezlerde kabul edilebilir toksisite ile iyi OS oranları yakalanabilir

34 KT ile KRT’yi neoadjuvan olarak karşılaştıran çalışmadan biri

35 Eşzamanlı tedavi tanımlanmış: 3 hafta içinde örtüşecek

36 Lobektomi oranı ve mediasten diseksiyon oranı oldukça yüksek

37 RT grubunda hem primer hastalık daha büyük,
hem de pnömonektomi oranı yüksek KT grubunda ise sonrasında PORT alanlar %40

38 OS’de fark yok

39 Çalışma iki kol arasında fark yok dese de, hastaya göre tedavi seçilmeli
Eğer hasta ‘upfront’ operabl ise, RT ile yan etkiyi arttırmak akıllıca olmayabilir Bulky hastalık varlığında downstaging amacıyla RT gerekebilir Ekip kararı gerekli, tedaviden önce karar verilmiş olmalı

40 KT ile KRT’yi neoadjuvan olarak karşılaştıran çalışmadan diğer bir çalışma

41 Hasta alım kriterleri diğerlerine benzer

42 İndüksiyon KT ardışık RT sonrası cerrahi vs
İndüksiyon KT ardışık RT sonrası cerrahi vs. indüksiyon KT sonrası cerrahi

43 PORT oranı düşük

44 RT dozu düşük mü?

45 RT dozu için günah çıkartmışlar

46 RT eşzamanlı değil, cerrahi uygulanmasını geciktirmiş.

47 İki lokal tedavi seçeneğinden sadece biri tercih edilmeli

48 Evre III (T3-4, N0-1) hastalık için cerrahi öncesi RT

49 RT dozu ılımlı

50 R0 rezeksiyon oranı yüksek

51 Tam yanıt olanlarda sağkalım iyi

52 Cerrahi uygulananlarda, neoadjuvan RT dozu ne olmalı?

53 Düşük doz, 36-44 Gy vs. standart doz, 45-54 Gy vs. yüksek doz, 55-74 Gy

54 Hastaların yarıdan fazlası 45-54 Gy almış

55 Standart doz için sağkalım daha iyi

56 45-54 Gy arası öneriliyor Yüksek dozda nodal cevabın iyileşmesi sağkalımı değiştirmiyor

57 Standart doz KRT güvenli
Asıl sorun cerrahiye gidemeyecek hastada dozu Gy aralığında bırakmak (mı?)

58 Mevcut verilerle 45 Gy standart preoperatif RT dozu olarak gözüküyor

59 Yüksek doz RT araştıran Faz II çalışma

60 Standart değerlendirme

61 RT protokolü 50.4 Gy/1.8 Gy/27 fraksiyon 10.8 Gy/1.8 Gy/6 fraksiyon

62 Değerlendirme KRT’den 4 hafta sonra
Cerrahi, indüksiyon tedavisinden 8 hafta sonra

63 OS, N0 olanlarda en iyi

64 PFS N0 olanlarda en iyi Cerrahi yapılanlar N pozitif olsa bile cerrahi yapılmayanlardan daha iyi

65 Yüksek doz RT sonrası cerrahi güvenli,
ancak merkezin deneyimi çok önemli

66 Preoperatif RT dozunu arttırmalı mıyız?
Retrospektif analiz

67 Hastaların yarısı Evre IIIA
Doz sıklıkla 60 Gy üzeri Hastaların dörtte birinde IMRT

68 Cerrahi için önerilen hastalar:
Evre IIIA ECOG 0 Genç KOAH olmayan

69 Sağkalım KRT sonrası cerrahi grubunda yaklaşık 2 kat uzun

70 Tüm hastalar İndüksiyon KRT sonrası cerrahi grubunda OS iyi

71 Evre IIIA hastalar İndüksiyon KRT sonrası cerrahi grubunda OS iyi

72 Yüksek doz KRT sağkalım ve nüksün önlenmesinde katkı var
(özellikle mediastinal nodal tam cevap olanlarda)

73 Preoperatif RT için ayrı bir planlama kılavuz yok
Özünde SBRT ve büyük fraksiyonlu tedaviler için, ama genelleme için kullanılabilir

74 BT tüm akciğeri içerecek, 4D öneriliyor, 2-3 mm kesit kalınlığı, IV kontrast daha iyi

75 PET olmazsa olmaz, planlama ile uyumlu görüntü olması değerli
Tedavi pozisyonunda olması tercih edilmeli DEFORMABLE registration önerilmiyor (henüz)

76 Elektif nodal ışınlama önerilmiyor
Selektif nodal ışınlama var CTV marjı 5 mm, CTV düzeltme serbest (çevre organlara göre) PTV için bölüme özel marj kullanılması öneriliyor PRV kullanılması öneriliyor (seri organlar için)

77 Akciğer, bronş, ösofagus, brakial pleksus, kalp dozları gözetilmeli

78 Akciğer için V20 ve ortalama doz
Karina için maksimum doz Ösofagus için çeşitli, ALARA Brakial pleksus için D2cm3 Kalp için ortalama doz, ALARA

79 RTOG 0617 çalışmasında IMRT tekniği ikincil analiz ile değerlendirilmiş
IMRT vs 3DCRT sonuçları

80 Beklendiği gibi IMRT ile PTV kapsaması daha iyi, kritik organlar daha iyi korunmuş

81 Sağkalım farkı yok

82 Yan etki (özellikle akciğerde) IMRT ile daha az

83 IMRT ile grade 3 pnömonit oranlarında belirgin azalma var
IMRT’nin rutin kullanımı mümkün

84 Geç yan etkiler takip edilmeli

85 ESPATUE çalışmasının ikincil analizi

86 İndüksiyon sonrasında %SUV remaining OS ve PFS için belirleyici mi?

87

88 İster sürekli değişken, ister kesikli değişken
SUV remaining prognostik önemde

89 OS’de fark var

90 PFS’de fark var

91 Planlamada akciğer dozunun sınrlanmasında SPECT’in katkısı var mı?

92 SPECT kullanılan dozimetrik ve klinik çalışmalar incelenmiş

93 Fonksiyon en az hacim kadar önemli
SPECT akciğer toksisitesinin azaltılması açısından gelecek vaat ediyor ‘Most functioning lung area’ tanımı giderek daha sık karşımıza çıkacak

94 Planlamada fonskiyonel akciğerin daha iyi kullanılabilmesi için
eşik değerlerin tanımlanması gerekli

95 Radyasyon pnömonitini tahmin etmek için daha iyi dozimetrik parametre var mı?

96 Gaz değişimi ve kan akımı üzerinden fonksiyonel akciğer alanları tanımlanabilir

97 57 hasta, Evre I-III, Prospektif çalışma
MLD ve V20 fonksiyonel ve anatomik verileri radyasyon pnömoniti ile ilişkilendirilmiş

98 Q-SPECT ve V-SPECT, CT tabanlı SPECT’e üstün

99 Anatomik DVH (CT üzerinden) vs Fonksiyonel DVH (SPECT üzerinden)
Kavramların öğrenilmesi gerekli

100 Grade 3 RP vs Grade 1 RP

101 Fonksiyonel RT planlaması standart değil ama ilgilenmeye değer

102 Faz I-II çalışma RT planlama BT ile fonksiyonel akciğer tanımlama

103 Amaç, planlamada akciğerin anatomik ve fonksiyonel olarak daha iyi tanımlanması
Bunu yaparken ek görüntüleme istememek avantajlı olabilir (sadece planlama BT_DECT)

104 Mevcut TPSler fonksiyonel veriyi işlemede yetersiz

105 DECT ve SPECT ile belirlenen lober fonksiyon benzer

106 Güncel kullanımı sınırlı ancak ilgi çekici

107 Bu çalışmada SPECT’in düşük doz CT ile birlikte kullanılması standart olarak tercih edilmiş
Ancak, DECT sonuçları da SPECT ile paralel

108 45-54 Gy standart preop RT dozu
Daha yüksek dozlar için cerrahi sonrası komplikasyonlar önemli, cerrahi tekniği ve deneyim ile ilişkili