Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu Toraks Derneği Akciğer Kanseri Doç.Dr.Sedat Altın Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi TÜRK TORAKS DERNEĞİ Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği İlgi alanlarım Akciğer ve Plevra maliniteleri Tanı yöntemleri ENdobronşiyal tedavi Türk Halk Müziği-Bağlama Yöneticilik-İşletme Fakültesi mezunuyum Sağlık Ekonomisi Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği AKCİĞER KANSERİ Ülkemizde yüzbinde 11.5 görülme sıklığı bildirilmiştir. Erkeklerde 1.sırada (%38.6) Kadınlarda 7. sıradadır (%5.2) Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Sigara(%94) En önemli etiyolojik faktör Toraks Derneği En önemli etiyolojik faktör Sigara(%94) Çevresel, mesleksel ve genetik faktörler (%6) Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Türkiye’de durum (11849 akciğer kanserli olgu) Toraks Derneği Türkiye’de durum (11849 akciğer kanserli olgu) Erkek: %90.4 Kadın: %9.6 Sigara: %77.9 : sigara içici %10.8 : bırakmış %11.3 : hiç içmemiş Asbest maruziyeti: %1.0 T. D. Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu, Respiration 2002; 69: 207-10 Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Histolojik sınıflandırma Toraks Derneği Histolojik sınıflandırma Skuamöz hücreli karsinom ( % 30-35) (%45.4) Küçük hücreli karsinom ( %15) (%20.5) Adenokarsinom ( % 40) (%20.2) Büyük hücreli karsinom (%10) (%2.0) Adenoskuamöz karsinom ( % 1-2) (%0.8)   Pleomorfik, sarkomatoid ya da sarkomatöz elemanlar içeren karsinomlar Karsinoid tümörler ( % 1) Tükrük bezi tipindeki karsinomlar Sınıflandırılamayan karsinomlar %90 %10 Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

(Glutathione S-transferase) Phase I enzymes of cytochrome p450 Toraks Derneği Genetik yatkınlık Phase II enzyme (Glutathione S-transferase) Phase I enzymes of cytochrome p450 (CYP1A1, CYP2D6) When we look at carcinogenic process Carcinogens in cigarette are activated or detoxificated Detoxification is made by phase two enzymes such as glutation s transferase Activation is made by phase one enzymes such as CYP 1 A1 or CYP 2 D2 Polymorphism of CYP1A1 or deficient genotype of glutathione S-transferase cause DNA adducts So lung cancer risk increases CYP1A1 Polimorfizimi Glutathione S-transferase de genetik defekt Artmış akc. CA riski Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Oluşum Süreci Toraks Derneği Akciğer Kanseri Oluşum Süreci Hücresel atipi (Hiperplazi,metaplazi,displazi) Hücresel atipiden in situ karsinoma geçiş İnvaziv karsinom 1. ve 2.dönem semptomsuz 3.Dönem lokal,bölgesel,sistemik yayılma ile ilişkili semptomlar ve paraneoplastik sendromlar görülebilir. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Semptomlar Genel semptomlar Solunum sistemine ait semptomlar Mediastinal/Bölgesel semptomlar Uzak metastazlara ait semptomlar Paraneoplastik sendromlar Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Genel Semptomlar Halsizlik İştahsızlık Zayıflama Ateş Solukluk Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Solunum sistemine ait semptomlar Toraks Derneği Solunum sistemine ait semptomlar Öksürük Balgam (Nadiren Bronkore) Hemoptizi Nefes darlığı Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Öksürük Nedenleri Santral veya periferik tümör Obstrüktif pnömoni Multipl parankimal metastaz Plevral effüzyon Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Nefes Darlığı Nedenleri Toraks Derneği Nefes Darlığı Nedenleri Yaygın tümöre bağlı alveoler alan kaybı Atelektazi/Obstrüksiyon Lenfanjitik yayım Plevral sıvı Perikardial sıvı Pnömoni Hemoptizi ve aspirasyon Bronkospazm KOAH Kardiyak yetmezlik Pulmoner embolizm Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Göğüs Ağrısı Mediastinal plevra tutulumu Parietal plevra tutulumu Plevral sıvı Göğüs duvarı invazyonu Kot veya vertebra tutulumu Mediastinal yapılara invazyon Pancoast tümörü Diafragma tutulumu Perikard tutulumu veya perikardial sıvı Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Mediastinal/Bölgesel Semptomlar ve Bulgular Toraks Derneği Mediastinal/Bölgesel Semptomlar ve Bulgular Göğüs Ağrısı Ses kısıklığı Yutma güçlüğü VCSS Horner sendromu Çarpıntı Periferik lenfadenopati Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Semptomlar ve Bulgular Toraks Derneği Semptomlar ve Bulgular Semptom Literatür % Hastanemiz % Öksürük 50-75 80 Balgam 50-68 61 Nefes darlığı 58-60 46 Hemoptizi 29-35 18 Göğüs ağrısı 45-50 56 Zayıflama 20-70 67 Ses kısıklığı 2-18 10.5 Yutma güçlüğü 0-2 - Horner sendromu 0.3-1 0.5 Periferik LAM 15-20 4.9 VCSS 2-4 2.5 Semptomsuz 2-25 Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Uzak Metastaz Oranları Toraks Derneği Uzak Metastaz Oranları Karaciğer 1-35 Kemik 25 Santral sinir sistemi 3-20 Sürrenal 2-22 Karşı akciğer 3-4 Kemik iliği 15 Deri ve derialtı 1-3 Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği İnspeksiyon Hemitorakslardan birinde ekspansiyon azalması: Frenik sinir felci Göğüs duvarı veya plevral invazyona bağlı ağrı nedeniyle o taraf ekspansiyonunda azalma Atelektazi Masif plevral sıvı VCSS Dilate boyun venleri Yüzde ve kolda ödem Yüzeyel göğüs venlerinde belirginleşme Siyanoz Göğüs duvarında şişlik Göğüs duvarına invaze tümör. Düşük omuz,düşük kol Pancoast Tm.e bağlı brakial pleksus tutulumu Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Palpasyon Trakea palpasyonu Mediasten yer değiştirmelerini yansıtır. Servikal,supraklavikular ve koltukaltı lenf bezi muayenesi Göğüs titreşiminde azalma Atelektazi Plevral sıvı Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Perküsyon Submatite:Obstrüktif pnömoni,kitle,atelektazi Matite:Plevral sıvı Hipersonorite:Px (nadir) Normal sonorite yukarı doğru yer değiştirirse: Frenik sinir felci. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Oskültasyon Normal solunum sesleri: Erken evre periferik tümörlerde. Ronküs: Ana bronş veya lob bronşunun endobronşiyal tümör veya dışbası ile kısmi tıkanması/daralması. Solunum seslerinin azalması/duyulamaması: Masif plevral sıvı Atelektazi Stridor:Larinks veya trakeada darlık. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Rutin Laboratuar Hemogram Anemi = Uzak metastaz? Biyokimya Hipoalbuminemi=Uzak met? LDH  = Uzak met? ALT,AST,ALP,GGT yüksekliği =Karaciğer met? ALP,Hiperkalsemi=Kemik met? NSE ve Pro-GRP KHAK de tanı ve takipte yardımcı olabilir. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Akciğer kanserinin erken tanısı PA grafi Balgam sitolojisi Düşük doz BT Floresan bronkoskopi Epi/Genetic değişiklikler Proteomic analizi 1999.0 6276.6 10554.2 14831.8 19109.4 23387.0 Mass (m/z) 2.5E+4 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Intensity Voyager Spec #1 MC[BP = 10089.5, 24593] 10090.07 3445.93 15868.06 3374.86 12344.33 15121.51 5359.53 7934.50 15835.28 10065.94 7564.93 6175.19 4896.50 11654.10 10131.80 8020.82 15083.80 17875.20 10298.89 7909.70 16054.34 5045.21 3412.03 8960.83 10031.19 12379.46 6666.50 17840.92 2135.98 15364.19 4422.51 3307.16 5649.82 7654.20 8710.08 10844.29 12162.49 18018.20 16759.18 9785.25 6613.85 14389.01 8590.28 19495.91 Erken tanı Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Erken tanı için tarama Erken tanı için tarama önerilmez X-Ray Toraks Derneği Erken tanı için tarama Erken tanı için tarama önerilmez X-Ray Balgam sitolojisi Düşük doz spiral toraks BT: Mortaliteyi azaltmıyor Önerilmesi için yeterli data yok Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Akciğer kanserinde erken tanı ve tarama- bronkoskopik yöntemler- otofloresan bronkoskopi Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

AKCİĞER KANSERİ TANISI Toraks Derneği AKCİĞER KANSERİ TANISI Anamnez ve Fizik muayene Radyoloji Bronkoskopi Torasentez ve plevral biyopsiler Periferik lenf bezi biyopsisi Transtorakal biyopsiler Cerrahi işlemler Torakoskopi Mediastinoskopi,Mediastinotomi Torakotomi Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanserlerinde Radyolojik Tanı Toraks Derneği Akciğer Kanserlerinde Radyolojik Tanı PA grafi Lateral grafi İnspirium /Ekspirium Grafileri (Çek-valv tipi obs.) Floroskopi :Frenik sinir tutulumunu saptama İskelet sistemi grafileri (Metastaz) Kontrastlı özofagus grafisi (İnvazyon veya primer tümör lokalizasyonu ) Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanserlerinde Radyolojik Tanı Toraks Derneği Akciğer Kanserlerinde Radyolojik Tanı USG Kemik sintigrafisi Bilgisayarlı Tomografi Spiral BT (küçük nodüllerin gözden kaçmaması,üç boyutlu imaj rekonstrüksiyonu,multiplanar görüntüleme,dinamik inceleme imkanı,plevral tutulum ve peridiafragmatik tutulumun daha iyi görüntülenmesi) Multislice BT(solunum hareketlerinden etkilenmeme,daha kısa scan zamanı,üç boyutlu görüntüleme,anotomik detayların daha iyi ortaya konması) MRG PET Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği 1997 2001 Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanserlerinde Konvansiyonel Radyoloji Bulguları Toraks Derneği Akciğer Kanserlerinde Konvansiyonel Radyoloji Bulguları Bronş daralması /tıkanması ve onunla ilgili bulgular Periferik pulmoner nodül veya mass Hiler mass Pnömonik Form Mediastinal ve hiler lenf nodu genişlemesi Apikal plevral kalınlaşma Tümörün intratorasik yayılımına ait bulgular Tümörün hematojen yayılımına ait bulgular Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Bronş daralması /tıkanması ile ilgili bulgular Toraks Derneği Bronş daralması /tıkanması ile ilgili bulgular Parsiyel/komplet atelektazi Obstrüktif Pnömoni Obstrüktif Hiperinflasyon Parsiyel Oligemi Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Mediastinal lenf nodları Toraks Derneği Mediastinal lenf nodları Lenf nodu boyutunu ölçmede kısa aks veya en küçük çap ölçülür Üst sınır olarak 1 cm kabul edilmekte Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Sağ hiler mass ve prekarinal LAM Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Mediastinal invazyon olasılığını düşündürten bulgular Toraks Derneği Mediastinal invazyon olasılığını düşündürten bulgular Tümörün mediastinumla 3 cm’den fazla temasta olması Aort veya diğer mediastinal yapıların 1/4’den fazla oranda tümörle çevrelenmiş olması Aorta ve diğer mediastinal yapılara komşu yağın silinmesi Mediastinal yapıların kitle ile basıya uğraması Mediastinal plevrada ve perikardda kalınlaşma Sol ana bronşu daraltan pulmoner arteri invaze eden solid mass Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Mediastinal invazyon Yumuşak doku kitlesinin geniş bir alanda mediastinal yağın yerini alması, perikardial ve perivasküler yağ dokusunun hipodens görünümünün bozulması Mediastinal damarları, trakea ve özofagusu saran kitle ve kitlenin bu lezyonlarda açık bir şekilde tutulum yapması Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Mediastinal invazyon Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

MR’ın BT’ye Üstünlükleri Toraks Derneği MR’ın BT’ye Üstünlükleri Daha iyi yumuşak doku kontrastı Multiplanar görüntüleme kapasitesi Kardiak pulsasyon artifaktlarının ortadan kaldırılması Superior sulcus tümörleri Aorto-pulmoner pencere Mediastinal veya göğüs duvarı invazyonu Diafragma invazyonu Spinal kanal invazyonu IV Gadolinium uygulanması tanı değerini arttırır. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Ne MR ne de BT ile malign/benign lenf nodu ayrımı yapılamaz Toraks Derneği MR’ın Dezavantajları Daha yavaş Daha pahalı????? Parankim açısından kısıtlı bilgi veriyor Lenf nodu çapını olduğundan büyük gösteriyor. Klaustrofobide tolerabilitesi iyi değil Prostetik kapak ve elektromanyetik aletlerle kullanılamıyor. Ne MR ne de BT ile malign/benign lenf nodu ayrımı yapılamaz Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği BT’de kuşkulu aorta invazyonu Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Aksiyel MR kesitinde perivasküler yağ doku izlenmekte

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Aorto pulmoner pencere ve ana pulmoner arteri invaze eden adenokarsinoma Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Aksiyal ve sagital planda yağ planlarının kaybı MR görüntüleme Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

GÖĞÜS DUVARI İNVAZYONU Toraks Derneği GÖĞÜS DUVARI İNVAZYONU BT’nin göğüs duvarı invazyonunu saptamada doğruluğu % 70-80 arasında değişmekte Duyarlılık ve özgüllük değerleri değişik çalışmalarda % 40-90 arasında belirtilmekte Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Göğüs duvarı invazyonunu kesin olarak gösteren bulgular Toraks Derneği Göğüs duvarı invazyonunu kesin olarak gösteren bulgular Göğüs duvarını içine alan kitle Kosta destrüksiyonu Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Göğüs duvarı invazyonunda doğruluk oranı en yüksek bulgular Toraks Derneği Göğüs duvarı invazyonunda doğruluk oranı en yüksek bulgular Ekstraplevral yağın izlenememesi (duyarlılık % 85, özgüllük % 85) Tümör çapının plevral temasın uzunluğuna oranı 0.9’u geçmesi (duyarlılık % 85, özgüllük % 80) Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği MR, BT’ye göre göğüs duvarı invazyonunu daha iyi gösterir Superior sulkus tümörlerinde subklavian arter ve brakial pleksus tutulumu MR ile iyi değerlendirilir Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği BT’de yağ planlarının kaybı Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği PET Fizyolojik bir görüntüleme tekniği Flor-18 gibi pozitron kullanan radyonüklidler ile aminoasit ve glukoz gibi metabolik markerların işaretlenmesi (FDG) Normal ve neoplastik hücreler arası glukoz metabolizmasındaki farklılıklara dayanarak malign/benign ayırımının noninvazif değerlendirilmesi FDG uptake’i tümör agresivitesi ve büyüme hızını yansıtır ki < 2.5 benign lezyon için indikatör kabul edilmektedir. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği PET False (+) Tüberküloz Sarkoidoz Histoplazmozis Romatoid akciğer hastalığı (İnfeksiyon, inflamasyon, hiperplazi) False (-) Bronkoalveoler Ca Karsinoid Tm < 10 mm çaplı lezyon 10 mm lezyon için benign/malign ayırımı Sensitivite %96 Spesifisite % 88 Doğruluk % 94 Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği PET (Avantajları) Noninvazif evreleme (mediastinal/sistemik) Persistan veya rekürran tm/fibrotik skar ayırımı Post radyasyon inflamatuar değişiklikler false (+) sonuçlar vereceği için radyasyon sonrası 4-5 hafta geciktirilmelidir. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

AKCİĞER KANSERİ TANISI PET Toraks Derneği AKCİĞER KANSERİ TANISI PET Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Balgam sitolojisi sensitivite spesifisite Balgam sitolojisi santral lez 0.71 0.99 periferik lez 0.49 Tanı başarısı; iyi ve yeterli materyal almaya ( en az 3 örnek) saklama koşullarına tümörün büyüklüğü ve lokalizasyonuna bağlı *Santral (squa-khak) yerleşimli, hemoptizisi olan hastalarda tanı başarısı yüksek Santral akciğer kanseri şüphesi taşıyan olgularda-hemoptizi olsun veya olmasın, ilk basamak tanısal işlem olarak önerilmektedir (3 örnek) – ACCP öneri düzeyi B Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Fiberoptik Bronkoskopi Toraks Derneği Fiberoptik Bronkoskopi Santral tm FOB… 1. ekzofitik endobronşial mass (başlıca mukozal patoloji) 2. submukozal yayılım -eritem, -normal bronşial işaretlerin kaybı, -bronşta daralma, -mukoza kalınlaşması 3. ekstrensek kompresyona neden olan peribronşial tm -havayolunda daralma Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

FOB-ekzofitik endobronşial mass Toraks Derneği FOB-ekzofitik endobronşial mass Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

FOB-submukozal lezyon Toraks Derneği FOB-submukozal lezyon Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

FOB-peribronşial kitle dış bası Toraks Derneği FOB-peribronşial kitle dış bası Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği FOB Santral tm Periferik tm FOB sensi. %88-97 (BB-fırça-yıkama) %69 (çoğu floros ile TBB) Bronş biyop %74, en az 3 biyopsi Bronş yıkama %48 Fırça %59 %62 (>2cm lez) TBİA %79 %33 (<2cm lez) TBİA’nın submukozal ve peribronşial obst mevcudiyetinde, diğer standart tekniklere eklenmesi fob’un sensitivitesini artırmaktadır* *Dasgupta ve ark. AJRCCM 1998, Shure D ve ark. Chest 1985, Çağlayan B ve ark. Chest 2005 Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği TBİA TBİA tanısal endikasyonları Endobronşial patoloji varlığında BB-fırça gibi diğer tanısal işlemlerle kombine kull.-özellikle submukozal veya peribronşial tm. de Bronş ağacına komşu kitle veya LAP’ların tanısında-BT, EBUS, superdimension eşliğinde Floroskopi/EBUS eşliğinde periferik nodül veya kitlelerin tanısında Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği FOB Periferik tm bronkoskopik tanı yöntemleri; TBB-TBİA….. körlemesine/ floroskopi eşliğinde/ EBUS ile/ superdimen-navigation eşliğinde Transbronşial fırça, BAL, lavaj Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği TTİA Periferik tm TTİA…. Sensitivite….0.90 Spesifite……0.97 Periferik tm TTİA…. Floroskopi veya BT eşliğinde BT ile sensitivitesi daha yüksek *TTİA’nın YN oranı yüksektir, bu nedenle yüksek olasılıklı tm düşünülen olgularda diğer tanı yöntemlerine başvurulmalıdır. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Plevral efüzyon tanı Akciğer kanseri olgusunda plevral efüz nedenleri; -paramalign postobstrüktif atelektazi pnömoni mediastinal lenfatik obst -malign Akciğer kanserli olguların %50’sinde herhangi bir zamanda plevral efüzyon saptanır Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Plevral efüzyon tanı 1. Torasentez………………………tanı oranı %50-60 2. Kapalı plevra biyop…………..tanı oranı ort %46 plevra biyop.+torasentez……….%80 *Tekrarlayan torasentezle tanı konamayan malign efüzyonda, plevra biyopsisinin tanıya katkısı <%10 *komp: px-reekspansiyon ac ödemi-hava embolisi-hemoraji 3. Plevra USG, USG eşliğinde torasentez/plevra biyop. Plevra sıvı sitolojisi+plevra biyopsisine rağmen ~%20 olgu tanısız! Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

AKCİĞER KANSERLERİNDE EVRELEME Toraks Derneği AKCİĞER KANSERLERİNDE EVRELEME TNM SINIFLAMASI EVRELER NON-İNVAZİV EVRELEME YÖNTEMLERİ BT PET/BT MRI İNVAZİV EVRLEME YÖNTEMLER TBİA MEDİASTİNOSKOPİ ANTERİOR MEDİASTİNOTOMİ VATS TTİA UZAK METASTAZ KHDAK KHAK Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Tx T0 Primer tümörün belirlenememesi veya balgam yada bronş lavajında malign hücrelerin tespit edilip görüntüleme teknikleri ya da bronkoskopi ile primer tümörün gösterilememesi Primer tümör belirtisi yok Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Evre IA : T1N0M0 T1 <3cm Visseral plevra ve ana bronş tutulumu yok Bronkoskopik olarak lob bronşundan daha proksimale (ana bronşa) invazyon göstermeyen tümör Ana bronş proksimaline uzanan, bronşiyal duvara sınırlı invazyon gösteren herhangi bir büyüklükte nadir yüzeyel tümör Rezeksiyondan sonra 5 yıllık sağ kalım %70 Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Evre IB: T2N0M0 T2 >3cm Visseral plevra ve ana bronş tutulumu var Ana karinadan ≥ 2 cm Hiler bölgeye ulaşan ancak tüm akciğeri kapsamayan atelektazi ya da obstrüktif pnömoni Rezeksiyondan sonra 5 yıllık sağ kalım % 50-60 Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Evre IIA: T1N1M0 N1 Aynı taraf peribronşiyal/hiler LN Primer tümörün direkt invazyonu ile intrapulmoner LN N0: bölgesel lenf bezi metastazı yok Rezeksiyondan sonra 5 yıllık sağ kalım % 57 Lober N1 % 65 Hiler % 40 Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Evre IIB: T2N1M0 ve T3N0M0 T3 Tutulan yapılar Göğüs duvarı(Pancoast tm leri dahil), diyafragma, mediastinal plevra, paryetal plevra gibi yapılardan birine direkt invazyon göstermesi Karina <2cm ancak karinayı tutmayan ana bronştaki tm Bütün akciğeri kapsayan Atelektazi veya obstrüktif pnömoni Rezeksiyondan sonra 5 yıllık sağ kalım % 42 Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Evre IIIA: T3N1M0 ve T1-3N2M0 N2 Aynı taraf mediastinal lenf nodu tutulumu Rezeksiyondan sonra 5 yıllık sağ kalım % 5-30 Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Evre IIIB:T4 herhangi bir N M0 T4 Tutulan yapılar Mediasten, Kalp, Büyük damarlar, Trakea, Özofagus, Vertebral kolon, Karina gibi yapılardan birine invazyon Malign plevral, perikardiyal effüzyon Tümörle aynı lob içinde satellit tümör nodülü Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Evre IIIB: Herhangi T N3 M0 N3 Karşı taraf mediastinal veya hiler, Aynı taraf veya karşı taraf supraklavikuler veya skalen lenf bezi metastazı Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Evrelemede özel durumlar Toraks Derneği Evrelemede özel durumlar Multisentrik dağılım gösteren bronkioloalveoler karsinomun evrelendirilmesinde lezyonlar bir lobla sınırlı ise T4, birden fazla loba dağılmış ise M1 olarak değerlendirilir. Rekürren laringeal sinir invazyonu T4 kabul edilirken, rekürren laringeal sinir ayrıldıktan sonra vagus invazyonu T3 olarak tanımlanır. Pulmoner arter ve venin perikard içinde invazyonu T4 olarak değerlendirilirken, perikard dışında invazyonu T3 kapsamında ele alınır. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Evrelemede özel durumlar Toraks Derneği Evrelemede özel durumlar Süperior sulkus tümörleri (Horner sendromu dahil) T3 kapsamında değerlendirilirken, brakiyal pleksusun rezeke edilemeyecek kadar geniş bir şekilde tutulmasından kaynaklanan gerçek “Pancoast” sendromu (Horner sendromu + C8-T1 düzeyinde ağrı + kol, el ve parmak kaslarında atrofi) T4 kapsamına girer. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Evrelemede özel durumlar Toraks Derneği Evrelemede özel durumlar Diyafragma veya toraks duvarının direkt olarak invazyonu T3 iken, tümörle komşuluk olmadan ortaya çıkan tutuluşlar M1 olarak değerlendirilir. Visseral plevranın direkt invazyonu T2, pariyetal plevranın (malign sıvı olmadan) ise T3 olarak evrelendirilir. Eğer tümörle direkt komşuluk olmadan visseral veya pariyetal plevra tutuluşu varsa (malign sıvı olsun veya olmasın) T4 olarak değerlendirilir. Tümörün diyafragmayı da geçerek batın organlarını direkt olarak invaze etmesi T4 kapsamında değerlendirilir. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Evrelemede özel durumlar Toraks Derneği Evrelemede özel durumlar Vertebraya komşu olan tümörlerde korteks ya da kostotransvers foramen invazyonu T4 olarak evrelendirilir. Radyolojik olarak vertebrada tümöre bağlı erozyon gösterilemediğinde, invazyon sadece çevre yumuşak dokuya (plevra, prevertebral fasiya veya periost) olabilir. Bu durumda tümör T3 kapsamında ele alınmalıdır. Ancak cerrahi ile periost invazyonu kanıtlanırsa lezyon patolojik T4 olarak evrelendirilir. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Evrelemede özel durumlar Toraks Derneği Evrelemede özel durumlar Senkron tümör olarak değerlendirilen lezyonlar birbirinden bağımsız olarak ayrı ayrı evrelendirilir. Mediastene derin invazyon olmadan frenik sinir invazyonu T3 kapsamına girer. Mediastinal organlar tutulmadan sınırlı düzeyde sadece mediastinal plevra ve yağ dokusu invazyonu T3 olarak tanımlanır. Azigos veni invazyonu T3 olarak değerlendirilir Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Evreleme T3 N1 M0 EVRE IIIB : T4 N M0 T N3 M0 EVRE IV : T N M1 Toraks Derneği Evreleme EVRE 0 : Tis N0 M0 EVRE IA : T1 N0 M0 EVRE IB : T2 N0 M0 EVRE IIA : T1 N1 M0 EVRE IIB : T2 N1 M0 T3 N0 M0 EVRE IIIA : T1-3 N2 M0 T3 N1 M0 EVRE IIIB : T4 N M0 T N3 M0 EVRE IV : T N M1

Akciğer kanserinin lokal-bölgesel non-invaziv evreleme yöntemleri Toraks Derneği Akciğer kanserinin lokal-bölgesel non-invaziv evreleme yöntemleri Bilgisayarlı Tomografi PET/BT MRI Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Lokal-bölgesel non-invaziv evreleme : PET/BT Toraks Derneği Lokal-bölgesel non-invaziv evreleme : PET/BT Beyin hariç uzak hastalık Mediastinal lenf nodu tutulumu Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Non-invaziv evreleme Toraks Derneği İncelemeye hangi bölgeye ait bulgu varsa oradan başlanmalıdır (batın BT, beyin BT/MR, kemik sintigrafisi). Eğer klinik ve radyolojik görünüm metastaz ile çok uyumlu ise radyolojik bulgu metastaz kabul edilir. Onun dışında kesin metastaz demek ve cerrahiyi dışlamak için İİA ya da doku biopsisi yapılmalıdır. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Non-invaziv evreleme (2) Toraks Derneği Non-invaziv evreleme (2) Metastaz kuşkusunu arttıran bulgular her hastada sorgulanmalıdır. Kilo kaybı (>%10) Lokal kemik ağrısı, kemiklerde hassasiyet Nörolojik semptomlar ya da bulgular >1 cm periferik LAP Ses kısıklığı, VCSS Hepatomegali Yumuşak doku kitlesi Önceden olmayan anemi Ca, ALP, ALT, AST, GGT yüksekliği Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer kanserinin lokal-bölgesel invaziv evreleme yöntemleri Toraks Derneği Akciğer kanserinin lokal-bölgesel invaziv evreleme yöntemleri EUS-İA, EBUS-TBİA Mediastinoskopi Anterior mediastinotomi VATS TTİA Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Mediastinoskopi 2,3,4,7(anterior) VATS 5,6,7(posterior), 8,9 Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği İnvaziv evreleme BT’de LAP negatif operabl olgularda mediastinoskopi opsiyoneldir. Cerrahi düşünülen Pancoast tümörlerde ve santral tümörlerde yapılmasında yarar vardır. Periferik tümörlerde yapılmayabilir. Sol üst lob tümörlerinde genişletilmiş mediastinoskopi, anterior mediastinotomi ya da VATS gerekir. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Toraks Derneği Video eşliğinde torakoskopik cerrahi(VATS)’ın evrelemede kullanım alanları 5, 6, 7(posterior), 8 ve 9 nolu mediastinal lenf nodlarından örnekleme yapılması Malign plevral tutulumun doğrulanması Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği PET/BT’ den sonra lokal-bölgesel invaziv evreleme Uzak metastazı olmayan ve cerrahiye aday KHDAK’lu olgularda PET/BT mediasten pozitif mediastinoskopi PET/BT mediasten negatif direkt rezeksiyon santral tümörlerde mediastinoskopi opsiyonel Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Akciğer kanseri evrelemesi – uzak metastaz Herhangi bir T, herhangi bir N, M1 Mx: uzak metastaz varlığının değerlendirilememesi M0: uzak metastaz yok M1: uzak metastaz var Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Akciğer kanseri evrelemesi – uzak metastaz Klinik muayene Metastazlar için klinik muayenenin prediktif değeri Negatif prediktif değeri > %90 Pozitif prediktif değeri ~ %50 Silvestri 1995 Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Adrenal bez metastazı MR ( kimyasal shift/opposed phase imaging) ve PET ile adrenal adenomların metastazlardan ayırımı perkütan biyopsiye gerek kalmadan sağlanabilir. BT veya MRI da yağ içermeyen kuşkulu adrenal kitlelerde BT veya USG eşliğinde İAB uygulanmalıdır. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Karaciğer metastazı KHDAK, cerrahi planlanan hastalarda %3-6 KHAK: Bütün olgularda %17-34 Tek metastaz yeri <%10 Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Beyin metastazı Tanı aşamasında akciğer kanserli olguların %10 Beyin parankim metastazların %80-85 i supratentorialbölgede, sıklıkla frontal loblarda Beyine en sık metastaz yapan hücre tipi KHAK Klinik değerlendirmenin negatif olduğu durumlarda beyin metastazı < %3 Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği BT metastaz yok MRI ‘ da serebellumda multipl metastaz Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Kemik metastazı Kotlarda ve vertebrada metastaz Osteolitik kot metastazı Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Kemik metastazlarının görüntülenmesi Tüm vücut kemik sintigrafisi Çekimi kolay , Sensitif, nonspesifik Direkt kemik grafisi Travmatik ve dejeneratif lezyonların tanısında yol gösterir MRI Yüksek tanı değeri Spinal invazyonu/kompresyon tanısını sağlar Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Küçük hücreli akciğer karsinomu Toraks Derneği Küçük hücreli akciğer karsinomu Tüm hastalarda rutin evreleme yapılmalıdır Tam kan, biyokimya, toraks BT, batın BT, beyin BT veya MR, kemik sintigrafisi LDH yüksek ya da sitopeni varsa kemik iliği aspirasyon ve biopsisi önerilir. Metasataz taraması semptom olan bölgeden başlanır. Bir bölgede metastaz saptanan asemptomatik olgularda ileri taramaya gerek yoktur. Cerrahi düşünülen evre I olgularda mutlaka mediastinoskopi yapılmalıdır. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Tedavi Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Tedavi Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 TÜRK TORAKS DERNEĞİ Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu

Akciğer Kanseri Tedavisine Yön Veren Koşullar Toraks Derneği Akciğer Kanseri Tedavisine Yön Veren Koşullar 1) Tümörün histopatolojik tipi 2) Hastalığın evresi 3) Hastanın performans durumu Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Küçük Hücre Dışı Akciğer Kanseri Toraks Derneği Küçük Hücre Dışı Akciğer Kanseri Hastalar öncelikle cerrahi açıdan değerlendirilmelidir. Hasta opere edilebilir mi? Rutin kardiyovasküler değerlendirme Akciğerin fonksiyonel değerlendirme Operabilite kriterleri Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

İnoperabilite Kriterleri Toraks Derneği İnoperabilite Kriterleri Görüntüleme metodlarına göre: -Mediasten invazyonu, -Uzak metastaz varlığında, -T4 olgular (vertebra korpusu, büyük damarlar vs) Bronkoskopik bulgulara göre: -kord vokal fiksasyonu -karina ve/veya trakea invazyonu -TBİA ve EBUS ile N3 pozitifliği saptanması Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

İnoperabilite Kriterleri Toraks Derneği İnoperabilite Kriterleri Mediastinoskopik bulgulara göre: -Ekstrakapsüler yayılımlı çevre dokuya fiksasyon gösteren N2 olguları -Multipl N2 olguları -N3 olguları Torakotomi bulgularına göre: -İntraplevral yayılım, -Torakotomide T4 olguları ile karşılaşılması -Torakotomide ekstrakapsüler büyümeli, etraf dokulara fiksasyon ve invazyon gösteren ve/veya multipl lenfadenopatilerin bulunması Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

FONKSİYONEL İNOPERABİLİTE Toraks Derneği FONKSİYONEL İNOPERABİLİTE Son 3 ayda MI geçirilmesi Postop.FEV1’in 0.8 litre altında hesaplanması VO2max’ın 10 ml/kg/dk’dan az olması DLCO’nun %40’ın altında olması Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Karnofsky Performans Skalası Toraks Derneği Karnofsky Performans Skalası 100: Yakınması yok, hastalık bulgusu yok 90 : Hastalık semptom ve bulguları minimal. Normal aktivitesini yapabiliyor. 80 : hastalık bulguları var, normal aktivitesine yakın. 70 : kendine bakabilir ancak aktif çalısamaz, normal aktivitesi azalmış. 60 : arada yardıma ihtiyacı olsa da kendine bakabilir. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Karnofsky Performans Skalası 50 :İhtiyaçlarını yardımla ve medikal destekle karşılar, 40 :Sürekli yardım ve bakıma ihtiyacı var. 30 :Ciddi düşkünlüğü olan ve hastane şartlarında yardım gerektiren 20 :Kesinlikle hastanede bulunması gereken ve aktif destek verilmesi gereken 10 :Ölüme çok yakın Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

ECOG PERFORMANS SKALASI Toraks Derneği ECOG PERFORMANS SKALASI 0: Yakınması yok, normal aktivitesini sürdürüyor. 1: Tümör bulguları var ancak normal yaşantısını sürdürebiliyor. 2: Tümör bulguları rahatsız edici düzeyde ancak günün % 50 sinden fazlasını yatak dışında geçiriyor. 3: Ciddi derecede rahatsızlığı var ve günün %50 den fazlasını yatakta geçiriyor. 4: İleri derecede rahatsızlığı var ve günün tamamını yatakta geçiriyor. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği KPS 100, 90,80 = ECOG 0,1 KPS 70, 60 = ECOG 2 KPS <60 = ECOG 3,4 Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Evrelere Göre Sağkalım Toraks Derneği Evrelere Göre Sağkalım Evre 5 yıllık survi % Evre IA IB Evre IIA IIB Evre IIIA IIIB Evre IV 67 57 55 39-38 23-25 3-7 1 Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği CERRAHİ TEDAVİ Tam rezeksiyonda ; Tümör sınırları tamamen hastalıksız olmalı, Satellit nodüller incelenmeli, Mediastinal lenf bezleri değerlendirilmelidir. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Cerrahi Yöntemler Wedge rezeksiyon Segmentektomi Lobektomi (önerilen) Sleeve lobektomi Bilobektomi Pnömonektomi Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği RADYOTERAPİ Preoperatif Postoperatif Palyatif amaçlı kullanılır. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği RADYOTERAPİ Küratif ve palyatif olarak uygulanabilir. Lokorejionel tedaviyle lokal kontrolü sağlar. Erken dönemde medikal olarak cerrahiye kontrendikasyon varlığında uygulanabilir. Sağkalım süresi tümör çapı, lenf bezlerinin durumu ve total radyoterapi dozuyla ilişkilidir. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği KEMOTERAPİ İLAÇLARI Etoposide Docataksel Gemsitabin Paklitaksel Vinorelbine CISPLATIN CARBOPLATIN Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği KT ve RT Uygulamaları KT Ardışık veya RT ile Eşzamanlı 4-6 kür Adjuvan KT 4 Kür RT 55-60 Gy Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

EVRE 0 (Insitu karsinom) Toraks Derneği EVRE 0 (Insitu karsinom) Floresan bronkoskopi ile tüm bronş sistemi araştırılmalıdır. Noninvaziv ve metastaz yapma yeteneği olmaması nedeniyle parankim koruyucu bir rezeksiyon (segmentektomi/ wedge rezeksiyon) düşünülebilir. Endoskopik fotodinamik tedavi (FDT), argon, elektrokoter, krioterapi alternatif olabilir Nd-YAG laser uygun değildir. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Evre lA-lB (1) Önerilen tedavi tam rezeksiyon (lobektomi veya daha geniş rezeksiyon) KPR sınırlı ise, anatomik olmayan rezeksiyon Mediastinal lenf bezi diseksiyonu (MLBD) Sistematik örnekleme ya da tam diseksiyon Tam rezeksiyon (R0) yapıldıysa, postoperatif RT/KT önerilmez. Cerrahi sınır pozitif (R1) ise, tamamlayıcı cerrahi uygulanabilir. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Evre lA-lB (2) R1 ve tamamlayıcı cerrahi uygulanamayan olgularda, postop RT uygulanır. Medikal inoperabl ya da operasyonu kabul etmeyen olgularda RT(50-60 Gy) Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Evre IIA-IIB (1) Tam rezeksiyon MLBD Adjuvan kemoterapinin yararı konusunda deliller var ancak, devam eden çalışmaların da sonuçlarını beklemekte yarar vardır. Cerrahi sınır pozitif  tamamlayıcı cerrahi  cerrahi uygulanamayan olgularda postop RT Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Evre IIA-IIB (2) Erken evre akciğer kanserinde klinik araştırmalar dışında indüksiyon KT uygulanması yönünde yeterli veri yoktur. Medikal inoperabl ya da operasyonu kabul etmeyen olgularda torasik RT uygulanır . Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Göğüs duvarı invazyonu (T3N0M0) Toraks Derneği Göğüs duvarı invazyonu (T3N0M0) Tam rezeksiyon Sadece parietal plevrayı tutan olgularda ekstraplevral rezeksiyon Daha derin invazyonlarda ‘en blok’’ rezeksiyon MLBD yapılmalıdır Cerrahi sınır negatif  postop RT’ye gerek yok Cerrahi sınır pozitif  postop RT Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Mediastinal plevra, yağ dokusu, ana bronş, diyafragma invazyon (T3N0M0) Tam rezeksiyon MLBD yapılmalıdır Cerrahi sınır negatif  postop RT’ye gerek yok Cerrahi sınır pozitif  postop RT Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Pancoast tümörü (1) N2/N3 hastalık, subklavian damar, vertebra invazyonu, horner sendromu  negatif prognostik faktör Amaç: tam rezeksiyon Mediastinoskopi ile N2-3 olmadığı gösterilmeli Belirgin lokal invazyon göstermeyen, rezektabl kabul edilen N0-1 seçilmiş olgular doğrudan cerrahi tedaviye alınabilir. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Pancoast tümörü (2) T3/4 N0-1 potansiyel rezektabl, iyi performanslı olgularda, preoperatif torasik RT (40-45 Gy) veya eşzamanlı PE /torasik RT (45 Gy)  cerrahi Cerrahi düşünülmeyen olgularda önerilen tedavi, hastaya göre eş zamanlı KT + RT, ardışık KT + RT ya da sadece RT’dir Tam veya tam olmayan rezeksiyonlarda postoperatif RT’nin yararı olmadığı kabul edilir. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Evre IIIA (T3N1M0) Göğüs duvarı, mediastinal plevra, parietal perikard, diyafragma, mediastinal yağ dokusu ve ana bronş tutulumu nedeniyle T3 (N1) olgularda tercih edilecek tedavi, hastalığın cerrahi olarak tam rezeksiyonudur. MLBD yapılmalıdır Cerrahi sınır negatif  postop RT’ye gerek yok Cerrahi sınır pozitif  postop RT Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Evre IIIA (N2) (Preop ve perop N0) Toraks Derneği Evre IIIA (N2) (Preop ve perop N0) Preoperatif mediasten değerlendirmesi (BT, mediastinoskopi, diğer nodal biyopsiler, PET) ve torakotomi anında yapılan ‘’frozen’’ çalışmalarında N2 saptanmayan olgularda; primer tümörün rezeksiyonu ve MLBD ile operasyon tamamlanır Patolojik N2 saptanan olgularda adjuvan RT ve KT uygulanmalıdır Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Evre IIIA (N2) (Preop N0 ve perop N2) Toraks Derneği Evre IIIA (N2) (Preop N0 ve perop N2) · Preoperatif mediasten değerlendirmesinde (BT, mediastinoskopi, diğer nodal biyopsiler, PET) saptanamayan ancak torakotomi anında yapılan ‘’frozen’’ çalışmalarında saptanan N2 olgularında; tam rezeksiyon sağlanabilecekse operasyona devam edilir. Patolojik N2 saptanan olgularda adjuvan RT ve KT uygulanmalıdır Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Evre IIIA (Preop N2 pozitif) Toraks Derneği Evre IIIA (Preop N2 pozitif) N2 olgularda neoadjuvan KT ya da KT+RT uygulanmalıdır ‘’down stage’’ gözlenirse cerrahi uygulanması konusunda görüş birliği vardır. ‘’Down stage’’ olmayan olgularda cerrahinin yeri tartışmalıdır ve pnömonektomi gerektiren olgularda yüksek mortalite riski nedeniyle cerrahiden kaçınılmalıdır. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Evre IIIA (bulky N2) * Sadece KT/RT kombine model tedavi uygulanır Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Evre IIIB (Potansiyel rezektabl / T4 N0-1 M0) Toraks Derneği Evre IIIB (Potansiyel rezektabl / T4 N0-1 M0) Rezeksiyon potansiyeli olan T4 N0-1 M0 (VCS, sol atrium, vertebra cismi, ana karina, distal pulmoner arterin minimal tutulum) 2 – 3 kür platin-bazlı indüksiyon KT’si Yanıt varsa  cerrahi tekrar değerlendirilir. Stabil ya da progresyon varsa, radikal torasik RT veya eş zamanlı kemoradyoterapi programına alınır. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Evre IIIB (Malign sıvı yok) Toraks Derneği Evre IIIB (Malign sıvı yok) ECOG 0-1  Kemoradyoterapi Eş zamanlı ardışık KT+RT’ye göre daha etkili ama daha toksik Seçilmiş olgularda eş zamanlı KT+RT Sisplatin bazlı kombinasyon rejimleri kullanılmalıdır KT uygulanmasını kabul etmeyen veya eşlik eden hastalığı nedeniyle KT uygulanamayan olgularda sadece RT uygulanabilir. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Evre IIIB (Malign sıvı var) Toraks Derneği Evre IIIB (Malign sıvı var) Semptomatik ya da belirgin sıvısı olan hastalarda kontrendikasyon yoksa plöredez yapılmalıdır ECOG 2-4 olgularda destek tedavi ECOG 0-1 olanlarda ise KT ve destek tedavi Sıvısı az, iyi PS olgularda hemen KT’ye başlanabilir. Bronş obstrüksiyonu ve atelektazi varsa önce obstruksiyonu gidermek amacıyla palyatif dozlarda eksternal torasik RT veya endobronşial girişimler düşünülebilir. KT  Sisplatin bazlı kombine rejimdir Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Evre IIIB (VCSS) Genel durum rahatsa, dekzametazon 16 mg/gün başlanır ve patoloji sonucu beklenir. Patoloji sonucuna göre RT planlanır. Genel durum kötü ise, acil RT yapılabilir. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Evre lV ECOG 0-1, minimal kilo kaybı olan standart tedavi yaklaşımı sisplatin bazlı kombine KT’dir. KT performansın iyi olduğu dönemde verilmelidir. 2 kür KT ile objektif yanıt alınan ya da hayat kalitesi bozulmayan stabil hastalıkta toplam 4 kür uygulanır. Her KT sonrası tümör boyutu küçülen olgularda tedavi 6 küre tamamlanabilir. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Sisplatin dozu ne olmalıdır? Toraks Derneği Sisplatin dozu ne olmalıdır? Genel olarak en uygun sisplatin dozu: 75-80 mg/m3 (3 haftada bir) Daha yüksek sisplatin dozlarının ek yarar sağlamaz, ancak toksisiteyi arttırır. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Evre lV (palyatif RT) Primer tümöre bağlı ağrı Disfaji Nefes darlığı Hemoptizi Superior sulkus tümörleri Total atelektazi Kemik ve beyin metastazı Spinal kord kompresyonu Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Evre lV (tek beyin/surrenal metastaz) Toraks Derneği Evre lV (tek beyin/surrenal metastaz) Tek beyin ya da surrenal metastaz Başka organ metastazı yok T1-2 N0-1 KHDAK’li olgular  Seçilmiş olgularda önce metastaz sonra primer tümör cerrahisi yapılabilir Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği İZLEM Opere olgularda, 2 yıl süreyle üç ayda bir, 3. yıl altı ayda daha sonra yılda bir kez izlem önerilir. İzlemde semptom, fizik muayene ve direkt akciğer grafisi ile hasta değerlendirilir, Semptom varsa laboratuvar ve ileri radyolojik yöntemlere başvurulur. · Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Küçük hücreli akciğer karsinomu Toraks Derneği Küçük hücreli akciğer karsinomu Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

KHAK tedavisiz sağ kalım Toraks Derneği KHAK tedavisiz sağ kalım -sınırlı hastalık 14 hafta -yaygın hastalık 7 hafta Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

TEDAVİDE TEMEL İLKELER Toraks Derneği TEDAVİDE TEMEL İLKELER Kombinasyon kemoterapisi, tek ajan ile tedaviden daha üstündür. Yanıt oranı ve hastalıksız sağ kalım açısından kemoradyoterapi sadece kemoterapiden daha üstündür. RT’ nin eş zamanlı uygulanması, ardışık uygulamadan daha üstündür. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği KOMBİNASYON TEDAVİSİ Günümüzde standart kombinasyon tedavisi CİSPLATİN veya CARBOPLATİN + ETOPOSİD Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Renal disfonksiyon veya agresif hidrasyon ile sorun varsa tedavi etkinliği kaybolmadan Cisplatin yerine Carboplatin seçilebilir. Cisplatin+Etoposid rejiminde nefrotoksisite daha fazladır. CAV(Cisplatin+Doksorubisin+Vincristin) ile EP benzer etkinliktedir fakat CAV ile hematolojik toksisite daha fazladır. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği KT + RT Eş zamanlı KT+RT Toraks RT 1. veya 2. KT’ de başlanır Ardışık KT+RT 4-6. kür KT’leri bittikten sonra RT verilir. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Eş zamanlı KT+RT için * Performansı iyi olmalı (ECOG 0-1) * Önemli kardiyak problemi olmamalı * SFT’de FEV1 >%40, PaO2 >70mmHg * Renal, karaciğer ve hematolojik değerler uygun olmalı. * Son 3 ayda >%5 kilo kaybı olmamalı Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

SINIRLI EVREDE TEDAVİYE Toraks Derneği SINIRLI EVREDE TEDAVİYE Parsiyel yanıt % 65-90 Tam yanıt % 45-75 2 yıllık sürvi % 40-50 Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği YAYGIN HASTALIK En uygun kombinasyon tedavisi * Cisplatin ya da Carboplatin+ Etoposid * Cisplatin+İrinotekan 60mg/m2(1,8,15) * Tam yanıt: %20-30 * Median sağ kalım: 7-8 ay * 5 yıllık sağ kalım %0-2 Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Yaygın Evrede RT VCSS Metastaz bölgesine palyatif amaçlı Tam remisyon olmuşsa proflaktik amaçlı kranial RT (PCI) Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Profilaktik Kraniyal Işınlama Toraks Derneği Profilaktik Kraniyal Işınlama Tam remisyona giren hastaların 2-3 yıl içerisinde MSS metastaz riski %60’ dır. 10 gün toplam 24-25 Gy ile kranial ışınlama beyin metastaz riskini %50 azaltmaktadır. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği İkinci Basamak KT Tedavi sırasında yanıt alınmayan veya progrese olan hastalarda; Topotecan 4mg/m2 (1,8,15) Oral Etoposid CAV İrinotecan Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği İkinci Basamak KT Tedavi bitiminden 3 ay’dan daha kısa süre içinde nüks eden hastalarda; Topotecan Oral Etoposid CAV İrinotecan Tedavi bitiminden 3 aydan daha sonra nüks eden hastalarda ise ilk uygulanan rejim verilir. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği KHAK’de cerrahi Tanı konulmamış SPN ya da evre IA KHAK’ nde performansı iyi ise; cerrahi ve adjuvan 4 kür KT önerilir. KT sonrası , torasik RT tartışmalıdır. Tam rezeke edilenlerde koruyucu kraniyal RT uygulanır . Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği İZLEM Yanıt alınan olgularda   İlk 2 yıl  üç ayda bir , 3 yıl  altı ayda bir , Sonra  yılda bir .     İzlemde semptom, fizik muayene ve direkt grafi ile hasta değerlendirilir Semptomlarına göre ileri tetkikler yapılmalıdır. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Palyasyon gerektiren yakınmalar Toraks Derneği Palyasyon gerektiren yakınmalar Lokal Yayılımdan Kaynaklanan Ağrı Dispne Hemoptzi Plevral effüzyon Vena kava superior sendromu Trakeoözofageal fistül Uzak Metaztaslardan Kaynaklanan Kemik metastazları Beyin Metastazları Medulla Spinalis Metastazı Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği PALYATİF TEDAVİ Halsizlik Hastaların %50’sinde psikolojik sıkıntılar Anksiyete Depresyon (İleri evrede %75) Uykusuzluk Panik Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006 Toraks Derneği Endobronşial tedavi Santral hava yolları obstr Endoluminal Lazer Argon plazma koagülasyon Elektrokoter Kriyoterapi Fotodinamik tedavi Brakiterapi Ekstraluminal Stent Endolüminal+ekstraluminal Tüm yöntemler uygulanbilir Masif hemoptizi - APC - Lazer - Elektrokoter - Kriyoterapi - Brakiterapi Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

Yedikule’den Sevgilerimizle.. Toraks Derneği Yedikule’den Sevgilerimizle.. Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006