Tanı ve Evreleme Prof. Dr. Metin GÖRGÜNER gorguner@atauni.edu.tr Türk Toraks Derneği Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu AKCİĞER KANSERİ TANI VE TEDAVİ REHBERİ - 2006 Tanı ve Evreleme Prof. Dr. Metin GÖRGÜNER gorguner@atauni.edu.tr TORAKS ONKOLOJİSİNDE MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM İzmir, 19-20 Şubat 2006

Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu AKCİĞER KANSERİ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Toraks Derneği Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu (2006) Editörler Atila Akkoçlu İsmail Savaş Tuncay Göksel Ufuk Yılmaz

Hazırlayanlar Hadi Akay Nimet Aksel Sedat Altın Gülsüm Arı Reha Baran Alpaslan Çakan Aydan Çakan Pınar Çelik Tutku Temizer Çerçi Rıza Çetingöz Saadettin Çıkrıkçıoğlu Ali Kadri Çırak Gürsel Çok Berna Değirmenci Turan Ece Gülru Erbay Ahmet Emin Erbaycı Gürkan Ertuğrul Mine Gayaf Erdem Göker Metin Görgüner Meral Gülhan Atilla Gürses Serap Hastürk Oya İtil Nazan Kaçar Mehmet Karadağ Işıl Karasu Oğuz Kılınç Cenk Kıraklı Murat Kıyık Muzaffer Metintaş Ahmet Önen Serdar Özkök İlhan Öztop Can Öztürk Recep Savaş Atilla Saygı Aydın Şanlı Rachel Cooper Şen Abdurrahman Şenyiğit Dursun Tatar Meltem Tor Gülcan Ürpek Ali Veral Zeki Yıldırım Adnan Yılmaz Ahmet Yurdakul Mustafa Yüksel

İÇİNDEKİLER 1. Akciğer kanserlerinde epidemiyoloji 1.1. Tarama ve erken tanı 2. Akciğer kanserlerinde tanı 2.1. Semptom ve bulgular 2.2. Patolojik sınıflama 2.3. Radyolojik görünüm 2.4. Pozitron emisyon tomografisi 2.5. Laboratuar yöntemleri 2.6. Girişimsel yöntemler 3. Akciğer kanserlerinde evreleme 3.1. Evrelemede özel durumlar 3.2. Küçük hücreli akciğer kanserlerinin evrelemesinde ikili sistem 3.3. Evrelemede cerrahi yaklaşımlar 3.4. Uzak metastaz araştırma endikasyonları 4. Akciğer kanserlerinde preoperatif değerlendirme 5. Soliter pulmoner nodüle yaklaşım 6. Multipl primer akciğer kanseri 7. Akciğer kanserlerinin tedavisi 7.1. Küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde tedavi yaklaşımları 7.2. Küçük hücreli akciğer kanserlerinde tedavi yaklaşımları 8. Akciğer kanserlerinde destek tedavisi 9. Akciğer kanserinde yaşam kalitesi değerlendirmeleri 10. Kaynaklar 11. Ekler

Giriş Akciğer kanserli olgular büyük oranda ileri evre (Evre IV) ya da lokal ileri evrede (Evre IIIA ve IIIB) saptanmaktadır. Olguların % 70’i tanı anında radikal tedavi yöntemi olan cerrahi şansına sahip olamamaktadır. TTD – Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubunun çalışmasında olguların % 86.7’si ileri evrede yer almaktadır.* *Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study Group. Pattern of lung cancer in Turkey 1994-1998. Respiration 2002;69:207-210.

Erken tanı için tarama Prospektif akciğer kanseri tarama çalışmalarının sonuçları Çalışma Olgu Testler Rezektabilite Yaşam Mortalite Mayo Lung Project 10933 Erkek PA grafi + BS, 4 ayda bir vs Yıllık grafi + BS Artma Etki yok Johns Hopkins 10000 Erkek PA yıllık grafi + 4 ayda bir BS vs Yıllık grafi Memorial Sloan Kettering Cancer Center Çekoslavakya 6364 Erkek PA yıllık grafi + 6 ayda bir BS (3 yıl) vs 1 ve 3. yılda grafi

Tarama ve erken tanı Akciğer kanserine bağlı mortaliteyi azalttığının gösterilmemiş olması nedeniyle, semptomsuz hastalarda kitle tarama testi olarak seri PA akciğer radyografisi ya da balgam sitolojisi önerilmez. Randomize çalışmaların henüz tamamlanmamış olması nedeniyle semptomsuz hastalarda tek kontrol çekimi ya da seri olarak düşük doz spiral toraks BT taraması önerilmez.

Tanıda semptom ve bulgular Primer tümör büyümesine bağlı semptom ve bulgular (öksürük, hemoptizi, dispne, ateş, lokalize ronkus vb.) İntratorasik yayılıma bağlı semptom ve bulgular (Horner syn, SVCS, ses kısıklığı, göğüs ağrısı, aritmi, disfaji vb.) Ekstratorasik yayılıma bağlı semptom ve bulgular Paraneoplastik sendromlar (endokrin, nörolojik, metabolik, iskelet, renal, cilt, hematolojik, koagülopatik, sistemik, kollajen-vasküler)

Patolojik sınıflama Hastaların tedavisinde uyum sağlanması Epidemiyolojik ve biyolojik çalışmaların temelini oluşturması Akciğer tümörleri sınıflaması patolojik tanı yöntemleri ve kriterlerinde belirgin değişiklikler gerçekleşmesi üzerine DSÖ tarafından 2004 yılında yeniden düzenlemiştir.

Tanıda radyolojik görüntüleme İlk seçilecek radyolojik yöntem iki yönlü akciğer radyografisidir. Direkt (kitle, nodül,infiltratif lezyonlar) ve indirekt (pnömoni, atelektazi, tek taraflı hava hapsi, plevral effüzyon, diyafragma felci) radyografik bulgular değerlendirilmelidir. Spiral BT, 1 cm’den küçük nodüllerin tespit edilmesinde konvansiyonel BT’den üstündür. Çapı 1-3 cm arası, sferik, homojen SPN’ler ayırıcı tanı yönünden dinamik spiral BT ile değerlendirilmelidir.

Tanıda PET (PET-BT) SPN benign – malign olarak ayırıcı tanısı Evreleme Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi Tekrarlayan kanser odağının gösterilmesi Prognostik bilgi elde edilmesi

Tanıda laboratuvar Tüm hastalara tam kan sayımı ile birlikte alkalen fosfataz, albumin, ALT, AST, GGT, total bilirübin, üre, kreatinin, LDH, Na, K, Ca içeren biyokimyasal testler ile EKG yapılmalıdır. Diğer testlerin rutin olarak yapılmasına gerek yoktur. Günümüzde akciğer kanserlerini erken evrede saptayabilecek veya hastalığın takibini etkileyebilecek özgül ve duyarlı bir tümör belirleyicisi ortaya konamamıştır ve rutin kullanımda önerilmemektedir.

Tanıda girişimsel yöntemler (1) Radyolojik olarak operabl santral lezyonlarda, tanı, evreleme ve operabilite amacıyla bronkoskopi yapılmalıdır. Periferik lezyonlarda TTİİA daha etkili yöntem olup, öncelikle tercih edilmelidir.

Tanıda girişimsel yöntemler (2) Klinik ve radyolojik olarak inoperabl olduğu düşünülen olgularda en kolay tanı yöntemi seçilmelidir. Balgam sitolojisi Bronkoskopi TTİİA (akciğer, LAP, metastaz) Torasentez Kuşkulu soliter metastaz ile uyumlu lezyonu olan olgularda İİA ya da doku biopsisi ile metastaz kanıtlanmalıdır.

Tanıda girişimsel yöntemler (3) Plevral sıvı birikimi olan olgularda ilk tanı girişimi plevral ponksiyon olmalıdır. Eksuda özelliğinde sıvı olan hastalarda ilk sitoloji negatif ise ikinci girişim ponksiyon ve kapalı plevra biyopsisi olmalıdır. Eğer merkezin olanakları uygun ve iki sitoloji sonucu negatif ise sonraki girişim için torakoskopi uygun bir yaklaşım olabilir. Hasta inoperabl ve plevra sıvısı hemorajik ise, diğer benign nedenler de ekarte edildikten sonra, sıvı malign kabul edilip tedavi planlanabilir.

Akciğer kanserinde evreleme Hastaları prognoz özelliklerine göre gruplayıp, tedavilerini planlama ihtiyacı bir evreleme sisteminin geliştirilmesine yol açmıştır. “International Union Against Cancer” (UICC), “American Joint Committee on Cancer” (AJCC) tarafından önerilen TNM sistemi – 1996 Tek bir bölgesel lenf bezi haritası – 1996

Evrelemede özel durumlar (1) Multisentrik dağılım gösteren bronkioloalveoler karsinomun evrelendirilmesinde lezyonlar bir lobla sınırlı ise T4, birden fazla loba dağılmış ise M1 olarak değerlendirilir. Rekürren laringeal sinir invazyonu T4 kabul edilirken, rekürren laringeal sinir ayrıldıktan sonra vagus invazyonu T3 olarak tanımlanır. Pulmoner arter ve venin perikard içinde invazyonu T4 olarak değerlendirilirken, perikard dışında invazyonu T3 kapsamında ele alınır.

Evrelemede özel durumlar (2) Süperior sulkus tümörleri (sempatik ganglionların invazyonundan kaynaklanan Horner sendromu dahil) T3 kapsamında değerlendirilirken, brakiyal pleksusun rezeke edilemeyecek kadar geniş bir şekilde tutulmasından kaynaklanan gerçek “Pancoast” sendromu (Horner sendromu + C8-T1 düzeyinde ağrı + kol, el ve parmak kaslarında atrofi) T4 kapsamına girer. Diyafragma veya toraks duvarının direkt olarak invazyonu T3 iken, tümörle komşuluk olmadan ortaya çıkan tutuluşlar M1 olarak değerlendirilir.

Evrelemede özel durumlar (3) Visseral plevranın direkt invazyonu T2, pariyetal plevranın (malign sıvı olmadan) ise T3 olarak evrelendirilir. Eğer tümörle direkt komşuluk olmadan visseral veya pariyetal plevra tutuluşu varsa (malign sıvı olsun veya olmasın) T4 olarak değerlendirilir. Tümörün diafragmayı geçerek batın organlarını direkt olarak invaze etmesi T4 kapsamında değerlendirilir.

Evrelemede özel durumlar (4) Vertebraya komşu olan tümörlerde korteks ya da kostotransvers foramen invazyonu T4 olarak evrelendirilir. Radyolojik olarak vertebrada tümöre bağlı erozyon gösterilemediğinde T3, cerrahi ile periost invazyonu kanıtlanırsa T4 olarak evrelendirilir. Senkron tümör olarak değerlendirilen lezyonlar birbirinden bağımsız olarak ayrı ayrı evrelendirilir.

Evrelemede özel durumlar (5) Mediastene derin invazyon olmadan frenik sinir invazyonu T3 kapsamına girer. Mediastinal organlar tutulmadan sınırlı düzeyde sadece mediastinal plevra ve yağ dokusu invazyonu T3 olarak tanımlanır. Azigos veni invazyonu T3 olarak değerlendirilir.

KHAK evrelemesinde ikili sistem “International Association for the Study Lung Cancer” (IASLC) 1989 Sınırlı Hastalık: Bir hemitoraksa sınırlı tümör; aynı ya da karşı tarafa hiler, mediastinal ve supraklavikular lenf bezi metastazı; aynı taraf malign plevral effüzyon (TNM’ye göre Evre I, II, III) Yaygın Hastalık: Sınırlı hastalık kapsamına girmeyen tümör. (TNM’ye göre Evre IV )

Non-invaziv evreleme (1) Akciğer kanseri şüphesi olan her hastada ilk inceleme PA ve lateral akciğer radyografisidir. İkinci inceleme kontrastlı spiral BT’dir. Toraks BT sürrenal bezleri ve karaciğeri kapsamalıdır. Toraks BT’de kısa çapı 1 cm’den büyük lenf bezi büyümeleri (LAP) anlamlı kabul edilir. Süperior sulkus tümörlerinin evrelemesi dışında, mediasten ya da toraks duvarı invazyonunu değerlendirmek için MRG rutin olarak önerilmez.

Non-invaziv evreleme (2) Metastaz kuşkusunu arttıran bulgular her hastada sorgulanmalıdır. Kilo kaybı (>%10) Lokal kemik ağrısı, kemiklerde hassasiyet Nörolojik semptomlar ya da bulgular >1 cm periferik LAP Ses kısıklığı, VCSS Hepatomegali Yumuşak doku kitlesi Önceden olmayan anemi Ca, ALP, ALT, AST, GGT yüksekliği

Non-invaziv evreleme (3) Uzak metastaz araştırma endikasyonları Metastaz kuşkusu yaratan semptom veya bulgu varsa N2-3 varsa Mediasten invaze tümör (T4) varsa ve radikal tedavi düşünülüyorsa Evre I ve II’de, klinik değerlendirme normal ise metastaz araştırmaya gerek yoktur. KHDAK’un alt gruplarının prognostik önemi yoktur. Metastaz taramada farklı davranılmaz.

Non-invaziv evreleme (4) Metastaz taramada incelemeye hangi bölgeye ait bulgu varsa oradan başlanmalıdır. Tarama amacıyla üst batın BT (toraks BT karaciğer ve sürrenal bezleri tam olarak kapsamıyorsa), kontrastlı beyin BT/MRG, kemik sintigrafisi incelemeleri yapılır. Eğer klinik ve radyolojik görünüm metastaz ile çok uyumlu ise radyolojik bulgu metastaz kabul edilir. Onun dışında kesin metastaz demek ve cerrahiyi dışlamak için İİA ya da doku biopsisi yapılmalıdır.

İnvaziv evreleme (1) Kontrastlı BT’de kısa çapı 1 cm’den büyük lenf bezi olan operasyon düşünülen olgularda mediastinoskopi zorunludur. Servikal mediastinoskopi ile 2R, 2L, 4R, 4L, 7 (anterior) istasyonlara ulaşılabilir. 5 ve 6 numara için genişletilmiş mediastinoskopi, anterior mediastinotomi ya da VATS gerekir. 7 (posterior), 8, 9 numaralar için VATS gerekir. TTİİA, TBİİA, mediastinoskopi öncesi yapılabilir, ancak negatif sonuçlar metastazı dışlamaz.

İnvaziv evreleme (2) Kontrastlı BT’de LAP negatif operabl olgularda mediastinoskopi opsiyoneldir. Cerrahi düşünülen Pancoast tümörlerde ve santral tümörlerde yapılmasında yarar vardır. Periferik tümörlerde yapılmayabilir. Sol üst lob tümörlerinde genişletilmiş mediastinoskopi, anterior mediastinotomi ya da VATS gerekebilir.

İnvaziv evreleme (3) PET’in evrelemede mediastinoskopiye rehberliği: Mediastinal LAP tutuluşu pozitif ise mediastinoskopi ile doğrulama gerekir. Mediastinal LAP tutuluşu negatif ise mediastinoskopi zorunlu değildir, direkt cerrahi uygulanabilir.

KHAK’de yaklaşım Tüm hastalarda rutin sistemik evreleme yapılmalıdır. Tam kan, biyokimya, toraks BT, batın BT, beyin BT veya MRG, kemik sintigrafisi; LDH yüksek ya da sitopeni varsa kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi önerilir. Metastaz taraması semptom olan bölgeden başlanır. Bir bölgede metastaz saptanan asemptomatik olgularda ileri taramaya gerek yoktur. Cerrahi düşünülen Evre I olgularda mediastinoskopi mutlaka yapılmalıdır.

Operasyona uygunluk Fizyolojik değerlendirme (1) Sadece yaş inoperabilite kriteri değildir. Preoperatif kardiyolojik değerlendirme her hastada yapılmalıdır İlk inceleme: SFT Pnömonektomi için  FEV1 > 2 lt ya da % 80 (beklenenin) Lobektomi için  FEV1 > 1.5 lt Başka teste gerek yoktur.

Operasyona uygunluk Fizyolojik değerlendirme (2) DLCO endikasyonları DPAH ya da egzersiz dispnesi FEV1 < % 80 ya da 2 lt (pnömonektomi için) FEV1 < 1.5 lt (lobektomi için) Postoperatif akciğer fonksiyonlarını hesaplama endikasyonları DLCO < % 80

Operasyona uygunluk Fizyolojik değerlendirme (3) Postop. tahmini akciğer fonksiyonlarını hesaplama yöntemleri: pnömonektomi için  perfüzyon sintigrafisi preopFEV1 X (1- rezeke edilecek akc. perfüzyonu) lobektomi için  kalan segment sayısı preopFEV1 X kalan segment sayısı total segment sayısı

Operasyona uygunluk Fizyolojik değerlendirme (4) Kardiopulmoner egzersiz testi önerilmesi postop FEV1 ya da DLCO < % 40 pC02 > 45 02 sat < % 90 Çok yüksek risk nedeniyle operasyon önerilmeyenler postop FEV1 < % 30 V02 max < 10 mL/kg/dk V02 max < 15 mL/kg/dk ancak hem postop FEV1 < % 40 hem de DLCO < % 40

Operasyona uygunluk Fizyolojik değerlendirme (5) Kardiopulmoner egzersiz testi yapılamıyorsa; 6 dk. yürüme testinde (> 300 mt) ya da merdiven çıkma testinde 02 sat % 4’den fazla düşüyorsa Normal hızda 250 metre yürüyemiyorsa 1-2 kat yüksekliğe çıkamıyorsa Çok yüksek risk nedeniyle operasyon önerilmez

Soliter pulmoner nodül (1) <3 cm Eski grafiler değerlendirilmelidir. İki yıllık stabilite  ileri incelemeye gerek yok X-Ray’de tipik benign kalsifikasyon santral diffüz laminer patlamış mısır ileri incelemeye gerek yok

Soliter pulmoner nodül (2) X-Ray de SPN saptanırsa hemen BT çekilmeli Yüksek riskli, > 1 cm BT’de mediastende LAP yok Operasyona uygun MR’ın yeri yok Operabl hastalarda TTİİA ya da bronkoskopi hekimin yaklaşımına bağlı olarak tercihe bağlıdır Torakotomi

Soliter pulmoner nodül (3) Cerrahiyi reddeden ya da cerrahiye uygun olmayan hastalarda TTİİA Transbronşiyal İİA Cerrahiye uygunluğu sınırda olan hastalarda  PET PET negatif  İzlem PET pozitif  Cerrahi zorlanmalı (< 1 cm lezyonlarda PET yararsız) Pozitif Tedavi Negatif  PET  Negatif Takip

Soliter pulmoner nodül (4) Torakotomi Wedge rezeksiyon  “frozen section” Malign  lobektomi (torakotomi ile) Wedge rezeksiyon uygun değilse: diagnostik lobektomi Sınırda hastalarda  segmentektomi ya da wedge rezeksiyon Kesin doku tanısı olmayan SPN’de izlem 2 yıl izlem 3.,6.,12.,24. aylarda X-Ray ve/veya BT

Teşekkürler… Hazırlayanlara Hadi Akay Nimet Aksel Sedat Altın Gülsüm Arı Reha Baran Alpaslan Çakan Aydan Çakan Pınar Çelik Tutku Temizer Çerçi Rıza Çetingöz Saadettin Çıkrıkçıoğlu Ali Kadri Çırak Gürsel Çok Berna Değirmenci Turan Ece Gülru Erbay Ahmet Emin Erbaycı Gürkan Ertuğrul Mine Gayaf Erdem Göker Metin Görgüner Meral Gülhan Atilla Gürses Serap Hastürk Oya İtil Nazan Kaçar Mehmet Karadağ Işıl Karasu Oğuz Kılınç Cenk Kıraklı Murat Kıyık Muzaffer Metintaş Ahmet Önen Serdar Özkök İlhan Öztop Can Öztürk Recep Savaş Atilla Saygı Aydın Şanlı Rachel Cooper Şen Abdurrahman Şenyiğit Dursun Tatar Meltem Tor Gülcan Ürpek Ali Veral Zeki Yıldırım Adnan Yılmaz Ahmet Yurdakul Mustafa Yüksel Teşekkürler…