KORONER CERRAHİSİNDE ANESTEZİ Doç.Dr.Tayfun Güler

CABG ENDİKASYONLARI Günlük yaşantıyı kısıtlayan angina İstirahat EKG’sinde veya efor testinde ağır iskemi bulguları Sol ana koronerde stenoz > %50 LAD’da proksimal %70’den fazla stenoz En az %50 stenozlu proksimal 3 damar hastalığı

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME LABORATUAR Kalp Egzersiz elektrokardiyografi Koroner angiografi ve sol ventrikülografi Radyonüklid anjiyografi Diğer Tam kan, koagülasyon profili, BUN, kreatinin, elektrolitler, total protein, albumin, LDH, SGOT, CPK, açlık kan şekeri,idrar analizi

KORONER ANJİOGRAFİ

Koroner anjiografi - LAD LAD’de %90 Stenoz A

Koroner anjiografi - RCA STENOZ (%90) SAĞ KORONER ARTER Şekil Sağ koroner anjiografide %90 civarında bir stenoz görülmekte.

PREMEDİKASYON Benzodiazepinler Opioidler Midazolam: 5-10 mg, Diazepam: 5-10 mg Lorazepam: 2-4 mg Opioidler Morfin: 5-10 mg

ANESTEZİ HAZIRLIĞI İki geniş damar yolu (16 G) Uzatma hatlı serumlar Heparinli yıkama solüsyonu (1000 U/1000cc) Monitör: EKG, invaziv basınç kanallı Isıtıcı yatak Defibrilatör İlaçlar

İLAÇLAR Anestezikler Kardiyak ilaçlar İnhalasyon, intravenöz Adrenalin (1 mg) Efedrin (50 mg) Atropin (0.5 mg) Lidokain (100 mg) Kalsiyum NaHCO3 İNFÜZYON: Adrenalin Dopamin Nitrogliserin Nitroprussid

MONİTÖRİZASYON EKG İki derivasyon KAN BASINCI İnvaziv, radyal arter, 18-20 G CVP Üç lümenli, İnternal juguler ven PULMONER ARTER BASINCI LVEDP>18 mmHg, ventriküler disfonksiyon İDRAR ÇIKIŞI SICAKLIK Özofagus, farenks, rektal, mesane vb.

MİYOKARD İSKEMİSİ Taşikardi, Hipertansiyon, hipotansiyon ST segment değişiklikleri ŞEKİL. II,III ve aVF’de > 2 mm ST segment elevasyonu, I, aVL ve V1-V5’te ST segment depresyonu

ANESTEZİ İNDÜKSİYONU Kardiyak indüksiyon Düşük doz, yavaş enjeksiyon hızı İndüksiyon sonrası hipotansiyona dikkat Efedrin (5-10 mg) İntübasyon sonrası hipertansiyona dikkat İnhalasyon anesteziği Opioidler

ANESTEZİ İDAMESİ İnhalasyon anestezisi İntravenöz anestezi Halotan, isofluran, sevofluran, desfluran İntravenöz anestezi Opioid anestezisi Total intravenöz anestezi Deksmedetomidin + opioid anestezisi Dengeli anestezi teknikleri Opioid + inhalasyon Rejyonel anestezi Yüksek torakal epidural anestezi

ANESTEZİ İDAMESİNDE HEDEF Bilinç kaybı Yeterli analjezi Hemodinamik stabilite Kalp hızı : 60-80/dk Normotansiyon

İNTRAOPERATİF MONİTÖRİZASYON Hemodinamik izlem Kan gazı analizi Aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı (ACT) > 400 sn İdrar çıkışı takibi > 1 ml/kg/saat Dopamin (2 mcg/kg/dk) Osmotik diüretikler Mannitol

AORTİK KANÜLASYON Heparin 3-5 mg/kg ACT > 400 sn. AORTA KANÜLÜ

VENÖZ KANÜLASYON ATRİUM KANÜLÜ AORTA

EKSTRAKORPOREAL DOLAŞIM (CPB) FLOWMETRE (O2 / HAVA) KRONOMETRE / TEMPERATÜR VENÖZ / ARTERYEL HATLAR

EKSTRAKORPOREAL DOLAŞIM (CPB) REZERVUAR OKSİJENATÖR ISITICI ROLLER POMPALAR AKIM GÖSTERGELERİ

CPB VE HEMODİNAMİ AKIM: HİPOTANSİYON HİPERTANSİYON 2-2.5 lt/dk/m2 Vazodilatasyon, akım yetersizliği Efedrin, akım arttırılması, volüm replasmanı HİPERTANSİYON Anestezi derinliği Nitrogliserin, nitroprussid

CPB VE HİPOTERMİ Hipotermi Hafif: 28-32 oC Fibrilasyon: < 28 oC Nitrogliserin Anestezi gereksiniminde azalma

CPB VE VENTİLASYON Ventilasyon: Azot protoksit Kros klemp konulana dek devam ettirilmeli Kros klemp kaldırıldıktan sonra yeniden başlatılmalı Azot protoksit Hava embolisine dikkat

KARDİYOPLEJİ SICAK SOĞUK Kan kardiyoplejisi Kan Kristaloid AORTA CROSS KLEMP KARDİYOPLEJİ İĞNESİ

KORONER BAYPAS VENÖZ GREFT ARTERYEL GREFT Arteryel greftlerin 10 yıl süreyle açık kalma olasılığı %90’ın üzerinde iken bu oran venöz greftlerde çok daha düşüktür. İlk 5 yıl %75, 10 yılda ise %50 oranında açık kalır.

KROS KLEMP KALDIRILMASI Hava çıkarılması Yeterli ısınma Fibrilasyon tedavisi Defibrilatasyon: 5-20 joule, internal Lidokain: 1 mg/kg iv Adrenalin: 100-200 mcg iv. Kan gazı – elektrolit kontrolü

CPB’IN SONLANDIRILMASI Yeterli vücut sıcaklığı (36-37 oC) Stabil bir ritim (tercihen sinüs) Yeterli kalp hızı (80-100 vuru/dk) Pacing, izoproterenol, kardiyoversiyon Normal laboratuar değerleri Asidoz ve hiperkalemi tedavi edilmeli Ventilasyon Monitörlerin kalibrasyonu CPB'IN SONLANDIRILMASI CPB'ın sonlandırılması için bazı işlemlerin yapılmış, bazı koşulların yerine getirilmiş olması gerekir: (1) yeniden ısınma tamamlanmış olmalıdır, (2) kalpten ve bypass greftlerinden hava çıkarılmış olmalıdır, (3) aortik kros klemp kaldırılmış olmalıdır, (4) akciğerlerin ventilasyonu başlatılmış olmalıdır. Cerrahın yeniden ısınmanın ne zaman başlatılacağına ilişkin kararı önemlidir; buna geç karar vermesi durumunda yeniden ısınmanın tamamlanması uzayacak, erken karar vermesi durumunda ise hipoteriminin protektif etkisi erken sonlanacaktır. Hızlı bir yeniden ısınma; iyi perfüze olan organlar ile periferik vazokonstrikte organlar arasında sıklıkla büyük temperatür gradyentine neden olur, bu da daha sonra dengelenmeye bağlı olarak santral sıcaklığın yeniden düşmesi ile sonuçlanır. Bu sırada bir vazodilatör ilacın (nitroprussid veya nitropliserin) kullanılması, yeniden ısınmayı daha hızlı ve homojen yaparak büyük temperatür gradyentlerini azaltır. Ayrıca, yeniden ısınmanın hızlı olması kan akımındaki gazların eriyirliğini azaltacağından hava kabarcıklarının oluşmasına neden olabilecektir. Yeniden ısınma döneminde kalpte fibrilasyon gelişirse, hemen defibrile edilmelidir. Akciğerlerin inflasyonu, sol kalbe kan dönüşünü sağlayarak pulmoner damarlarda sıkışan havanın da çıkarılmasını kolaylaştırır. Transözofageal ekokardiyografi, intrakardiyak havanın tespitinde yararlı olur.Akciğerlerin yeniden şişirilebilmesi, normal hava yolu basınçlarının üzerine çıkılmasını gerektirir. Bu durum bazen internal mamariyan arter greftini rahatsız edebilir. CPB'dan ayrılabilmek için genel kurallar şunlardır: Santral vücut sıcaklığı en azından 37oC olmalıdır. Stabil bir ritim (tercihen sinüs) oturmuş olmalıdır. Bazan AV pacing gerekli olabilir. AV blok ısrar ediyorsa, serum K+ düzeyi ölçülmelidir. Hiperkalemi varsa; kalsiyum, NaHCO3 veya glukoz-insülin ile tedavi edilmelidir. Kalp hızı yeterli olmalıdır (genellikle 80-100 vuru/dk.). Yavaş kalp hızı genellikle hızlı olmasndan daha büyük bir problemdir ve pacing ile tedavi edilmelidir. Bazı olgularda izoproterenol gerekli olabilir. Supra-ventriküler taşikardi ise genellikle kardiyoversiyon gerektirir. Laboratuar değerleri kabul edilebilir sınırlar içinde olmalıdır. Anlamlı asidoz ve hiperkalemi tedavi edilmeli; Hct, %22-25 arasında olmalıdır. % 100 oksijen ile yeterli ventilasyon başlatılmış olmalıdır. Tüm monitörler yeniden kalibre edilmiş olmalıdır.

CPB’IN TEHLİKELERİ İnme, nörokognitif bozukluklar İmmünosupresyon Sistemik enflamatuar yanıt Platelet disfonksiyonu/kanama Renal yetersizlik Pulmoner yetersizlik

BEATING HEART Hastanede kalış süresinde azalma Ventilatuar destek süresinde kısalma Daha az kan kaybı/transfüzyon gereksinimi Sistemik inflamatuar yanıtta azalma Aritmi ve nörolojik kompliikasyonlarda azalma Maliyette azalma

BEATING HEART VE ANESTEZİ Heparinizasyon ACT > 250 sn Normotermi Hemodinamik stabilite Nitratlar Vazopressörler İnotroplar Induction and Maintenance of Cardioprotective Anesthesia by Arne P. Nierich, M.D. General Induction The following is a suggested protocol for general induction: (14) Propofol 1–2 mg/kg Pancuronium 0.1 mg/kg Sufentanil 0.25 mg/kg Continuation with air/oxygen and propofol 2–3 mg/kg/hr Heparinization Maintain ACTs greater than 250 seconds. Less heparin (100–200 units/kg as opposed to the standard 300 units/kg) is required, and protamine reversal is thereby reduced to 2/3 dose (15) Normothermia Use the following techniques to keep the patient normothermic: Warm IV fluids A heating mattress or warm air under the drape A humidified airway A warm OR Monitoring Hemodynamic Stability Arterial line and/or CV line SvO2 — When oxygenation and hemoglobin are constant, SvO2 is a good indicator of hemodynamic performance EKG — Used to monitor rhythm and analyze ST segment trends TEE — Used to monitor regional wall motion and status of ventricular volume Maintaining Hemodynamic Stability Hemodynamic stability is easily maintained with the use of the simple techniques described below: Trendelenburg position — Increases preload and allows gravity to assist in supporting the heart in the vertically displaced position Table rotation — Minimizes the required cardiac manipulation and aids in exposing the lateral wall Nitrates — Maximize coronary perfusion Vasopressors and/or inotropes — Maintain mean arterial pressure

POSTOPERATİF BAKIM Yeterli analjezi Ekstübasyon İntravenöz opioid, PCA, NSAI ilaçlar Ekstübasyon Geç Erken Sıvı-elektrolit tedavisi Ambülasyon Yoğun bakımdan çıkış