İnhalasyon Anestezikleri Farmakokinetik&Farmakodinamik

... konulu sunumlar: "İnhalasyon Anestezikleri Farmakokinetik&Farmakodinamik"— Sunum transkripti:

1 İnhalasyon Anestezikleri Farmakokinetik&Farmakodinamik
Dr. Bülent Serhan Yurtlu ZKÜ Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

2 HAZIRLIK Anesthesia (Miller) s. 15-377 Clinical Anesthesia (Barash)
Clinical Anesthesiology (Morgan) s Anesthesic Physiology and Pharmacology (McCaughey) s The Pharmacology of Inhaled Anesthetics (Eger II) s

3 HAZIRLIK Ted Eger Edmond I. Eger II

4 Farmakokinetik Farmakodinamik
Doz kan konsantrasyonu reseptör nokta konsantrasyonu Farmakodinamik Reseptör nokta konsantrasyonu farmakolojik yanıt klinik yanıt, terapötik sonuç

5 Kısaca.. Farmakokinetik, hastanın ilaç üzerindeki etkisi Farmakodinamik, ilacın hasta üzerine olan etkileri

6 Neden farmakokinetik bilelim?
Cerrahi için doğru konsantrasyon “yeterli fakat aşırı olmayan” anestezikle sağlanır Modern anestezi yöntemleriyle beyinde cerrahi uyaran için yeterli anestetik ilaç konsantrasyonunu oluşturan ve idameyi sağlayan, ancak hızla düzelmeye olanak veren anestetik ajanlar ve teknikler halen geliştirilmekte Hastaya verilen Beyin, kalp, kas dokularında oluşan konsantrasyon “arasındaki ilişkiyi etkileyen faktörler”i bilmek optimal anestezinin sürdürülmesini sağlar

7 İnhalasyon ajanlarının yolculuğu

8 Farmakokinetik İlacın alınım dağılım eliminasyon
İntravenöz ve sublingual uygulanan tüm ilaçlar gibi inhalasyon anestezikleri de ilk-geçiş eliminasyonuna uğramaz

9 Alınım Bir inhalasyon anesteziğinin uygulanan ve beyin parsiyel basıncı arasındaki ilişkiyi belirleyen en önemli faktörler İnspire edilen konsantrasyon (Fi) Alveolar konsantrasyon (Fa) Fa tüm dokulardaki konsantrasyonu etkiler

10 Alınım Ventilasyonun Etkisi

11 Alınım Ventilasyonun Etkisi
Anestezik ilaçların çözünürlüğü oksijenin çözünürlüğünden çok daha fazladır Anestezik ilaçların çözünürlüğü oksijenin çözünürlüğünden çok daha fazladır İnhalasyon anesteziğinin akciğerden alınımı Fa-Fi eşitlenmesini geciktirir

12 Alınım, Fa/Fi oranı Anesteziğin ventilasyonla uygulanması ve alınımla uzaklaştırılması Fa/Fi oranını belirler Örneğin; Eğer anestezik moleküllerin 1/3 ‘ü alınırsa Fa/Fi oranı 0.67 olur

13 Formül sevenlere: (λ) çözünürlük (Q) kardiyak output
Anestezik Alınım = [(λ) × (Q) × (PA − PV)] (λ) çözünürlük (Q) kardiyak output (PA - PV) alveoler-venöz parsiyel basınç farkı Yani; Bir anestezik gazın alınımı o gazın çözünürlüğü, kardiyak output ve alvelo-venöz basınç gradiyenti ile doğru orantılıdır

14 Klinik Yansıma Anestezik Alınım = [(λ) × (Q) × (PA − PV)]
Çözünürlüğü düşük olan ilaçta Fa/Fi oranı hızlı yükselir ve indüksiyon hızlanır (Q) Kardiyak outputu düşük olanda indüksiyon yavaş olur (PA − PV) Fark küçük ise (anestezi idamesi) alınım azdır

15 Partisyon katsayıları

16 Kan-gaz partisyon katsayısı
Yüksek kan-gaz partisyon katsayısı olan ilaç kana daha çok geçer, Fa/Fi oranı düşer ve dolayısıyla Fa/Fi oranı ile kan, diğer dokular (beyin) denge oluşumu gecikir, indüksiyon yavaşlar Tersi durumda denge daha hızlı oluşur (Desfluran; anestezik dozun klinik gereksinimlere göre hızlı adaptasyon) Bu farklılığın önemi ilaçlar farklı konsantrasyonlarda uyguladığında azalır [örneğin % 8 sevofluran (4.3 MAK), % 5 halotanla (6.7 MAK) aynı hızda indüksiyon sağlar]

17 Alınım Kardiyak Output’un Etkisi
Kardiyak outputun iki katına çıkması alınımı ve dokularda basınçların eşitlenme hızını da iki katına çıkarır Ancak anestezi indüksiyonu 2 kat hızlanmaz, çünkü Fa/Fi oranı azalır

18 Alınım (PA-PV) Alveolo-venöz gradiyentin etkisi
Anesteziğin venöz basıncını belirleyen faktörler Doku çözünürlüğü (doku-kan partisyon katsayısı) Dokunun kan akımı Anesteziğin arteryel/doku parsiyel basınç farkı

19 Alınım hızı Ventilasyon, çözünürlük ve lokal kan akımına bağlıdır.
Diğer faktörler sabit olduğunda anestetik ilacın çözünürlüğü alınım hızını belirler

20 N2O Konsantrasyon ve 2. Gaz etkisi

21 Dağılım

22 Dağılım

23 Alınım-dağılım Doku Grupları: Üç doku grubu vücutta anestezikleri depolar Damardan zengin grup : Beyin kalp karaciğer böbrek endokrin organlar vb 4-8 dk içinde doygunluğa ulaşır Kas grubu : Kas ve cilt 2-4 saatte doygunluğa ulaşır Yağ grubu : N2O için dk, Sevofloran için 30 saat Damardan fakir grup : kemik, kartilaj, ligamanlar vb. alım yok

24 Alınım-dağılım-eliminasyon
Alveolar gazın artış ve düşüşü hızı diğer dokulardan önce tamamlanır

25 Alınım hızı Ventilasyon, çözünürlük ve lokal kan akımına bağlıdır.
Diğer faktörler sabit olduğunda anestetik ilacın çözünürlüğü alınım hızını belirler

26 Alınımı etkileyen diğer faktör: irritasyon

27 Opioid premedikasyonu irritasyonu azaltır

28 Çözünürlük eliminasyon hızını belirler

29 Klinik yansıma: Günübirlik anestezi

30 Klinik yansıma: Uzun anestezi süresi

31 Klinik yansıma: Obesite cerrahisi

32 Klinik yansıma: Obes hasta

33 Düşük akımlı anestezi

34 İnhalasyon anestezikleri: Farmakodinamik
İlk anestezi deneyiminden 150 yıl geçti… Halen pek fazla bilmiyoruz... En iyisi size bildiklerimizi söyleyelim…

35 Eter anestezisi, klinik işaretler

36 İnhalasyon anestezikleri Ortak farmakodinamik özellikler
Başlangıçta bir eksitasyon dönemi Daha yüksek dozlarda bilinç kaybı Daha da yüksek dozda ağrılı uyarana yanıtın baskılanması Doz arttıkça miyokardiyal depresyon, vasodilatasyon Kan basıncında düşüş Çok yüksek dozlarda ventilasyonun baskılanması

37 MAK Anestezik potensi gösteren çok yaygın bir ölçüt
“Hastaların %50’sinde ağrılı uyarana amaçlı bir yanıtı önleyen durağan/sabit halde ekspire edilen gaz konsantrasyonu” Steven Schafer

38 ED50, ED95 1 MAK = ED50 MAK = ED95 1 MAK sevofloran MAK N2O = ?

39 İnhalasyon anestezikleri Ortak farmakodinamik özellikleri
Increasing Anesthetic Depth MAC Fraction

40 İmmobilizasyon spinal bir etkidir
Anestetik etkinin “yerini” biliyoruz ancak “nasıl” olduğunu bilmiyoruz

41 Moleküler düzeyde etki noktası bilinmemektedir

42 Farklı anestezikler farklı reseptörleri etkiler
Ted Eger

43 Etki Mekanizması Lipid Teorisi Kritik volüm teorisi Protein Teorisi
5 Angström Teorisi Reseptör Teorisi Additif etki teorisi

44 Lipid teorisi Overton-Meyer Hipotezi (1901) Bir anesteziğin potensi yağda erirliliği ile doğru orantılıdır O halde anestezik etki noktası lipid membranlar üzerinden olmalıdır

45 Kritik volüm teorisi Nöron membranlarında hidrofobik sahalar mevcuttur. Bu noktalara anestezik ajanın bağlanması membran volümünün kritik bir noktayı aşarak membran fonksiyonlarının değişmesine neden olur….

46 Protein teorisi Tüm anestezik maddeler lipofilik değildir, hidrofilik afinite gösteren anestezik maddelerde mevcuttur. Anestezik maddeler nöronların lipid yapısında gömülü olan proteinlerin konfigürasyonunu değiştir, iyon kanalları aktive olur ….

47 Additif etkileşimler Ted Eger

48 Sonuç Yıllarca anestezik etkinin protein bazlı mekanizmalar aracılığıyla gerçekleştiği düşünüldü ve iyon kanalları üzerine odaklanıldı Tek başına hiçbir iyon kanalı inhalasyon anesteziklerinin etkisini açıklayamamakta Proteinler üzerinde birden çok ve karmaşık etkilerin anestezik etkiden sorumlu olabileceği öne sürülmekte Anestetik ajanlar arasındaki GÜÇLÜ ADDİTİF ETKİ inhalasyon anesteziklerinin etkisinin tek bir noktadan olduğunu düşünmemize neden olmaktadır