Aritmilerde EKG

Anahatlar Normal Sinüs Ritmi Anormal Otomatisite Reentri İleti Blokları Aritmi tanısında yardımcı ipuçları

Normal Sinus Ritmi İletimin normal yolları takip ederek oluşturduğu ritimdir; sinus nodundan başlar ve ventriküllere AV nod ve His-Purkinje sistemiyle ulaşır. EKG Özellikleri: Düzenli, dar QRS kompleksli ritim Hız 60-100 bpm Her QRS kompleksini bir P dalgası ve her Pdalgasını bir QRS kompleksi takip eder. P dalgası D II ‘de pozitif aVR’ de negatiftir.

Aritmogenez Mekanizmaları

EKG ile Anormal Otomatisitenin Tanınması Aritminin başlangıç ve sonlanmasının tedrici olması Aritminin ilk P dalgası (eğer varsa) sonraki P dalgalarıyla aynı özelliktedir.

Azalmış Otomatisite Sinus Bradikardisi

Artmış Otomatisite Sinus taşikardisi Ektopik atriyal taşikardi www.uptodate.com Junctional taşikardi

Ventriküler ekstrasistol Ventriküler Taşikardi (nadiren)

Reentri Mekanizması

Reentri Mekanizması

Reentran Ritimler AV nodal reentran taşikardi (AVNRT) AV reentran taşikardi (AVRT) Ortodromik Antidromik Atriyal flutter Atriyal fibrilasyon Ventriküler taşikardi

EKG ile reentrinin tanınması Aritminin aniden/birdenbire başlayıp bir anda/aniden sonlanması. Aritminin ilk P dalgasının (eğer varsa) sonraki P dalgalarından farklı özelliklerde olması.

AVNRT örneği

AVNRT mekanizması

Atriyal Flutter www.uptodate.com Atriyal flutter vakalarının çoğunda sağ atriyum duvarında geniş bir reentri halkası vardır. EKG Özellikleri: ~ 300 bpm hızında bifazik testere dişi şeklinde flutter (F) dalgaları Flutter dalgalarının amplitüdü, genişliği ve morfolojisi genelde değişkenlik göstermez. Flutter dalgaları genelde AV noddan 2:1 veya 4:1 blokla ventriküle geçtikleri için ventrikül hızı (R-R) 150 veya 75 bpm olur.

Flutter dalgalarının Belirginleştirilmesi . 2:1 AV blok olduğunda flutter dalgaları belirgin halde görülmeyebilir. AV blok derecesi artırıldığında dalgalar daha belirgin halde seçilebilir.

Atriyal Fibrilasyon Atriyal fibrilasyon birçok depolarizasyon dalgasının atriyumlarda eşzamanlı yayılımıyla oluşur ve atriyumlar organize bir şekilde kasılamaz. Atrial fibrilasyon ( ve atriyal flutter, ki çoğu zaman uzun süre devam etmez ve sonuçta atriyal fibrilasyona döner) aşağıdaki neden olabileceği komplikasyonlar sebebiyle önemli bir aritmidir : Hemodinamik bozulma ( hipotansiyon, koroner iskemi, kalp yetmezliği, renal ve serebral hipo perfüzyon) Sistemik embolizasyon Ciddi semptomlar (çarpıntı, nefes darlığı, senkop vb.)

Atriyal Fibrilasyon EKG özellikleri: P dalgası izlenmez www.uptodate.com EKG özellikleri: P dalgası izlenmez Amplitüdleri, genişlikleri ve morfolojileri sürekli değişen fibrilasyon(f) dalgaları Ventriküler cevabı, hızı (R-R) düzensiz = düzensiz bir düzensizlik

Ventriküler Taşikardi (VT) Reentri mekanizmasıyla da oluşabilir ve ölümcül bir aritmidir, VF ye dönüşebilir, bazen spontan sonlanır. Özel bir VT formu: Torsades de pointes= Noktaların dansı

Ventriküler Fibrilasyon = Ölüm Ventriküler Fibrilasyon (VF); ölümcül bir aritmidir, çok nadiren spontan sonlanır, kardiyak output sıfırlanmıştır.

Asistol Kalpte hiçbir elektriki aktivite izlenmez.

İleti Blokları AV (atriyoventriküler) Blok (daha sık) 1. derece AV blok 2. derece (Mobitz) AV blok Tip 1 2. degree (Mobitz) AV blok Tip 2 3. derece AV blok SA (sinoatriyal) Blok (daha nadir)

1. Derece AV Blok EKG Özellikleri: PR intervalinin uzaması; her P dalgasını bir QRS takip eder.

2. Derece AV Blok Tip 1 (Wenckebach) EKG Özellikleri: PR intervalinde kademeli bir uzama olur, ardından bir P dalgası düşer yani iletilmez, QRS takip etmez. Tip 2 EKG Özellikleri : PR intervali sabittir; rastgele, intermittant olarak arada bir P düşer.

3. Derece (Tam) AV Blok www.uptodate.com EKG Özellikleri : P dalgaları ile QRS kompleksleri arasında ilişki yoktur. PP intervalleri kendi arasında ve RR intervalleri kendi arasında genellikle eşittir. P dalga sayısı QRS sayısından fazladır.

Aritmi Tanısında Yardımcı İpuçları: 1. Ventrikül hızı yavaş mı(<60 bpm) hızlı mı(>100 bpm)? Yavaş  Sinus bradikardisi, sinuzal arrest (geçici asistol=sinüzal pause), veya ileti bloğu Hızlı  Artmış otomatisita veya reentri 2. Ritim düzenli mi, düzensiz mi? Düzensiz  Atriyal fibrilasyon, 2. derece AV blok, multifokal atriyal taşikardi veya atriyal flutter (değişken AV bloklu) 3. QRS kompleksi dar mı, geniş mi? Dar  Ritim AV nod veya daha yukarısından(supraventriküler) Geniş  Her yerden olabilir

Aritmi Tanısında Yardımcı İpuçları: 4. P dalgası var mı? Yok  Atriyal fibrilasyon, ventriküler taşikardi veya nodal ritim. 5. P dalgalarıyla QRS ilişkisi nasıl? P dalgaları QRS’ ten daha fazla sayıda 2. veya 3. derece AV blok. QRS daha fazla sayıda  Nodal taşikardi veya ventriküler ritim. 6. Aritminin başlangıcı ve bitişi ani mi tedrici mi? Ani  reentran ritim Tedrici  Anormal otomatisite

Anahatlar Sinus Aritmisi ve Hasta Sinus Sendromu(HSS) Multifokal Atriyal Taşikardi Bigeminal Ritim Preeksitasyon ve AVRT

Aritmogenez Mekanizmaları

Sinuzal Aritmi EKG özellikleri: P dalgası mevcuttur PP intervalleri arsındaki fark belli sınırlar içindedir ve uzun siklustan sonra erken vuru gelmez. Respirasyonla ortaya çıktığında normal bir varyant olarak değerlendirilirken solunumla ilgisi yoksa sinus bradikardisi yapan diğer nedenler araştırılmalıdır.

Hasta Sinus Sendromu Sinoatriyal nodun kronik disfonksiyonu nedeniyle meydana gelen ve bazı semptomlar ve EKG bulgularından oluşan bir hastalıktır: Kronik ve ciddi sinus bradikardisi Sinus pauseleri Sinus aritmisi Tam sinuzal arrest Daha ciddi atriyal aritmilerin ortaya çıkması (a-flutter, a-fib, atriyal taşikardi) Hastalar genelde yaşlıdır, başdönmesi veya senkopla başvururlar; anjina dispne veya çarpıntı da olabilir. SSS hastalarının yaklaşık yarısında AV nod disfonksiyonu da izlenir.

Hasta Sinus Sendromu Sinus bradikardisi (hız ~43 bpm) ve bir sinus pausesi

Taşikardi-Bradikardi Sendromu Değişken bloklu a-flutter aniden sonlanmış, ardından sinuzal arrest ve bir junctional escape (kavşak kaçış) vurusu HSS’ nin içinde özel bir durumdur.

Multifokal Atriyal Taşikardi EKG Özellikleri: 3 farklı morfolojide P dalgası Atriyal hız > 100 bpm.(< 100 bpm ise Wandering pacemaker) PP, PR ve RR intervalleri sürekli değişir.

Bigeminal Ritimler Her bir sinus vurusundan sonra bir prematür (erken, ekstra) atım gelmesi (APS, VES veya JES). İkili bir ritim oluşur ve nabız muayenesi veya oskultasyonla da tesbit edilebilir. Genellikle iyi huyludur.

Atriyal Bigemini

Ventriküler Bigemini

Preeksitasyon EKG özellikleri (WPW): 1. Kısa PR intervali Preeksitasyon, ileti sisteminde AV nodu baypas eden aksesuar bir ileti yolunun olmasıyla karakterizedir ve kalp depolarizasyonu normalin dışında bir sıralama takip ederek oluşur. En sık görülen formu Wolfe-Parkinson-White (WPW) sendromu olarak adlandırılır. EKG özellikleri (WPW): 1. Kısa PR intervali 2. QRS genişlemesi 3. Delta dalgası

WPW’ li hastalarda reentran bir ritim ortaya çıkarken reentri halkasının bir bacağını AV nod diğer bacağını aksesuar yol oluşturur.

AV Reentran Taşikardi (AVRT)

Hangi aritmi? Bir VES ve ardından AVRT

Aritmi Sınıflandırması (Örnekler) İleti Anormallikleri Otomatisite Bradiaritmiler İleti Bloğu SA nod – SA blok Atrium içi AV nod – AV blok Ventrikül içi Azalmış otomatisite SA nod – Sinus bradikardisi AV nod Taşiaritmiler Reentri SA nod – SA nodal reentri Atria – Intraatrial reentran taşikardi, a-flutter, a-fib AV nod – AVNRT Ventrikül içi - VT Aksesuar yollar – AVRT Artmış/Anormal otomatisite SA nod – Sinus taşikardisi Atria – Ektopik atriyal taşikardi AV – Junctional taşikardi