Embriyoloji 4.haftada laringotrakeal oluk,trakea 5.hafta primer tomurcuklar, ana bronşlar 7.hafta sekonder tomurcuklar,sağ 10-sol 9 Glandüler ( 0-5 ay), kanaliküler( 5-7 ay), alveoler ( 7.ay-doğum) İç yüzey endoderm, plevra mezankim 20 milyon(doğum/600-700 milyon( 7-8 yaş)

Embriyoloji Traekea-özofajiyal anomali,agenezis,aplasia 7.aydan önce doğanlarda yaşama şansı poliserozite Bebek ölüm riski

Anatomi-göğüs boşluğu ve solunum kasları İnspirasyon kasları ekspirasyon kasları Diyafragma (%70) m.intercostalis interni m.intercostalis externi m.rectus abdominis internus m.pectoralis major m.quadratus lumbarum m.pectoralis minör m.transversus abdominis m.sternocleidomastoidus m.obliquus abdominus m.scalanius anterior m.serratus posterior inferior m.serratus anterior m.latissumus dorsi Diyafragmanın motor ve duyu lifleri Frenik sinir Bazı duyu lifleri 5.-6. İnterkostal sinir

Anatomi-göğüs boşluğu ve solunum kasları Diyafragma yorgunluğu/ KOAH Yardımcı solunum kas kullanımı-obstruksiyon Frenik sinir kesisi-solunum güçlüğü Diyafragma kubbesi-klavikula üstü çukur Diyafragma periferi-karın ağrısı

Anatomi-plevra Viseral-parietal/ 50 ml sıvı Parietal plevra ağrıya duyarlı Viseral plevra ağrı lifi yok Plevra gözükmez Lenf drenajı mediastene Damar;Parietal intercostal, viseral bronşiyal

Anatomi-plevra Pnömoni-Tm, ağrı (+) = parietal tutulum Plörezi-pnömotoraks Sağda horizontal fissür; normal Mediastinal LAP, plörezi Sistemik basınç artışı;plörezi

Anatomi-akciğerler Sağ akciğer sola göre daha büyük Sağ karaciğer, sol mide fundusu ile komşu Surrenal ve böbrekler ile komşu Majör fissür; 2.torakal vertebra-6.İKA

Anatomi-akciğerler Pnömonektomi;sağ % 55-sol % 45 Morgagni-Bochdalek,herni Diyafragma yükselmesi, sinüs kapalılığı Fizikmuayene; önden ve arkadan dinlemenin önemi

Anatomi-trakea ve bronşlar 10-14 cm, silyalar ile kaplı Sağ ana bronş karina ile daha geniş açı Trakea ve ana bronşlarda kıkırdak, uç havayollarında kıkırdak yok Bronşlar arası bağlantı yok ama alveoller arasında Kohn delikleri

Anatomi-trakea ve bronşlar Entübasyon tüpünün yeri Sigaranın silyalar üzerine etkisi Kistik fibroziste bronş hasarı Yabancı cisim aspirasyonu % 75 sağa Obstruktif akciğer hastalıklarında daha çok periferik havayolları etkilenir Bronş tıkalı-atelektazi gelişmeyebilir

Anatomi-akciğer damarları P.arter:sağ ventrikülden akciğerlere vena kanı getirir P.venler alveoler kapillerlerden başlar ve dört kök halinde sol atriuma dökülür Bronşiyal arterler aorta ve üst interkostal arterlerden çıkıp akciğeri besler (sistemik ) Bronşiyal venler p.venlere veya hemiazigos’a dökülür

Anatomi-akciğer damarları P.arter basıncı artınca sağ kalp yetersizliği Sol kalp yetersizliği veya mitral stenozda p.ven basıncı artar, akciğer ödemi Bronş cidarında anevrizma-hemoptizi Sol kalp yetersizliğinde bronş cidarında ödem; kardiyak astım

Anatomi-akciğer sinirleri Anterior ve posterior pleksustan alır ağrı lifleri içermez Vagustan gelen efferent lifler bronşları daraltır, sekresyonu artırır Afferent vagus lifleri akciğerin gerilmesi ile ortaya çıkan Hering-Breuer refleksi ve öksürükle ilgilidir

Anatomi-akciğerin sinirleri Akciğerler ve viseral plevra ağrıya duyarsız, biyopsi sırasında ağrı olmaz Astım bronşiyalede vagus’un rolü, KOAH’da antikolinerjik kullanımı Aspirasyon-öksürük-reflü İnterstisyel akciğer hastalıklarında taşipne ve öksürük

Anatomi-akciğer lenfatikleri Viseral lenfatikler toraks içi, parietal lenfatikler göğüs duvarının drenajını sağlar Önce bronş etrafındaki lenf nodlarına, sonra hiler lenf nodlarına sonra solda duktus, torasikus-sağda trunkus lenfatikusa dökülür. Boyun ve koltuk altı lenf bezleri ile anastomoz

Anatomi-akciğer lenfatikleri Akciğer ve göğüs duvarı hastalıklarında LAP Akciğer kanserinde tutulan LAP prognoz ilişkisi şilotoraks Mediastinoskopi Skalen lenf bezi biyopsisi

Anatomi- mediasten Üst mediasten; arkus aorta, trakea, özofagus, timus, lenf ganglionları Ön mediasten;perikard ile sternum arası Orta mediasten; kalp, perikard, aorta, trakea,büyük bronşlar, hiler LAP, büyük damarlar, frenik sinir Arka mediasten;V.azigos, V.hemiazigos N.vagus, N. Splenikus, duktus torasikus

Anatomi-mediasten ÖN-ÜST: Tiroid-teratom-timoma ORTA: Bronş tm,sarkoidozis-tbc-lenfoma ARKA: Nörinom Ses kısıklığı-mediastinal invazyon SOL;daha aşağı seviye SAĞ; daha yukarı

AKCİĞERLERİN FONKSİYONEL ÖZELLİKLERİ GAZ ALIŞ-VERİŞİ Ventilasyon Perfüzyon Difüzyon O2 TAŞINMASI O2 disosiyasyon eğrisi SOLUNUM MEKANİĞİ Kompliyans

AKCİĞERLERİN FONKSİYONEL ÖZELLİKLERİ Ventilasyon siklusu Ventilasyonun kontrolü Ventilasyon/perfüzyon dengesi Difüzyonun özellikleri Oksijen taşınmasını etkileyen faktörler Solunum işini artıran mekanik faktörler

Dürtü kesilir ve Ekspirasyon VENTİLASYON SİKLUSU Solunum dürtüsü İnspirasyon Gaz değişimi Dürtü kesilir ve Ekspirasyon Apne

VENTİLASYON SİKLUSU Santral/periferik merkez Medulla spinalis Ön boynuz Solunum sinirleri Miyonöronal junction Solunum kası Göğüs duvarı Havayolu Difüzyon-perfüzyon alanı O2 taşınması

Ventilasyonun kontrolü Santral solunum merkezi Medullada, pH ( CO2’ye duyarlı) Periferik solunum merkezi Aort ve karotis cisimcikleri, PaO2’ye duyarlı Hipoventilasyon;metabolik gereksinimin karşılanamaması sonucu hipoksemi ve hiperkapni Hiperventilasyon;gerektiğinden fazla ventilasyon

Ventilasyonun kontrolü Asidozda taşipne Hipoksemi tedavisinde oksijen ! KOAH’da CO2 narkozu Respiratuvar asidoz; aşırı dozda uyuşturucu, kafa travması,poliyomiyelit,polinöritis, kas hastalıkları, göğüs duvarı hastalıkları, plevra hastalıkları, obezite Respiratuvar alkoloz; astım,pnömoni,interstisyel hastalıklar,emboli, metabolik asidoz Cheyne stokes, Biot, Kussmaul; merkezi reseptörlerin değişiklikleri hemen algılayamaması

Ventilasyon/perfüzyon dengesi Alveol ventilasyonu 4.5 lt/dakika Kardiyak debi 5.0 lt/dakika V/Q=0.9 Ventilasyon apekslerde, Perfüzyon bazallerde iyi V= normal, Q= kötü; ölü boşluk V=kötü, Q= normal; şant V/Q oranı bozulduğunda ortaya çıkan CO2 artışı hiperventilasyon ile düzeltilebilir ancak hipoksemi düzeltilemez

Ventilasyon/perfüzyon dengesi Arter kan gazlarının parsiyel basınçlarını belirleyen V/Q dengesidir V=Normal, Q= azalmış Pulmoner emboli, A-V şant, V=azalmış, Q= normal Pnömoni, astım, KOAH V=azalmış, Q=azalmış Atelektazi, pnömonektomi, amfizem

* DLCO = 25 ml/dk/mmHg DİFÜZYON ALVEOL-KAPİLLER GAZ DEĞİŞİMİ -ALVEOL KAPİLLER ARASI DOKU KALINLIĞI -GAZLARIN PARSİYEL BASINCI -GAZLARIN ERİME HIZI ve MOLEKÜL AĞIRLIĞI -VENTİLASYON / PERFÜZYON * DLCO = 25 ml/dk/mmHg

DİFÜZYON İnterstisyel akciğer hastalıkları Sigara içilmesi,alveoler hemoraji O2 yerine CO kullanılır Erime hızı (02=0.024 vs CO=0.019) Kapiller geçis süresi (0.25 vs 0.75) Alveolokapiller blok vs V/Q dengesi

OKSİJENİN TAŞINMASI O2 SAT 99 90 70 50 27 50 60 100 PaO2 mmHg

Oksijeninin taşınması Akciğerlerden dokulara kimyasal olarak hemoglobine bağlanmış olarak taşınır PaO2 60 mmHg’nın altına düşünceye kadar O2 SAT değişmez O2 tedavisinde hedef 60 mm Hg olmalı Asidoz,CO2 retansiyonu,ateş eğriyi sağa kaydırır Hipoksemi-hipoksi farkı Hipoksemi; kanda O2 az (PaO2 < 60mmHg) Hipoksi; dokuda O2 az (PaO2 < veya > 60 mmHg)

Hipoksemi nedenleri Ventilasyon/perfüzyon dengesizliği Alveoler hipoventilasyon Difüzyon bozukluğu Anatomik-fizyolojik şant Dolaşım bozukluğu Solunan havada O2 azlığı

Hipoksemi nedenleri ODA HAVASI ALVEOL % mmHg % mmHg CO2 0.03 0.2 6 40 AZOT 79 563 80 568 HİPOKAPNİK/ NORMOKAPNİK HİPOKSEMİ HİPERKAPNİK Hiperkapnik = Mekanik ventilasyon Normokapnik hipoksemi= O2 tedavisi

Solunum mekaniği Solunum işi sırasında harcanan enerji, akciğerlerin ve göğüs duvarının elastik direnci ( kompliyans) ile havayollarında hava akımının duvar sürtünme direncini yenmek için kullanılır Aynı basınç altında şişirildiği takdirde düşük kompliyansa sahip akciğer,yüksek kompliyansa sahip akciğere göre daha az şişer

Solunum mekaniği Akciğer ödemi,atelektazi, pnömoni, interstisyel hastalıklar, pnömokonyozlar, plevra hastalıkları, göğüs duvarı deformiteleri, obezite Havayolu direnci artışı pletismograf ile doğrudan, veya pratikte solunum fonksiyon testleri( ZVK1) ve peak flow metre; astım, KOAH