İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARINDA TANIM VE TANISAL YAKLAŞIM Dr.Levent TABAK

Terminoloji Pnömoni/pnömonitis İnflamasyon+fibrozis İdyopatik pulmoner fibrozis (USA) Kriptojenik fibrozlaşan alveolitis (GB) İdyopatik interstisyel pnömoni (JP) Diffüz interstisyel akciğer hastalığı Diffüz parankimal akciğer hastalığı

Diffüz Parankimal Akciğer Hastalıkları İdyopatik Pulmoner Fibrozis Mesleksel ve Çevresel Maruziyet İnorganik ve organik tozlar, kimyasal gazlar, radyasyon İlaç ve Zehirler Sitostatik, antibiyotik ,altın ,amiodarone vb. Kollajen Doku Hastalıkları SLE ,RA, PSS, DM ,KKDH, Sjögren, Ankilozan spondilit Sistemik Hastalıklar Sarkoidozis, DAH, H-X, lenfanjitis, üremi, ödem, PAP İnfeksiyonlar PCP, CMV vb.

DPAH’na Yaklaşım KLİNİK

DPAH’na Klinik Yaklaşım Anamnez Kronolojik meslek İlaç Hobi Kuş Seyahat İmmunsupresyon Sistemik hastalık Sigara

ANAMNEZ Başlangıç Dispne Öksürük Hemoptizi Plevral semptomlar

Başlangıç AKUT KRONİK Vaskülit İPF-DIP-RBILD Eozinofilik Romatolojik İnfeksiyon Sarkoidoz Sıvı yüklenmesi EAA ARDS COP AIP H-x, LAM

Dispne Predominant semptom, egzersizde belirgin Aralıklı konstitüsyonel semptom =İPF Konstitüsyonel semptom =KDH Episodik dispne+malaise =EAA, COP, EAH Radyolojik bulgu olmaksızın =PSS Radyolojik bulgu belirgin =sarkoidoz

Öksürük Bronkosentrik hastalıklar Nonproduktif-iritan Skar oluşumu, bronş distorsiyonu-ödem Bronkosentrik hastalıklar EAA, sarkoidoz, COP Nadiren balgamla birlikte İPF’de traksiyon bronşiektazisi Oportunistik sepsis, malignite

Hemoptizi İPF’de nadir, Tbc-Tm? ( %15) Akut başlangıçlı vaskülitik hastalıklar DAH, Wegener, SLE, Mikroskopik polianjiitis, RA, Behçet, Goodpasture Nadir; LAM, Tuberous skleroz, ilaç reaksiyonları

*İPF, EAA, sarkoidoz nadir Plevral semptomlar Plevra tutulumu Romatolojik hastalık İlaç akciğeri Asbest ekspozisyonu Pnömotoraks Lenfanjioleiyomiyomatozis Tuberoskleroz Histiositozis-X *İPF, EAA, sarkoidoz nadir *İPF, EAA, sarkoidoz nadir

Kronolojik Meslek Anamnezi Organik toz hastalıkları Ekstrensek allerjik alveolitis İnorganik toz hastalıkları Pnömokonyozlar *Moya c, Anto JM, Newman Taylor AJ. Outbreak of organising pneumonia in textile printing sprayers. Lancet 1994;343:498-502 *Moya C, Anto JM, Newman Taylor AJ. Outbreak of organising pneumonia in textile printing sprayers. Lancet 1994;343:498-502

İlaç akciğeri Amiodarone ( >400mg/gün, %6) Metotrexate (granülamatöz hst) Bleomycin (O2-radyoterapi) Cyclophosphamide Nitrofurantoin Diğerleri...

Sigara Sık Seyrek Histiositozis-X İPF DİP Alveoler proteinozis RB-ILD Sarkoidoz EAA

Fizik Muayene Velcro ralleri (Selofan raller) Cızırtı-gıcırtı (havayolu tutulumu) Çomak Parmak Taşipne Göğüs Ekspansiyonunda Azalma Siyanoz Kor Pulmonale Bulguları Ekstrapulmoner bulgular

Ekstrapulmoner belirtiler Sistemik hipertansiyon KDH, nörofibromatozis, DAH Deri değişiklikleri Eritema nodozum Sarkoidoz,Behçet, KDH Makulopapüler raş İlaç, amiloidoz, lipidoz, KDH Heliotrop raş Dermatomiyozit Raynaud-fenomeni İPF, PSS Kalsinozis Dermatomiyozit, skleroderma Göz bulguları Üveit Sarkoidoz, Behçet, A.spondilit Sklerit Vaskülit, SLE, PSS, sarkoidoz Keratokonjonktivitis LIP

Ekstrapulmoner belirtiler Tükrük bezi tutulumu Sarkoidoz, LIP Periferik LAP Sarkoidoz, lenfoma, LIP, Ca Hepatospelenomegali Sarkoidoz, Histio-X, KDH Amiloidoz, LIP Perikardit Radyasyon pnömonitisi, KDH Miyozit KDH, ilaç (L-tryptopan) Kas güçsüzlüğü KDH Glomerülonefrit Vaskülit, KDH, Goodpasture Diabetes mellitus Eosinofilik granülom, sarkoid Renal kitle LAM, tuberoz skleroz

İAH da Radyoloji % 10 normal PA grafi Asemptomatik hastada anormal PA Klinik-histopatolojik evre ile radyolojik bulgular arasında korelasyon zayıf alt zonlarda retiküler,retikülonodüler, alveolit,akciğer volümlerinde azalma, pulmoner hipertansiyon bulguları, kistik oluşum, bal peteği akciğeri

İAH da HRCT Alveoler hastalığı,interstisyel hastalıktan daha iyi ayırır Semptomatik ancak PA grafisi normal hastanın akciğer hastalığını daha erken Hastalığın yaygınlığını daha iyi İlave hastalıkların belirlenmesine yardımcı Biyopsi yerini daha iyi belirler

İAH da HRCT Nodüler Kistik Retiküler Buzlu cam Sarkoidoz, silikozis, H-x, Tb, metastaz Kistik H-x, LAM, amfizem, bronşiektazi Retiküler Lenfanjitis Ca, IPF Buzlu cam EAA, DIP, PAP, ödem, PCP

NSIP İPF

View larger version (147K): View larger version (130K):                                View larger version (147K):                             View larger version (130K): COP

View larger version (114K):                               View larger version (114K):

View larger version (105K):                    View larger version (105K):                    View larger version (105K): RBILD

View larger version (123K):                       View larger version (123K):                       View larger version (123K): DIP

İAH da Solunum Fonksiyon Testleri Akciğer tutulumunun derecesini gösterir obstruktif ve restriktif paternleri ayırır Çoğunda resrtriktif patern; TAK,FRK,RV,FEV1 ve FVC azalır ancak; FEV1/FVC oranı normal *DLCO azalır/korelasyon az

İAH da Arter Kan Gazları İstirahatte normal Respiratuvar Alkoloz Hipoksi Hipokapni Hiperkapni ? !!

Antinükleer Antikorlar (ANA’s) Sistemik otoimmun hastalıkların karakteristik ANA spektrumu vardır Bazı ANA’s birden fazla hastalıkta + Bazı ANA’s hastalık için spesifik Anti-Sm/anti-dsDNA=SLE Bazı ANA’s bir hastalığın alt gruplarını belirleyebilir Anti-Jo-1/anti-tRNA=Polimiyozit+DİAH

ÖZET ANA’s RA RF(IgG), ANA, histone PSS anti-sentromere (CENP A-F) Scl-70, PM-Scl SLE ds-DNA, ANA, Lupus antikoagulan MKDH U1-RNP DM/PM Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ Sjögren R0 (SS-A), La (SS-B), RF(IgM)

99mTc-DTPA klirens Epitel bütünlüğünü gösterir Klirens artışı SFT’de azalma riskini Normal klirens non-progresif hastalık

İAH da BAL Tanı koydurucu ? Evre belirleme ? Seyir takibi ? Granülamatöz hst, H-x, PAP, Tm, İnf Evre belirleme ? Seyir takibi ? Tedaviye yanıt ?

KDH’da BAL Subklinik alveolit olabilir önemi bilinmiyor Progresyon olup olmayacağını veya surviyi takipte rolü tartışmalı/yok Monitorizasyonda kullanımı tartışmalı/ yok

IPF TANISINDA BAL IPF kliniği ile başvuran 66 hastaya BAL&açık akciğer biyopsisi yapılmış BAL hücre popülasyonu dağılımında fark bulunamazken Akciğer biyopsisinde 25 NSIP/ 41 UIP Veeraraghavan et al, 2002

İAH da Tanı KLİNİK-RADYOLOJİK BİYOPSİ Transbronşiyal Açık Akciğer

IPF’de Klinik-Radyolojik tanı 59 cerrahi biyopsi ile tanı konulan hasta Klinik IPF tanısı Spesifite % 97 Sensitivite % 62 HRCT ile IPF tanısı Spesifite % 90 Sensitivite % 79 Raghu et al 1999

IPF Tanısında ” ALTIN STANDART” Cerrahi biyopsi Örnekleme; Sayı Birden fazla bölge Erken dönemde

Hobi Karaciğer fonksiyon testleri Kuş ANA, RF ANAMNEZ ARAŞTIRMA Öz geçmiş Akciğer grafisi Kronolojik meslek İdrar tahlili İlaç Tam kan sayımı Hobi Karaciğer fonksiyon testleri Kuş ANA, RF Seyahat Solunum fonksiyon testleri İmmunsupresyon Serumda presipitan antikor Sistemik hastalık EKG,ekokardiyografi Sigara ACE, ANCA, anti-GBM      HRCT TRANSBRONŞİYAL BİYOPSİ BRONKOALVEOLER LAVAJ AÇIK AKCİĞER BİYOPSİSİ

Histolojik Sınıflandırma Liebow-Carrington Katzenstein Müller-Colby ATS/ERS 1969 1998 1997 2002 UIP UIP UIP UIP DIP DIP-RBILD DIP DIP BİP AIP AIP AIP LIP NSIP NSIP NSIP GIP BOOP OP RBILD LIP

Sınıflandırma DPAH Bilinen nedenlere İdyopatik Granülamatöz Diğerleri Bağlı DPAH interstisyel hastalıklar pnömoniler İPF İPF dışı NSIP COP AIP RBILD DIP LIP

Klinik-radyolojik-patolojik Terminoloji Histolojik Klinik-radyolojik-patolojik Usual IP İdyopatik pulmoner fibrozis!! Nonspesifik IP NSIP Organize pnömoni COP Respiratuar bronşiolit RBILD Deskuamatif IP DIP Lenfositik IP LIP Diffüz alveoler hasar AIP PATERN !!!! PATERN

İdyopatik interstisyel pnömonitis-Klinik (Ortak özellikler) Dispne Nonproduktif öksürük Velcro ralleri Retiküler / buzlu cam / bal peteği görünüm SFT’de Restriksiyon DLCO’da azalma Hipoksemi (eforda belirgin)

İdyopatik interstisyel pnömonitis-Klinik (farklı özellikler) Başlangıç Görülme yaşı Cinsiyet Sigara Çomak parmak/Konstitüsyonel semptom HRCT (patern, dağılım) Klinik seyir/Tedaviye yanıt

İdyopatik İnterstisyel Pnömoniler İPF NSIP COP AIP RBILD DIP LIP Başlangıç T T,S S A T T T Yaş 55 HY 55 HY HY 4-5 4-5 Cins E - - - - E K Çomak parmak + + + - - - ++ - Konstitüsyonel - ++ ++ + - - - Tedaviye yanıt - + ++ ? ++ ++ ++ Prognoz K İ İ K İ İ İ

                                                                   Comparison of survival in those with HRCT scans at presentation with the typical appearances of CFA (n = 10) and those with scans atypical for CFA (n = 14).

                                                                   Figure 2.   Survival in the NSIP subgroup, according to the absence (NSIP1) or extent of interstitial fibrosis (NSIP2 and NSIP3).

EFFECTS OF TREATMENT ON LUNG FUNCTION IN PATIENTS WITH NSIP AND UIP NSIP (n = 12) UIP (n = 13) Improvement 3  1 Stable  4  2 Deterioration  5 10 * Improvement = a rise in FVC and/or DLCO of more than 15%.   Unchanged = no change or change of ± 15%. Deterioration = a decline in FVC and/or DLCO of more than 15%. This category includes those who died during the first year of treatment (two in NSIP group and five in UIP group). AJRCCM, 1999; 160:899-905

Fibrozis/inflamasyon Radyolojik patern Retiküler/buzlu cam Klinik bulgu/belirti Pulmoner/ekstrapulmoner Başlangıç/seyir Tedaviye yanıt Histolojik bulgu Fibrozis/inflamasyon Radyolojik patern Retiküler/buzlu cam Uniform /subplevral/LAP Laboratuvar Seroloji ESR, CRP,lökositoz Disproteinemi KLİNİSYEN + RADYOLOG + PATOLOG +LABORATUAR KLİNİSYEN + RADYOLOG + PATOLOG + LABORATUVAR