Kalite İyileştirme Araçları Kalite Sistemleri ve Kalite İyileştirme Araçları Zekeriya Aktürk, Nezih Dağdeviren EQuiP Türkiye Delegeleri Aile Hekimliğinde Kalite Kursu Prof. Dr. ; Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD, Erzurum zekeriya.akturk@gmail.com, http://aile.atauni.edu.tr / 42

Hedefler: Katılımcılar bu oturum sonunda; Amaç: Bu dersin sonunda katılımcıların kalite sistemleri ve kalite iyileştirme araçları hakkında bilgi sahibi olmaları amaçlanmaktadır. Hedefler: Katılımcılar bu oturum sonunda; ISO Kalite sistemlerinin kullanım alanlarını tartışabilmeli JCI akreditasyonunun kullanım alanını açıklayabilmeli Temel kalite iyileştirme araçlarını açıklayabilmeli «Süreç» kavramını açıklayabilmeli «Prosedür» kavramını açıklayabilmeli «Talimat» kavramını açıklayabilmeli / 42

www.iso.org ISO 9001 İlk kez 1987’de yayınlandı En yaygın kalite yönetim sistemi Entegre Kalite Yönetim Sistemi ISO 14001 Çevre Yönetim Sistemi OHSAS 18001 İş sağlığı ve güvenliği yönetimi sistemi ISO 22000 HACCP Gıda güvenliği yönetim sistemi 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 457834 510349 561767 497919 660132 773867 896929 951486 982832 1064785 / 42 http://en.wikipedia.org/wiki/ISO_9000

ISO 9001: 2008 5 ANA BAŞLIK İÇERMEKTEDİR KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ (Genel şartlar, kalite el kitabı, dokümanların kontrolü, kalite kayıtlarının kontrolü) YÖNETİM SORUMLULUĞU (Yönetim taahhüdü, müşteri odağı, kalite politikası, yetki ve iletişim, yönetimin gözden geçirilmesi) KAYNAK YÖNETİMİ (Kaynakların sağlanması, insan kaynakları, altyapı, çalışma ortamı) HİZMET GERÇEKLEŞTİRME (Üretim sürecinin planlanması, müşteri ile ilgili prosesler, tasarım ve geliştirme, satın alma süreci, hizmet ve servis sunumu, izleme ve ölçme cihazlarının kontrolü) ÖLÇME ANALİZ VE İYİLEŞTİRME (Genel, izleme ve ölçme, uygun olmayan hizmetin kontrolü, veri analizi, iyileştirme) / 42

/ 42

TEMEL SÜREÇLER Organizasyonun misyonu gereği yapılan ve hizmet alıcı (Hasta ve Yakınları) ihtiyaç ve beklentilerini karşılayan süreçlerdir. Örnek: Hasta Kayıt/Kabul, Poliklinik, Acil Servis, Yatan Hasta, Ameliyathane, Yoğun Bakım, Tetkik, Taburcu, v.b. / 42

YÖNETİM SÜRECİ Temel ve destek süreçlerin performansını yükseltmek için gerçekleştirilen süreçler Örnek: Planlama, Muhasebe-Finans, Kaynak Yönetimi, Kalite Yönetimi, Enfeksiyon Kontrol v.b. / 42

DESTEK SÜREÇLERİ Temel süreçlerin gerçekleştirilmesi için gerekli alt yapı ve destek hizmetlerle ilgili olan veya hizmet sunucuların ihtiyaç ve beklentilerini karşılayan süreçlerdir. Örnek : İç İletişim, Satın Alma, Bakım-Onarım-Kalibrasyon, Tesis Emniyeti, Yiyecek-İçecek Hizmetleri, Güvenlik, Temizlik v.b. / 42

PROSEDÜRLER NE GERÇEKLEŞTİRİLECEK? NEREDE? İŞİN SAFHALARINI TANIMLAR… KALİTE POLİTİKASINI DESTEKLER… MÜŞTERİ İSTEKLERİNİN KARŞILANMASINDA ETKİLİ OLAN TÜM FAALİYETLERİ KAPSAR… KALİTE SİSTEM PROSEDÜRÜNDE CEVAP ARANACAK SORULAR: NE GERÇEKLEŞTİRİLECEK? NEREDE? KİM FAALİYET VE KONTROLDEN SORUMLU? NASIL GEREÇEKLEŞTİRİLECEK / KONTROL EDİLECEK? NE ZAMAN? / 42

/ 42

/ 42

BASAMAKLARI ANLATAN, KISA, BASİT, ANLAŞILIR İFADELER… TALİMATLAR BASAMAKLARI ANLATAN, KISA, BASİT, ANLAŞILIR İFADELER… PROSEDÜRÜ DESTEKLER… AMAÇ KAPSAM TANIM SORUMLULAR ÖN ŞARTLAR UYGULAMA / YÖNTEM İLGİLİ DOKÜMAN / 42

/ 42

/ 42

http://www.jointcommissioninternational.org/ Akreditasyon / 42

JCI I) Bakıma Ulaşım ve Bakımın Sürekliliği II) Hasta Hakları III) Hastaların Değerlendirilmesi IV) Hasta Bakımı V) Hasta ve Yakınlarının Eğitimi VI) Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği VII) Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü VIII) Yönetim, Liderlik ve Yönlendirme IX) Tesis Yönetimi ve Güvenliği X) Çalışanların Niteliği ve Eğitimi XI) Bilgi Yönetimi XII) Hasta Güvenliği / 42

http://www.scribd.com/doc/4857312/JCI-Accreditation-Process / 42

/ 42

Temel Kalite İyileştirme Araçları Balık kılçığı diyagramı (cause and effect diagram), Denetleme listesi (check sheet), Kontrol çizelgesi (control chart), Akış çizelgesi (flow chart), Histogram, Pareto çizelgesi Serpiştirme diyagramı These are the classical tools. There are other tools as well: Pie Charts, Bar Charts, Run Charts, Radar Charts, Normal Test Plots, Process Capability, Relations Diagram, Pathway, Brainstorms, Building Consensus, Force Field Diagrams, Tree Diagrams / 42

1 - Balık kılçığı diyagramı (cause and effect diagram) Bir probleme yol açan faktörleri incelemede balık kılçığı diyagramı kullanışlı olabilir. Balık kılçığı diyagramı aşağıdaki dört aşamada hazırlanır: Problemin özelliklerinin saptanması Problemin nedenlerinin beyin fırtınası yöntemiyle incelenmesi (buna sebep-sonuç tekniği (Why-Because Technique) de denir. Sebepleri ilişkilerine göre gruplara ayırmak Balık kılçığı diyagramının çizilmesi / 42

Adım 1: Problem özelliklerinin saptanması Soru Cevap 1. Problem nedir? Hasta başvurularına zamanında cevap verememek 2. Bu problem kimi etkilemektedir? Hastaların yaklaşık %25’i 90 dakikadan fazla bekletilmektedir. 3. Problem ne zamanlar daha fazla? Bekleme süreleri Pazartesi ve Cuma günleri daha fazla. 4. Problem nerede oluyor? Sağlık merkezinde özellikle hasta kabulde, doktor bekleme salonunda ve laboratuvarda / 42

Adım 2: Beyin fırtınası İkinci adımda ekip üyeleri bir beyin fırtınası oturumu düzenleyerek bekleme süresi probleminin sebeplerini inceler. Beyin fırtınası sonrasında problemin muhtemel sebepleri konusunda bir liste elde edilir / 42

Çalışanlar işe geç geliyor Çalışanların ikinci bir işi var Sebep Esas sebep Çalışanlar işe geç geliyor Çalışanların ikinci bir işi var Çalışanların işe gelmeden evde yapması gereken sorumlulukları var Çalışanların işe gelmesi uzun sürmektedir Çok fazla evrak işi var Dosyalar düzensiz Arşivleme düzensiz İşlemler karmaşık Hasta kooperasyonu yok Hastalar sıralarına uymuyor Hastalar kimliklerini getirmiyor Hastalar randevularına uymuyor Yer darlığı Mekan hizmet sunumu için uygun değil İşlemler çok uzun sürüyor İşlemlerde otomasyon yok Kullanılan yöntemler çok eski / 42

Adım 3: Afinite tekniği Sebeplerin grafiksel olarak gösterilmesine hazırlık aşamasında maddeler ekip üyeleri tarafından ilişkilerine göre gruplandırılır. Her katılımcı dört-beş adet kart üzerine sebeplerle ilgili faktörleri yazar. Kartlar bir panoya yapıştırılır ve gruplandırılır. Örneğin, sebepler aşağıdaki başlıklarda gruplandırılabilir: yönetim personel hasta yöntem/süreçler / 42

Adım 4: Balık kılçığı diyagramının çizilmesi Now the team creates a Cause-and-Effect or Fishbone Diagram using the information they collected from the Affinity Technique. / 42

2 - Pareto Analizi Uzun bekleme süreleriyle ilgili sebeplerin analiz edilmesinden sonra sıra çözmeye çalışacağımız en önemli problemi belirlemeye gelir. Bunu yapmanın bir yolu pareto analizidir. / 42

Adım 1: Frekans analizi Pareto analizindeki ilk adım sebeplerin sıklığıyla ilgili verileri toplamaktır. Problemin tanımlanmasında kullanılan veriler ve balık kılçığı diyagramı dikkate alınarak belirlenen sebeplerin önem derecesi hakkında veri toplanır. 50 adet hasta ve 20 çalışan üzerinde anket uygulanarak belirlenen her problemin önemi derecelendirilir. / 42

Araştırma sonuçları yandaki tablodaki gibi olabilir: Uzun bekleme sürelerinin muhtemel sebepleri % Yönetim hastalardan gereksiz işlemler istiyor 1 Kurum karmaşık işlemler gerektiriyor Çok fazla evrak işi var 2 Yeterli maddi kaynak yok Çalışma takvimi uygun değil 13 Yönetim kuralları uygun değil Çalışanların evde çok fazla sorumlulukları var Çalışanların başka işleri var Çalışanlar zamana uymuyor 6 Çalışanların eğitimi yetersiz Çalışanların motivasyonu yok Çalışanlar işe önem vermiyor Çalışanlar iş programına uymuyor 16 Hastalar kimliklerini unutuyor Hastalar randevularına uymuyor Hasta kooperasyonu yok Laboratuvar sonuçları doktora geç ulaşıyor 14 Kullanılan yöntemler eski 12 Otomasyon yok 9 İşlemler çok uzun sürüyor 11 The next step of the Pareto Analysis is to identify the "vital few" causes of the problem. / 42

Pareto prensibi bir problemin çözümünde en sık görülen sebeplere öncelik verilmesi gerektiğini söyler. Genelde problemin %80’ine yol açan dört ile altı adet sebep vardır. Bunlara “en önemli sebepler” (vital few causes) denir. En önemli sebepleri saptamak için ekip üyeleri sebepleri önem sırasına göre sıraya koyar. Ayrıca kümülatif yüzde hesaplanır / 42

Adım 2 – Kümülatif yüzde hesabı Sebep, yüzde ve kümülatif yüzdeyi içeren bir tablo oluşturulur: Sebep % Kümülatif % Çalışanlar iş programına uymuyor 16 Laboratuvar sonuçları doktora geç ulaşıyor 14 30 Çalışma takvimi uygun değil 13 43 Kullanılan yöntemler eski 12 55 İşlemler çok uzun sürüyor 11 66 Otomasyon yok 9 75 Çalışanlar zamana uymuyor 6 81 / 42

Adım 3: Pareto Çizelgesi Artık Pareto çizelgesini çizebiliriz. Yatay (x) eksende en sık görülenden en aza doğru sebepleri sıralarız. Dikey (y) eksende ise 0-100 arasında yüzdeleri gösteririz. Her sebebin yüzdesine göre barlar çizeriz. Ayrıca grafik üzerinde kümülatif yüzdeyi de gösteririz. Son olarak y ekseninde %80 hizasından bir çizgi çekerek kümülatif yüzdeyi kestiği yerde x eksenine indiririz. Bu çizgi en önemli sebepleri gösterir. / 42

/ 42

Bu grafikten göreceğimiz gibi bekleme süresi probleminin %80’ine 6 adet sebebin yol açtığı anlaşılmaktadır. Diğer 14 faktör sebeplerin sadece %20’sini oluşturmaktadır. Dikkatimizi ve enerjimizi bu en sık sebeplere vererek öncelikle onları çözmeye odaklanmalıyız. Böylece sorunu kısa sürede, etkili ve maliyet etkin bir şekilde çözebiliriz. / 42

3 - Kontrol Formu (Check Sheet) / 42

4 - Takip Çizelgesi (Control chart) The control chart was invented by Walter A. Shewhart while working for Bell Labs in the 1920s. The company's engineers had been seeking to improve the reliability of their telephony transmission systems. Because amplifiers and other equipment had to be buried underground, there was a business need to reduce the frequency of failures and repairs. By 1920 they had already realized the importance of reducing variation in a manufacturing process. Moreover, they had realized that continual process-adjustment in reaction to non-conformance actually increased variation and degraded quality. Shewhart framed the problem in terms of Common- and special-causes of variation and, on May 16, 1924, wrote an internal memo introducing the control chart as a tool for distinguishing between the two. Dr. Shewhart's boss, George Edwards, recalled: "Dr. Shewhart prepared a little memorandum only about a page in length. About a third of that page was given over to a simple diagram which we would all recognize today as a schematic control chart. That diagram, and the short text which preceded and followed it, set forth all of the essential principles and considerations which are involved in what we know today as process quality control." [1] Shewhart stressed that bringing a production process into a state of statistical control, where there is only common-cause variation, and keeping it in control, is necessary to predict future output and to manage a process economically. Dr. Shewhart created the basis for the control chart and the concept of a state of statistical control by carefully designed experiments. While Dr. Shewhart drew from pure mathematical statistical theories, he understood data from physical processes never produce a "normal distribution curve" (a Gaussian distribution, also commonly referred to as a "bell curve"). He discovered that observed variation in manufacturing data did not always behave the same way as data in nature (Brownian motion of particles). Dr. Shewhart concluded that while every process displays variation, some processes display controlled variation that is natural to the process, while others display uncontrolled variation that is not present in the process causal system at all times.[2] In 1924 or 1925, Shewhart's innovation came to the attention of W. Edwards Deming, then working at the Hawthorne facility. Deming later worked at the United States Department of Agriculture and then became the mathematical advisor to the United States Census Bureau. Over the next half a century, Deming became the foremost champion and exponent of Shewhart's work. After the defeat of Japan at the close of World War II, Deming served as statistical consultant to the Supreme Commander of the Allied Powers. His ensuing involvement in Japanese life, and long career as an industrial consultant there, spread Shewhart's thinking, and the use of the control chart, widely in Japanese manufacturing industry throughout the 1950s and 1960s. / 42

5 - Akış diyagramı (Flow chart) Akış diyagramında bir algoritma veya süreç şematik bir şekilde gösterilir / 42

/ 42

6 - Histogram Histogramda gruplandırılmış sıklıklar grafik olarak gösterilir. Bireylerin % kaçının hangi kategoriye (aralığa) düştüğünü gösterir. Histogram grafiğini bar grafikten ayıran önemli bir özellik, bireylerin ortalamasını değil, ilgili aralıktaki birey sayısını göstermesidir. Birbirine bitiştirilmiş ve üst üste binmeyen kategoriler halinde ilgili değişkenin sıklık dağılımı gösterilir. / 42

“Yaş” Değişkeninin Histogramı / 42

7 - Serpiştirme Grafiği (Scatter Diagram) Serpiştirme grafiğinde numerik iki değişkenin çeşitli değerlerine karşılık gelen koordinatlar işaretlenerek aradaki ilişki gösterilir. Değişkenlerden birisi yatay (x), diğeri ise dikey (y) ekseninde gösterilir. Değişkenler arasındaki ilişkinin kuvveti (r) hesaplanır. / 42

A scatter graph or scatter plot is a type of display using coordinates to display values for two variables for a set of data. The data is displayed as a collection of points, each having the value of one variable determining the position on the horizontal axis and the value of the other variable determining the position on the vertical axis. Scatter plot showing correlation between birth weight and the ultrasound estimation of fetal weight (R=0.879, R2=0.772, p<0.001, n=1177) / 42

/ 42