KALP HASTALIKLARINDA FİZİK MUAYENE Arter ve Venlerin Muayenesi

YAŞAMSAL BULGULAR İNSPEKSİYON PALPASYON OSKÜLTASYON FİZİK MUAYENE YAŞAMSAL BULGULAR İNSPEKSİYON PALPASYON OSKÜLTASYON

- Kalp hızı - Solunum hızı - Kan basıncı - Nabız basıncı YAŞAMSAL BULGULAR - Kalp hızı - Solunum hızı - Kan basıncı - Nabız basıncı

Kalp hızı, solunum hızı: Miyokard fonksiyon bozukluğu, pulmoner konjesyon ve aritminin ilk habercisidir. Hızlı nabız : Aritmi KY Yavaş nabız : Kalp bloku Dijital zehirlenmesi Düzensiz nabız : Aritmi Sinus aritmisi Femoral nabız yokluğu : A. koarktasyonu

Paradoksal nabız: İnspiryumda sistolik kan basıncının ekspiryumdan 10 mmHg daha fazla düşmesi sonucu inspiryumda çok zayıf nabız palpe edilmesidir (konstriktif perikardit,kalp tamponadı,KY). *Normalde inspiryumda sistolik kan basıncı ekspiryumdan 5-6 mmHg daha düşüktür ve nabız hızlı ve zayıftır.

Alternan nabız: Ardarda kuvvetli ve zayıf nabızların palpe edilmesidir. (sol ventrikül yetmezliği) Sıçrayıcı nabız (Corrigan,pulsus celer et altus): Hızla palpe edilip kaybolan nabızdır. (nabız basıncının arttığı durumlarda-AY, PDA)

Bisferien nabız: İki ayrı vuru olarak palpe edilen nabızdır. (PDA,AY) Filiform nabız: Hızlı,küçük,elden kayan iplik gibi palpe edilen nabızdır. (şok)

Kan basıncı Metodlar: Manuel (flush, palpasyon/ultrasonic Doppler,oskültasyon), otomatik(oscillometric) Her iki üst ve bir alt ekstremitede ölçülmelidir. Alt ekstremite kan basıncı üst ekstremiteden 10 mmHg daha yüksektir. Uygun manson: Manşon uzunluğu ekstremite çapının %50 sini ve manson genişliği ekstremite uzunluğunun 2/3 ünü kaplamalıdır.

Nabız basıncı (sistolik ve diyastolik basınclar Nabız basıncı (sistolik ve diyastolik basınclar arasındaki fark) Dar nabız basıncı (düşük kardiyak output) Ağır AS Geniş nabız basıncı (yüksek kardiyak output) PDA, AY

Boyun venleri Boyun venlerinde dolgunluk (sağ atriyum sistolünü güçleştiren durumlarda) (T.Stenozu, konstriktif perikardit, KY)

Periferik nabızlar Yaşla ilişkilidir. -Hızlı (aritmi, KY) -Yavaş (kalp bloğu, ilaç etkisi/dijital) -Düzensiz (aritmi) -Solunumsal değişiklik (sinus aritmisi) -Femoral nabız yokluğu (aort koarktasyonu)

Fizik muayene: Nabız palpasyonu Periferik nabız. Kalp hızı. Nabız hacimleri (karşılaştırmalı). Dolgunluk. Karotid Brakiyal Radyal Femoral Popliteal Dorsalis pedis Aort koarktasyonu

Fizik muayene: Kan basıncı ölçümü Uygun manşon seçimi. Uygun pozisyon. (oturur. Kol, kalp hizasında) Kan basıncı değerleri yaşa uygun persentil eğrileriyle değerlendirilmelidir. %125-155

FİZİK MUAYENE İÇİN GEREKENLER Başarılı bir fizik muayene (FM) için; İyi alınmış bir öykü, Zaman, Uygun oda, Yeterli araç ve gereç, Hastaya ve yakınlarına uygun yaklaşım gereklidir.

3-Arteriyel kan basıncının ve nabızların muayenesi Kan basıncı (KB) kanın arter duvarına uyguladığı basınçtır. KB’nı ; kalbin atım volümü (CO), ejeksiyon hızı, arteriyel sistemin diyastol sonundaki volumü, arter duvarının esnekliği, periferik vasküler direnç (PVR) ve kanın viskositesi belirlese de ana faktörler CO ve PVR’dır. KB= CO x PVR (CO=SV x dk atım sayısı) KB’ına CO’un katkısı ~%30 iken PVR’ın katkısı ~%70’dir.

CO esas olarak sistolik basınca (SB) sebep olurken, PVR ise esas olarak diyastolik basınca (DB) neden olur. Ortalama KB= (SB + 2DB) / 3 veya = DB + NB/3 olarak hesaplanır. (NB; nabız basıncıdır ve SB-DB’a eşittir)

Normal KB ; Yaşa, cinsiyete, sosyal ırka, günlük fiziksel aktivitelere, vücudun duruşuna ,stres ve emosyonel duruma, alınan bir takım gıdalar ve içeceklere, uyku veya uyanıklılık dönemine göre farklılıklar gösterebilir. KB solunumla da değişebilir; Normalde derin inspiryumla SB’ da 10 mmHg kadar bir düşme olabilir.

Kan basıncı ölçümü; Direkt olarak intraarteriyel kataterizasyonla invazif olarak ölçülebildiği gibi indirekt olarak tansiyon aleti (sfigmomanometre) ile de pratik olarak ölçülebilir. İdeal bir tansiyon aletinde kılıf genişliği ölçüm alınacak ekstremite çevresinden %20 daha uzun olmalıdır. KB en sık olarak brakial arterden ölçülmektedir. Ölçüm öncesi hasta 10-15 dk dinlenmiş olmalı ve 30 dk öncesine kadar çay, kahve alkol, sigara almamış olmalıdır.

Brakial arterden ölçüm sırasında hasta yatıyor veya oturur pozisyonda olmalı ve ölçüm yapılan kol da kalp seviyesinde olmalıdır. Manşon antekübital fossanın 2-3 cm kadar üstüne bağlanmalıdır.Brakiyal veya radiyal arter palpe edilirken manşon nabız kaybolana kadar şişirilir ve manşon içindeki hava indirilir. Nabzın tekrar ele geldiği basınç değeri SB’dır. Daha sonra steteskop brakial arter üzerine konularak manşon içindeki basınç palpasyonla ölçülen SB’ın 20 mmHg kadar üstüne çıkarılır ve manşon içindeki basınç saniyede 1-3 mmHg düşürülerek sesler dinlenir.

Bu dinlemede Korotkoff tarafından tanımlanan 5 fazlı sesler duyulur; Faz I; Damara uygulanan basınç SB seviyesine ulaştığında duyulan berrak zayıf seslerdir ve SB’ı gösterir.Basınç düştükce seslerin şiddeti artar.Yaklaşık 10-15 mmHg’lik bir dönemdir. Faz II; Faz I sonrası duyulan yumuşak üfürümdür. ~15 mmHg’lik bir dönemdir. Faz III; Sesler yeniden netleşir ve vuru haline gelir. 15-20 mmHg’lik bir dönem. Faz IV; Sesler berraklığını kaybeder ve küntleşir. Faz V; Seslerin tamamen kaybolduğu dönemdir.DB’ı gösterir.

İlk kez ölçüm yapılan bir hastada mutlaka her iki koldan yapılmalıdır İlk kez ölçüm yapılan bir hastada mutlaka her iki koldan yapılmalıdır.Hastaların %25 inde 10/5 mmHg’e kadar fark olabilir.Daha yüksek bir farklılık patolojik olarak kabul edilmelidir. Kol basıncı yüksek olan hastalarda popliteal, dorsalis pedis veya tibialis posterior arterle-rinden basınç ölçülmelidir. Normalde popliteal arter basıncı brakial arterden 20mmHg kadar daha yüksektir.Daha üst seviye-lerdeki yükseklikler yine patolojik olarak kabul edilmelidir.Ör AY’de olduğu gibi (Hill belirtisi)

Arteriyel Nabız Muayenesi Sol ventrikülden aortaya ve aortadan perifere atılan kanın oluşturduğu dalgalanmaya ‘nabız’ denir. Arteriyel nabız muayene edilirken her hastada karotis,brakiyal,radiyal,femoral, politeal ve ayak nabızları simetrik olarak değerlendirilmelidir. Herhangi bir yer bölgede nabız alınamıyorsa o arterin proksimalinde tıkayıcı bir lezyon varlığı düşünülmelidir. (A.dorsalis pedisler %10 vakada alınamayabilir.)

Normal nabız; Santral aort nabzı hakkında en iyi bilgiyi karotis nabzı verir.Karotislerde palpe edilen nabzın çıkan kolu hızla yükselir (yani diktir). Bazen hızlı ejeksiyonun sonuna doğru arteriyel pulsasyonun çıkan kolu üzerinde küçük bir çentiklenme olur ve buna ‘anakrotik çentiklenme’ denir (normalde bu çentiklenme palpasyonla saptanamaz) Çıkan kolun zirveyle birleşmesi sonucu oluşan ilk dalga perküsyon dalgasıdır ve tepesi kubbe şeklindedir.Bunu takiben gözlenen daha düşük amplitüdlü ikinci dalga ise ‘tidal dalga’dır.

Nabzın inen kolu yavaştır (dikliği daha azdır) ve aort kapağının kapanması sonucu oluşan keskin bir çentik (dikrotik çentik) ile devamlılığı bozulur. Bu çentiği takiben eğim daha da azalarak diyastol boyunca devam eder. Nabzın şekli KVS hastalıkları hakkında önemli ipuçları verir. HT’da güçlü vuru palpe edilirken,hipotansif hastalarda nabız zayıflamıştır. Aterosklerotik daralmalarda da distal nabızlar zayıflamıştır.

Nabzın hızı ve ritmi; Normalde nabız ritmiktir ve hızı ise dakikada 60-100 kadardır. Nabzın <60 olmasına bradikardi denilirken >100 olmasına taşikardi denir. Nabızda düzensizlik varsa; bunun düzenli bir düzensizlik (ör; normal sinüs ritminin arasına gelen ekstrasistoller), yoksa düzensiz bir düzensizlik (ör; atriyal fibrilasyon) yani disritmi olup olmadığı araştırılmalıdır.

Nabzın şiddet ve şekline göre çeşitleri 1-Sıçrayıcı nabız (Corigan nabzı,pulsus magnus); Nabız trasesinde çıkan kolun dikleşmesi (nabız yükseliş hızının artması) ile karakterizedir. En iyi AY’inde; artmış volüm nedeniyle kuvvetli kontraksiyon yapan LV’ün kanı, direnci azalmış aortaya hızlı bir şekilde gönderdiği durumda görülmektedir Ayrıca MY,VSD, anemi, ateş,tirotoksikozis, gebelik ve arterio-venöz fistül gibi debi artışıyla seyreden durumlarda da görülebilir.

2-P.parvus et tardus (anakrotik nabız); Nabzın düşük amplitüdlü ve geç yükseldiği durumlarda görülür. Ör; AD gibi 3-P.Bisferiens; Sistol ortasında derin bir çukurla birbirinden ayrılan iki tepe (perküsyon ve tidal dalgalar) noktası oluşur. Ör; HOKMP, AD+AY

4- P. Duplex (Dikrotik nabız); P.Bisferiens de olduğu gibi iki tepeli bir dalgadır.Fakat burada birinci tepe dalgası sistolde iken ikinci tepe diastoldedir. Ör;Atım hacminin azaldığı kalp tamponadında periferik vasküler direcin azaldığı durumlarda, şokta, ve ciddi KKY’inde görülür. 5-P.Alternans; Nabzın bir kuvvetli bir zayıf hissedilmesidir.S3 ritmi ile birlikte görülebilir. Ör;İleri derecede LV yetmezliğinde

6-P.Filiformis; 7-P.Paradoxus; 8-P.Bigeminus; Nabzın hızlı ve zayıflamış olarak hissedilme-sidir.Ör; Şokta olduğu gibi. 7-P.Paradoxus; Derin inspiryumla SB’ın >10 mmHg düşmesidir. Ör;En sık kalp tamponadında, sonra KOAH, masif pulmoner emboli, RV MI, şok gibi klinik durumlarda izlenir. 8-P.Bigeminus; Her normal atımı takiben bir ventriküler ekstrasistol gelmesidir

4-JUGÜLER VENÖZ BASINCIN VE ATIMLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Boyun venlerinin muayenesi sağ kalbi tutan veya etkileyen hastalıkların tanısında önemli bir yer tutmaktadır. Muayenede; venöz distansiyon , vena basıncı ve vena pulsasyonu değerlendirilmelidir; 1)Venöz distansiyon; Venöz kanın normal akışının azalmasıyla biriken volümün ven trasesinde daha belirgin hale gelmesidir. 2)Ven basıncı; Ortalama RA basıncının (CVP) pulsatil olarak boyun venlerine yansımasıdır. 3)Vena pulsasyonu; Jugüler venlere yansıyan pulsasyonların oluştuduğu jugülr ven dalgalarıdır.

Eksternal jugüler venler ile VCS arasında valvlerin olmasından dolayı, ven basınçları ve nabzını değerlendirirken internal jugüler venler tercihdir. Sağ İJV ise açı yapmadan direkt VCS ve RA’a boşaldığı için sola göre tercih sebebidir. Boyun venleri incelenirken hasta gövdesi 30-45 derece açı yapacak şekilde yatmalı ve hastanın başı sola doğru olmalıdır.Bu pozisyonda İJV pulsasyonu hemen klavikula üstünde izlenir.

Vena basıncı <10 cmH2O olmalıdır. JVB’ ın ölçülmesi; Hasta hangi pozisyonda olursa olsun louis açısıyla RA arası mesafe 5 cm kadardır. Juguler ven pulsasyonu görüldüğü nokta ile louis açısı arasındaki dik mesafe ölçülerek buna 5 eklenir .Çıkan değer cmH2O cinsinden ortalama RA basıncıdır. Vena basıncı <10 cmH2O olmalıdır.

JVB’ın arttığı durumlar; 1)Primer veya fonksiyonel RV yetmezliği, 2)Triküspit kapak hastalığı (TD/TY), 3)İntraperikardiyal/intraplevral basıç artması 4)Konstriktif perikardit 5)Egzersz, anksiete ve gebelik gibi fizyolojik durumlar.

Hepatojugüler reflü; Kussmaul Sign; Hasta yatar pozisyonda iken periumlikal bölgeye 10-30 sn kadar basınç uygulanarak JVB’da >1cmH2O yükselme olması. Venöz basıncın yükseldiği her durumda görülür. Kussmaul Sign; Derin inspiryumla normalde gözlenmesi gereken venöz basınç düşüklüğünün izlenmemesi hatta atrması durumudur. Konstriktif perikardit,RV MI, RKMP, masif PE gibi durumlarda izlenir.

Jugüler venöz nabız dalgaları a dalgası; Atrium kontraksiyonu ile oluşur. En büyük (+) dalgadır.Piki S1’den hemen önce oluşur. x inişi; Atrium gevşemesi ile oluşur. c dalgası; Ventrikül sistolü sırasında triküspit kağağın atriumlara doğru bombeleşmesi (veya karotid arter pulsasyonun artifaktı sonucu) oluşur. x’ inişi;Sistolde RV’ün kasılmasıyla triküspit kapağı çekmesiyle oluşur. v dalgası; Sistol sonuna doğru RA hacminin dolmasıyla oluşur.Piki S2 ile aynı zamandadır. y inişi ; v dalgasının inen koludur.Diastol başında triküspit kapağın açılıp atrum hacminin ve basıncının düşmesiyle oluşur. h dalgası; a dalgasından hemen önce,diastazis döneminde oluşur.

Anormal jugüler venöz dalgaları; Yükselmiş CVP ve belirgin x ve y inişleri; Kardiak tamponat, KP, RKMP,Ciddi RVY,VCS sendromu, Dev a dalgaları; TD, PD, P.HT,RVH, AVTB’da olduğu gibi kapalı AVK’ lara karşı kasılma. a dalga yokluğu; AF ritminde Dev v dalgaları; TY,ASD