SAFRA YOLU YARALANMALARI Op.Dr. Yücel POLAT Dr. Murat BAĞ Dr. Ersin ACET

Biliyer Sistem Anatomisi İntrahepatik safra yolları Sağ hepatik kanal Sol hepatik kanal Ekstrahepatik safra yolları Safra kesesi Sistik kanal Koledok

Biliyer Sistem Anatomisi Sağ hepatik kanal, 5., 6., 7., ve 8. segmenti drene eder. Sol hepatik kanal, 2., 3., ve 4. segmenti drene eder. Kaudat lobun drenajı değişkendir.

Biliyer Sistem Anatomisi

Biliyer Sistem Anatomisi Ortak hepatik kanal portal ven bileşkesinin önünde oluşur. Karaciğer ön yüzünden hiler plak ile ayrılır. Hiler plak: Glison kapsülü +Vasküler kılıf Hepatoduodenal lig. İçinde seyrederek sistik kanalı alır. Ortalama 6 mm. Çapında ve 3-4 cm. uzunluğundadır.

Biliyer Sistem Anatomisi

Biliyer Sistem Anatomisi Safra Kesesi: Sağ lob alt yüzeyinde sistik fossa içinde yerleşir. Karaciğer dokusundan sistik plak ile ayrılır. Fundus, korpus, infindibulum ve isthmustan oluşur. Hartman poşu Sistik Kanal: Ortalama 2 cm. uzunluğunda ve 1-3 mm. genişliğinde

Biliyer Sistem Anatomisi

Biliyer Sistem Anatomisi KOLEDOK Sistik kanalın birleşme seviyesine göre uzunluğu değişebilir.( 8-11.5 cm.) Ortalama 4-9 mm. çapında Üst 1/3 supraduodenal, portal venin önünde, hepatik arterin sağında Orta 1/3 duodenum 1. kıtasının arkasında portal venin lateralinde, V. Cava inferiorun önünde. Alt 1/3 intrapankreatiktir.

Biliyer Sistem Anatomisi

Biliyer Sistem Anatomisi Calot üçgeni: Medial kenarı: ortak hepatik kanal Lateral kenarı: sistik kanal Üst kenarı: sistik arter oluşturur. İçinde sistik arter, sistik kanal ve sıklıkla sağ hepatik arter bulunur. VARYASYONLAR!

Biliyer Sistem Anatomisi

Biliyer Sistem Anatomisi KANLANMA: Hiler kısım, hiler damarlardan beslenir. Supraduodenal kısım,: Kanlanma esas olarak aksiyel Saat 3 ve 9 arterleri ana arterlerdir. % 60 aşağıdan yukarıya, % 38 yukarıdan aşağıya %2 aksiyel değildir. Retropankreatik kısım, retroduodenal arterden beslenir.

Biliyer Sistem Anatomisi a:sağ hepatik arter b:9 arteri c:retroduodenal arter d:sol hepatik arter e:hepatik arter f:3 arteri g:a.hepatic comm. h:gastroduodenal arter

Biliyer Sistem Anatomisi Biliyer sistemde kanlanma: Longitudinal(orta) Sirküler (kese ve kanal) Seyrek ağ(üst ve alt) Bu yaralanmalar sorunlu Terblanche 1981 Gadziev 2002

Biliyer Sistem Anatomisi

Biliyer Sistem Anatomisi

Biliyer Sistem Anatomisi

Biliyer Sistem Anatomisi

Biliyer Sistem Anomalileri Klasik ekstrahepatik biliyer pasaj ve arteryel paterni 1/3 oranında gözlenir. İzole safra kesesi yokluğu: % 0.03 Safra kesesi duplikasyonu: 1/4000 Solda aksesuar safra kesesi gözlenebilir. Yüzen kese Bilobar safra kesesi Çift sistik kanal İntrahepatik safra kesesi….

Biliyer Sistem Anomalileri Sağda ektopik drenaj: %20 8. segmentten %14 6. segmentten %9 5. segmentten Subvezikal kanal: % 20- 50 Karaciğerin spesifik bir bölgesini drene etmez. Ortak hepatik veya sağ hepatik kanala katılır. Kolesistektomide sistik plate korunmazsa yaralanır ve safra kaçağına neden olur.

Biliyer Sistem Anomalileri Solda, % 67 normal dağılım görülür. % 25 3. ve 4. segment arasında birleşme % 2 4. segmentin kanalı bağımsız olarak hepatik kanala açılır.

Biliyer Sistem Anomalileri AKSESUAR HEPATİK KANALLAR % 10 sıklıkta görülür. Karaciğerden direkt çıkar. Hepatik kanal, sistik kanal, koledok veya safra kesesine(Luschka kanalları) direkt açılabilir. Sistik kanaldan daha ince Hepatosistik üçgen içerisinde seyreder ve disseksiyon sırasında yaralanır.

Biliyer Sistem Anomalileri Sistik kanal, ortak hepatik kanala; %75 açılı bir şekilde %20 paralel seyrederek katılır. Ortak hepatik kanalın arkasından spiral şeklinde dolaşarak da katılabilir!!

Biliyer Sistem Anomalileri

Biliyer Sistem Anomalileri

Biliyer Sistem Anomalileri

SAFRA YOLU YARALANMALARI İlk kolesistektomi: Langebuch – 1882 Lahey Kliniği: 1919- 1979: 2500 safra yolu rekonstrüksiyon ameliyatı İlk laparoskopik kolesistektomi: 1980 Avrupa: Mühe, Dubois ve Perissat Amerika: Reddick ve Olsen

Grey-Turner Lancet 1944 Safra kanalı yaralanması maalesef çok sık ve trajedik sonlanıyor.

SAFRA YOLU YARALANMALARI YARALANMA SIKLIĞI: Roslyn- 1993: 42000 açık kolesistektomi yaralanma % 0.2 Strasberg- 1995: 25500 açık kolesistektomi yaralanma %0.3 Strasberg : 124000 Lap. Kolesistektomi yaralanma %0.5

SAFRA YOLU YARALANMALARI YARALANMA NEDEN OLAN GİRİŞİMLER: Kolesistektomi ve dış safra yolu eksplorasyonu Pankreas karaciğer cerrahi girişimleri Portal venden olan kanamaları kontrol çabası Biliyer-enterik anastomoz girişimi

LAPAROSKOPİK YARALANMALARIN NEDENLERİ Anatominin yanlış yorumlanması Koledoğun sistik kanal zannedilmesi Aberran sağ hepatik kanalın sistik kanal zannedilmesi Teknik nedenler Sistik kanal klipslenmesinde yetersizlik Karaciğer içine doğru disseksiyon Koterin yanlış kullanımı Sistik kanalın aşırı traksiyonu Klipslerin yanlış kullanılması(hemostaz?) Duktal eksplorasyonun yetersiz olması.

RİSK FAKTÖRLERİ ANATOMİK VARYASYONLAR İSKEMİ PATOLOJİK FAKTÖRLER TEKNİK FAKTÖRLER

MİRİZZİ SENDROMU Mirizzi 1948 de tanımlamıştır. Sistik kanal veya Hartmann cebinde safra taşlarının yerleşmesi Tip 1: Ana hepatik kanalın parsiyel veya tam tıkanıklığı(fistül yok) Tip 2: kolesistokoledokal fistül Pemberton 1997: % 0.7-1.4 Hazzan 1999: % 0.1

MİRİZZİ SEND. MRCP

PER-OP KOLANJİOGRAFİ: Yaralanma sıklığını 2 kat, enflamasyon varlığında 8 kat azaltır.( Fletcher 1999) Yaralanmanın ağırlığını azaltır, erken tanınmasını sağlar. ( Carrol 1996, Gigot 1997, Russel 1996)

Klasik safra yolu yaralanması Davidoff, Branum, Meyers 1993

SAFRA YOLU YARALANMALARI

SAFRA YOLU YARALANMALARI BİSMUTH SINIFLAMASI: Tip 1: Bifurkasyonun altındaki safra yolu >2cm Tip 2: Bifurkasyonun altındaki safra yolu <2cm Tip 3: Ana hepatik kanal yok, bifurkasyon açık Tip 4: Sağ- sol kanallar arası iştirak yok Tip 5: Sağ hepatik dal veya sağ lobun segmenter bir kanalın tek veya ana hepatik kanalla beraber yaralanmış

SAFRA YOLU YARALANMALARI STRASBERG Sınıflaması: Tip A: Ana safra kanalları sağlam, bağlantılı minör kanallardan kaçaklar (sistik güdük, Luschka) Tip B: Aberan sağ sektörel dalın yaralanması Tip C: Tip B nin fistül formu Tip D: Ekstrahepatik kanallarda lateral yaralanma Tip E1- E5: Bismuth tipi yaralanmalar

SAFRA YOLU YARALANMALARI KLİNİĞİ PER-OP: POST-OP erken: Apse, biloma Lokalize- jeneralize peritonit Fistül POST-OP geç: Sarılık Kaşıntı Kolanjit

SAFRA YOLU YARALANMALARINDA TANI ANAMNEZ FİZİK MUAYENE AMELİYAT NOTLARI LABARATUAR TÜMÖR BELİRTEÇLERİ

SAFRA YOLU YARALANMALARINDA TANI USG: İlk tercih, intrahepatik&ekstrahepatik ayırımı, USG sensivite: T.Bil>10 mg/dl=> %94, T.Bil<10mg/dl=> %47 BT: Obstrüksiyon yerini ve etyolojisini ortaya koymada USG’ ye üstün (özellikle distal koledokta) MRCP: Herhangi bir anomali için, sensivite: %89, spesifite: %92

SAFRA YOLU YARALANMALARINDA TANI HİDA( Hepatic iminodiaceticacid scan): Fonksiyonel değerlendirme ERCP: Tek seansta tanı + tedavi (stent) Başarı oranı % 90 Komplikasyon: %3-5 PTK: safra kanalları dilate ise başarı oranı:%100 FİSTÜLOGRAFİ: Antibiyotik profilaksisi ANJİOGRAFİ: İNTRAOPERTİF KOLANJİOGRAFİ:

SAFRA YOLU YARALANMALARI TEDAVİSİNDE ALTIN STANDART: CERRAHİ ROUX – Y HEPATİKOJEJUNOSTOMİ Bunun dışındakiler hata değildir! (SAGES) Cerrahın deneyimi önemlidir.

SAFRA YOLU YARALANMALARINDA TEDAVİ

SAFRA YOLU YARALANMALARINDA TEDAVİ Basit kaçaklar: Luschka, sistik güdük kaçakları: Stent uygulaması, Perkutan drenaj Tam olmayan safra yolu laserasyonları: T tüp üzerinden primer onarım Stent Roux-Y koledekojejunostomi Safra yolu kesileri: CERRAHİ Geç operatif striktürler: Balon dilatasyon&stent, cerrahi

SAFRA YOLU YARALANMALARINDA TEDAVİ BİSMUTH TİP 1: Uç-uca anastomoz Koledekoduodenostomi Hepatikojejunostomi veya Koledokojejunostomi BİSMUTH TİP 2 ve 3: Hepatikojejunostomi Hepp-Couinaud Yaklaşımı Ligamentum Teres Yaklaşımı Longmire Prosedürü

SAFRA YOLU YARALANMALARINDA TEDAVİ BİSMUTH TİP 4: Tek Biliyo-Enterik Anastomozlar Çift Biliyo-Enterik Anastomozlar BİSMUTH TİP 5: SAFRA KESESİNİN KULLANILMASI:

SAFRA YOLU YARALANMALARINDA TEDAVİ ZAMANLAMA: Erken onarımda başarı oranı daha yüksek %86 vs 61 İlk onarımda da başarı oranı daha yüksek Türkiye ve John Hopkins serileri

SAFRA YOLU YARALANMALARINDA TEDAVİ DENEYİMSİZ MERKEZLERDEKİ ONARIM GİRİŞİMLERİNDEN SONRA DARLIK HEP YUKARI ÇIKIP SAĞLIKLI MUKOZA AZALIYOR. Drenaj + Transfer Geç Onarım: Girişim öncesi PTK yapılmamışsa başarısızlık oranı %96’ya kadar çıkabilir. Stewart&Way 2003

SAFRA YOLU YARALANMALARINDA TEDAVİ BİLİYER REKONSTRÜKTİF CERRAHİNİN KÖŞE TAŞLARI: Striktürün proksimalindeki safra kanalının yeterli fakat aşırı olmayan disseksiyonu ile özellikle safra kanalının lateral ve posterior kısımlarının dairesel disseksiyonundan kaçınma Barsağın iyi vaskülerize olan, enflame olmamış, uygun boyutta safra kanalına anastomoz edilmesi Striktürün nüks riskini en aza indirmek için, biliyer mukozanın intestinal mukoza ile karşı karşıya getirilmesi Anastomozun gerilimsiz yapılması

The Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons Cerrah, sistik kanalın safra kesesi girişini net olarak ortaya koymalıdır. Cerrah, safra kesesi boynunu yukarıya değil, laterale retrakte etmelidir. Cerrah, sistik kanalı ve sistik arteri titizlikle disseke etmelidir. Cerrah, eletrokoter gibi enerji kaynaklarının ana safra kanalı civarında kullanımını sınırlamalı ve bunların gizli yaralanmalara yol açabileceğini unutmamalıdır. Cerrah, cerrahi açısından önemli olan anomalileri, zor anatomiyi ve ana safra kanalı taşlarını ortaya koymak için serbestçe per-op kolanjiografi kullanmalıdır. Cerrah, özellikle akut kolesistit gibi, şüpheli anatomi, anatomik anomali veya teknik zorluklar bulunduğunda açık kolesistektomiye dönmekte duraksamamalıdır. Cerrah, herhangi bir duktal yapıyı kesmeden önce bütün yapıları görmelidir.

KAYNAKLAR Surgical Anatomy and Technique Volume 2 Skandalakis 2000 Sabiston Text of Surgery 17th Edition Principles of Surgery Schwarts 7th Edition Mayo Kliniği Gastrointestinal Sistem Cerrahisi 2004 Zollinger’s Atlas of Surgical Operations 2003 Surgery of the Liver and Biliary Tract Blumgart 2003 Surgical Management of Hepatobiliary Disorders Poston-Blumgart 2003 Prof.Dr. Ahmet ÇOKER Travma Kongresi 2004 Prof.Dr. Aydın ALPER slaytları eMedicine-Gastroenterology- Bile Duct Strictures Hemant Pande MD John Hopkins Bayview Medical Center 2002 eMedicine-Radiology-Mirizzi Syndrome Gregory B Snyder MD 2003 Ann Surgery 2003 Apr. 470-1 Stewart-Way Arch Surgery 1995 Oct (130) 1123 Stewart-Way Clinical Features of Major Lap. Bile Duct İnjuries Davidoff AM, Braum GD Meyers WC 1993 Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ, An analysis of the problem of biliary injury during Lap.Cholecystectomi. J Am Coll Surg 180: 101-125,1995