Nevin Uysal, MD, MSc VKV Amerikan Hastanesi Göğüs Hastalıkları Bölümü Vaka Sunumu Nevin Uysal, MD, MSc VKV Amerikan Hastanesi Göğüs Hastalıkları Bölümü

Acil Servis-1 37 yaşında kadın hasta 3 gün önce başlayan ÜSYE şikayetlerini takiben öksürük, yüksek ateş, ve göğüs ağrısı tarif ediyor Özgeçmişi: DM Hastanın bilinci açık, oryantasyonu tam FM’de TA:90/70, nabız: 100/dakika, solunum sayısı:25/dakika, yardımcı solunum kaslarını kullanmıyor Akciğer sesleri bazallerde azalmış

Laboratuvar Bulguları pH:7.25, pCO2:20, pO2:77, HCO3:16 Na:140, K:3, Cl:104 Kan şekeri: 180 BUN / kreatinin, karaciğer fonksiyon testleri normal Lökositoz / sola kayma Hb:12 AC grafisi yetersiz inspirasyon / infiltrasyon yok

Soru-1 Hastanın asit-baz dengesizliğini aşağıdakilerden hangisi açıklar? A- Laktik asidoz B- Artmış santral solunum dürtüsü (respiratory drive) C- İntravasküler volüm kontraksiyonu D- Hipokalemi E- A ve B F- Hepsi pH:7.25, pCO2: 20, pO2:77, HCO3:16 Na:140, K:3, Cl:100 pH:7.25, pCO2: 20, pO2:77, HCO3:16 Na:140, K:4, Cl:104 pH:7.25, pCO2: 20, pO2:77, HCO3:16 Na:140, K:4, Cl:104

Cevap-1 Hastanın asit-baz dengesizliğini aşağıdakilerden hangisi açıklar? A- Laktik asidoz B- Artmış santral solunum dürtüsü (respiratory drive) C- İntravasküler volüm kontraksiyonu D- Hipokalemi E- A ve B F- Hepsi pH:7.25, pCO2: 20, pO2:77, HCO3:16 Na:140, K:4, Cl:104

Acil Servis-2 Hasta acil serviste göğüs hastalıkları uzmanı / YBÜ fellow’u tarafından değerlendiriliyor. YBÜ’ye yatışın gerektiğine karar veriyor. Ancak yatışın 1 saat gecikeceğini görüyor

Soru-2 Bu şartlar altında hastaya en öncelikli olarak uygulanması gereken tedaviler hangileridir? A- Bikarbonat i.v. puşe ve infüzyon B- Antibiyotik tedavisi C- Serum fizyolojik 250 cc bolus D- Non-invaziv mekanik ventilasyon E- B ve C F- Hepsi

Cevap-2 Bu şartlar altında hastaya en öncelikli olarak uygulanması gereken tedaviler hangileridir? A- Bikarbonat i.v. puşe ve infüzyon B- Antibiyotik tedavisi C- Serum fizyolojik 250 cc bolus D- Non-invaziv mekanik ventilasyon E- B ve C F- Hepsi

Yoğun Bakım-1 Hasta 1 saat sonra YBÜ’ye transfer ediliyor. Hastanın uykuya meyilli olduğu ve zaman ve yer oryantasyonunun olmadığı görülüyor. Hızlıca arteriyel line takılıyor Kan gazı: pH:7.22, pCO2: 27, pO2:68, HCO3: 15 Ne yaparsınız?

Yoğun Bakım-2 Hasta 2 mg midazolam kullanılarak entübe ediliyor. Entübasyondan 10 dakika sonra TA:80/50, nabız: 140 sinüs ritmi Ne yaparsınız?

Cevap-3 Hipotansiyonun şiddetine ve gelişme hızına göre Ayırıcı tanı Trendelenburg pozisyonu Hasta ventilatörden ayrılır ve %100 O2 ile ambulanır Akciğer ödemi bulguları yoksa sıvı bolusu Akciğer ödemi bulguları varsa vazopresör Ayırıcı tanı Oto-PEEP  Hasta ventilatörden ayrılınca düzelir / Ventilatör ayarları tekrar düzenlenir Diğer sebepler (hipovolemi / kalp pompa yetersizliği)

YBÜ 3.gün Hastaya vizit yapıyorsunuz. Mekanik ventilatör ayarları: A/C 18, TV:500, PEEP:10, FiO2:0.7 Başka neleri değerlendirirsiniz?

Cevap-4 Kan gazı: 7.44/ 35 / 77 Ppeak: 40, Pplat:30, Auto-PEEP yok Hastanın bilinç durumu Hastanın spontan solunum hızı:18/dakika Ne yaparsınız?

YBÜ-3.gün (devam) Hastanın diğer tedavileri Ne yaparsınız? Saline / %5 dekstroz infüzyonu 80 cc/saat Dopamin infüzyonu 8 mcg/kg/dakika Midazolam infüzyonu 2 mg/saat Seftriakson Klaritromisin İ.V. Ne yaparsınız?

YBÜ 8.gün Hastaya vizit yapıyorsunuz (saat 07:00). Hasta hafif uykulu, ama sözlü uyaranla çabucak uyanıyor, denilenleri yapıyor. Mekanik ventilatör ayarları: SIMV 10, PS:10,TV:500, PEEP:5, FiO2:0.4 Kan gazı: 7.42/ 37 / 75 Ppeak: 25, Pplat:20, Auto-PEEP yok Hastanın spontan solunum hızı:13 Ne yaparsınız?

YBÜ 8.gün (devam) Hasta CPAP 5 cmH2O moduna alınıyor RSBI: 80 i.v. sedasyon stoplanıyor. Enterik beslenme stoplanıyor. Hastanın başı dikleştiriliyor 09:00’da hasta T-parçasına alınıyor ‘Başarılı’ Kaf kaçağı 200 cc, sekresyonları minimal, gastrik rezidü yok Ne yaparsınız?

Ekstübasyon Hastaya ne yapılacağı açıklanır Hasta ET tüp aracılığıyla aspire edilir Hastanın ağız içi aspire edilir ET tüpü yerinde tutan bağlantılar çözülür ET tüp kafı indirilir ve tüp çekilir Hastanın öksürmesine fırsat tanınarak gerekirse ağız içi tekrar aspire edilir NIMV’ye bağlanmayacak hastalarda hava yolu aerosol maskesi ile uygun FiO2 seçilerek nemlendirilir. Hastanın vital bulguları, akciğer ve trakeası oskülte edilir. Hastanın vital bulguları ve solunumunun stabilleştiği gözlenir

Özet Hastanın tüm klinik ve laboratuvar verileri değerlendirilerek bir problem listesi oluşturulmalıdır Problem listesi ve tedavi hedefleri sık olarak gözden geçirilmelidir. Destek tedavisi tüm YBÜ hastalarında standart bir şekilde uygulanmalıdır Ventilatör stratejisi gerek duyuldukça değiştirilmelidir Hastanın klinik durumunda düzelme başladığı andan itibaren hasta weaning açısından düzenli olarak değerlendirilmelidir.