Omuz Ağrısı Ayrıcı Tanı ve Rehabilitasyonu Dr. Ramazan YILMAZ Prof. Dr. Hatice UĞURLU

Bel ve boyun ağrısından sonra üçüncü sıklıkta Özürlülük maliyetinde ikinci Özellikle kolunu kullanarak çalışanlarda ilk sırada Neden sık? En hareketli ve karmaşık Eklem çevresindeki yumuşak doku Küçük glenoid fossa

Anatomi ve Kineziyoloji 1. Sternoklavikular eklem 2. Akromiyoklavikular eklem 3. Glenohumeral eklem 4. Skapulotorasik eklem

Glenohumeral Eklem Glenoid fossa humerus başına oranla oldukça küçüktür ve humerus başının sadece üçte biri ile ilişkilidir.

Glenohumeral Eklem Statik stabilizatörler Eklem yüzeyi Eklem kohezyonu Labrum Kapsül Superior glenohumeral lig. Medial glenohumeral lig. İnferior glenohumeral lig. Korakohumeral lig. Korakoakromiyal lig.

Glenohumeral Eklem Dinamik stabilizatörler Pektoralis major Latissimus dorsi Biceps (uzun başı)* Triceps Deltoid Teres major

Glenohumeral Eklem Humeral stabilizatörler “Konkav kompresyon” Supraspinatus İnfraspinatus Teres minör Subskapularis “Konkav kompresyon” “Muskuloligamentöz stabilite”

Skapula Stabilizatörleri Serratus anterior Latissimus dorsi Trapezius Romboidler Levator skapula Pektoralis minör

Skapulotorasik Hareket Serratus anterior ile Kolun abduksiyonunda ilk 20º’den sonra glenohumeral eklemin skapulotorasik harekete oranı 2:1’ dir (skapulotorasik ritm) Glenohumeral: ilk 120º Skapulotorasik: 120º + 60º

Omuz Ağrısı Yapan Durumlar Rotator manşon lezyonları Adeziv kapsülit Bisipital tendon lezyonları Glenohumeral instabilite Dejeneratif eklem hastalığı İnflamatuvar eklem hastalıklıkları Polimyalji romatika Avasküler nekroz Snapping skapula sendromu Torasik çıkış sendromu Fibromyalji ve myofasyal ağrı sendromu Hemiplejik omuz Refleks sempatik distrofi Servikal radikülopati Brakial pleksus yaralanması Nöraljik amyotrofi Milwaukee omuzu Tuzak nöropatiler Kırıklar Tümörler Yansıyan ağrılar

Rotator Manşon Lezyonları Rotator manşon tendiniti Subakromial sıkışma sendromu (SSS) Rotator manşon yırtıkları Kalsifik tendinit

Rotator Manşon Tendiniti En sık supraspinatus’da Tekrarlayan mikrotravma Büyük tüberkül – akromion arası sıkışma Dejenerason Sıklıkla SSS’de görülür. Omuz ön ve üst kısmında lokalize künt ağrı Özellikle 60-120 º arasında ağrılı (ağrılı ark testi)

Subakromial Sıkışma Sendromu Rotator manşon tendonlarının ve subakromial bursanın karokoakromiyal ark altında sıkışması sonucunda oluşan tendinit tablosudur. Outlet SSS = Subakromial İmpingement İnternal İmpingement (manşon alt yüzü - glenoid üst-arka kenarı)

İntrensek (tendonun kendisi) ETYOLOJİ Vasküler Dejeneratif Travmatik Mekanik ve Anatomik PATOGENEZ İntrensek (tendonun kendisi) Dejeneratif Travmatik Reaktif Ektrensek (tendonun çevresi) Kemiksel faktörler Yumuşak doku faktörleri

SSS Nedenleri Akromion morfolojisi Kalın karokoakromial ligament (nadir) Akromiyoklaviküler eklem patolojileri Osteofitler Bursitler Kötü kaynamış tüberkulum majus kırıkları Rotator manşon kas güçsüzlüğü Glenohumeral instabilite Skapular stabilizatörlerin zayıflığı

Akromion Tipleri

SSS Evreleri EVRE 1:Ödem ve hemoraji EVRE 2:Tendit ve fibrozis EVRE 3:Kısmi veya tam yırtık

SSS Semptomlar Omuz ön yüzüne lokalize ağrı Akut başlangıçlı veya giderek artan Baş üstü aktivitelerle ve gece artan Katılık, güçsüzlük, fonksiyonel kısıtlılık Uyuşma,karıncalanma Subluksasyon hissi Glenohumeral instabilite? Ölü kol epizotları

Tanı Anamnez ve muayene Presyon-palpasyon Ağrılı ark testi Neer ve Hawkins testi Subakromial enjeksiyon testi Laboratuvar: Normal

Görüntüleme AP grafi Supraspinatus çıkış grafisi Aksiller grafi MRG* Ultrason Artrografi Tanısal artroskopi

SSS’de Ayrıcı Tanı Kalsifik tendinit Adeziv kapsülit Glenohumeral instabilite Dejeneratif eklem hastalığı Servikal radikülopati Bisipital tendinit Brakiyal pleksus nöropatisi Tümörler İnflamatuar hastalıklar

Primer bursit ? SSS ? SSS klinik bir tanıdır! R.artrit Gut Tbc Polimyalji romatika Septik artrit SSS ? SSS klinik bir tanıdır!

SSS Rehabilitasyonu Faz 1 :Koruma Faz 2 :Tam EHA kazanımı Faz 3 : Skapulotorasik ve rotator manşon kas gruplarını güçlendirmek Dinamik fonksiyonel stabilite kazanmak Faz 4 : Kısıtlılık olmaksızın günlük yaşama dönüş Spora dönüş Tekrarın önlenmesi

Faz 1 ve 2 (3-6 hafta) Hasta eğitimi, postür ,GYA Ağrı ve inflamasyonun giderilmesi NSAİİ Buz TENS, Kesikli Ultrason EHA egzersizleri (ağrı sınırında) Makara egzersizleri Pasif, aktif asistif, aktif Makara, sopa egzersizleri Eklem mobilizasyonu Gövde ve postür egzersizleri Posterior kapsülü germe egzersizleri Submaksimal izometrik güçlendirme Skapulotorasik izometrik egzersizler Propriyoseptif egzersizler, PNF ( Faz 2 )

Faz 3 ve 4 EHA egzersizleri Güçlendirici egzersizler Kendi kendine germe Her yöne agresif germe Güçlendirici egzersizler İzotonik serbest ağırlıkla egzersiz Egzersiz lastiği ile egzersiz Skapulotorasik egzersizler Nöromusküler kontrol egzersizleri

SSS’de Cerrahi Tedavi Anterior akromioplasti Yaş Klinik semptomlar Evre Yırtığın büyüklüğü Genç, akut, komplet yırtık Akromiyoklaviküler eklem patolojisine bağlı SSS Subakromial Dekompresyon Anterior akromioplasti Korakoakromial ligament rezeksiyonu Bursektomi Akromiyoklaviküler eklem rezeksiyonu

Rotator Manşon Yırtıkları Travmatik ( % 5) Dislokasyonla beraber SSS’ ye bağlı (dejeneratif) Tanı: Fizik muayene ve MR Konservatif tedavi: SSS gibi İlk 4-6 hafta enjeksiyon yapma ! Masif yırtıkta atrofi ?!

Artroskopik Rotator Manşon Tamiri Sonrası Rehabilitasyon İlk 4- 6 hafta maksimum koruma! Abduksiyon yastıklı omuz askısı (4-6 hafta*) Buz, Tens, Elektrik stimülasyonu İlk 6 hafta aktif EHA egzersizi yapılmamalı! Submaksimal ve ağrı sınırında izometrik güçlendirme Dirsek, el bileği, parmak EHA egzersizleri EHA egzersizleri ağrı sınırında yapılmalı ve hastanın toleransına göre arttırılmalı

7. haftadan sonra aktif EHA egzersizlerine başlanır 9-10. haftada tam EHA’ya ulaşılmalı Gerekirse germe egzersizlerine başlanır Ağrısız aktif EHA’ya ulaşılınca güçlendirmeye geçilir (13-28 hafta) Proprioseptif, PNF egzersizleri Hastanın hareketler esnasında skapular elevasyon, gövde rotasyonu gibi kompanse edici pozisyonları önlenmelidir. Güçlendirme egzersizleri sonrası ağrı süresi 30 dakikayı aşıyorsa proğram yavaşlatılmalı veya durdurulmalı.

Kalsifik Tendinit Rotator manşon tendonlarının multifokal kalsifikasyonu ile karakterize En sık supraspinatus tendonunda Etyolojisi bilinmemektedir Doku hipoksisi Lokalize bası Sıklıkla 50-60 yaşlarında Asemptomatik - Semptomatik Ağrı ani başlangıçlı ve çok şiddetli olabilir Alevlenme - Remisyon

Kalsifik Tendinit Tedavisi Asemptomatik ise tedavi gerekmez Buz NSAİİ Lokal anestezik, steroid enjeksiyonu Ekstrakorporal şok-dalga tedavisi (% 47-70 ) Kalsifikasyon lavajı Akut dönemde; istirahat Subakut, kronik dönemde: Fizik tedavi modaliteleri EHA egzersizleri Güçlendirme egzersizleri Cerrahi

Adeziv Kapsülit Genellikle idyopatik Eklem kapsülünün kalınlaşması ve kontraktürü Prevelans: %2-5 En sık 40-60 yaş Kadın > Erkek (2-4 kat) Patoloji:Fibroblastik proliferasyon, perivasküler enflamasyon SSS Travma sonrası immobilizasyon DM, Hipo-hipertiroidi, Kalp hastalıkları, Parkinson

Klinik: Ağrısı ve progresif EHA kaybı Özellikle; dış rotasyon ve abduksiyon Tanı: Anamnez + FM* Laboratuvar: Etyoloji ? Direkt grafi: Sıklıkla Normal* Artrografi: Kapsüler hacimde MR: Kapsüler kalınlaşma, eklem hacminde azalma US: Korakohumeral lig. kalınlık

Adeziv Kapsülit Evre 1 : Ağrı fazı (1-3 ay) Evre 2 : Donma fazı (3-9 ay) Evre 3 : Donuk faz (9-15 ay) Evre 4 : Çözülme fazı (15-24 ay) Riski vakalarda primer koruma Tanı konulduğunda agressif tedavi İlk amaç ağrıyı azaltmak

Adeziv Kapsülit Rehabilitasyonu Faz 1 : Ağrı ve inflamasyonun kontrolü NSAİİ, Analjezik Buz, Tens Gereğinde enjeksiyon* Ağrı sınırında pasif/aktif asistif EHA (sopa,makara egz.) Pasif/aktif asistif nazik kapsül germe Trapez germe Ağrıyı uyandıran her türlü hareketten kaçın! Sıcak uygulamadan kaçın! RSD gelişebilir!

Adeziv Kapsülit Rehabilitasyonu Faz 2 :EHA’ yı sağlamak Egzersiz sonrası ağrı varsa;buz ve TENS Ağrı sınırında hafif germe Sopa, makara egzersizleri Skapulotorasik güçlendirme Postür egzersizleri Mobilizasyon egzersizleri PNF Faz 3 :Tam EHA ve kas gücü sağlamak Germe Skapulutorasik ve glenohumeral güçlendirme Mobilizasyon ve propriyosepsiyon egzersizleri

Adeziv Kapsülit Cerrahi Tedavi Konservatif tedaviye yanıtsız Kalsifik tendinit/SSS gibi durumlarda Anestezi altında maniplasyon Artroskopik veya açık gevşetme Post operatif ağrı için; skalen veya infraklaviküler katater Erken, düzenli rehabilitasyon

Bisipital Tendinit Tendinit Tendon uzaması Rüptür Dislokasyon,subluksasyon Primer tendinit nadir görülür Sıklıkla SSS’ye bağlı Glenohumeral instabilite ile birliktelik Baş üstü aktivite yapanlarda sık Presyonla hassasiyet Yergason ve speed testi (+) Lokal enj. özellikle primerde etkin Radyolojik olarak en iyi: MR

Bisipital Tendinit Tedavisi Akut; istirahat (askı) NSAİİ, buz US, TENS EHA egzersizleri (progresif) Omuz kuşağı güçlendirme Rüptür: Genç ve aktif bireylerde cerrahi Biseps uzun başı rüptüründe: Dirsek fleksiyon gücü % 10 Supinasyon gücü %20 Mariana ve ark. yaptığı bir çalışmada, tam çalışma kapasitesine: Opere olanlarda : % 93 Opere olmayanda : % 63

Glenohumeral İnstabilite Mikroinstabilite Subluksasyon Dislokasyon Klinik: Ağrı, atlama hissi, kilitlenme, kısıtlılık, endişe Tanı: Anamnez, fizik muayene, özel testler, radyoloji Travmatik Atravmatik Hiperlaktisite Tekrarlayan minör travma Aşırı kullanım Hemipleji Serebral palsi Brakial pleksus hasarı

Glenohumeral İnstabilite Abduksiyon Ekstansiyon anterior (% 94) Dış rotasyon Adduksiyon İç rotasyon posterir (% 4) Aksiyel stres

Anteror endişe testi Posterior endişe testi

Anterior Endişe ve Relokasyon Testi

Posterior Endişe Testi

Anterior İnstabilite Eklem kapsülünün antero-inferiorundaki yırtık (MGHL,İGHK) Labrumun antero-inferiorunun glenoidin kenarından ayrılması (Bankart lezyonu) Süperior labral antero-posterior lezyon (SLAP) Rotator manşet yırtıkları (özellikle subskapularis kası) Akut anterior dislokasyon Hill-Sacks lezyonu (humerus başı posterolateralinde)

İnferior İnstabilite: Posterior İnstabilite: Aşırı laksite Glenoid hipoplazisi SGHL İGHL posterior bandı Karokohumeral ligament Subskapularis, lezyonu Labrum posterio-inferior yırtığı (ters Bankart) İnferior İnstabilite: Aşırı laksite İGHL Karokohumeral ligament İnferior glenoid labrum, lezyonu “Oluk belirtisi”

Anterior İnstabilite İlk kez anterior dislokasyon(redükte) İleri yaş, aktif olmayan: Non-operatif Genç, aktif : Operatif Aksiller sinir hasarı Damar hasarı Travmatik artrit Fraktür Tekrarlama

Spontan redükte olmayan Anterior İnstabilite Spontan redükte olmayan akut dislokasyonda Kapalı Redüksiyon Radyolojik doğrula İç rotasyonda AP grafi Aksiller lateral grafi Komplikasyon takibi Non-operatif yaklaşım: Humerus 30º dış rotasyonda 3 hafta askı Sonra; rehabilitasyon

Bankart Lezyonu Labrumun anterio-inferiorunun kendisine yapışık olan İGHL ‘ın anterior bandıyla beraber glenoidin kenarından ayrılmasıdır.

Bankart Lezyonu Artroskopik Tamir: Açık anterior tamir: Tedavide amaç: Labrumun yerine tutturulması Kapsüloligamentöz yapılara uygun bir gerginlik kazandırmak Artroskopik Tamir: Travmatik tek yön çıkık Az sayıda çıkık öyküsü Aşırı kapsül laktisitesi olmayanlar Açık anterior tamir: Çok sayıda çıkık öyküsü Kemiksel Bankart lezyonunda

Artroskopik Bankart Tamiri Sonrası Rehabilitasyon Faz 1 (1-5 hafta) Abduksiyon yastıklı askı (ağrı az*) Buz Masa üstü aktivitelere izin verilir Askı ile submaksimal deltoid izometrik Askı ile gövde ve postür egzersizleri Dirsek, el bileği ve parmaklara EHA

Faz 2 (6-9 hafta) Faz 3 (10-12 hafta) Buz Deltoide elektrik stimülasyonu Pasif EHA egzersizleri (Kısıtlı*) Submaksimal izometrik güçlendirme 8. haftadan sonra aktif asistif EHA Faz 3 (10-12 hafta) Buz Aktif EHA İzotonik güçlendirme Tam EHA 12-14. haftada Kazanılamazsa: 4. ayda germe başlanmalı

Faz 4 ve 5 (13 hafta - 9 ay) Buz Tam EHA için germe İzotonik güçlendirme Proprioseptif egzersizler Pliyometrik egzersizler Yüzme Tam spora dönüş: 7. aydan sonra

SLAP Lezyonu Labrumun glenoidin üst kenarında, biseps tendonunun yapışma bölgesindeki özel bir yırtık Kol üstüne düşme, fırlatma, şiddetli traksiyon Klinik: Ağrı, çıtırtı, takılma, gıcırdama, instabilite Genellikle kendiliğinden iyileşmez* Kronik ağrıya yol açabilir

Glenohumeral instabilite Tip 1 hariç : Cerrahi Tanı: FM’de instabilite Özel SLAP testleri MR, Artroskopi* Ayrıcı tanı: SSS AK eklem ağrısı Bisipital tendinit Glenohumeral instabilite

O’ Brien testi Clunk Test

O’ Brien testi

SLAP Lezyon Tamiri Sonrası Rehabilitasyon Faz 1: (0-3 hafta) Abduksiyon askısı Buz, Tens Masa üstü aktivite Pasif EHA (kısıtlı) Submaksimal izometrik egzersizler Gövde ve postür egzersizleri Dirsek,el bileği,parmak EHA Aktif omuz fleksiyonu Dirençli dirsek flek. yapma supinasyon,pronasyon Faz 2: (4-6 hafta) Buz Aktif asistif EHA İzotonik güçlendirme Eklem mobilizasyonu Bisepse dirençli egzersiz yapılmayacak!

Faz 3 (7-12 hafta) Faz 4-5 (13-28 hafta) Buz İzotonik güçlendirme Aktif EHA Aktif biseps egzersizleri İzotonik güçlendirme Eklem mobilizasyonu Yüzme Faz 4-5 (13-28 hafta) Tam EHA, gerekirse germe İzotonik güçlendirme Eklem mobilizasyonu Proprioseptif egzersizler PNF Pliyometrik 3. ayda tam EHA 7. ayda spora dönüş

Glenohumeral İnstabilite Rehabilitasyonu Çok yönlü, posterior ve inferior instabilitede; Omuz kuşağı stabilizatörlerini güçlendirme Kapalı ve açık kinetik zincir egzersizleri Proprioseptif egzersizler Nöromusküler kontrol egzersizleri

Glemohumeral Osteoartrit Nadir görülür Primer ? Sekonder ? Primer generalize OA’de omuz tutulumu gözlenmez Radyografi ile uyumsuz klinik Pasif hareketlerde kısıtlılık Krepitasyon Direkt grafi ile tanı

Akromiyoklaviküler Eklem Dejenerasyonu Sık görülür Genelde asimetrik Palpasyonla ağrılı 150 -180º abduksiyonda ağrılı Horizontal adduksiyon testi (+) Cross-body testi (+) Primer: Subakromial aralık daralmaz Ayıcı tanı ve tedavide:Lokal Enjeksiyon

Akromiyoklaviküler Eklem Burkulması Omuz yaralanmalarının %9’u Düşme, direkt travma Tip 1-2-3: Konservatif Askı (1-2 hafta) Buz, NSAİİ EHA,stabilizasyon egzer. Tip 4-5-6: Cerrahi

Distal Klavikular Osteoliz Sıklıkla bilateral Halterciler Romatolojik R.artrit Skleroderma Tedavi: Konservatif Cerrahi

Snapping Skapula Sendromu Yumuşak sürtünme: Fizyolojik Gıcırdama: Bursit İnstabilite Labral yırtık Kas atrofisi, fibrozis Kifoz, skolyoz Kütleme Osteofit Osteokondrom,ekzostoz Skapulanın süperio-medyal kenarının çengelleşmesi Kırıkların yanlış kaynaması

Direkt radyografi, BT, MR Tedavi Fizik Muayene Skapulotorasik hareket Nörolojik değerlendirme Direkt radyografi, BT, MR Tedavi Etyolojiye göre (cerrahi) Ağrı kontrolü, enjeksiyon Postür düzeltme Yumuşak doku mobilizasyonu Skapulotorasik kasların fleksibilitesini ve güçünü arttırmaya yönelik egzersizler

Torasik Çıkış Sendromu Brakial pleksus, subklavian arter veya venin sıkışması Omuz ve kolda ağrı, uyuşukluk, parestezi Kas güçsüzlüğü, atrofi C8 - T1’e uyan klinik Arteryel, venöz bulgular Baş üstü aktivitelerde, uykuda postüre bağlı semptomlar ortaya çıkar.

Cerrahi (başarı <%40) Tanı: Fizik muayene, özel testler EMG Direkt grafi Tedavi: Postür egzersizleri Omuz kuşağı ve boyuna germe ve güçlendirme (romboid, levator skapula, trapezius) Fizik tedavi modaliteleri Cerrahi (başarı <%40) Konservatif yanıtsız Fonksiyonel kayıp Vasküler bası bulguları

İnflamatuvar Eklem Hastalıkları R.Artrit Glenohumeral artrit Subakromial bursit Rotator manşet tendiniti Akromioklaviküler artrit JİA Seronegatif Artropatiler SLE Polimiyozit Polimyalji Romatika Psödogut Septik artrit (sternoklaviküler)

Hemiplejik Omuz Tedavi Prevelans: %34-84 (%72)* Ağır motor ve duysal bozukluk, hemipleji süresi ve azalmış EHA ile ilişkili Subluksasyon* Rotator manşet lezyonları Adeziv kapsülit Bisipital tendinit CRSP tip 1 Brakiyal pleksopati Axiller nöropati Spastisite Tedavi Uygun postür Erken rehabilitasyon Askı Ağrı tedavisi Enjeksiyon İntramüsküler NMES

Servikal Radikülopati Özellikle C5-6 basısı Boyun hareketleri ağrılı Duyu bozukluğu Deltoid ve biseps zayıflığı Servikal dik hernisi S.Spondiloz Tümör Travma Siringomiyeli

Brakial Pleksopati Omuz ve boyun ağrısı Yanıcı, künt ağrı Motor fonksiyon bozukluğu ön planda En sık neden; travma Kırıklara bağlı Kitleye bağlı! Radyasyon pleksiti Nörolojik Muayene EMG Servikal/aksiller MR

Yansıyan Ağrılar Abdominal/torakal viseral ağrı Pancoast tm. Özefajit Özefagal spazm Anjina Mide, safra kesesi hast. Subfrenik abse Hiatus hernisi Frenik sinir ile

Kaynaklar Randall L. BRADDOM Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, 2010, 3. Baskı, Üst Ekstremite Kas İskelet Problemleri Joel A. DELİSA, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, 2007,4. Baskı, Üst Ekstremite Yumuşak Doku Yaralanmaları N.BERKER, N.CANBULAT, M.DEMİRHAN. Omuz-Dirsek-Diz-Ayak Bileği Rehabilitasyon Protokolleri, 2009, Omuz Rehabilitasyonu M. BEYAZOVA, Y.G. KUTSAL. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. 2000, Omuz Ağrısı HUNTER, MACHİN, CALLAHAN. Rehabilitation of The Hand and Upper Extremity, 2002, 5. Edition,Common Shoulder Conditions H.OĞUZ, E.DURSUN, N.DURSUN, Tıbbi Rehabilitasyon, 2004, 2. Baskı, Üst Ekstremite Kinezyolojisi

Teşekkürler…