TTD 9. Kış Okulu Göğüs Cerrahisi Kursu, Antalya 2010 BRONŞEKTAZİ Dr.S.Ş.Erkmen Gülhan TTD 9. Kış Okulu Göğüs Cerrahisi Kursu, Antalya 2010

Tarihçe René-Théophile-Hyacinthe Laennec (1781-1826) “De l'Auscultation Mediate ou Traite du Diagnostic des Maladies des Poumons et du Coeur” kitabında tanımlamış,1819

Tarihçe Hasse “bronchiectasis” ismini vermiş, 1846 Sicard-Forestier , iyotlu haşhaş tohumu yağıyla (lipiodol) ilk bronkografi, 1922 Lyne Reid bronkografi ve patoloji piyeslerine göre silindirik, variköz, ve kistik olarak sınıflamış, 1950 Boğmaca, kızamık için etkin aşılama programı, etkili antibiyotiklerin bulunması, tüberküloz prevalansında azalma sayesinde gelişmiş ülkelerde giderek azaldı Gelişmemiş ülkelerde önemli sağlık sorunu olmaya devam etmekte

Bronşektazi Bronşların, duvarlarındaki kas ve elastik komponentlerin destruksiyonu sonucunda, anormal ve kalıcı genişlemesi.

Bronşektazide, genişleyen 2. -6 Bronşektazide, genişleyen 2.-6. dallanmalar arasında kalan, 2 mm’den kalın proksimal bronşlardır.

Fizyopatoloji Bronş obstrüksiyonu, dilatasyonu Kronik persistan, çoğunlukla nekrotizan enfeksiyon Meditör salınımı ile transmural inflamasyon Mukus retansiyonu, Müköz bezlerde hipertrofi Mukosilier klerensin bozulması sonucunda bronş duvarında hasar oluşması

Sınıflama Reid sınıflaması : (Bronkografi ve patoloji bulgularına göre) 1-Silendirik bronşektazi; bronşlarda minimal dilatasyon, bronş dallanma sayısı normal 2-Variköz bronşektazi; yer yer daha belirgin dilatasyon,bronş dallanma sayısı orta derecede azalmış 3-Sakküler (kistik) bronşektazi; bronşlar sekresyon dolu kesecikler halinde, bronş dalllanma sayısı belirgin azalmış

Mahmoud Ashour,1999

Bazen pulmoner enfeksiyon veya atelektaziler sırasında komşu bronşlarda haftalar süren genişlemeler olabilir. Sorunun düzelmesinden bir süre sonra geriye dönen bu genişlemelere psödobronşiektazi denilir.

Bronşektazi görülme sıklığa göre anatomik dağılım Sol alt lob Sağ orta lob, lingula Sol akciğer Sağ alt lob Sağ akciğer Sağ üst lob Sol üst lob

BRONŞEKTAZİ EDİNSEL KONJENİTAL LOKALİZE DİFFÜZ

Edinsel bronşektazi Enfeksiyon Kızamık, boğmaca gibi çocukluk hastalıkları S.aureus, H. İnfluenza, Klebsiella, Psödomonas pulmoner enfeksiyonları Adenovirus, influenza, HIV M. Tuberkülozis ve fibrotik sekel lezyonları Aspergilloz (ABPA), histoplazmozis

Edinsel bronşektazi Bronşial obstrüksiyon Yabancı cisim aspirasyonları Tümörler (Bronş ca., karsinoidler, benign tm.) Hiler lenfadenopati (Tbc, sarkoidoz) Orta lob sendromu Mukus tıkacı (KOAH, ABPA) Trakeobronşial amiloidozis Travmatik bronş rüptürü

Edinsel bronşektazi Tekrarlayan aspirasyon pnömonileri Toksik gaz inhalasyonu Transplantasyon sonrası bronşiolitis obliterans İnflamatuar bağırsak hastalıkları Tek taraflı saydam akciğer (Swyer-James-Mcload send) Sistemik, romatizmal,otoimmun hastalıklar ( RA, SLE, Sjören send, sarkoidozis)

Konjenital bronşektazi (%15) Primer Konjenital kistik bronşiektazi Sekonder Trakeobronkomegali (Mounier-Khun send) Trakeobronkomalazi (Williams-Campbell send) Yellow nail send İntralober pulmoner sekestrasyon

Konjenital bronşektazi Primer siliyer diskineziler Kartagener send Kistik fibrozis Alfa-1 antitripsin eksikliği Ig A yetmezliği Ig G subgrup yetmezliği Primer hipogamaglobinemi Young send Marfan send

Trakeobronkomegali Mounier-Kuhn sendromu

Klinik Öksürük Balgam Ateş Hemoptizi Plöritik göğüs ağrısı Hırıltılı solunum Nefes darlığı Wheezing Gelişme geriliği Çomak parmak Ağız kokusu

Tanı Anamnez Fizik muayene Radyoloji Sık tekrarlayan, kronik öksürük, balgam, pnömoni, hemoptizi Fizik muayene Yaygın raller, ronküsler, ekspiryumda uzama, siyanoz,çomak parmak Radyoloji Düz-yan akciğer grafileri, sinüs grafisi Toraks BT (HRCT) Bronkografi

Akciğer grafisinde: Toraks BT (HRCT): Taşlı yüzük, tren rayı, diş macunu, bal peteği, ekmek içi, kış ağacı, kalabalıklaşma Toraks BT (HRCT): Bronş iç çapı>komşu pulmoner arter dalı çapı (taşlı yüzük) Bronş çapının distale doğru azalmaması Plevraya komşu 1-2 cm’lik periferik parankimde bronşların izlenmesi HRCT sensivite: %96, spesifisite: %93

Tanı Laboratuvar Balgam kültürü (nonspesifik- tbc) , ARB En sık üreyenler: Haemophilus influenza, Pseudomonas spp.,Streptococcus pneumonia SFT (Obstrüktif tip bozukluk) Reverzibilite (%40 +) Altta yatan hastalığa yönelik testler Ter testi, alfa-1 antitripsin, İmmunglobinler, RF, nazal mukoza biopsisi, spermiogram, deri testleri, genetik testler

Komplikasyonlar Hemoptizi Tekrarlayan pnömoni Akciğer absesi Ampiyem Sepsis Metastatik beyin absesi Solunum yetmezliği Korpulmonale Amiloidoz Gelişme geriliği

TEDAVİ MEDİKAL CERRAHİ

Medikal tedavi Enfeksiyon kontrolü Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (Tercihen balgam kültürü ve antibiogram) Proflaktik antibiyotik tedavisi ( Yılda,akut atak >6, hastane yatışı >2 ) Pulmoner sekresyonların temizlenmesi Mukolitikler Göğüs fizyoterapisi ,postural drenaj

Medikal tedavi Antiinflamatuar ajanlar Bronkospazmın çözülmesi Bronkodilatörler Hipoksemik hastalarda uzun süreli oksijen tedavisi Altta yatan hastalığa yönelik tedavi Koruyucu tedavi (influenza,pnömokok aşıları) Hemoptizide bronşial arter oklüzyonu

Her bronşektazi opere edilmelimidir?

Cerrahi tedavi Medikal tedavinin yetersiz kaldığı semptomatik hastalar Obstrüksiyon nedeni olarak endobronşial lezyon saptanan hastalar ( yabancı cisim, karsinoid, bronş ca,vs) Bronşektazi komplikasyonları ( Hemoptizi, akciğer absesi, ampiyem)

Cerrahi tedavi Rezeksiyon Komplet rezeksiyon yapılabilecekse (Tek veye çift taraflı) Komplet rezeksiyon sonrası yeterli solunum kapasitesi kalacaksa Komplet rezeksiyon sonrası rekürrens beklenmiyorsa Akciğer transplantasyonu ( Kistik fibrozis, solunum yetmezliği)

Ameliyat öncesi HRCT çekilmeli Bronkoskopi yapılmalı SFT, arteriel kan gazları, gereğinde ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi Göğüs fizyoterapisi, postural drenaj Sigara bıraktırılmalı Geniş spektrumlu antibiyotik (mümkünse balgam kültürü ile) Gerekiyorsa bronkodilatör tedavi

Cerrahide dikkat edilmesi gerekenler Hasta enfeksiyon, sekresyon, bronkodilatasyon açısından en uygun olduğu dönemde ameliyata alınmalı Anestezi verilince operasyon başlamadan önce ve gereğinde bitiminde temizlik bronkoskopisi Çift lümenli endotrakeal tüple entübe edilmeli

Anatomik rezeksiyon yapılmalı, wedge rezeksiyondan kaçınılmalı (segmentektomi, lobektomi, kombinasyonları, pnömonektomi) Normal akciğer dokusunu korumak için azami dikkat gösterilmeli Çocuklarda,18 yaşından önce pnömonektomi yapılmamalıdır Aşırı bronş ve lenf nodu disseksiyonundan kaçınılmalı, peribronşial dokular korunmalı Bronş güdüğü uzun bırakılmamalı

Bilateral bronşektazi Bronşiektazili hastaların %10 kadarı bilateral rezeksiyon gerektirir ve buna uygundur Bilateral staged torakotomi yapılmalı Daha ağır bronşiektazili taraf önce amaliyat edilmeli İki ameliyat arasında en az 1-2 ay süre olmalıdır

Yaygın bronşektazili, komplet rezeksiyon yapılamayan ancak medikal tedavinin yetersiz kaldığı aşırı semptomatik hastalarda: Palyatif rezeksiyon: Semptomları azaltılması için en hasta kısımların çıkarılması

Mahmoud Ashour,2005

Masif hemoptizi Bir seferde 200 ml, günde 600 ml üzerinde kanama (hastanın kliniğini bozacak) Öncelikle havayolu açılmalı, hemodinamik düzeltilmeli En uygun yöntem: Genel anestezi, çift lümenli tüple entubasyon, kan, taze donmuş plazma, hemostatik ilaçlar (vazopresin) Kanama azaldığında rijit bronkoskopi ile lokalizasyonun saptanması Mümkünse cerrahi rezeksiyon Anjiografik bronşial arter oklüzyonu

Bu dönemde yapılmış 8162 operasyonun %8.17 ’si Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1998-2009 bronşektazi olguları Sol alt lobektomi %37.6 255 Sağ orta lobektomi %12.4 83 Sol alt lobektomi+Lingulektomi %11.8 80 Sağ alt lobektomi 63 Sol pnömonektomi 56 Sağ üst lobektomi 32 Lingulektomi 31 Bilobektomi inferior 30 Sağ pnömonektomi 16 Sol üst lobektomi 12 Bilobektomi superior 9 TOPLAM 677 Bu dönemde yapılmış 8162 operasyonun %8.17 ’si

Harap olmuş akciğer(destroid lung)