Marmara Üniversitesi Hastanesi Hipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE ARİTMİLER; YAKLAŞIM ve TEDAVİ Türk Toraks Derneği 13. Yılık Kongresi İstanbul Prof. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Hastanesi Hipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi Mayıs 2010

Konu akışı Yoğun bakım hastalarında aritmi sıklığı ve çeşitleri ? YBÜ’ de aritmi zemini / risk faktörleri YBÜ aritmi tedavisi hakkında ne biliyoruz ? Bu konuda doğrudan homojen bilgimiz yok. Cerrahi YBÜ ? / Cerrahi YBÜ ? Bilgilerimizin çoğu gözlemsel ve farklı ünitelerin, farklı hasta gruplarına dayalı.

Aritmi ve YBÜ Yaş Hemodinamik bozukluk, Elektrolit dengesizliği, İnfeksiyon, İnflamasyon, sespis İnstrümentasyon İlaç yan etkileri Miyokard iskemisi, …

Aritmi sıklığı ve çeşitleri Yeni gelişen aritmi Eskiden var olan aritmi Supraventriküler aritmiler Ventriküler aritmiler % 70 - 98 % 2 - 30

YBÜ: % 40-90 hastada aritmi !

YBÜ de taşiaritmi çeşitleri Prospektif, gözlemsel çalışma, 133 hasta Tedavi gerektiren bradi / taşiaritmi 310 aritmi atağı 278 taşiaritmi 32 bradiaritmi Ortalama % 20 hastada

YBÜ de bradiaritmi çeşitleri Prospektif, gözlemsel çalışma, 133 hasta Tedavi gerektiren bradi / taşiaritmi 310 aritmi atağı 278 taşiaritmi 32 bradiaritmi

YBÜ de aritmi / sağkalım Sağkalıma etkisi tartışmalı YBÜ ve Hastanede yatış süresi UZUN

En sık Görülen Aritmiler Atriyal fibrilasyon Atriyal taşikardi Multifokal atriyal taşikardi Ventriküler taşikardi Torsade de pointes

YBÜ de aritmi / sağkalım Kardiyoloji hastaları dışında; Sepsisli hastalarda Atriyal ritim Nodal ritim Nörolojik YBÜ hastalarında Ventriküler taşikardi Bağımsız Anlamlı Mortalite Göstergeleri

SV aritmiler : sinüs taşikardisi ? Hipoksi, Sepsis, Ateş, Hipovolemi, İlaçlar, Kalp yetmezliği … 120 – 130 / dk 140 / dk ≦ Sinüs ?? Sinüs dışı Sinüs tasikardisi icin benim bir şey söylemem doğru olmaz, gerek de yok.

Atriyal fibrilasyon (AF)

SV aritmiler : atriyal fibrilasyon Toplumda sık genelde % 1-3 yaşlılarda % 3-10 Morbidite ve mortalite için bağımsız risk faktörü. YBÜ ve AF Patofizyoloji ne ? Mortaliteye / morbiditeye etkisi ? AF önlenebilir mi ? AF tedavi edilebilir mi ? Tedavinin yan etkileri ? Ritim / hız kontrolü ? YBÜ de AF inmeye neden oluyor mu ? Normal toplumda AF hakkında çok şey biliyoruz. Ama YBÜ ?

AF : patofizyoloji ? YBÜ eşlik eden durumlar: Genel toplumda risk faktörleri: Yaş KV hastalık, Hipertansiyon, Sol ventrikül disfonksiyonu, Kalp yetmezliği, Kapak hastalıkları… YBÜ hastasında patofizyoloji ? YBÜ eşlik eden durumlar: Yaş KV hastalık, Hipertansiyon, Hipoksi, Kalp yetmezliği, Önceden AF öyküsü, KOAH, Şok, Pulmoner arter kateteri varlığı, Düşük serum Mg düzeyi, Beta bloker sonlandırılması Toplumdaki risk faktörleri çok net belli. YBÜ de farklı hastalar, çok çeşitli geçici nedenler. Net bilgi yok. Olasılıkla nedenler farklı. Genç sağlıklı kadın AF ye girebiliyor !

AF : patofizyoloji ? Hipoksi, Hemodinamik dalgalanma, Nörohumoral dalgalanma, Elektriksel kararsızlık İnflamasyon ? Geçici nedenler ön planda ! İnflamasyon, malum KVH yeni ilgi odağı ve çok önemli kanıtlar var. Ancak ; Sistemik inflamatuvar response sendromu ile ilişki aranış, cerrahi hastalarda bulan var, ama aritmi karışık, AF + sinüs taşikardisi ! Medikal hastalarda destek yok.. YBÜ hastalarında yeni AF gelişiminin inflamasyonla ilişkisi gösterilememiş.

AF: Tedavi AF neden tedavi edilmeli ? Hemodinamik sorun : AF kardiyak performansı bozuyor. YBÜ hastaları zaten “frajil”. Morbidite / Mortalite: Kardiyak / non-kardiyak cerrahi YBÜ de AF mortalite için bağımsız risk faktörü. Dahili YBÜ: AF’ na bağlı mortalite artışı ? AF’ nun morbiditesi tüm hasta gruplarında daha yüksek İnme riski : KV cerrahi hastalarında yeni AF: inme riski 2 kat fazla. Medikal YBÜ data ? Protrombotik / proinflamatuvar durum daha belirgin risk faktörü olabilir. Yeni AF genelde çok hızlıdır. Atriyal kick / hız PACWP anlat. Toplumda AF inme için en önemli risklerden. KVC de risk fazla, ama zaten bunlar KV hastalar ! Ancak YBÜ için durum farklı. Romatolojik / hemtoojik hastalıklar ! Protormbotik durum ! .

YBÜ de acil / yaşamsal durumlar dışında hız kontrolü daha uygun. AF: Tedavi ? Ritm kontrolü ? Hız kontrolü ? YBÜ hastalarında Spontan dönüş % 60-90 ! Tekrar riski yüksek ! YBÜ de acil / yaşamsal durumlar dışında hız kontrolü daha uygun. Normal toplumda yeni AF de sponatn dönüş % 30-40 ancak YBÜ de daha fazla.. 65 yaş üstü KV hstalığı olanlarda hız kontrolü daha iyi sonuç veriyor. YBÜ ?

AF; kararsız klinik / hemodinamik tablo DC elektrik şok 200 – 360 / 360 Monofazik / bifazik akım Uygun sedasyon / analjezi Uygulamaya dikkat ! Tetikleyen etkenlere dikkat ! Antiaritmik ilaçlar + DC şok ? ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation

AF: Hız kontrolü ? Beta blokerler Diltiazem Verapamil Magnezyum Metoprolol Esmolol Diltiazem Verapamil Magnezyum Amiodaron Hipopotasemiye dikkat !

AF: Hız kontrolü ? Metoprolol 5 + 5 + 5 mg, IV (15 dk içinde) Esmolol 500 mcg IV puşe, 60-200 mcg/kg/dk Diltiazem 15-20 mg IV puşe; 5-15 mg / saat IV infz. Verapamil 10 mg IV Digoksin kalp yetmezliği olanlar 1 mg IV yükleme 0,5 + 0.25 + 0.25 mg Amiodaron 150 mg 10 dk, 0,5-1 mg/dk infz. Magnezyum, infüzyon Potasyuma dikkat Pratik kllanım + ve eksilere dikkat çek. Amiodaron için KCFT, THS bazal istenmeli.

AF: Ritim kontrolü ? AF atağı hemodinamik kararsızlık yaratıyorsa, Ataklar sık tekrarlıyor veya Hız kontrolü ilaçları hemodinamik nedenle verilemiyorsa Amiodaron Magnezyum Prokainamid

AF: Ritim kontrolü ? Amiodaron Digoksin, sotalol: Klas 3 5 - 7 mg/kg, ~ 30 dk, sonra 1.2 - 1.8 g / gün Hipotansiyon, bradikardi Flebit, QT uzaması, Proaritmi açısından en güvenli antiaritmik. Digoksin, sotalol: Klas 3 Propafenon 1,5 – 2 mg/kg, 10 dk Hipotansiyon Atriyoventriküler blok, bronkospasm, AFl, hızlı Ibutulid 1m IV, 10 dk QT uzaması, torsade Fak A S, J Cardiovasc Pharmacol Therapeut 1997;2:251-258.

Kardiyoversiyon / antikoagülasyon 48 sa < ataklarda KV öncesi 3 + sonrası 4 hafta antikoagülasyon ! 48 sa < acil KV gereğinde IV bolus + infüzyon heparin aPTT 1.5 – 2 kat. TEE tetkik ?

AF: KOAH hastaları Hipoksi ve asidoza dikkat Hız kontrolü için: verapamil / diltiazem Teofilin / beta agonistler kontrendike. Kardiyoversiyon için DC şoktan başka seçenek yok ! Teofilinsiz ne yaparsınız bilemem ! KOAH: Sinüs ritmi için: DC şok

AF: inme riski ? Tıbbi YBÜ hastalarında bilgi ? Protrombotik durum AF den daha fazla riskli olabilir. Antikoagülan tedavi inme riskini önler. Kanama riski bazı hastalarda daha fazla olabilir !

Eski AF ile gelen hasta İlaçlar devam, beta bloker ! Antikoagülasyon gereği değerlendirilmeli Tedavi alıyorsa devam edilmeli; Oral Heparin / türevleri

Diğer SV aritmiler SVT Karotis masajı Adenosin Esmolol Re-entry SVT Atriyal flatter Atrial taşikardi

Adenosin cAMP Tanısal / Tedavi edici etki Re-entry taşikardisinde tedavi ! 6 – 12 – 12 mg hızlı İV bolus Sigara / kafein / teofilin dikkat !

Diğer SV aritmiler Atriyal flatter Atriyal taşikardi KOAH hastaları Atriyal taşikardi Torasik cerrahi hastaları, Yaşlılar Re-entry taşikardileri Seyrek !! Farmakolojik tedavilere dirençli Hız kontrolü Kombine ilaçlar digoksin Ritm kontrolü DC şok

Atriyal flatter Kardiyoversiyon / antikoagülasyon: AF ile benzer, İbutilid > plasebo ve diğer ilaçlar Hız kontrolü daha zor, sıklıkla kombinasyon

Diğer SV aritmiler MULTİFOKAL ATRİYAL TAŞİKARDİ KOAH eksaserbasyon Hipoksi Sepsis Beta bloker Verapamil / diltiazem Magnezyum

Ventriküler aritmiler Artmış VES Çok sık, Hemodinamik / metabolik bozukluk ilaç etkisi Kısa VT atakları KAH +; artmış mortalite / morbidite YBÜ ?

Geniş / Dar QRS Dar QRS Geniş QRS Sinüs taşikardisi Atriyal fibrilasyon Atriyal flatter AV nodal reentry Aksesuar yola bağlı taşikardi Multifokal atriyal taşikardi Kavşak taşikardisi Geniş QRS QRS ≥ 120 ms Ventriküler taşikardi (VT) Aberan iletili supraventriküler taşikardiler Preeksitasyon taşikardileri

VT (monomorfik)

Ventriküler taşikardi Lidokain infüzyonu Amiodaron infüzyonu Hemodinamik kararsızlık: DC kardiyoversiyon Klinik tabloya göre seçim ve uygulama değişebilir. Metabolik nedenler, Elektrolit bozukluğu, İlaç etkisi vb..

Ventriküler aritmiler: Polimorfik VT Torsade de pointes: Uzun QT aralığı varlığında gelişen, polimorfik VT

Ventriküler aritmiler: Torsade de pointes Doğumal 2. Edinsel Ağır bradikardi K+, Mg++ eksikliği İlaçlar Açlık Merkezi sinir sistemi lezyonları

Ventriküler aritmiler: Torsade de pointes Kardiyak ilaçlar: Kinidin Prokainamid Sotalol Amiodaron Dizopiramid Ibutulid Diğer ilaçlar Fenotiazin Trisiklik antidepresanlar Terfenadin Antimalaryal ilaçlar Eritromisin Ketokonazol…

Ventriküler aritmiler: Torsade de pointes Elektrolitler ve ilaçlara dikkat Tedavi: IV magnezyum Lidokain Kalp hızının artırılması IV Izoproterenol Geçici kardiyak “pacing”

Bradikardi Semptomatik her bradikardi / asistoli, müdahale gerektirir. Düzeltilebilir nedenler Elektrolit İlaç toksisitesi Ağır hipoksi Terminal hastalık Tamponad Teofilin vb uygun değil Atropin İV Kalp pili Transvenöz Transkütan

Özet YBÜ de aritmilerin niteliği ve sıklığı genel toplumdakinden farklı olabilir. Aritmiler sıklıkla tetikleyici nedenlere bağlıdır. Çoğu önlenebilir. Bazı aritmiler, bazı hasta gruplarında bağımsız mortalite belirteci olabilir. Yaklaşım ve tedavi olarak özgün / kanıta dayalı bilgilerimiz henüz eksiktir.

Kaynaklar: Teşekkür ederim. Dr. Ali Serdar Fak Fak AS, J Cardiovasc Pharmacol Therapeut 1997;2:251-258. Tezcan H, Türk Kardiyol Dern Arş 1996;24:36-42. Intens Care Med 2001;27:1466-1473 Crit Care Med 1990;18:1383-1388 Cardiology 2008;111:171–180 Am J Cardiol 1987, 60:905-907 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Circulation. 2006;114:e257-e354. Heart 2007;93:1433–1440. Teşekkür ederim. Dr. Ali Serdar Fak