Sigara Bırakma Yaklaşımı Doç. Dr. Metin ÖZKAN GATA Göğüs Hastalıkları AD

Genel İlkeler Tütün bağımlılığı kronik bir hastalıktır. Genellikle birkaç denemeden sonra bırakılır. Her hastanın tütün kullanım durumu mutlaka dökümante edilmelidir. Her hasta mutlaka bırakma için motive edilmelidir.

Sigara alışkanlığını sorgularken; Yargılayıcı Aşağılayıcı Kınayıcı ifadelerden kaçınmalıyız…

5Ö Yaklaşımı Öğren Öner Ölç Önderlik et Örgütle Sigara içme durumunu öğreniriz Öner Bırakma önerisinde bulunuruz Ölç Bırakma kararlılığını, nikotin bağımlılık düzeyini değerlendiririz Önderlik et Bırakma sürecinde hastaya destek olur, yol gösterir, tedavi veririz Örgütle Bırakma sonrası dönemi düzenleriz Toplumsal düzeydeki müdahalere katılır, aktif olur ve örgütleriz ASK ADVISE ASSESS ASSIST ARRANGE

Bırakma motivasyonunu sağla Genel popülasyon Sağlık birimine başvuranlar ÖĞREN: Tarama Halen kullanıyor BIRAKMAYI ÖNER Hiç kullanmamış Bırakma Kararlılığını ÖLÇ Primer Koruma Evet Bırakma Sürecinde ÖNDERLİK ET Bırakmış Hayır Relapsın önlenmesi Sonrasını ÖRGÜTLE Bırakma motivasyonunu sağla Artık bırakmak istiyor Bırakmış durumda Hala bırakmak istemeyen hasta

Öğrenme

SİGARA İÇİYOR MUSUNUZ?

Ne zaman başlamış ? Kaç yıldır içiyor ? Günde içilen sigara sayısı ? Sigara dışı tütün ürünleri: PİPO, PURO, NARGİLE

Hangi hastaya nasıl yaklaşırız? Halen kullananlara bırakması önerilir Yakın zaman önce bırakmış olanlar nüks (relaps) bakımından değerlendirilip motivasyonları güçlendirilir Eski kullanıcıları bıraktıkları için tebrik edip, bırakmış kalma kararlılığına destek verilir Hiç kullanmamış olanları kutlayıp pasif içicilik konusunda kısa bilgi verilir TÜMÜNÜ KAYDEDERİZ…..

Önerme

Öneri Hastaya mutlaka sigarayı bırakması önerilir Öneri net, güçlü, kişiye özeldir

Öneri Sigara kullanıcıları, hekime başvurdukları herhangi bir sağlık sorunu ile bağlantı kurulduğunda sigarayı bırakma önerisine daha açıktır

Öneri ÖNERİ net güçlü mesaj veren hastanın sağlık sorunu ile sigara arasında bağlantılı

Net “Şu anda sigarayı bırakmanın sizin için çok önemli olduğunu düşünüyorum ve size yardımcı olabilirim” “Yalnızca hasta olduğunuzda sigara sayısını azaltmak yeterli değildir”

Güçlü “Hekiminiz olarak, sağlığınızı korumak için şu anda ve gelecekte yapabileceğiniz en iyi şeyin sigarayı bırakmak olduğunu bilmenizi istiyorum. Ben size bu konuda yardımcı olabilirim.”

Kişiye Özel Tütün kullanımı ile Şimdiki sağlık ve hastalık durumu Tütün kullanımının sosyal ve ekonomik maliyeti Bırakma isteği/hazırlığı Evde yaşayan çocuklar ve diğer kişiler üzerindeki sigara etkileri ile ilişkilendiririz

Ölçme

Bırakma motivasyonunu sağla Genel popülasyon Sağlık birimine başvuranlar ÖĞREN: Tarama Halen kullanıyor BIRAKMAYI ÖNER Hiç kullanmamış Bırakma Kararlılığını ÖLÇ Primer Koruma Evet Bırakma Sürecinde ÖNDERLİK ET Bırakmış Hayır Relapsın önlenmesi Sonrasını ÖRGÜTLE Bırakma motivasyonunu sağla Artık bırakmak istiyor Bırakmış durumda Hala bırakmak istemeyen hasta

Ölçme Bırakma isteğinin sorgulanması Bırakmak isteyen hastanın kararlılığının belirlenmesi Nikotin bağımlılığının ölçümü Geçmiş bırakma deneyimlerinin değerlendirilmesi

Bırakma isteğini sorgulama Bir kullanıcıya sigarayı bırakmasını önerdikten sonra, bir sonraki adım hastanın sigarayı bırakmak isteyip istemediğini sormaktır Her sigara kullanıcısına şu anda sigarayı bırakmak isteyip istemediği sorulmalı (Örn. önümüzdeki 30 gün içinde)

Hastaların bırakma isteğinin değerlendirilmesi Kişi şu anda sigarayı bırakmaya istekliyse ve hekim bu süreci yönetebilecek durumdaysa, destek sağlar

Hastaların bırakma isteğini değerlendirilmesi Hekim sigara bırakma desteği ve tedavisi sağlama konusunda yeterli hissetmiyorsa, mutlaka bir uzmana/merkeze yönlendirmeli

Hastaların bırakma isteğinin değerlendirilmesi Hasta şu anda sigarayı bırakmak istemediğini net olarak ifade ediyorsa Gelecekte bırakmayı düşünmesi durumunda yardım edecek tedavi seçenekleri olduğunu hatırlatılır Bırakmasına cesaret verici destek sağlanır

Nasıl Soralım?

Nasıl Soralım? “Sigarayı bırakmak isterseniz size yardım edebilirim.” “Sigarayı bırakma konusunda ne düşünüyorsunuz?” “Sigarayı bırakmak istiyorsanız, bırakma girişiminize yardımcı olmak için yapabilecek pek çok şey var. Sigarayı bırakmak ister miydiniz?”

Nasıl Soralım? “Tütün bağımlılık yapıcı bir maddedir ve bu özelliği oldukça güçlüdür. Bu nedenle bırakmak sadece bir irade meselesi değildir, gerçekten çok zor olabilir. Bir çok kişinin, sigarayı bırakabilmesi için bunu birden fazla kere denemesi gerekiyor. Size bu süreçte danışmanlık desteği sağlayabilirim. Bırakma başarısını çok artıran ilaçlar var. Bu destekle sigarayı bırakmada başarı oranı çok artıyor. Siz sigarayı bırakmayı düşünüyor musunuz?”

Nasıl Soralım? “…’da size destek olabilecek Sigara Bırakma Polikliniği var. Aslında böyle bir yardımla sigarayı bırakma olasılığınız kendi başınıza denemenize göre yaklaşık dört kat daha yüksek. Böyle bir yardım ile ilgilenir miydiniz?”

Ne yanıt alabiliriz? Hayır, sigarayı bırakmak istemiyorum (Sigara içmekten memnunum) Sigarayı bırakmayı düşünüyorum, ama yakın gelecekte değil Sigarayı bu ay içinde bırakmayı düşünüyorum Sigarayı bırakmaya kararlıyım

Sigarayı bırakmak istemeyen hastalar Motivasyonlarını artırıcı cesaretlendirici mesajlar verilir “Sizi anlıyorum. Ancak sigarayı bırakmak isterseniz, size yardımcı olabilirim. Bu konuyu bir daha ki görüşmemize dek düşünün lütfen Unutmayın, sigarayı bırakmak sağlığınız ve yaşam kaliteniz bakımından kendiniz için yapabileceğiniz en iyi şey.”

Sigarayı bırakmayı düşünen hastalar Bu hastaların motivasyonlarını “kararlılık” düzeyine çıkarmak için çaba harcamak gerek “Sigarayı bırakmayı düşünmeniz çok çok önemli bir aşama. Sizi kutluyorum. Sigara bırakanların çoğu başlangıçta buna benzer bir dönem yaşarlar. Lütfen biraz daha düşünün; sigarayı bırakmanın yaşamınızda yaratacağı sayılmaz olumlu şey var; bunlara odaklanın. Bırakma kararı verdiğinizde de lütfen bana gelin, size yardım edebilirim.” “Unutmayın, sigarayı bırakmak için ‘iyi bir zaman’ yoktur. ‘Doğru zamanı’ beklemek, bırakmayı sürekli ertelemek de iyi bir fikir değildir.”

Sigara bırakma konusunda kararlı hastalar Bu hastaları kutlar ve bırakma müdahalesini tamamlamak için görüşmeye devam ederiz

Nikotin Bağımlılık Düzeyi: Bir hastanın nikotine gerçekte ne kadar bağımlı olduğunu anlamanın basit birkaç yöntemi var Bu yöntemi hekim ve bütün sağlık çalışanları uygulayabilir Bağımlılık düzeyini bilmek, hastaya verilecek bırakma desteğinin stratejisini ve uygun ilaç seçeneklerini saptamak için bağımlılığı belirlemek önemli…

Nikotin Bağımlılık Düzeyi Günde ne kadar sigara içiyorsunuz? Günün ilk sigarasını uyandıktan ne kadar süre sonra içiyorsunuz?” “Uyandıktan sonraki ilk 30 dakika içinde sigara içtiğini” söylüyorsa, bağımlılığı oldukça güçlüdür Bu hasta daha yoğun sigarayı bırakma tedavisinden ve daha yüksek dozdaki ilaçlardan yarar sağlayabilir

Fagerström Testi (FTND) Her gün genellikle kaç sigara içiyorsunuz? 10 veya daha az 11 - 20 21 - 30 31+ 1 2 3 İlk sigaranızı uyandıktan ne kadar sonra içiyorsunuz? 5 dakika içinde 6-30 dakika 30 dakika + Sigara içilmeyen yerlerde sigara içmemekte zorlanıyor musunuz? Hayır Evet Hangi sigaradan vazgeçmekte en çok zorlanırsınız? Sabah ilk içilen Diğer Günün ilk saatlerinde sonraki saatlere göre daha sık sigara içiyor musunuz? Çok hasta olduğunuzda veya günün çoğunu yatakta geçirdiğinizde sigara içer misiniz? SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ 0-2 = düşük düzeyde bağımlılık 3-7 = orta düzeyde bağımlılık 8-10 = yüksek düzeyde bağımlılık

Pratik Test Her gün genellikle kaç sigara içiyorsunuz? 10 veya daha az 11 – 20 21 – 30 31+ 1 2 3 İlk sigaranızı uyandıktan ne kadar sonra içiyorsunuz? 5 dakika içinde 6-30 dakika 30 dakika + SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ 0-2 = düşük düzeyde bağımlılık 3-4 = orta düzeyde bağımlılık 5-6 = yüksek düzeyde bağımlılık

ÖZET ÖĞRENDİK ÖNERDİK ÖLÇTÜK ÖNDERLİK EDECEĞİZ

Önderlik Etmek

Önderlik Etme Bırakma sürecine önderlik etme Sigara bırakmaya yardım eden farmakoterapi seçeneklerini sunmak

Önderlik Etmek Önderlik edecek hekim hastayla görüşme becerileri ve tedavi seçenekleri konusunda bilgili ve güvenli hissetmeli Uygun öneriler ve farmakoterapi seçenekleri ile bırakmanın başarısı artar

Bırakma Planı Sunumu Bırakma günü belirlenmeli Çevresiyle paylaşmalı İdeal olanı bırakma gününün iki hafta içinde olması Çevresiyle paylaşmalı Hastanın ailesine, arkadaşlarına ve iş çevresine bırakma girişimini anlatması, onlardan destek ve anlayış talep etmesi yararlı

Bırakma Planı Sunumu Zorlukları öngörmeli, bilmeli Planlanan bırakma girişimi ile ilgili, özellikle kritik olan ilk haftalarda ortaya çıkacak olan zorlukları öngörmek gerekir Nikotin yoksunluk semptomları konusunda bilgilendiririz Sigarayı ortadan kaldırmalı Sigara ürünleri ortalıktan kaldırılmalı Bırakmadan hemen önceki dönemde uzun süre zaman geçirilen yerlerde sigara içmekten kaçmaya çalışmak (örneğin iş, ev, araba) yararlı olur

Bırakma Planı Sunumu Yoksunluk: Daha önceki bırakma deneyimi Sigaradan tümüyle uzak durmak zorunlu Bırakma sonrası tek bir nefes bile alınmamalı Daha önceki bırakma deneyimi Neler işe yaradı? Neler zarar verdi ?

Bırakma Planı Sunumu Önceki deneyimlerden yola çıkarak beklenen zorlukları ve tetikleyicileri tahmin etmek: Zorlanacağı durumları, tetikleyicileri ve hastanın bunların üstesinden nasıl geleceğini anlatırız

Bırakma Planı Sunumu Alkol Evdeki diğer içiciler Alkol relapsa sigaraya yeniden başlamaya neden olabileceğinden, hastanın bırakma süresince alkolden uzak kalması veya almaması düşünülmeli Evdeki diğer içiciler Evde başka biri sigara içiyorsa sigarayı bırakmak daha zordur Ev arkadaşlarının, eşlerin birlikte sigarayı bırakması konusunda cesaretlendirmeli Evde sigara içilmemesi istemeli

Cesaret Vermek - Duyguların Paylaşımı “Bırakma süreci ile ilgili endişeleriniz, tedirginlikleriniz olabilir; ama unutmayın ben size yardımcı olmak üzere buradayım.” “Nikotin bağımlılığını alt etmede çok etkili ilaçlar var.” “Size anımsatmak isterim: Bugüne dek sigara içen insanların yarısı sigarayı bıraktı.” “Destek alarak bırakan hastaların bırakma başarısı 4 kat artmaktadır.”

Gerekli Tedavi Seçenekleri Bilinmeli ve Önerilmeli Etkin olduğu saptanmış ilaç tedavilerinin kullanımını önerilir Bu ilaçların sigarayı bırakma başarısını nasıl arttırdığı ve yoksunluk belirtilerini nasıl azalttığı açıklanır İlk seçenek ilaçlar arasında şunlar bulunmaktadır: NRT Bupropion Vareniklin

Örgütlemek

Bırakma motivasyonunu sağla Genel popülasyon Sağlık birimine başvuranlar ÖĞREN: Tarama Halen kullanıyor BIRAKMAYI ÖNER Hiç kullanmamış Bırakma Kararlılığını ÖLÇ Primer Koruma Evet Bırakma Sürecinde ÖNDERLİK ET Bırakmış Hayır Relapsın önlenmesi Sonrasını ÖRGÜTLE Bırakma motivasyonunu sağla Artık bırakmak istiyor Bırakmış durumda Hala bırakmak istemeyen hasta

Örgütlemek Bırakma sonrası dönemin düzenlenmesi Sigara bırakma sonrası dönemin organizasyonu Sigara bırakma döneminde izlem Relaps olan hastada motivasyonel güçlendirme uygulaması Bırakma süreci için özet Hazırlık Görüşmesi Bırakma Günü Görüşmesi Bırakma Sonrası Görüşme Tedavinin Sonlandırılması ve Relapsın Önlenmesi

İzlem Randevuları Bırakma öncesi görüşme. Bırakma günü Hazırlık ve sigara bırakma tarihinin belirlenmesini içerir Bırakma günü Bırakma gününde genelde hastaya randevu verilmez Bırakma sonrası ilk hafta Relaps riskinin en yüksek olduğu dönem Bırakma sonrası ilk ay Haftalık, onbeş günlük periyodlarla veya ay sonunda bir kez

Dikkat! Unutmayın sigara bırakanlar en sık ilk 2 hafta içinde sigaraya yeniden başlıyor

TeRKET Relapsın önlenmesinde motivasyonel güçlendirme uygulaması Tüm etkileri ilişkilendirin Riskleri anlatın Kazançları vurgulayın Engelleri belirleyin Tekrarlayın

TeRKET Relapsın önlenmesinde motivasyonel güçlendirme uygulaması Bu süreçte doktor sadece anlatmamalı, her bir konuda hastanın yaklaşımını ve değerlendirmesini almalıdır Sağlığınıza olumlu etkileri konusunda ne düşünüyorsunuz? Riskler konusunda ne düşünüyorsunuz? Bırakmanın sizin için ne gibi kazançları ve yararları olacak ? Önünüzdeki en önemli engeller neler?

TeRKET Relapsın önlenmesinde motivasyonel güçlendirme uygulaması Tüm etkileri ilişkilendirilir Sigara bırakmanın hastanın kendisiyle ne kadar ilgili olduğunu, tüm etkilerini spesifik bir şekilde anlaması sağlanır

TeRKET Relapsın önlenmesinde motivasyonel güçlendirme uygulaması Riskleri anlatılır Sigaranın sağlık üzerine negatif etkileri: yakın dönem uzak dönem Düşük nikotinli veya düşük katranlı sigara formlarının (pipo, puro vb) bu riskleri azaltmayacağı vurgulanır

TeRKET Relapsın önlenmesinde motivasyonel güçlendirme uygulaması Kazançları vurgulanır Sağlık durumunda düzelme Gıdaların tadına varılması, koku duyusunun iyileşmesi Para biriktirme Kendini daha iyi, enerjik hissetme Ev, araba, kıyafet ve nefesinin daha iyi kokması Çocuklarına iyi örnek olması; çocukların sağlığı Cildinin daha geç yaşlanması

TeRKET Relapsın önlenmesinde motivasyonel güçlendirme uygulaması Engeller belirlenir Sigarayı bırakmanın önündeki engelleri ve zorlukları saptamasını istenir Tedaviye yol gösterecek bileşenler saptanır Engel örnekleri arasında şunlar vardır Yoksunluk belirtileri Başarısızlık korkusu Kilo alımı Destek yoksunluğu Tütünden alınan keyif

TeRKET Relapsın önlenmesinde motivasyonel güçlendirme uygulaması Tekrarlar Motivasyonu olmayan hastaların görüldüğü her muayenede motivasyon görüşmesi tekrarlanır Önceki girişimlerinde başarısız olan sigara kullanıcılarına, çoğu sigara içicisinin, başarılı bırakma öncesi pek çok bırakma girişiminde bulunduğu anlatılır

Bırakma sonrası görüşme Bir önceki haftayı gözden geçirme İlaç kullanımının kontrolü Gelecek hafta için plan Motivasyonu artırmak

Başarısız olmuş hasta “Biliyorsunuz sigarayı bırakmak zor… ve bazılarının birden fazla denemeye ihtiyaçları olabiliyor. Bu yüzden bu kez yapamamış olmanız gelecekte başarılı olamayacağınız anlamına gelmiyor Sigarayı bırakanların çoğu bunu birkaç denemeden sonra başarabiliyorlar Bu süreçte çok şey öğrendiniz. Yeni ve etkili bir girişimde bulunmadan önce şimdi biraz ara verin, birkaç ay içinde sigarayı bırakmak için yeni bir denemeye hazırlanmak üzere biraz düşünün”

İleri danışmanlık gerektiren durumlar Sigara içiminin kesilmesi için davranışsal destek sağlanması bazı durumlarda ileri uzmanlık bilgi ve becerisi gerektiren bir tedavidir Ender olarak bazı hastaların ihtiyaçları ve kişisel sorunları sigara bırakma önerisinin ötesinde bir uzmanlık gerektirebilir Bazı adolösanlar, psikiyatrik sorunu olan hastalar gibi özel durumlarda da uzmanlık yaklaşımı gerekli olabilir Hastaların bu nitelikte bir profesyonel desteğe ihtiyacı olduğunu düşünürsek, uygun uzmanlara ve/veya servislere yönlendiririz

Teşekkürler