EKSTENDED AKCİĞER REZEKSİYONLARI Prof.Dr.Mustafa Yüksel Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi A.D
KHDAK KHDAK küratif tedavisi cerrahidir. Tespit edildiğinde ancak %25’i opere edilebilir evrededir.
Ekstended akciğer rezeksiyonları Tanım? Ne zaman? Kime?
Ekstended akciğer rezeksiyonları Tanım: Standart akciğer rezeksiyonu ve mediastinal lenf nodu diseksiyonu ile birlikte komşu doku veya yapıların da (perikard, trakea, büyük damarlar, göğüs duvarı, vertebralar gibi) rezeke edilmesidir.
Ne zaman ve Kime ? Lokal ileri evre N0 veya N1 Diğer pulmoner rezeksiyon operabilite kriterleri… Genel durum uygun Sürvi beklenen ?? (R0!!) Sınırlı solunum rezervi (pnömonektomi!)
Tek istasyon N2? Genç & sağlıklı hasta ekstansif rezeksiyon???
Post-radyoterapi dermatit
Göğüs duvarı KHDAK %5-8 (+) En güvenilir invazyon belirteci ???
Göğüs duvarı Hastanın şikayetleri… BT MR PET (yetersiz) (kas tutulumu?) (uzak met?) ALP: %34 yüksek (non-spesifik!)
Ameliyat amacı komplet rezeksiyon ve göğüs duvarı stabilitesini sağlamaktır. *** Toraksa, tümörden uzak bir seviyeden girilmeli: invazyon yayılımı değerlendirme seeding engellenmesi protezin insizyon altında olmaması
Torasik inlet veya ön duvar tutulumlular hariç POSTEROLATERAL yaklaşım. Tutulum olan kosta ile 1 üst ve alt kostaları ve interkostal kasları (3-5 cm yanlara)
EN-BLOC rezeksiyon yapılmalıdır: hafif invazyonlarda: önce göğüs duvarı, sonra pulmoner… Masif invazyonlarda: önce parankime stapler ve göğüs duvarı, sonra anatomik rezeksiyon *** Frozen section inceleme ŞART!
3 kosta veya skapula altı rezeksiyonlarda protez gerekmez. Anterolateral ve 3 kozmetik ve fonksiyonel stabilite sağlanmalı: Marlex meş veya Gore-Tex yama Metilmetakrilat-prolen sandviç greft Myokütanöz flepler
A.G. 61, E
Süperior Sulkus Tümörleri Superior torasik inlet’i ilgilendiren tümörler Genellikle üst lobdan kaynaklanıp - parietal plevra - endotorasik fasya - vertebra – 1.kosta - brakiyal pleksus – interkostal sinirler - subklavyen – juguler – SVC
Klinik C8-T1-T2 basısı: kol-omuz ağrısı Horner sendromu + elde güçsüzlük ve kas atrofisiPancoast-Tobias Sendromu Çok periferik olduklarından solunum yolu şikayetleri en son…
TANI PAAC BT İİAB PET MRI Nörolojik muayene – EMG anjiyo/arteriyografi – Doppler USG
Tedavi STANDART YOK!! RT + cerrahi Küratif yüksek doz RT RT+CERRAHİ+RT (sandwich) RT+CERRAHİ&intraoperatif brakiterapi İnduksiyon KRT + CERRAHİ: (%92 komplet rezeksiyon) Vs. CERRAHİ+KRT
Kontrendikasyonlar Cerrahi olarak komplet rezeksiyon sağlanamayacaklar Ekstra-torasik metastazı bulunanlar Konfirme N2 pozitifler Servikal trakea, özofagus ileri derece invazyonlular T1’den daha üst seviye brakiyal pleksus ve/veya spinal kanal tutulumlular amputasyon! İpsilateral tek istasyon N3 ???? (lokal-N1?)
Yaklaşım Standart / uzatılmış postrerolateral torakotomi (Paulson insizyonu) Anterior - torasik inlet uzanımlılar anterior transservikal yaklaşım (Dartevelle insizyonu)
Torasikus longus ve frenik sinir korunmalı! Vasküler rezeksiyon: uç uca anastomoz veya PTFE greft ile onarım Önce göğüs duvarı, ardından akciğer rezeksiyonu.
Vertebra için: lobektomi + posterior release ve enstrumantasyonen-blok rezeksiyon
A.G. 61, E lobektomi
Posterior release
En-blok spesimen: lobektomi + hemikorpektomi
Vertebral enstrumantasyon
5 yıllık sürvi: ~ %35 Mortalite: ~%5.5
SLEEVE REZEKSİYONLAR *** Uygun hasta seçimi *** Tecrübeli merkezlerde mortalite < %10
KARİNA REZEKSİYONLARI Karinaya doğru uzanan (1cm’den yakın) üst lob tümörleri Ana bronşu tutan periferik tümörler Alt trakeaya uzananlar Karina veya karşı ana bronşun girişini tutan malignitelerde düşünülmelidir.
En önemli operabilite kriteri N2-N3 olmadığının gösterilmesidir: (MEDİASTİNOSKOPİ !!!) Sleeve lobektomi olamayacağı düşünülüp pnömonektomi gibi hazırlanılmalıdır . (solunum rezervi, peroperatif iv sıvı dengesi vb)
Pulmoner ve kardiyak evalüasyon Karina tutulumlarında anjiyografi (SVC?) Transözofajiyal EKO (özofagus-sol atrium?) Sigara BIRAKTIRILMASI… Enfeksiyon –varsa- tedavisi Steroid kullanımının kesilmesi
Preoperatif bronkoskopi ŞART!!! Tümör yaygınlık ve uzunluğu Geride kalan bronş ve trakeanın uygunluğu: konralateral bronş – trakea arası 4cm üzeri mesafeler gerilim için riskli…
Preoperatif mediastonoskopi ŞART!! N2 – N3 (+) hastalara sleeve rezeksiyon düşünülmemelidir!!!
Teknik SAĞ SAĞ Posterolateral torakotomi SOL Median sternotomi? SOL Posterolateral torakotomi??? (Sol arkus mobilizasyonu!) Trakeal marjin tümör pozitif sol pnömonektomi sebepli reoperasyon(2 hafta sonra) sternotomi veya SAĞ posterolateral torakotomi
Teknik Sol ana bronş mobilizasyonu zordur (aortik ark) Lig.arteriosum divizyonu Pretrakeal fasya mediastinoskopi sırasında rahatlatılır (aynı seansta!!) Serbestleştirmeler: perikardiyal, laringeal, suprahyoid, hiler
Cerrahi I Azigos kesilir Bifurkasyon mobilizasyonu Alt trakea anterior serbestleştirme (lateral dolaşım korunur!) Özofagus ve hilus serbestleştirmesi Arter -ven kesilip AC+bronş asılır.
Cerrahi II Saha içi entübasyon kontrol edilir. Önce trakeal uç kesilir , sonra bronşiyal margin frozen incelemesi!! 4cm?!! Subkarinal LN çıkartılır; aşırı diseksiyondan kaçınılır: lenfatik ve vasküler dolaşım…
Vasküler rezeksiyon planlandı ise havayolu anastomozu öncesinde yapılmalıdır. SVC klemplenir: proxkavoatrial bileşke distal brakiosefalik bileşke end-to-end veya PTFE (no 18-20)
Posterior duvar- kontinü Anterior duvar- separe 4/0 PDS – vicryl Düğümler lümen dışına oturtulmalı Trakeaya 2.bir anastomoz yapılacak ise ilkinden en az 1cm mesafeye yapılmalı… (Barclay prosedürü)
Anastomoz hattı güçlendirmesi Plevra Perikardiyal yağlı doku İnterkostal kas flebi Omentum
Postoperatif Erken postop ve taburcu öncesi FOB Erken ekstübasyon Fizyoterapi Çene dikişi (en az 1 hafta) Erken “proflaktik” trakeostomi??
E,Y 62, E Sol üst ve alt lob wedge T2-T3 hemikorpektomi
TEŞEKKÜRLER