ÜST GASTROİTESTİAL SİSTEME YÖNELİK SIK UYGULANAN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE KOMPLİKASYONLARI ‘BİR İÇ HASTALIKLARI UZMANININ BİLMESİ GEREKENLER’ Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

Billroth I ve Billroth II gastroenterostomiler Whipple operasyonu Nissen fundoplikasyonu Heller kardiyomyotomisi Bariatrik cerrahi

Billroth I ve Billroth II Gastroenterostomi End-to-end gastroduodenostomy Billroth II Side-to side gastroenterostomy Peptik ülser varlığnda trunkal vagotomi, malignite varlığında lenfadenektomi, splenektomi ilave edilir

Billroth gastroenterostomi endikasyonları 1881 Billroth gastroenterostomi endikasyonları Komplike peptik ülser hastalığı Operabl malign antral adenokarsinom, GIST, antral vasküler ektazi, vb. Christian Albert Theodor Billroth 1829-1894

Gastroenterosomi komplikasyonları Anastomoz kaçağı Peritonit ve septik şok nedeniyle fatal olabilir Postgastrektomi sendromu - Postvagotomi diyare İnce barsaklardan absorbe edilemeyen safra tuzlarının kolonda sekresyonu artırması sonucunda oluşur. Tedavide cholestyramine genellikle etkilidir. - Alkalen reflu gastritis Kalan mideye safra kaçağı sonrasında oluşur. Cholestyramine, sucralfate ve PPI semptomatik düzelme sağlayabilir. İnatçı vakalarda Roux-en-Y anastomoz gerekebilir. - Afferent loop sendromu İshal, folik asit eksikliği, barsak iskemisi, pankreatit ve kolanjite yol açabilir. - Dumping sendromu Antekolik gastrojejunostomi Roux-en Y anastomoz

Dumping sendromu Yemek sonrasında ortaya çıkan baş dönmesi, halsizlik, çarpıntı,hipoglisemi ve ishal gibi bir dizi belirtiyi içeren bir klinik tablodur. Erken Dumping sendromu: Yemekten 15-30dk sonra ortaya çıkar. Hiperozmolar mide içeriğinin incebarsaklara hızla geçmesi sonrasında intravasküler sıvının barsaklara çekilmesi nedeniyle oluşur. Geç Dumping sendromu: Yüksek karbonhidrat içerikli yemek sonrasında hiperinsülünemik cevap nedeniyle oluşur. Genellikle yemekten 2-3 saat sonra ortaya çıkar. Sık aralıklarla ve az miktarda yemek, basit şekerlerin ve özellikle şekerli içeceklerin diyetten uzaklaştırılması, kompleks karbonhidratların ve lifli gıdaların tercih edilmesi genellikle semptomatik düzelme sağlar

Whipple rezeksiyonu Bir ‘pankreotikoduodenektomi’ dir Klasik whipple; pankreas başı, unsinat proses, pilor, antrum, duodenum, safra kesesi ve koledok rezeksiyonunu içerir Üç anastomozla gastrointestinal devamlılık sağlanır; - Uç-yan (end-to-side) gastrojejunostomi - Uç-yan hepatikojejunostomi - Uç-uç (end-to-end) veya uç-yan pankreotikojejunostomi

- SMA invazyonu ve uzak metastaz olmayan vakalar Whipple operasyonu endikasyonları Pankreas başında yerleşimli malign tümörler - SMA invazyonu ve uzak metastaz olmayan vakalar Duodenal tümörler Pankreas başında yerleşimli benign tümörler Kronik pankreatit Ambulla tümörleri Koledok alt uç tümörleri Allen Oldfather Whipple (1881 – 1963)

Whipple Lateral pankreatikojejunostomi (Peustow) Pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi Total pankreatektomi

Whipple operasyonunda komplikasyonlar (1) Erken komplikasyonlar Mide boşalımında gecikme Whipple uygulanan vakaların %25 inde görülür. Postop 10 günden fazla NGT drenajı gereksinimi ve 14. günde hala oral alımın tolere edilemesi durumunda akla gelmelidir. NGT veya NJT ile drenaj ve parenteral beslenme ile destek sağlanan hastalarda tablo genellikle 4-6 haftada düzelir. Düzelmeyen vakalarda cerrahi girişim gerekebilir. Pankreatik fistül gelişimi Malignite dışı sebepler nedeniyle yapılan Whipple operasyonu sonrasında daha sık görülür.Cerrahi drendan amilaz içeriği yüksek ve fazla miktarda sıvı gelmesi durumunda akla gelmelidir. Bu hastalarda biliyer fistül, safra kaçağı, karın içi apse ve pankreatik asit gelişimi riski artmıştır.

Whipple operasyonunda komplikasyonlar (2) Geç komplikasyonlar (Kalan pankreas dokusunun endokrin ve ekzokrin yetersizliği) Glikoz entoleransı ve Diabetes mellitus Preop. dönemde diabetik olanlarda glisemi kontrolünün güçleşmesi, daha önce diabetik olmayanlarda glikoz entoleransı ve diabetes mellitus gelişmesi Maldijesyon ve yağ ve yağda emilen vitaminlerin emiliminin bozulması, steatore Bu hastalara pankreas enzimleri rutin olarak verilir. Yağda eriyen vitaminler ve duodenumda emilen demir, kalsiyum ve bakır takviye edilir

Nissen fundoplikasyonu Esas olarak alt özofagus sfinkteri basıncını artırmak ve gastroözofagial reflüyü engellemek amacıyla yapılan bir operasyondur. Klasik Nissen ameliyatında fundus gastroözofagial bileşke çevresinde 360 derece döndürülerek yapılır.

Nissen fundoplikasyonu endikasyonları Gastroözofagial reflü hastalığı Geniş hiatal herni Rudolf Nissen 1986-1981 1896'da doğan Nissen 1921'de Münih'te dönemin dünyaca ünlü cerrahı Prof. Dr. Sauerbruch'un yanında asistan, başasistan ve profesör olarak bulunmuştur. 1931'de dünyada ilk kez pnömonektomiyi başararak şöhretini Almanya dışına da yaymıştır. Rudolf Nissen, 1933 yılından itibaren, 37 yaşında Ordinaryüs Profesör ünvanıyla İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi'nin Cerrahpaşa'daki 1. Cerrahi Kliniğine direktör olarak tayin edilmiştir. Cerrahpaşa Cerrahi Kliniğinde çok verimli çalışmalarda bulunmuş, yeni ameliyat teknikleri ve yetiştirdiği cerrahlarla Türk Cerrahisine katkıları büyük olmuştur. Yeni bir cerrahi binasının planlanmasını ve inşaatını sağlamış, dünyada ilk kez yaptığı, özellikle akciğer ameliyatlarıyla o dönemde bir efsane olmuştur; örneğin 1936'da yaptığı bir ameliyat daha sonra Nissen fundoplikasyon işleminin esasını teşkil etmiştir. Rudolf Nissen 1939 yılında tedavi amacıyla Amerika Birleşik Devletlerine gitmiş, 1940 – 1952 yılları arasında Amerika'da kalmış, 1952'de İsviçre'de Basel Cerrahi Kliniği direktörü olmuştur. 1967 yılında emekli olan Prof. Dr. Rudolf Nissen 1981'de Basel'de vefat etmiştir.

GÖRH fenotipleri (NERH) veya GÖRH semptomları olduğu halde endoskopide reflü bulguları saptanmayan hastalar Non-eroziv reflü hastalığı (NERH) veya Semptomatik reflü hastalığı (S-GERD) (%65-70) Barrett metaplazisi ile birlikte olan GÖRH (M-GERH) (%10) Eroziv GÖRH (E-GERH) (%25-30) pH monitorizasyonu negatif pH monitorizasyonu pozitif Semptom - reflü uyumu yok Semptom - reflü uyumu var Mikroskopik eroziv reflü hastalığı. Fonksiyonel heartburn GÖRH

GÖRH da cerrahi tedavi endikasyonları Farmakolojik tedavinin yetersiz kaldığı inatçı GÖRH vakaları Refrakter özofajit veya hiatal herniye bağlı kanama Hastanın genç olması (<50) ve/veya uzun süreli ilaç kullanmak istememesi GÖRH na bağlı olduğu kesin olarak gösterilmiş asthma, larenjit ve dental erezyon gibi özofagus dışı semptomların varlığı GİS mukozasında uzun süreli PPI tedavisine bağlı olarak gelişebilecek patolojilerin saptanması; ECL hiperplazisi, gastrit şiddetinde ve İM de artış, fundik gland polipi, kolorektal polip oluşumu (?), C.Difficili koliti (?), Osteoporozis, Hp enfeksiyonu (?)

Vakil N. Aliment Pharmacol Thrap.2007;25:1365-1372 Endikasyon Değerlendirme Cerrahi tedavi PPI tedavisine iyi yanıt veren GÖRH Cerrahi tedaviye bağlı yan etkiler PPI tedavisine iyi yanıt veren ancak uzun süre ilaç kullanmak istemeyen hastalar Cerrahi tedaviye bağlı yan etkiler ve cerrahi sonrasında tekrar ilaç kullanım gereksinimi (3 yılda %30, 10 yılda %60) Seçilmiş vakalarda tavsiye edilebilir PPI tedavisine yetersiz yanıt veren GÖRH GÖRH ? Alkalen reflü ? Volüm regürjitasyon ? PPI tedavisine rağmen asit reflüsü olan vakalar Anatomik anormallikler (Geniş hiatal herni?) Heartburnde düzelme olmasına rağmen regürjitasyona ve/veya solunum sistemine ait yakınmaların sürmesi Tavsiye edilebilir Barrett metaplazisi Cerrahi tedavinin kanser gelişimini önlediğine dair bulgu yok Özefagus kanseri proflaksisi İleri yaş (>60) ve komorbid hastalık varlığı Özofagusda düşük peristaltik aktivite Anti reflü cerrahi deneyimi olan merkezin olmayışı Vakil N. Aliment Pharmacol Thrap.2007;25:1365-1372

Nissen fundoplikasyonda komplikasyonlar Disfaji - Vakaların %25-20 unda erken postoperatif dönemde (ilk 3 ay) disfaji görülür ve genellikle geçicidir. Yumuşak kıvamlı ve sıvı gıdalarla beslenme ile bu dönem atlatılır - Persistan disfaji varlığında endoskopik balon dilatasyonu uygulanır. Cevap alınamayan vakalarda (%5-15) reoperasyonla plikasyon bozularak 270 veya 180 derece çevirme yapılarak ile işlem tekrarlanır Gas – bloat syndrome - Mide de aşırı şişikinlik / gaz ve buna bağlı olarak göğüste sıkışma ve ağrı hissi, geğirememe - Yeterli endikasyon olmadan , özellikle fonksiyonel dispepsisi olan hastalarda yapılan fundoplikasyon sonrasında daha sık görülüry - Bazı vakalarda endoskopik balon dilatasyonu ve reoperasyon gerekebilir

Heller kardiyomyotomisi ‘Primer özofagus Akalazyası’ nın tedavisi amacıyla distal özofagus ve kardiada seroza ve müsküler tabakanın kesilerek myotomi yapılması esasına dayanır. Mukoza ve submukoza intakt kalır. Etkili bir myotomi için kesinin skuamokolumnar bileşkenin en az 6cm proksimaline ve 2cm distaline kadar uzanması gerekir. Myotomi sonrasında gastroözofagial reflünün önlemesi için parsiyel fundoplikasyon yapılır. 40 yaş altındaki hastalarda daha iyi sonuç alınır. Perforasyon, persistan disfaji ve GÖRH görülebilecek başlıca komplikasyonlardır.

Achalasia = Gevşeme yetersizliği Willis T. Pharmaceutice rationalis sive diatriba do medicamentorum operationibus in humano corpore. London, Hagae Comitis, 1674.  Sir Thomas Willis (1621-1675)

Akalazyalı hasta Düşük cerrahi risk Yüksek cerrahi risk / Cerrahiye isteksizlik Laparoscopic myotomy Yaş <40 Graded pneumatic dilation Yaş>40 Botulinium Toxin (80-200 U) Başarısız Başarılı Başarısız Başarılı Başarısız Başarılı Özelleşmiş merkeze gönder - Nifedipine - Isosorbide dinitrate - Sildenafil Gerektiğinde enjeksiyonu tekrarla Pneumatic dilation Myotomi tekrarı Esophagectomy

Bariatrik cerrahi endikasyonları; BMI>40 Morbid obezite BMI>35 Obezite + Komorbid hastalık (DM, İKH,HT, uyku apnesi, obeziteye bağlı kardiyomyopati vb) Bariatrik cerrahi öncesinde kilo kaybı için mümkün olan yöntemlerin yeterli süre ve yoğunlukta uygulanmış olması gerekir

Bariatrik cerrahi yöntemleri Laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB) Sleeve gastrectomy Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) Biliopancreatic diversion with duodenal switch

İştah azalması, kilo kaybı, glikoz toeransında azalma Ghrelin GLP-1 ve PYY L-cells İştah azalması, kilo kaybı, glikoz toeransında azalma Normal GI traktüs RYBP SG İleum Duodenum

Laparoscopic adjustable gastric banding Sleeve gastrectomy Mide Safra kanalı Gastrik pouch Gastrik band Safra kanalı Subcutan rezervuar Laparoscopic adjustable gastric banding Sleeve gastrectomy

Biliopancreatic diversion Gastrik pouch 15-30ml Safra kanalı Mide Safra kanalı Roux kolu 75-100cm Biliopankreatik kol Biliopankreatik kol Besleyici kol Ortak kanal Roux-en-Y gastric bypass Biliopancreatic diversion with duodenal switch + Sleeve gastrectomy

Bariatrik cerrahide komplikasyonlar (1) Erken dönem komplikasyonları Çok sayıda anastomoz nedeniyle ‘Roux-en-Y gastric bypass’ ve ‘biliopancreatic diversion with duodenal switch’ sonrasında anastomoz kaçağı, ülser ve stomal stenoz sık olarak görülür. Sleeve gastrektomide gastrik kaçak ve perigastrik apse /koleksiyon görülebilir Venöz tromboembolizm, pulmoner komplikasyonlar, yara infeksiyonu, eviserasyon, ileus, port enfeksiyonu oluşabilir. Vakaların %50 sinde bulantı, kusma, Dumping sendromu görülür. BMI>70 olan hastalarda postoperatif mortalite yüksektir

Bariatrik cerrahide komplikasyonlar (2) Geç dönem komplikasyonları Roux-en-Y gastric bypass sonrasında malabsorptif kilo kaybı ile birlikte ciddi boyutlarda olabilen vitamin ve mineral eksikliği sık olarak görülür. Fundus ve korpus rezeksiyonu yapılan vakalarda IF ve hipoasidite nedeniyle B12 vitamini eksikliği ortaya çıkar. Roux-en-Y gastric bypass sonrasında duodenumun bypass edilmesine ve sleeve gastrektomi sonrasında parietal hücre kaybına bağlı Fe eksikliği oluşur. Duodenumun bypass edildiği yöntemlerde kalsiyum eksikliği ve osteporoz görülür. Yağda eriyen vitaminlerin malabsorpsiyonu sonrasında eksiklikleri gelişebilir ‘Laparoscopic adjustable gastric banding ‘ yapılan vakalarda gastrik poşun genişlemesi sonucunda kilo kaybı azalabilir. Band kayması, mide duvarında band erezyonu ve bandın mide içine girmesi, port enfeksiyonu oluşabilir.

Kilo kaybı mekanizması Restriktif + Malabsorptif Roux-en-Y gastric bypass Laparoscopic adjustable gastric banding Sleeve gastrectomy Kilo kaybı mekanizması Restriktif + Malabsorptif Kilo kaybı ve diğer sonuçları 3-8 yılda %50-70 Kilo kaybı devamlı 3-8 yılda %25-80 Kilo kaybı zamanla azalır, gerektiğinde band çıkarılabilir >5 yıllık veri yok. Kilo kaybı genellikle devamlı ancak zamanla azalabilir Nütrisyonel eksiklik Duodenumda emilen veya emilmesi için mide asidi gereken mineraller, yağda eriyen vitaminler Yok B12 vitamini demir, kalsiyum Komplikasyonlar Anastomoz kaçağı, ülserasyon, stenoz Kilo kaybında azalma Band erezyonu infeksiyon Gastroözofagial reflü