MALABSORPSİYON TESTLERİ Doç.Dr. Mustafa ALTINIŞIK ADÜTF Biyokimya AD 2004

sindirim (dijestiyon) ve emilim (absorpsiyon)

Yağ, karbohidrat, protein, vitaminler, su ve minerallerin hepsinin veya bir grubunun normal olarak emilemediği duruma malabsorpsiyon sendromu denir. •Sindirimin tam olmamasına maldijestiyon denir •Hem sindirimin tam olmaması,hem de emilimin tam olamaması haline malassimilasyon denir.

Sindirim-emilim fazları 1 Normalde sindirim-emilim 3 fazda gerçekleşir: Lüminal faz: Yağ, karbohidrat ve proteinler büyük çoğunlukla pankreas ve safra sekresyonları ile hidrolize edilir •Mukozal faz: Karbohidrat ve peptidlerin hidrolizi tamamlanır yağlar emilime hazırlanır •Transport fazı: Sindirim ürünleri kan veya lenf dolaşımına geçer

Lüminal faz 1 Lüminal faz, ağızda tükrük amilazının etkisi ile başlar, mide ve pankreas sekresyonları ile GİS lümeni içinde devam eder. Bu fazda iki aşamada bozukluk görülür: -Defektif hidroliz -Erirliğin bozulması

Lüminal faz 2 Pankreatik lipaz ve co-lipaz sekresyonu bozulduğunda yağ sindirim bozuklukları oluşur. Pankreatik lipazın aktivitesi pH’a bağımlıdır. Lümen içi pH düştüğünde (Zollinger Ellison Send) selektif olarak yağ sindirimi bozulur.Yağlı dışkılama ve yağda eriyen vitaminlerin eksikliği görülebilir.

Safra asitleri miçeller oluşturarak yağların emilimini sağlarlar. Safra asidi sentezi, sekresyonu ve enterohepatik dolaşımını bozucu etkileyen nedenler yağ emilimini bozarlar. Biliyer obstrüksiyon, bakteriyel aşırı çoğalmaya bağlı dekonjugasyon ve dehidroksilasyonun bozulması, düşük intralüminal pH (ZES), ilaçlar (neomisin, kolestiramin vb), terminal ileum rezeksiyonu nedeni ile enterohepatik dolaşım bozulur.

Lüminal faz 3 Protein hidrolizi midede başlar. Mide boşalma hızı ve mide pH’sı hidrolizi etkiler. Buna rağmen aklorhidrili veya gastrektomi yapılan hastalarda protein malabsorpsiyonu nadirdir. Ciddi pankreatik ekzokrin fonksiyon bozukluğunda protein malabsorpsiyonu ortaya çıkar.

Lüminal faz 4 Ekzokrin pankreas fonksiyonları bozulsa da amilaz sekresyonu genellikle korunduğu için karbohidrat malabsorpsiyonu genellikle nadirdir. Hızlı barsak geçişinin olduğu ciddi hipertiroidi, cerrahi anostomozlarda hidrolitik enzimler lümendeki karbohidratı hidrolize edecek işlem süresine sahip olmadığı için karbohidrat malabsorpsiyonu görülebilir.

Yetersiz sindirilmiş karbohidratlar kolona ulaşır Yetersiz sindirilmiş karbohidratlar kolona ulaşır. Burada bakteriyel fermentasyona uğrarlar ve sonuçta kısa zincirli yağ asidleri, CO2 ve hidrojen açığa çıkar.

Mukozal faz 1 Geniş cerrahi rezeksiyon veya diffüz ince barsak hastalığı sonucu total epitelyal hücre kitlesinin veya transport fonksiyonunun azalması ile malabsorpsiyon gelişir. Gluten enteropatisi, tropikal sprue, kollajen sprue, Crohn, radyasyon enteriti, Whipple hastalığı, intestinal infeksiyonlar, AİDS, amiloidozis, sarkoidoz, eozinofilik gastroenterit, epitelyal transport bozukluğu yaparlar. Neomisin, biguanid ve laksatifler de emilimi etkiler.

Mukozal faz 2 İnce barsak rezeksiyonu, epitelyal yüzey alanını azaltarak emilim fonksiyonunu bozar. -Geniş barsak rezeksiyonu sonrasında genellikle ciddi, yağ, protein, karbohidrat malabsorpsiyonu meydana gelir.

Mukozal faz 3 -Jejenum rezeksiyonu sonrasında ileal morfolojik ve fonksiyonel adaptasyon olur, geçiş yavaşlar, spesifik ileal fonksiyon korunur ve hafif düzeyde malabsorpsiyon gözlenir. -İleal rezeksiyon sonrasında ise jejunal adaptasyon yeterli olmaz ve safra tuzlarının absorpsiyonunun bozulması sonucunda kolonik sekretuvar tipte diyare görülür.

Mukozal faz 4 Karbohidrat ve protein sindirimi, ince barsak epitelinde hidrolazlar ile tamamlanır. Hücresel enzim aktivitesi bozulduğunda yetersiz sindirim görülür. Emilemeyen karbohidratlar kolona geçerek bakteriyel flora ile kısa zincirli yağ asitlerine metabolize olur. Sonuçta gaz distansiyonu görülebilir.

Mukozal faz 5 Membran hidrolaz eksikliklerinden en sık rastlanılanı laktaz eksikliğidir. Laktaz, süt sindiriminde rol alır. Sekonder laktaz eksikliği; gastroenterit, kronik alkolizm, malnütrisyon, gluten enteropatisi, tropikal diyare, crohn, radyasyon enteriti, AİDS’e bağlı gelişir. Bu hastalıkların her birinde membran hidrolaz aktivitesi bozulur.

Mukozal faz 6 Diğer oligosakkaridaz eksiklikleri spesifik karbohidrat alımı ile ilgilidir: Sukraz-izomaltaz eksikliği: Erişkinde sukroz alımı sonrası distansiyon, kolik tarzında karın ağrısı, kabızlık ortaya çıkar. Kalıtsal defekt olan glukoz-galaktoz malabsorpsiyonu: Neonatal dönemde süt alımı ile başlar. Konjenital laktaz eksikliği ile karışabilir. Fakat semptomlar laktozun her bir bileşeni alındığında tekrarlar.

Transport fazı 1 Lenfatik obstrüksiyon: Şilomikron ve lipoprotein absorpsiyonunu engeller. Yağ malabsorpsiyonu, protein kaybı ve hipoproteinemik ödeme neden olur. Şilöz asit oluşabilir. Primer intestinal lenfanjiektazide, konjenital submukozal lenfatik drenaj bozuktur. Etkilenen kanallar genişlemiştir ve rüptür sonucu lümene dökülebilirler. Sekonder formda, neoplazik ve infiltratif olaylar sisterna şili veya ductus torasicusda tıkanıklık yaparlar.

Transport fazı 2 Vasküler yetersizlik: İnce barsaklarda vasküler yetersizlik, genelde aterom plaklarına ve inflamatuvar hastalığa bağlı olarak gelişebilir. Besinlerin absorpsiyon hızı barsak kan akım hızına bağlıdır.

Genel sindirim bozuklukları Besin maddelerinin çoğunun sindiriminin bozulması durumu Pankreas hastalıkları Karaciğer ve safra yolları hastalıkları İnce bağırsak hastalıkları ve ileum rezeksiyonu Mide rezeksiyonu nedeniyle ortaya çıkabilir.

Selektif sindirim bozuklukları Besin maddelerinden yalnızca bir türünün sindiriminde bozulma durumları Laktaz eksikliğinde Maltaz, sakkaraz ve diğer disakkaridazların eksikliklerinde Lipaz eksikliğinde Enterokinaz eksikliğinde Dipeptidaz eksikliğinde eksik olan enzimin etkili olduğu besin maddesinin sindiriminde bozukluk olur

Genel emilim bozuklukları Besin maddelerinin çoğunun emiliminin bozulması durumu İnce bağırsak hastalıklarında Vasküler hastalıklarda İlaçların etkisi, parazitlerin etkisi, süte karşı allerji gibi durumlarda genel emilim bozuklukları ortaya çıkabilir.

Selektif emilim bozuklukları Besin maddelerinden yalnızca bir türünün emiliminde bozulma durumları İntrinsik faktör eksikliğinde vitamin B12 emilimi bozulur Bilier tıkanmada, safra tuzu eksikliğine bağlı olarak yağ emilimi bozulur Disakkaridaz eksikliklerinde ilgili disakkaridin sindirimi ve emilimi bozulur

Malabsorpsiyon sendromlarında klinik bulgular 1 İshal en sık görülen bulgudur • Hastalığın ileri döneminde steatore oluşur. • Steatore’de gaita; açık sarı renkte, kötü kokulu, yağlı, miktarı artmış, yumuşak kıvamlıdır. Dışkı su üzerinde kalabilir. Tuvalete yapışır ve güç temizlenir

Malabsorpsiyon sendromlarında klinik bulgular 2 -İnce barsak mukoza emilim bozukluğu olanlarda kolon absorpsiyon kapasitesinin üzerinde kolona su ve elektrolitin geçmesi ve kolon mukozasından absorbe edilmemiş yağ asidlerinin etkisi ile diyare oluşur -Terminal ileum hastalıklarında absorbe edilmemiş safra tuzlarının kolona geçmesi ve elektrolit ve su sekresyonunun artırması ile diyare oluşur

Malabsorpsiyon sendromlarında klinik bulgular 3 Emilemeyen karbohidratların bakteriler ile fermente olması sonucunda barsak gaz miktarında artma olur. Bunun sonucunda hastada –Karında distansiyon –Hafif ağrı –Aşırı gaz çıkarma olur.

Malabsorpsiyon sendromlarında klinik bulgular 4 Ağır malabsorpsiyonda; -kas kitlesi kaybı -deride incelme ve atrofi -yağda eriyen vitamin eksiklikleri görülür.

Malabsorpsiyon sendromlarında laboratuvar bulguları 1 Hematolojik testler: -Proksimal ince barsak hastalığında demir eksikliği anemisi (Serum Fe düşük, Ferritin düşük) -Terminal ileum hastalıkları, rezeksiyonu, mide rezeksiyonunda B12 eksikliği -Gluten enteropatisinde demir-folat eksikliği

Malabsorpsiyon sendromlarında laboratuvar bulguları 2 Kan biyokimyası: -Serumda albümin, Na, Ca, Mg, Fe, Zn, Kolesterol, Vit A, Folat, Vit B12 düşebilir. Alkalen fosfataz artabilir. Serum albümin düzeyi < 2.5gr/dL ise; primer-sekonder lenfanjiektazi, diffüz intestinal hastalık (Whipple, Crohn, Gluten, bakteriyel aşırı çoğalma, vaskülit, kronik radyasyon enteriti) veya ciddi pankreatik yetersizlik akla gelmelidir. Ca düşük ALP yüksek ise osteomalazi düşünülür.

Malabsorpsiyon sendromlarında laboratuvar bulguları 3 Serolojik Testler: HIV enteropatisinde CD4 ölçümü yapılmalıdır. Gluten enteropatisinde alfa gliadin IgA ve antiendomisium IgA bakılmalıdır. Yaygın sistemik hastalık veya Crohn düşünüldüğünde CRP bakılmalıdır.

Malabsorpsiyon testleri 1 Yağ malabsorpsiyonu tanısı için: Dışkıda yağ tetkiki: Günde 100 gr yağ alan kişide, gaitada 6 gr’dan fazla yağ tespit edilmesi halinde steatoreden bahsedilir. Gaitada yağ tayini kalitatif ve kantitatif olarak yapılır.

Malabsorpsiyon testleri 2 Kalitatif yöntemle yağ tayini lam üzerine konulmuş gaita üzerine Sudan III ilave edilmesi ve mikroskopik inceleme ile değerlendirilmesi esasına dayanır. Sudan III ile boyama sonrası sadece yağ damlacıkları var ise maldijestiyon, eğer yalnız yağ asitleri var ise malabsorpsiyon sözkonusudur.

Malabsorpsiyon testleri 3 Dışkıda kantitatif yağ tayini oldukça zor bir yöntemdir. Van De Kamer yöntemi ile 3 günlük gaita biriktirilerek yapılır. Normalde 24 saate 6 gr’dan daha az yağ atılımı vardır. Orta dereceli steatorede 10-20 gr/gün (gluten) Şiddetli steatorede 30-50gr/gün (ekzokrin pankreas yetersizliği) yağ, gaita ile atılır.

Malabsorpsiyon testleri 4 Protein malabsorpsiyonu tanısı için: -Fekal nitrojen ölçümü yapılır. Zor bir yöntemdir. -İnce barsak hastalıklarında ciddi hipoproteinemi nadirdir. -Ciddi bakteriyel aşırı çoğalma (jejunal aspiratta 100.000’den fazla mikrorganizma olması), protein kaybettiren enteropatide görülebilir. -Dışkı mikroskopisinde kas liflerinin bulunması sindirimin yetersiz olduğunu gösterir

Malabsorpsiyon testleri 5 Karbohidrat malabsorpsiyonu tanısı için: -Karbohidrat malabsorbsiyonu izole konjenital enzim eksikliklerinde görülür. Bakteriyel fermentasyon nedeni ile dışkı asidiktir. pH 5.5’un altındadır. -Oral laktoz tolerans testi: Aç hastaya 50 gr laktoz 180 ml su ile içerilir. 2 saat sürede 30 dk aralarla kan alınır. Kan glukozu 1.1mmol/L’den daha az artış gösteriyor ise hipolaktaz tanısı konur.

Malabsorpsiyon testleri 6 -Laktoz/H2 nefes testi: Daha duyarlıdır. Laktozun kolonik bakteriyel femantasyonu esasına dayanır. Hastaya 50 gr laktoz verilir. 30-60-90 ve 120. dk’da nefes H2 düzeyi ölçülür. 20 ppm’den az artış malabsorpsiyonu gösterir

Malabsorpsiyon testleri 7 Diğer malabsorpsiyon testleri: -D-Xylose testi: 25 gr D-Xylose 400 ml suda eritilerek hastaya içirilir ve 5 saat süre ile idrar toplanır. Xylose’un idrardaki ve kan düzeyi ölçülür. Normalde verilenin 5 gr’dan daha fazlası yani %20’si 5 saat içinde idrarla atılmalıdır. Bu miktarda yaşlılarda, böbrek hastalarında, bakteriyel aşırı çoğalma hallerinde azalabilir.

Malabsorpsiyon testleri 8 -Vit B12 absorbsiyon testi (Schilling Testi): İleum fonksiyon testidir; gıdalar ile alınan vit B12 midede intrinsik faktör ile birleşir ve ileumda aktif transport ile emilir. Bu test için oral olarak radyoaktif işaretli vit B12 ve aynı zamanda işaretli olmayan vit B12 i.m. verilir.

Malabsorpsiyon testleri 9 Eğer verilen B12 dozunun 24 saatte idrarla atılan miktarı %8’den az ise B12 malabsorpsiyonu söz konusudur. İntrinsik faktör verilmesi ile malabsorbsiyon düzeliyorsa tanı pernisyöz anemidir. Pankreatik enzimler ile düzelirse pankreas yetersizliğine bağlıdır. Antibiyotik ile düzeliyorsa bakteriyel aşırı çoğalma akla gelmelidir. İleal rezeksiyonlarda tablo düzelmez .

Malabsorpsiyon testleri 10 -D-Xylose nefes testi: Gram (-) aerobik bakterilerin D-Xylose’u CO2’e metabolize etmesine dayanır. -Glukoz-H2 nefes testi: Oral alınan karbohidratların bakteriyel fermantasyonu esasına dayanır. 50gr glukoz oral verilir. 30-60-90-120. dk’larda nefes sonu H2 ölçümü yapılır. Açlık H2 konsantrasyonu bakteriyel aşırı çoğalmada ve gluten enteropatisinde artar. 20 ppm üstü tanısaldır.

Malabsorpsiyon testleri 11 -Safra tuzları absorpsiyon testi (selenyum 75 ile işaretli homotaurokolik asit testi): Radyoaktif olarak işaretli bu madde bakteriyel dekonjugasyona dirençlidir, enterohepatik dolaşıma geçer. Sintigrafik olarak ölçüm yapılır. 24 saatte %80, 72. saatte %50 ve 7. günde %19 oranında tespit edilir. Kronik safratuzu malabsorpsiyonu olan olgularda bu oran daima %5’in altındadır