Organ bağışındaki temel prensipler DONÖR BAKIMI Ali Günerli 28 Mart 2009 İzmir

Önemi Transfer edilebilecek organ ihtiyacı>mevcut Eurotransplant Bekleme listesi Transplant Transfer edilebilecek organ ihtiyacı>mevcut http://www.eurotransplant.nl/?id=statistics

Organ Donörlerinde Yoğun Bakım İzlemi Organ Bağışı Beyin ölümü Organ donörü “Organ Donörü”ne Maksimum İlgi: Optimal hemodinamik ve metabolik koşullar sağlanmalı Organ donörüne kadavra gözüyle bakılmamalı

Organ sağlama 7 alıcıya kadar eş zamanlı olarak tıbbi bakım gerektirir Önemi Potansİyel olarak gerçek organ vericisi(donörü)olma oranı-%60 Yetersiz bakım nedeniyle kaybedilen donörlerin oranı-%25 Kaybedilen organ yüzdesi muhtemelen daha önemlidir Organ sağlama 7 alıcıya kadar eş zamanlı olarak tıbbi bakım gerektirir Wood KE, Coursin DB. Curr Opin Anaesthesiol, 2007

Önemi Agresif donör sağlama yöntemi Bakım sırasında donör kaybını minimuma indirme Başlangıçta tıbbi olarak uygun olamayan organların iyileştirilmesi Elde edilmiş organ sayılarını ve iyi sonuçlar elde edilmiş transplantasyon sayılarını arttırmak. Gasser M, Waaga A, Laskowski I. Transplant Rev, 2001 Salim A, Martin M, Brown C, et al. J Trauma, 2006

“Agresif donör bakımı,transplantasyon için uygun organ sayısında anlamlı artışa neden olur”

Bakım hedefi Beyin ölümünün neden olduğu fonksiyonel değişikliklerin Respiratuvar Kardiovaskuler Hormonal Beyin ölümünün neden olduğu fonksiyonel değişikliklerin önlenmesi veya düzeltilmesi Koagulasyon Isı regülasyonu Elektrolit ,asit baz Beyin ölümü gerçekleştiğinde hasta bakımı-donör bakımı olmaktadır

Rostro kaudal iskemi ve herniasyon Patofizyoloji Rostro kaudal iskemi ve herniasyon serebrum Vagal aktivasyon Bradikardi Hipotansiyon Orta beyin pons Vagal va sempatik uyarımın birlikte olması (Cushing response) Bradikardi Hipertansiyon Düzensiz solunum Medulla oblongata Sempatik stimülasyon (otonomik fırtına) Taşikardi Hipertansiyon Apne Spinal cord sempatik deaktivasyon Bradikardi Hipotansiyon Hipotalamus Termoregular bozukluk Hipopiz ADH TSH, T3, ACTH, cortisol?

Beyin Ölümünde Oluşan Fizyopatolojik Değişiklikler Yaygın vasküler regülasyon hasarı Erken dönem (Sempatik Fırtına) Cushing refleksi: Hipertansiyon, taşikardi Geç dönem (Otonomik Tonus Kaybı) Yaygın metabolik hücresel hasar Jeneralize hipoksik metabolik lezyonlar Beyin ölümü tanısından sonra, yoğun medikal desteğe karşın, ortalama 24-72 saat içinde kardiyak arrest oluşur

Beyin Ölümünde Donörde Oluşan Sorunlar Hipotansiyon % 72-81 Santral diyabetes insipidus % 53-79 Hipotermi % 50-86 Elektrolit bozuklukları % 75 Disritmiler % 65 Koagülopati-DIC % 5.1-28 Pulmoner % 39 Hiperglisemi / hipoglisemi Asit-baz denge boz. Hipertansiyon

Organ Donörlerindeki Spesifik Sorunların Sağaltımı Hipertansiyon-Sempatik Deşarj ICP Dolaşımdaki katekolaminler Sempatik Fırtına Taşikardi, Hipertansiyon EKG’de ST-T değişiklikleri

Beyin ölümünde hipotansyon HiPOVOLEMI kesin Başlangıç hasarı;yetersiz resusitasyon,sıvı açığı,düşük onkotik basınç(kristaloidler) İntrakraniyal basınç tedavisi;sıvı kısıtlaması,üre,mannitol,diüretikler Hiperglisemi-ozmotik diüreze neden olur. Diabetes insipidus Hipotermik”soğuk” diürez Efektif hipovolemi-vazomotor tonus kaybı,venöz yatakta göllenme,tekrar ısıtılma rölatif Vazodilatasyon,spinal şok,katekolamin tüketimi,otoregulasyonun kaybı,rölatif adrenal yetersizlik(travma veya kritik hastalık)sepsis Wood KE, et al. New Engl J Med, 2004

Ani gelişen hipotansyon Önce hipovolemiyi düzelt İnvazif hemodinamik monitorizasyon Arteriyel ve venöz yollar takip edilir Hemodinamik hedefler MAP ≥ 60 mmHg , CVP < 12 mmHg MAP < 60 mmHg & CVP ≥ 12 mmHg Hemodinamik hedefler : CI ≥ 2,5 L/min/m2 SVR ≈ 1000 dynes/sec/cm5 MAP 60 mmHg, CVP < 12 mmHg PAC Hedefe ulaşılmazsa Uygun vasküler dolgunluk sağlandıktan sonra Cl ve MAP hedef düzeylerinde tutmak için vazoaktif aminler ve inotrop ajanlar verilir

Hemodinamik stabilizasyon Dopamine < 10-12 μg/Kg/min Dobutamine < 15 μg /Kg/min Norepinephrine 0,05 - 0,1 μg /Kg/min Epinephrine 0,05 - 0,1 μg /Kg/min Vasopressin 1 U bolus 0,5 - 4 U/h Vazoaktif aminler & inotrop: maximal dozlar Hedefe ulaşılmazsa hemodinamik instabilite devam ediyor Hormonal tedavi ????? Bazı umut verici bulgular varsada… …. bu tedaviyi destekleyici düşük derecede deliller var…

Dopamin 2-10 g / kg /dk Dopamin > 10 g / kg /dk Pür -agonist Splanknik Kan Akımı renal ve splanknik vazokonstrüksiyon etkisi ile böbreklerde akut tübüler nekroz gelişimine katkıda bulunabilir  Adrenerjik agonistler kullanılmaz Dobutamin İsoproterenol Kardiyak hasar Miyokardiyal disfonk. Vazodilatasyon ! Dobutamin İsoproterenol Hipotansiyon

- adrenerjik agonistler Fenilefrin Adrenalin Noradrenalin Metaraminol 10 g / kg /dk Dopamin karşın hipotansiyon sürüyorsa: - adrenerjik agonistler Fenilefrin Adrenalin Noradrenalin Metaraminol

Adrenalin 0.1 g / kg / dk ile başlanır 2 g / kg / dk’ya kadar çıkılabilir 2 g / kg / dk adrenaline karşın hipotansiyon sürüyorsa: Noradrenalin infüzyonu

/ Yeterli sıvı replasmanı ve yüksek doz inotrop ile -vazopressörlere rağmen hipotansiyon sürüyorsa Endokrin Disfonksiyon Kortikosteroid 100-250 mg hidrokortizon İV bolus 5 mg / sa. İV infüzyon T3 hormon replasmanı 0.5 g / kg İV bolus 0.05 g/kg/sa. İV inf. İnsülin 5-20 Ü / 1-2 saatte İV inf. /

Arginine Vazopressin İnf. Pediyatrik Olgularda: Noradrenalin > 0.5 g / kg /dk rağmen hipotansiyon Arginine Vazopressin İnf. (0.3 mU / kg / dk)

Bradikardi Atropin etkisizdir  etkili ajanlar kullanılmalıdır Adrenalin İsoproterenol Efedrin Yanıt alınamazsa: Geçici Pacemaker

Disritmiler Elektrolit bozuklukları Hipovolemi, hipotansiyon, miyokardiyal iskemi Hipoperfüzyon ve anaerob metabolizmaya bağlı asidoz Hipoksi Hipotermi İnotropların proaritmojenik etkileri Miyokardiyal kontüzyon

Solunum desteği hedefler PaO2 > 80 mmHg (> 10,7 kPa) PaCO2 35 - 40 mmHg (4,7-5,3 kPa) pH 7,35 - 7,45 Tidal Volume: 6 - 7 mL/Kg PEEP: +5 cm H2O Hedef PaO2 için FiO2 ayarla Respiratuvar hijyen: trakeal aspirasyon yapılmalı ve pozisyon verilmelidir

Asit-Baz Dengesi Bozuklukları Metabolik asidoz Yetersiz doku perfüzyonu (hipotansiyon, hipoksemi) Laktik asidoz Hipotermi Nedene yönelik tedavi uygulanmalıdır pH: <7.20 BE: > - 10 mEq/L H CO3- : < 15 mEq/L NaHCO3 tedavisi 0.3xBExKg Hesaplanan dozun 1/3-1/2’si yavaş İV verilir

Poliüri (idrar çıkışı ≥ 4 ml/kg/hr) Osmotik diürez Hipotermik “soğuk” diürez İdrar çıkışını (her saat) yerine koy (0.2 NaCl veya 5%DW5) DDAVP 1-2 μg her 4-6 saate Hiperglisemiyi düzelt DİYABETES İNSİPİDUS ADH salınımının olmaması Serum Na > 155 mmol/L Serum Osmolarite >300 mOsm/L İdrar dansitesi < 1005 İdrar Osmolaritesi < 300 mOsm/L hedefler Serum Na 130–150 mmol/L İdrar çıkışı 1–3 ml/kg/h Hemodinamik durumu tekrar değerlendir Oligüri (idrar çıkışı < 0.5 ml/kg/hr)

Diyabetes İnsipidus’ta Sağaltım Hipovolemiden kaçının Bir önceki saatte çıkan idrar volümü kadar İV sıvı uygulayın: Dekstroz içermeyen, düşük sodyumlu kristalloid - (1/2 serum fizyolojik + 20 mEq/L KCl) İdrar debisi > 200 ml / sa (3 ml/kg/sa) ise: - Desmopressin (DDAVP) infüzyonu (0.5-1 gr/sa. İV) - Minirin amp. (4 gr/ml) Octostim amp. (15 gr/ml)

Diyabetes İnsipidus’ta Sağaltım Kan glukoz düzeyi > % 275 mg ise: İV İnsülin inf. (3-5 Ü/sa.) Uygun tedavi edilmezse: Serum hiperosmolalitesi Hipernatremi Hipomagnezemi Hipokalemi Hipofosfatemi Hipokalsemi Organ kalitesinde bozulma

Hipotermiyi tedavi etmektense önle! Hemodinamik insitabilite Aritmi Koagulasyon bozukluğu Renal disfonksyon Elektrolit dengesizlik Hipotalamik ısı düzenlemesinde bozukluk Vazodilatasyon  Metabolizma Vazokonstriksyon ve titremenin olması Oda ısısındaki sıvıların fazla miktarda verilmesi. Intravenöz sıvıları ısıt,sıkıştırılmış havalı ısıtma bariyerlerini kullan Ventilatör devresinin nemlendirilmesi İç ısısını > 37ºC and < 38ºC Hipotermiyi tedavi etmektense önle!

Hipotermi Santral vücut ısısını izleyin Özofajiyal prob Rektal prob Vücut ısısı 350C altına inmemelidir Pasif ısıtma ( battaniye / alüminyum folyo ) Aktif ısıtma (blanket, İV inf. Sıvıları ısıtılarak verilmeli, ılık gastrik ve mesane lavajı) Hipotermiye bağlı koagulasyon bozuklukları, disritmi(VF), pankreatit ve GFR de azalma görülebilir.

Glisemi ve elektrolitler Kan şekerini 80-140 mg/dl arasında tut Gerekli olduğunda insülin perfüzyon pompası kullan Serum Na > 135 and < 150 mmol/L arasında tut Bu düzeyleri sağlamak için kristaloidleri seç Hipernatremi için nazogastrik tüp ile H2O ver Hızlı düzeltme yapma Serum K > 3 and < 5 mmol/L arasında tut Serum Ca, Mg, P normal sınırlar içinde tut

Donörün OR transportunu sağla koagulapati Daha önceden antikoagulan kullanımı Hemorojik şoka bağlı faktörlerin dilüsyonu ve tüketimi Doku faktörlerinin salınımına bağlı DIC gelişimi Hipotermi Monitor veTedavi hedefler: INR < 2.0 PLT sayısı > 50.000/mm3 yada aktif kanama olmamalı Hb ≥ 8 g/dL Şüpheli enfeksiyon Kan,idrar,balgam kültürü al Hala başlanmadıysa geniş spekturumlu antibiyotik başla Donörün OR transportunu sağla Sıkı monitorizasyon sağla

Hastanın Beslenmesi Günlük kalori ihtiyacı dikkate alınarak Kafa travmasına eşlik eden Gastrointestinal Sistem yaralanması yoksa öncelikle enteral beslenme GIS problemi varsa parenteral beslenme Vitaminler, eser elementler

Monitorizasyonun zamanlaması Donör bakımında anahtar noktalar Monitorizasyonun zamanlaması EKG Invazif arteriyal basınç CVP Pulsoksimetri Ateş devamlı saatlik İdrar çıkışı Kan şekeri Na, Cl, K Üre, kreatin Hemogram & koagulasyon testleri AKG Her 4-6 saat

Donör bakımında anahtar noktalar Optimal organ perfüzyonunu sağla İdrar çıkışının devamını sağla Oksijenasyonunu sağla Normotermiyi sağla Normoglisemiyi sağla Asit baz dengesini kur Elektrolit bozukluğu tedavi et Önle yada enfeksiyonu tedavi et bakımı Zamanında ve agresif olarak sağla

Donör Adayı Yoğun Bakıma Alındığında Hastane koordinatörünü bilgilendirin Periferik damar yolu + Santral kateter uygulayın Kan grubu tayini Hepatit / HIV / VDRL tarama testleri Doku tiplemesi (HLA) Saatlik idrar takibi (idrar debisi 1-1.5 ml/kg/sa.) Yeterli hidrasyona karşın oligüri varlığında (CVP  8-10 cm H2O; idrar debisi< 0.5 ml/kg/sa.): - Mannitol %20 0.5 gr/kg İV inf. (20-30 dk) ve/ veya - Furosemid (1-2 mg/kg İV)

Nazogastrik sonda serbest drenaj Gözleri koruyun antibiyotikli damla, yapay gözyaşı Profilaktik sistemik antibiyotik (3.kuşak sefalosporin) Hipotermiyi önleyiniz (>350C) İnvazif girişimlerde ve trakeal aspirasyonlarda steriliteye dikkat ediniz Asit-baz ve elektrolit dengesini izleyiniz Hiper ve hipoglisemiyi önleyiniz

Hemodinamik stabiliteyi sağlayın SAB >100 mmHg, OAB >65 mmHg Sıvı replasmanı yapın (CVP  8-10 cm H2O) Eritrosit süsp. ile Hb >9 gr/dl (Htc % 25-30) tutun Trombosit süsp. ile trombositler > 50.000 tutun Diyabetes insipidusun erken tanı ve tedavisine özen gösterin % 0.45 NaCl + 20 mEq/L KCl İdrar debisi >200 ml/sa. (3 ml/kg/sa.) ise: - Desmopressin İV inf.

Normal SVB’ye karşın hipotansiyon söz devam ederse: Dopamin İV inf. (10 gr/ kg/dk) Miyokard kontraktilitesi azalmış ise (EF <% 50) Dobutamin İV inf. Alfa vazopressörler (noradrenalin, fenilefrin, adrenalin > 0.1 gr/ kg/dk Hormon tedavisi (Kortikosteroid +T3 + İnsülin) Arginin Vazopressin (özellikle pediyatrik olgularda) Hipotansiyon devam ediyor ise Hipotansiyon devam ediyor ise

Ventilasyon Stratejisini Anımsayın pH = 7.35 - 7.45 PaO2 > 80 mmHg FiO2  0.40 - 0.50 PaCO2= 35 - 45 mmHg SpO2 > % 95 PEEP= + 5 cm H2O ( < 10 cm H2O) Peak havayolu basıncı < 30 cm H2O

Donör bakımında anahtar noktalar Donör havuzu oluşturmada optimal yönetim.. Bekleme listesi ..organ donör krizine en hızlı ve pratik çözüm Transplant Wood KE, Coursin DB. Curr Opin Anaesthesiol, 2007

TEŞEKKÜR EDERİM